血栓与止血实验.ppt

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1、血栓与止血实验血栓与止血实验一、一、一期止血缺陷的实验诊断一期止血缺陷的实验诊断也称毛细血管也称毛细血管-血小板型止血缺陷，主要是血小板型止血缺陷，主要是由于毛细血管壁的通透性、脆性增加或血由于毛细血管壁的通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。小板数量、质量异常所致的出血。（一）、临床出血特点：（一）、临床出血特点：（1）以皮肤、粘）以皮肤、粘膜出血为主，而肌肉、关节、内脏出血少膜出血为主，而肌肉、关节、内脏出血少见见;（2）损伤或手术后，伤口即刻发生渗）损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；（血难止，持续时间一般不长；（3）对压迫）对压迫止血有效，且血止后不易复发

2、；（止血有效，且血止后不易复发；（4）本型）本型出血有遗传性，也有获得性。出血有遗传性，也有获得性。（二）（二）一期止血缺陷一期止血缺陷筛选试验筛选试验：出血时间（出血时间（BT国际标准化出血时间国际标准化出血时间测定法）测定法）血小板计数（血小板计数（BPC）束臂试验束臂试验血块收缩试验。等血块收缩试验。等出血时间测定出血时间测定（Bleeding time,BT)是指皮肤受特定条件外伤后，出是指皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需要的时间。血自然停止所需要的时间。该过程反映了皮肤毛细血管与血该过程反映了皮肤毛细血管与血小板相互作用，包括血小板活小板相互作用，包括血小板活化和释放，以及血小

3、板聚集等化和释放，以及血小板聚集等反应。反应。出血时间延长见于：出血时间延长见于：血管结构或功能异常：如坏血病、毛血管结构或功能异常：如坏血病、毛细血管扩张症、血管性假血友病（细血管扩张症、血管性假血友病（von Willebrand病）。病）。血小板数量异常：如各种原因所致的血小板数量异常：如各种原因所致的血小板减少性紫癜、血小板增多症。血小板减少性紫癜、血小板增多症。血小板功能异常：如血小板病、血小血小板功能异常：如血小板病、血小板无力症。板无力症。其他：如低其他：如低/无纤维蛋白原血症、原发无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解、血循环中性和继发性纤维蛋白溶解、血循环中有抗凝物质等

4、。有抗凝物质等。束臂试验束臂试验(capillary fragility test,CFT)新出血点超过新出血点超过10个为阳性，表示毛细个为阳性，表示毛细血管脆性增加，可见于以下情况：血管脆性增加，可见于以下情况：毛细血管壁异常：如遗传性出血性毛细毛细血管壁异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、坏血病、感血管扩张症、过敏性紫癜、坏血病、感染性血管性紫癜。染性血管性紫癜。血小板数量减少：如原发性或继发性血血小板数量减少：如原发性或继发性血小板减少性紫癜。小板减少性紫癜。血小板功能缺陷性疾病：如血小板无力血小板功能缺陷性疾病：如血小板无力症、血小板病、药物和某些疾病引起血症、血小板病、

5、药物和某些疾病引起血小板获得性功能缺陷等。小板获得性功能缺陷等。血块收缩时间血块收缩时间(CRT)血液凝固后，血小板膜上的肌动蛋白与受体血液凝固后，血小板膜上的肌动蛋白与受体相互结合，肌凝蛋白与肌动蛋白微丝相互滑相互结合，肌凝蛋白与肌动蛋白微丝相互滑动，使血小板伸出伪足，牵动纤维蛋白网，动，使血小板伸出伪足，牵动纤维蛋白网，从而使得血块收缩，挤出血清，使血块的止从而使得血块收缩，挤出血清，使血块的止血作用更加牢固，在一定的条件下，按规定血作用更加牢固，在一定的条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率，的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率，即为血块收缩试验。即为血块收缩试验。CRT

