血流动力学PUMCH.ppt

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1、 血血血血 流流流流 动动动动 力力力力 学学学学HemodynamicsHemodynamics安顺市人民医院安顺市人民医院安顺市人民医院安顺市人民医院血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测研究的是血液在循环系统中运动的研究的是血液在循环系统中运动的 物理学。通过对作用力、流量和容物理学。通过对作用力、流量和容 积三方面因素的研究，观察血液在积三方面因素的研究，观察血液在 循环系统中的运动情况。循环系统中的运动情况。血流动力学参数的产生血流动力学参数的产生血流动力学参数的产生血流动力学参数的产生Swan-GanzSwan-Ganz肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管

2、肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管温度感受器温度感受器接接CO测定插件测定插件1ml注射器注射器经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测PAP，WP经压力传感器接床边监护仪经压力传感器接床边监护仪 测测CVP30cm7F 7F 全长全长110cm110cmSwan-Ganz Swan-Ganz 导导导导 管管管管 绝对禁忌症：绝对禁忌症：绝对禁忌症：绝对禁忌症：在导管经过的通道上有严重的解剖在导管经过的通道上有严重的解剖在导管经过的通道上有严重的解剖在导管经过的通道上有严重的解剖 畸形畸形畸形畸形导管无法通过或导管本身即可使原导管无法通过或导管本身即可使原导管无法通过或

3、导管本身即可使原导管无法通过或导管本身即可使原 发疾病加重（如右室流出道梗阻、发疾病加重（如右室流出道梗阻、发疾病加重（如右室流出道梗阻、发疾病加重（如右室流出道梗阻、肺动脉瓣或三间瓣狭窄、肺动脉严肺动脉瓣或三间瓣狭窄、肺动脉严肺动脉瓣或三间瓣狭窄、肺动脉严肺动脉瓣或三间瓣狭窄、肺动脉严 重畸形等）重畸形等）重畸形等）重畸形等）相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：1.1.1.1.急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病急性感染性疾病2.2.2.2.细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎细菌性心内膜炎或动脉内膜炎3.3.3.3.束支传导阻滞，

4、尤其是完全性左束支传导束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导 阻滞阻滞阻滞阻滞4.4.4.4.近期频发心律失常，尤其是室性心律失常近期频发心律失常，尤其是室性心律失常近期频发心律失常，尤其是室性心律失常近期频发心律失常，尤其是室性心律失常5.5.5.5.严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压6.6.6.6.活动性风湿病活动性风湿病活动性风湿病活动性风湿病7.7.7.7.各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严重缺氧各种原因所致的严重缺氧8.8.8.8.严重出血倾向严重出血倾向严重

5、出血倾向严重出血倾向9.9.9.9.心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓心脏及大血管内有附壁血栓10.10.10.10.疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者疑有室壁瘤且不具备手术条件者 严重并发症：严重并发症：严重并发症：严重并发症：心律失常心律失常心律失常心律失常导管打结导管打结导管打结导管打结肺动脉破裂肺动脉破裂肺动脉破裂肺动脉破裂肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞感染感染感染感染瓣膜损伤、诱发心内膜炎、空气瓣膜损伤、诱发心内膜炎、空气瓣膜损伤、诱发心内膜炎、空气瓣膜损伤、诱发心内膜炎、空气 栓塞栓塞栓塞栓塞热稀释法

6、测热稀释法测热稀释法测热稀释法测COCO的基本原理的基本原理的基本原理的基本原理Q Q Q 代表代表代表代表代表代表COCOCOV V V1 1 1 代表注入冰水量代表注入冰水量代表注入冰水量代表注入冰水量代表注入冰水量代表注入冰水量T T TB B B 代表血液温度代表血液温度代表血液温度代表血液温度代表血液温度代表血液温度T T T1 1 1 代表注射用水温度代表注射用水温度代表注射用水温度代表注射用水温度代表注射用水温度代表注射用水温度K K K1 1 1 代表密度系数代表密度系数代表密度系数代表密度系数代表密度系数代表密度系数K K K2 2 2 代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管