6、与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子蛋白原和因子浓度以及血小板数量有关，浓度以及血小板数量有关，但主要反映了但主要反映了血小板的质量血小板的质量。血块收缩不佳：主要见于血小板功血块收缩不佳：主要见于血小板功能数量的障碍以及纤维蛋白原异常，能数量的障碍以及纤维蛋白原异常，如血小板无力症、血小板减少性紫如血小板无力症、血小板减少性紫癜、血小板增多症、红细胞增多症、癜、血小板增多症、红细胞增多症、纤维蛋白原缺乏或增多症等。纤维蛋白原缺乏或增多症等。血块收缩过度：见于先天性凝血因血块收缩过度：见于先天性凝血因子子XIII缺乏症、严重贫血等。缺乏症、严重贫血等

7、。血小板功能检测血小板功能检测：1 粘附功能：常采用血小板粘附试验粘附功能：常采用血小板粘附试验（PAdT）；）；2 聚集功能聚集功能:常用血小板聚集试验常用血小板聚集试验(PadT);3 释放反应释放反应:常用常用-血小板球蛋白（血小板球蛋白（-TG）测）测定、定、血小板第血小板第4因子因子(PF4)测定、血小板测定、血小板P-选择选择素素(GMP-140)测定、血小板凝血酶致敏蛋白测定、血小板凝血酶致敏蛋白(TSP)测定以及测定以及5-HT)测定测定.血小板血小板ATP测定等测定等;4 花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物:常用血栓烷常用血栓烷B2(TXB2)测测定、定、cAMP/cGMP测定

8、等测定等;5 收缩蛋白试验收缩蛋白试验:常用血块收缩时间；常用血块收缩时间；6 促凝活性：常用血小板第促凝活性：常用血小板第3因子有效性因子有效性（PF3AT）测定。）测定。一、血小板粘附功能（一、血小板粘附功能（PAd）测定意义）测定意义 血小板粘附功能减低见于：血小板粘附功能减低见于：血小板无力症、巨大血小板综合征；血小板无力症、巨大血小板综合征；血管性假性血友病；血管性假性血友病；尿毒症、严重的肝脏疾病；尿毒症、严重的肝脏疾病；长时期应用阿司匹林、保泰松等降低血长时期应用阿司匹林、保泰松等降低血小板粘附的药物等。小板粘附的药物等。粘附功能增高见于粘附功能增高见于:高凝状态与血栓性疾高凝状

9、态与血栓性疾病，如心肌梗死、脑血栓形成、糖尿病、病，如心肌梗死、脑血栓形成、糖尿病、静脉血栓等。静脉血栓等。二、血小板聚集功能（二、血小板聚集功能（PAg）测定意义）测定意义 血小板聚集功能减低见于：血小板聚集功能减低见于：血小板无力症（继发于尿毒症、肝脏病）、血小板无力症（继发于尿毒症、肝脏病）、骨髓增生综合征，异常蛋白血症骨髓增生综合征，异常蛋白血症血小板聚集功能增高见于；高凝状态疾病，血小板聚集功能增高见于；高凝状态疾病，如动脉粥样硬化、糖尿病、肾炎、肾病综如动脉粥样硬化、糖尿病、肾炎、肾病综合征、血栓形成、高脂蛋白血症、外科大合征、血栓形成、高脂蛋白血症、外科大手术后等。手术后等。三、

10、血小板第三、血小板第3因子有效性（因子有效性（PF3A）测定）测定血小板第血小板第3因子（因子（PF3）是血小板活化）是血小板活化过程中形成的一种膜表面磷脂，是人过程中形成的一种膜表面磷脂，是人体凝血的重要组成部分，是凝血因子体凝血的重要组成部分，是凝血因子V的固定部位，可加速凝血活酶的生成，的固定部位，可加速凝血活酶的生成，促进凝血过程。促进凝血过程。【正常参考值】【正常参考值】05秒（凝血时间）秒（凝血时间）PF3有效性减低见于：先天性血小板病、有效性减低见于：先天性血小板病、血小板无力症、尿毒症、肝脏病、异常血小板无力症、尿毒症、肝脏病、异常蛋白血症、骨髓增生综合征、纤维蛋白蛋白血症、骨

11、髓增生综合征、纤维蛋白溶解、血小板减少性紫癜、系统性红斑溶解、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮以及某些药物的影响。狼疮以及某些药物的影响。增高：见于食用饱和脂肪酸、增高：见于食用饱和脂肪酸、型高脂型高脂血症、一过性脑缺血发作、心肌梗死、血症、一过性脑缺血发作、心肌梗死、糖尿病伴血管及动脉粥样硬化等。糖尿病伴血管及动脉粥样硬化等。二期止血缺陷的实验诊断二期止血缺陷的实验诊断：也称凝血障碍也称凝血障碍-抗凝物质型止血缺陷，主抗凝物质型止血缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物质增多要是由于凝血因子缺乏或抗凝物质增多所引起的出血。所引起的出血。（一）（一）临床出血特点：（临床出血特点：（1）以肌肉、）

12、以肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴皮肤、粘关节和内脏出血为主，也可伴皮肤、粘膜出血；（膜出血；（2）手术或创伤当时出血可能）手术或创伤当时出血可能不明显，但事后出血严重；（不明显，但事后出血严重；（3）出血持）出血持续时间较长；（续时间较长；（4）局部压迫止血和药物）局部压迫止血和药物止血效果差，但输血或输血浆制品有显止血效果差，但输血或输血浆制品有显效；（效；（5）本型出血有遗传性，也有获得）本型出血有遗传性，也有获得性。性。凝血因子筛检试验凝血因子筛检试验：包括全血凝固时间（包括全血凝固时间（CT）、活）、活化部分凝血活酶时间（化部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶原时间（和血浆凝血酶

13、原时间（PT）等。）等。二期止血缺陷筛检试验二期止血缺陷筛检试验血液凝固时间测定（血液凝固时间测定（Clotting time,CT)静脉血离体后至完全凝固所需的时静脉血离体后至完全凝固所需的时间，它是反应内源系统凝血活性的间，它是反应内源系统凝血活性的筛选试验。筛选试验。操作操作（1 1）取内径为）取内径为）取内径为）取内径为8mm8mm小试管小试管小试管小试管3 3支，编号码支，编号码支，编号码支，编号码1 1、2 2、3 3。（2 2）顺利地抽取待测者静脉血）顺利地抽取待测者静脉血）顺利地抽取待测者静脉血）顺利地抽取待测者静脉血3ml3ml，自血流入，自血流入，自血流入，自血流入针头开始

14、计时，去针头后沿管壁每管缓慢注入针头开始计时，去针头后沿管壁每管缓慢注入针头开始计时，去针头后沿管壁每管缓慢注入针头开始计时，去针头后沿管壁每管缓慢注入血液血液血液血液1ml1ml，置，置，置，置3737o oC C水浴中。水浴中。水浴中。水浴中。（3 3）3min3min后，每隔半分钟将第一管倾斜后，每隔半分钟将第一管倾斜后，每隔半分钟将第一管倾斜后，每隔半分钟将第一管倾斜1 1次，次，次，次，直至将试管倒置血液不流动为止，再依次观察直至将试管倒置血液不流动为止，再依次观察直至将试管倒置血液不流动为止，再依次观察直至将试管倒置血液不流动为止，再依次观察第二管，第二管凝固后，再观察第三管，以第