7、代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管 规格及注入冰水量的不同而不同；规格及注入冰水量的不同而不同；规格及注入冰水量的不同而不同；规格及注入冰水量的不同而不同；规格及注入冰水量的不同而不同；规格及注入冰水量的不同而不同；T T TB BB(t)dt(t)dt(t)dt 代表有效时间内血液温度的变化，代表有效时间内血液温度的变化，代表有效时间内血液温度的变化，代表有效时间内血液温度的变化，代表有效时间内血液温度的变化，代表有效时间内血液温度的变化

8、，反映热稀释曲线下的面积。反映热稀释曲线下的面积。反映热稀释曲线下的面积。反映热稀释曲线下的面积。反映热稀释曲线下的面积。反映热稀释曲线下的面积。以上以上以上以上以上以上参数的变化对心输出量的测量有明显影响。参数的变化对心输出量的测量有明显影响。参数的变化对心输出量的测量有明显影响。参数的变化对心输出量的测量有明显影响。参数的变化对心输出量的测量有明显影响。参数的变化对心输出量的测量有明显影响。经经经经 肺肺肺肺 热热热热 稀稀稀稀 释释释释 法法法法Temp注射注射Time曲线下面积与肺动脉的血流曲线下面积与肺动脉的血流曲线下面积与肺动脉的血流曲线下面积与肺动脉的血流速度成反比。速度成反比。

9、速度成反比。速度成反比。在无心内分流的情况下，该在无心内分流的情况下，该在无心内分流的情况下，该在无心内分流的情况下，该血液流速等于（平均）血液流速等于（平均）血液流速等于（平均）血液流速等于（平均）心输心输心输心输出量（出量（出量（出量（COCOCOCO）CO=2L/minCO=15L/min漂漂浮浮导导管管经经经经 肺肺肺肺 热热热热 稀稀稀稀 释释释释 法法法法 低温溶液可用低温溶液可用低温溶液可用低温溶液可用5ml5ml5ml5ml的量，常温溶液应该用的量，常温溶液应该用的量，常温溶液应该用的量，常温溶液应该用10ml10ml10ml10ml。注射时间最好注射时间最好注射时间最好注射时

10、间最好2 2 2 2秒，通常秒，通常秒，通常秒，通常4 4 4 4秒。秒。秒。秒。呼吸周期内随机注射会有呼吸周期内随机注射会有呼吸周期内随机注射会有呼吸周期内随机注射会有10%10%10%10%的变异；而呼吸的变异；而呼吸的变异；而呼吸的变异；而呼吸末的变异可降至末的变异可降至末的变异可降至末的变异可降至5%5%5%5%。理论上，应于呼吸末注射。理论上，应于呼吸末注射。理论上，应于呼吸末注射。理论上，应于呼吸末注射。实际工作中，选择大致相同的呼吸周期时间段。实际工作中，选择大致相同的呼吸周期时间段。实际工作中，选择大致相同的呼吸周期时间段。实际工作中，选择大致相同的呼吸周期时间段。首次测定到的

11、值往往会偏高。首次测定到的值往往会偏高。首次测定到的值往往会偏高。首次测定到的值往往会偏高。系列测定值，数值间彼此偏差应系列测定值，数值间彼此偏差应系列测定值，数值间彼此偏差应系列测定值，数值间彼此偏差应10%10%10%10%。即使病情稳定，即使病情稳定，即使病情稳定，即使病情稳定，COCOCOCO也会有也会有也会有也会有10%10%10%10%的偏差；故只有的偏差；故只有的偏差；故只有的偏差；故只有当当当当COCOCOCO的变化的变化的变化的变化10%10%10%10%时，才会考虑病情发生变化。时，才会考虑病情发生变化。时，才会考虑病情发生变化。时，才会考虑病情发生变化。体表面积体表面积体

12、表面积体表面积(BSA)(BSA)BSA(mBSA(m2 2)=)=身高身高身高身高(cm)+(cm)+体重体重体重体重(kg)-60/100(kg)-60/100 血流动力学常用指标血流动力学常用指标血流动力学常用指标血流动力学常用指标指标指标缩写缩写单位单位计算方法计算方法参考值参考值平均动脉压平均动脉压MAPMAPmmHgmmHg直接测量直接测量82 82 102 102中心静脉压中心静脉压CVPCVPmmHgmmHg直接测量直接测量6 6 12 12肺动脉嵌顿肺动脉嵌顿压压PAWPPAWPmmHgmmHg直接测量直接测量6 6 12 12平均肺动脉平均肺动脉压压MPAPMPAPmmHg