15、第二管，第二管凝固后，再观察第三管，以第第二管，第二管凝固后，再观察第三管，以第第二管，第二管凝固后，再观察第三管，以第三管凝固时间为凝血时间。三管凝固时间为凝血时间。三管凝固时间为凝血时间。三管凝固时间为凝血时间。（4 4）硅管法凝血时间与试管法相同，但所用试）硅管法凝血时间与试管法相同，但所用试）硅管法凝血时间与试管法相同，但所用试）硅管法凝血时间与试管法相同，但所用试管均应涂硅，也有采用塑料管做凝血时间的管均应涂硅，也有采用塑料管做凝血时间的管均应涂硅，也有采用塑料管做凝血时间的管均应涂硅，也有采用塑料管做凝血时间的.参考值参考值 试管法试管法 4-12min 硅管法硅管法 15-30m

16、in 塑料试管法塑料试管法 10-19minCT延长见于延长见于因子因子V,和和血浆水平减低，如血浆水平减低，如血友病血友病A和和B，还见于部分血管性假血，还见于部分血管性假血友病患者；友病患者；严重的严重的凝血酶原、因子凝血酶原、因子V、因子因子和纤和纤维蛋白原维蛋白原缺乏，如肝病，阻塞性黄疸、缺乏，如肝病，阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合症，口新生儿出血症、肠道灭菌综合症，口服抗凝剂，应用肝素以及低纤维蛋白服抗凝剂，应用肝素以及低纤维蛋白血症；血症；纤溶活性增强纤溶活性增强，如继发性、原发性纤溶，如继发性、原发性纤溶，以及血循环中有纤维蛋白原降解产物、以及血循环中有纤维蛋白原降解产物

17、、有抗凝物质如有抗凝物质如SLE等等CT缩短见于缩短见于 高凝状态，如高凝状态，如DIC的高凝期，促凝的高凝期，促凝物质进入血流以及凝血因子活性增物质进入血流以及凝血因子活性增高等。高等。也见于血栓性疾病，如心肌梗死，也见于血栓性疾病，如心肌梗死，脑血管病变，肺梗死、妊高症及肾脑血管病变，肺梗死、妊高症及肾病综合征等病综合征等 注意事项注意事项注意事项注意事项 抽血要顺利，不应有溶血和凝血，抽血要顺利，不应有溶血和凝血，取血后立即检测，否则会影响测定取血后立即检测，否则会影响测定结果结果倾斜动作要轻，角度要小（约倾斜动作要轻，角度要小（约30度）度），以减少血液与试管壁的接触面积。，以减少血液

18、与试管壁的接触面积。本试验灵敏度较低本试验灵敏度较低活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定（activated activated partial thromboplastic time,APTTpartial thromboplastic time,APTT）原理原理 在在37oC下下,以白陶土激活因子以白陶土激活因子和和，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需参与下，观察乏血小板血浆凝固所需时间。是内源性凝血系统较敏感和常时间。是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选试验

19、。用的筛选试验。试剂试剂（1）待测血浆及正常对照血浆：以）待测血浆及正常对照血浆：以 109mmol/L枸橼酸钠溶液作枸橼酸钠溶液作1：9抗抗凝，凝，3000r/min离心离心10min，获乏血，获乏血小板血浆，应使用塑料试管，防止血小小板血浆，应使用塑料试管，防止血小板激活。板激活。（2）40g/L白陶土脑磷脂的混悬液。白陶土脑磷脂的混悬液。（3）0.025mol/L氯化钙溶液。氯化钙溶液。操作操作（1）取待测血浆、白陶土脑磷脂混悬）取待测血浆、白陶土脑磷脂混悬液各液各0.1ml,混匀，置混匀，置37oC水浴温育水浴温育3min，其间轻轻摇荡数次。，其间轻轻摇荡数次。（2）加入经预温至）加入

20、经预温至37oC的的0.025mol/L氯化钙溶液氯化钙溶液0.1ml，立，立即开启秒表，置水浴中不断振摇，约即开启秒表，置水浴中不断振摇，约30秒时取出试管，观察出现纤维蛋白秒时取出试管，观察出现纤维蛋白丝的时间，重复两次取平均值。丝的时间，重复两次取平均值。（3）同时按上法测定正常对照。）同时按上法测定正常对照。参考值参考值 31-43秒。秒。待测者的测定值较正常对照值延长待测者的测定值较正常对照值延长10秒以上有病理意义。秒以上有病理意义。注意事项注意事项 （1）标本应及时检测，最迟不超过）标本应及时检测，最迟不超过2h。血。血浆加白陶土部分凝血活酶后被激活的时间浆加白陶土部分凝血活酶后

21、被激活的时间不得少于不得少于3min。（2）分离血浆应在）分离血浆应在3000r/min离心离心10imn，务使血小板去除。，务使血小板去除。（3）白陶土因规格不一，其致活能力不同，）白陶土因规格不一，其致活能力不同，因此参考值有差异。但若正常对照明显延因此参考值有差异。但若正常对照明显延长，提示白陶土部分凝血活酶悬液质量不长，提示白陶土部分凝血活酶悬液质量不佳。佳。（4）本试验较试管法全血凝固时间敏感，）本试验较试管法全血凝固时间敏感，能检出因子能检出因子V：C25%轻型血友病。轻型血友病。血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定(一期法一期法)(prothrombin time,PT)原理

22、原理 在待检血浆中加入过量的组织凝血活酶在待检血浆中加入过量的组织凝血活酶(兔脑、人脑、胎盘、肺组织等）浸出兔脑、人脑、胎盘、肺组织等）浸出液和液和Ca2+，使凝血酶原转变凝血酶，使凝血酶原转变凝血酶，后者使纤维蛋白原转为纤维蛋白。后者使纤维蛋白原转为纤维蛋白。它不仅反映凝血酶原水平，也反映因子它不仅反映凝血酶原水平，也反映因子V、V、和纤维蛋白原在血浆中和纤维蛋白原在血浆中的水平、故是外源性凝血系统的筛选的水平、故是外源性凝血系统的筛选试验。试验。器材和试剂器材和试剂（1）组织凝血活酶浸出液：常用人）组织凝血活酶浸出液：常用人或兔脑粉浸出液。或兔脑粉浸出液。（2）0.025mol/L氯化钙溶

23、液。氯化钙溶液。（3）秒表、塑料试管、塑料注射器。）秒表、塑料试管、塑料注射器。操作操作操作操作 （1）在试管内加入）在试管内加入109mmol/L枸橼酸钠溶枸橼酸钠溶液液0.2ml,然后加入待检者血（或正常对照）然后加入待检者血（或正常对照）1.8ml,混匀混匀,3000r/min离心离心10min,分分离血浆离血浆.（2）取小试管一支）取小试管一支,加入待测血浆和组织凝加入待测血浆和组织凝血活酶浸出液各血活酶浸出液各0.1ml，37oC预温，再加预温，再加入入0.025mol/L氯化钙溶液氯化钙溶液0.1ml（氯化钙（氯化钙溶液也应预温），立即开启秒表，不断轻溶液也应预温），立即开启秒表，

24、不断轻轻倾斜试管，记录至液体停止流动所需要轻倾斜试管，记录至液体停止流动所需要的时间。重复以上操作的时间。重复以上操作2-3次，取平均值，次，取平均值，即为凝血酶原时间。即为凝血酶原时间。（3）同时按上法测定正常对照。）同时按上法测定正常对照。计算计算 凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTR）=病人病人PT/参参比比PT国际标准化（凝血酶原时间）比率国际标准化（凝血酶原时间）比率（internation normalized ratio,INR)=PTRISI，与组织凝血活酶的敏感，与组织凝血活酶的敏感性有关性有关PT监测口服抗凝剂的报告方式为监测口服抗凝剂的报告方式为INR。ISI为国际