13、mmHg直接测量直接测量11 11 16 16心率心率HRHRbpmbpm直接测量直接测量60 60 100 100血红蛋白含血红蛋白含量量HbHbg/Lg/L直接测量直接测量120 120 160 160血流动力学常用指标血流动力学常用指标血流动力学常用指标血流动力学常用指标指标指标缩写缩写单位单位计算方法计算方法参考值参考值心输出量心输出量COCOL/minL/min直接测量直接测量5 5 6 6每搏输出量每搏输出量SVSVml/beatml/beatCO/HRCO/HR60 60 90 90心脏指数心脏指数CICIL Lminmin-1-1(m(m2 2)-1-1CO/BSACO/BSA

14、2.8 2.8 3.6 3.6每搏输出量每搏输出量指数指数SVISVImlmlbeatbeat-1-1(m(m2 2)-1-1SV/BSASV/BSA30 30 50 50体循环阻力体循环阻力指数指数SVRISVRIdynedynesec/cmsec/cm5 5mm2 279.92(MAP-79.92(MAP-CVP)/CICVP)/CI1760 1760 26002600肺循环阻力肺循环阻力指数指数PVRIPVRIdynedynesec/cmsec/cm5 5mm2 279.92(MAP-79.92(MAP-PAWP)/CIPAWP)/CI45 45 225 225血流动力学常用指标血流动力

15、学常用指标血流动力学常用指标血流动力学常用指标指标指标缩写缩写单位单位计算方法计算方法参考值参考值右心室做功右心室做功指数指数PVSWIPVSWIg gm m-1-1(m(m2 2)-1-1SVI(MPAPSVI(MPAPCVP)CVP)0.01430.01434 48 8左心室做功左心室做功指数指数LVSWILVSWIg gm m-1-1(m(m2 2)-1-1SVI(MAPSVI(MAPPAWP)PAWP)0.01430.014344446868氧输送氧输送DODO2 2mlmlmin min-1-1(m(m2 2)-1-1CICI CaOCaO2 21010520520720720氧耗量

16、氧耗量VOVO2 2mlmlmin min-1-1(m(m2 2)-1-1CI(CaOCI(CaO2 2CvOCvO2 2)1010100100180180氧摄取率氧摄取率O O2 2extext%(CaO(CaO2 2CvOCvO2 2)/CaO)/CaO2 222223030血流动力学指标血流动力学指标(1)(1)心血管参数（心血管参数（心血管参数（心血管参数（1 1 1 1）中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压:CVP=RAP=RVEDP(CVP=RAP=RVEDP(右房右房右房右房/室间无阻塞室间无阻塞室间无阻塞室间无阻塞)6-12 mmHg6-12 mmHg肺毛细血管嵌顿压肺毛细

17、血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压肺毛细血管嵌顿压:PCWP=LAP=LVEDP(PCWP=LAP=LVEDP(左房左房左房左房/室间无阻塞室间无阻塞室间无阻塞室间无阻塞)6-12 mmHg6-12 mmHg血流动力学指标血流动力学指标(2)(2)心血管参数（心血管参数（心血管参数（心血管参数（2)2)2)2)心搏出量心搏出量心搏出量心搏出量/心搏指数心搏指数心搏指数心搏指数:CO CO/CI=CO/BSACI=CO/BSA 5.06.0L/min 5.06.0L/min/2.83.6L/min m2.83.6L/min m2 2每搏输出量每搏输出量每搏输出量每搏输出量/每搏输出指数每搏输出指数每搏输

18、出指数每搏输出指数:SV=CO/HR SV=CO/HR/SVI=CI/HR SVI=CI/HR 6090ml/beat 6090ml/beat/3050 ml/beat m3050 ml/beat m2 2 每搏输出量每搏输出量每搏输出量每搏输出量 (Stroke Volume,SV)(Stroke Volume,SV)一侧心室在一次搏动中射出的血液量，一侧心室在一次搏动中射出的血液量，一侧心室在一次搏动中射出的血液量，一侧心室在一次搏动中射出的血液量，简称搏出量。简称搏出量。简称搏出量。简称搏出量。搏出量等于搏出量等于搏出量等于搏出量等于心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒

19、张末期容积-(-(-(-(EDV,EDV,EDV,EDV,Ventricular End-Diastolic Volume)Ventricular End-Diastolic Volume)Ventricular End-Diastolic Volume)Ventricular End-Diastolic Volume)和心室收缩末期容积和心室收缩末期容积和心室收缩末期容积和心室收缩末期容积(ESV)(ESV)(ESV)(ESV)之差，之差，之差，之差，SV=EDV-ESV SV=EDV-ESV SV=EDV-ESV SV=EDV-ESV，约为，约为，约为，约为70ml70ml70ml70ml

20、。射血分数射血分数射血分数射血分数 (Ejection Fraction,EF)(Ejection Fraction,EF)搏出量占搏出量占搏出量占搏出量占EDVEDVEDVEDV的百分比，的百分比，的百分比，的百分比，EF=SV/EDV EF=SV/EDV EF=SV/EDV EF=SV/EDV，为，为，为，为 55-65%55-65%55-65%55-65%。50%50%50%50%表示有心衰存在，表示有心衰存在，表示有心衰存在，表示有心衰存在，33%33%33%33%表示有严表示有严表示有严表示有严 重心衰存在。重心衰存在。重心衰存在。重心衰存在。EFEFEFEF比比比比SVSVSVSV

21、更能早期反映心泵功能的异常。更能早期反映心泵功能的异常。更能早期反映心泵功能的异常。更能早期反映心泵功能的异常。对心脏扩大病人心泵功能的评估，其价对心脏扩大病人心泵功能的评估，其价对心脏扩大病人心泵功能的评估，其价对心脏扩大病人心泵功能的评估，其价 值高于值高于值高于值高于COCOCOCO血流动力学指标血流动力学指标(3)(3)心血管参数（心血管参数（心血管参数（心血管参数（3 3 3 3）体循环阻力体循环阻力体循环阻力体循环阻力/体循环阻力指数体循环阻力指数体循环阻力指数体循环阻力指数 SVR=(MAP-RAP)80/CO SVR=(MAP-RAP)80/CO SVRI=(MAP-RAP)8

22、0/CISVRI=(MAP-RAP)80/CI 1760-2600 dynes sec m1760-2600 dynes sec m2 2/cm/cm5 5肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力/肺循环阻力指数肺循环阻力指数肺循环阻力指数肺循环阻力指数 PVR=(PAP-PCWP)80/CO PVR=(PAP-PCWP)80/CO PVRI=(PAP-PCWP)80/CIPVRI=(PAP-PCWP)80/CI 45-225 dynes sec m45-225 dynes sec m2 2/cm/cm5 5血流动力学指标血流动力学指标(4)(4)心血管参数（心血管参数（心血管参数（心血管参数

23、（4 4 4 4）心脏每搏功心脏每搏功心脏每搏功心脏每搏功 左心室每搏功左心室每搏功左心室每搏功左心室每搏功=动脉内血液的压强能动脉内血液的压强能动脉内血液的压强能动脉内血液的压强能+血液的动能血液的动能血液的动能血液的动能 =搏出量搏出量搏出量搏出量 射血压力射血压力射血压力射血压力+血流动能血流动能血流动能血流动能 =搏出量搏出量搏出量搏出量 血流比重血流比重血流比重血流比重(MAP-PCWP(MAP-PCWP)/1000)/1000)/1000)/1000 LVSWI=(MAP-PCWP)SVILVSWI=(MAP-PCWP)SVI0.01360.0136 4468 g m/m4468

24、g m/m2 2 RVSWI=(MPAP-CVP)SVIRVSWI=(MPAP-CVP)SVI0.01360.0136 48 g m/m48 g m/m2 2血流动力学指标血流动力学指标(5)(5)心血管参数（心血管参数（心血管参数（心血管参数（5 5 5 5）RVEFRVEF RVEDVRVEDV 肺动脉导管可以测出肺动脉导管可以测出肺动脉导管可以测出肺动脉导管可以测出SVSVSVSV 改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度稀改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度稀改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度稀改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度稀 释法）可以测出右心室的释法）可以测出右心室的释法）可以测出右心

25、室的释法）可以测出右心室的EFEFEFEF RVEVD=SV/RVEFRVEVD=SV/RVEF血流动力学指标血流动力学指标(6)(6)氧输送参数氧输送参数氧供氧供 DO2=13.6CIHbSaO2 520-720 mL/min m2摄氧摄氧 VO2=13.6CIHb(SaO2-SvO2)SvO2 70-75%,VO2 110-180 mL/min m2摄氧率摄氧率 O2ER=VO2/DO2(100)22-30%心脏功能心脏功能心脏功能心脏功能 血管系统血管系统血管系统血管系统功能功能功能功能 处于何种状态处于何种状态处于何种状态处于何种状态 处于何种状态处于何种状态处于何种状态处于何种状态

26、血流动力学参数的意义血流动力学参数的意义病人的循环处于何种状态病人的循环处于何种状态病人的循环处于何种状态病人的循环处于何种状态 反映每搏输出量反映每搏输出量反映每搏输出量反映每搏输出量(SV)(SV)的决定因素的决定因素的决定因素的决定因素前负荷前负荷前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷后负荷后负荷心脏的前负荷心脏的前负荷心脏的前负荷心脏的前负荷(Preload)(Preload)(Preload)(Preload)指肌肉在发生收缩前所承载的负荷，它使肌肉在指肌肉在发生收缩前所承载的负荷，它使肌肉在收缩前处于某种被拉长的状态。收缩前处于某种被拉长的状态。意义意

27、义-Frank-Starling心定律心定律在一定范围内，心室舒张末期容积（压力）越大，其在一定范围内，心室舒张末期容积（压力）越大，其收缩力也越强，搏出量和搏功就越大。收缩力也越强，搏出量和搏功就越大。心肌的收缩强度随其初长度的改变而改变。心肌的收缩强度随其初长度的改变而改变。2040600 0S SV V（mml l）EDV/EDPEDV/EDP 心心心心室室室室功功功功能能能能曲曲曲曲线线线线心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积(EDV)(EDV)(EDV)(EDV)是评价是评价是评价是评价心肌功能心肌功能心肌功能心肌功能/心肌前负荷的心肌前负荷的心肌前负荷的

28、心肌前负荷的“金金金金”指标指标指标指标SV=EDV-ESVEF=SV/EDVCO=SVHR=(EDV-ESV)HR心肌顺应性正常时，心肌顺应性正常时，EDP才能才能替代替代EDV正确反应心肌的前负荷正确反应心肌的前负荷EDP不能鉴别收缩性不能鉴别收缩性/舒张性心功舒张性心功能障碍能障碍心室舒张末期容积心室舒张末期容积(EDV)的测定的测定EF=SV/EDV肺动脉导管可以测出肺动脉导管可以测出SV改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度改良的新式肺动脉导管（仍然利用温度 稀释法）可以测出右心室的稀释法）可以测出右心室的EFRVEVD=SV/RVEF超声心动图超声心动图目前常规使用的测定心肌前负荷的方

29、法目前常规使用的测定心肌前负荷的方法目前常规使用的测定心肌前负荷的方法目前常规使用的测定心肌前负荷的方法心室肌肉心室肌肉心室肌肉心室肌肉的前负荷的前负荷的前负荷的前负荷心室肌收缩心室肌收缩心室肌收缩心室肌收缩前的初长度前的初长度前的初长度前的初长度与与与与EDVEDVEDVEDV有关有关有关有关用用用用EDVEDVEDVEDV反反反反应前负荷应前负荷应前负荷应前负荷心室内压测定心室内压测定心室内压测定心室内压测定更方便准确更方便准确更方便准确更方便准确用心室舒张末用心室舒张末用心室舒张末用心室舒张末压反应前负荷压反应前负荷压反应前负荷压反应前负荷心室舒张末期心室舒张末期心室舒张末期心室舒张末期