25、敏感度指数（为国际敏感度指数（international sensitivity index,ISI),表示各种产品与原表示各种产品与原始标准品始标准品(其其ISI定为定为1.0)间相互关系。间相互关系。ISI值愈接近于值愈接近于1.0，表明组织凝血活酶试剂愈，表明组织凝血活酶试剂愈敏感，因此，生产和出售组织凝血活酶试敏感，因此，生产和出售组织凝血活酶试剂的厂商，必须在产品上标有剂的厂商，必须在产品上标有ISI。参考值参考值PT：11-14秒。超过正常对照秒。超过正常对照3秒作为异秒作为异常。常。PTR：INR：。正常参考应：。正常参考应ISI而异。而异。INR是口服抗凝剂的监测的常用指标，是

26、口服抗凝剂的监测的常用指标，INR值一般控制在时用药较为合理和安值一般控制在时用药较为合理和安全。全。注意事项注意事项（1）采血后宜在）采血后宜在1h内完成，置内完成，置4oC冰箱保冰箱保存不应超过存不应超过4h，-20oC下可放置下可放置2周，周，-70oC下可放置下可放置6个月。个月。（2）水浴温度控制在）水浴温度控制在371oC，过高或过，过高或过低均会影响结果。低均会影响结果。（3）抽血要顺利，抗凝要充分，决不可有）抽血要顺利，抗凝要充分，决不可有血凝块，这将影响结果准确性。血凝块，这将影响结果准确性。（4）市场上供应的组织凝血活酶制剂应注）市场上供应的组织凝血活酶制剂应注明明ISI值

27、。值。临床意义临床意义：1.APTT和和PT都正常都正常：除正常人外，除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子仅见于遗传性和继发性因子缺缺乏症。获得性者常由于严重肝脏疾乏症。获得性者常由于严重肝脏疾病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、包括病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、包括白血病、抗因子白血病、抗因子抗体、自身免抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。2.APTT延长伴延长伴PT正常正常：多数是由于内源凝血途径缺陷所引起多数是由于内源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病的出血性疾病，如血友病A、血友病、血友病B、因子、因子缺陷症；缺陷症；血循环中有抗因子血循环中有抗因子、抗

28、因子、抗因子或抗或抗因子因子抗体存在；抗体存在；DIC时可见因子时可见因子、减低，减低，肝脏疾病时可见因子肝脏疾病时可见因子、减少，减少，口服抗凝剂时可见因子口服抗凝剂时可见因子减低、血减低、血管性血友病（管性血友病（vWD）等。）等。3.APTT正常伴正常伴PT延长延长：多数是由于外源凝血途径缺陷所引起多数是由于外源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性的出血性疾病。如遗传性和获得性因子因子缺陷症，获得性者常见于肝缺陷症，获得性者常见于肝脏疾病、脏疾病、DIC、血循环中有抗因子、血循环中有抗因子抗体存在和口服抗凝剂等。抗体存在和口服抗凝剂等。4.APTT和和PT都延长都延长：多多数

29、数是是由由于于共共同同途途径径凝凝血血缺缺陷陷所所引引起起的的出出血血性性疾疾病病。如如遗遗传传性性和和获获得得性性因因子子、凝凝血血酶酶原原（因因子子）和和纤纤维维蛋蛋白白原原（因因子子）缺缺陷陷症症，获获得得性性者者主主要要见见于于肝肝脏脏疾疾病病和和DIC，口口服服抗抗凝凝剂剂时时可可有有因因子子和和凝凝血血酶酶原原减减低低。此此外外，血血循循环环中中有有抗抗因因子子、抗抗因因子子和和抗抗因因子子抗抗体体存存在在时时，它它们们也也相相应应地地延延长长。临临床床应应用用肝素肝素治疗时，治疗时，APTT和和PT也都会延长。也都会延长。纤维蛋白原测定意义(共同凝血途径）纤维蛋白原含量减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原含量减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。瘤等。纤维蛋白原含量增多见于：各种血栓前状纤维蛋白原含量增多见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、肿瘤、骨髓瘤、放射治疗后等。克、肿瘤、骨髓瘤、放射治疗后等。