30、房室瓣开放，房室瓣开放，房室瓣开放，房室瓣开放，房室压力相同房室压力相同房室压力相同房室压力相同用心房内压用心房内压用心房内压用心房内压反映前负荷反映前负荷反映前负荷反映前负荷50501001001501500050150压压压压力力力力（m mm mm mm mH HH Hg gg g）舒张体积（舒张体积（舒张体积（舒张体积（mlmlmlml）心室内压与心室内压与心室内压与心室内压与EDVEDVEDVEDV有有有有相关性相关性相关性相关性前负荷右心前负荷右心前负荷右心前负荷右心间接测量间接测量中心静脉压中心静脉压（CVP）右房压右房压（RAP）前负荷左心前负荷左心间接测量间接测量间接测量间接

31、测量左房压左房压左房压左房压(LAP)(LAP)肺嵌压肺嵌压肺嵌压肺嵌压(PAOP)(PAOP)肺动脉舒张压肺动脉舒张压肺动脉舒张压肺动脉舒张压(PAedp)(PAedp)为何用为何用为何用为何用PCWPPCWPPCWPPCWP代表左心代表左心代表左心代表左心前负荷？前负荷？前负荷？前负荷？(Pa-Pc)(Pc-PLA)PLAPaPcQ=0 Pc-PPc-PLALA=QRv=QRv当当当当Q=0Q=0时时时时,Pc-P,Pc-PLALA=0=0Pc=PPc=PLALA心脏的后负荷心脏的后负荷心脏的后负荷心脏的后负荷(Afterload)(Afterload)指心肌开始收缩时才遇到的负荷或阻力。

32、指心肌开始收缩时才遇到的负荷或阻力。指心肌开始收缩时才遇到的负荷或阻力。指心肌开始收缩时才遇到的负荷或阻力。心室收缩时，只有当心室壁张力等于后负荷后，心室收缩时，只有当心室壁张力等于后负荷后，心室收缩时，只有当心室壁张力等于后负荷后，心室收缩时，只有当心室壁张力等于后负荷后，心室才能开始缩短并射血；而在射血过程中，心心室才能开始缩短并射血；而在射血过程中，心心室才能开始缩短并射血；而在射血过程中，心心室才能开始缩短并射血；而在射血过程中，心室壁张力不再增加。室壁张力不再增加。室壁张力不再增加。室壁张力不再增加。所以，心室射血期的室壁张力可以所以，心室射血期的室壁张力可以所以，心室射血期的室壁张

33、力可以所以，心室射血期的室壁张力可以直接直接直接直接反应心室反应心室反应心室反应心室的后负荷。的后负荷。的后负荷。的后负荷。LaplaceLaplace定律：定律：定律：定律：跨心室壁张力跨心室壁张力跨心室壁张力跨心室壁张力=心室收缩末心室收缩末心室收缩末心室收缩末跨跨跨跨心室壁压心室壁压心室壁压心室壁压 心室腔半径心室腔半径心室腔半径心室腔半径2222心室壁厚度心室壁厚度心室壁厚度心室壁厚度影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素 (1)(1)心室后负荷心室后负荷跨心室壁张力跨心室壁张力心室收缩末心室收缩末跨心室壁压跨心室壁压心室腔心室腔半径半径EDV

34、流出道阻抗流出道阻抗血管血管顺应性顺应性血管血管阻力阻力胸腔内压胸腔内压影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素 (2)(2)(2)(2)胸腔内压胸腔内压胸腔内压胸腔内压根据根据根据根据LaplaceLaplace定律：定律：定律：定律：跨心室壁张力跨心室壁张力跨心室壁张力跨心室壁张力跨心室壁压跨心室壁压跨心室壁压跨心室壁压 跨心室壁压跨心室壁压跨心室壁压跨心室壁压=心室内压心室内压心室内压心室内压-心室外压心室外压心室外压心室外压 =心室内压心室内压心室内压心室内压-胸腔内压胸腔内压胸腔内压胸腔内压 胸腔内负压增加心室肌后负荷胸腔内负压增加心室肌后负荷

35、胸腔内负压增加心室肌后负荷胸腔内负压增加心室肌后负荷影响其排空影响其排空影响其排空影响其排空 胸腔内正压减少心室肌后负荷胸腔内正压减少心室肌后负荷胸腔内正压减少心室肌后负荷胸腔内正压减少心室肌后负荷促进其排空促进其排空促进其排空促进其排空 如如如如PEEPPEEPPEEPPEEP影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素影响心肌后负荷的因素(3)(3)(3)(3)血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力 系统血管阻力系统血管阻力系统血管阻力系统血管阻力(SVR)=(MABP-CVP)/CO(SVR)=(MABP-CVP)/CO 肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力(PVR)=(M

36、PBP-LAP)/CO(PVR)=(MPBP-LAP)/CO 后负荷是由许多因素影响并决定的，由于受后负荷是由许多因素影响并决定的，由于受后负荷是由许多因素影响并决定的，由于受后负荷是由许多因素影响并决定的，由于受诸多因素的限制，往往只用血管阻力来表示诸多因素的限制，往往只用血管阻力来表示诸多因素的限制，往往只用血管阻力来表示诸多因素的限制，往往只用血管阻力来表示/代表。代表。代表。代表。血管阻力并不能成为心室后负荷的准确测定血管阻力并不能成为心室后负荷的准确测定血管阻力并不能成为心室后负荷的准确测定血管阻力并不能成为心室后负荷的准确测定指标。指标。指标。指标。2040600 0S SV V（

37、mml l）EDV/EDPEDV/EDP 正常正常正常正常心衰心衰收缩力下降收缩力下降后负荷增加后负荷增加后负荷增加后负荷增加心心心心 室室室室 功功功功 能能能能 曲曲曲曲 线线线线心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力临床监测困难临床监测困难 Laplace定律：定律：跨心室壁张力跨心室壁张力=心室收缩末心室收缩末心室收缩末心室收缩末跨跨跨跨心室壁压心室壁压心室壁压心室壁压 心室腔半径心室腔半径心室腔半径心室腔半径2222心室壁厚度心室壁厚度心室壁厚度心室壁厚度血流动力学指标的应用血流动力学指标的应用(1)(1)左、右心衰的鉴别左、右心衰的鉴别左、右心衰的鉴别左、右心衰的鉴别左心衰左心衰

38、左心衰左心衰高高高高 PCWP PCWP低低低低 CI CI高高高高 SVRI SVRI右心衰右心衰右心衰右心衰高高高高 RAP RAP低低低低 CI CI高高高高 PVRI PVRI血流动力学指标的应用血流动力学指标的应用(2)(2)低血压类型的鉴别低血压类型的鉴别低血压类型的鉴别低血压类型的鉴别 MAP=CISVRIMAP=CISVRI 组织血供直接依赖于血压组织血供直接依赖于血压组织血供直接依赖于血压组织血供直接依赖于血压低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性低低低低 CVP CVP低低低低 CI CI高高高高 SVRI SVRI心源性心源性心源性心源性高高高高 CVP CVP低低低低

39、 CI CI高高高高 SVRI SVRI血管源性血管源性血管源性血管源性低低低低 CVP CVP高高高高 CI CI低低低低 SVRI SVRI前负荷、心脏、后负荷三变量前负荷、心脏、后负荷三变量前负荷、心脏、后负荷三变量前负荷、心脏、后负荷三变量血流动力学指标的应用血流动力学指标的应用(3)(3)心衰与心源性休克的鉴别心衰与心源性休克的鉴别心衰与心源性休克的鉴别心衰与心源性休克的鉴别心衰心衰心衰心衰高高高高 PCWP PCWP低低低低 CI CI高高高高 SVRI SVRI正常正常正常正常 V VOO2 2心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克高高高高 PCWP PCWP低低低低 CI C

40、I高高高高 SVRI SVRI高高高高 V VOO2 2 急性心功能衰竭急性心功能衰竭急性心功能衰竭急性心功能衰竭Wedge PressureStroke Volume1.5mmHg 1030bpm 80120ml 20603.5L/minm2Heart RateCardiac Index 最早心室功能障碍的表现最早心室功能障碍的表现最早心室功能障碍的表现最早心室功能障碍的表现是是是是PCWPPCWPPCWPPCWP的上升。因心肌尚遵的上升。因心肌尚遵的上升。因心肌尚遵的上升。因心肌尚遵从从从从StarlingStarlingStarlingStarling曲线，故曲线，故曲线，故曲线，故SV

41、SVSVSV并未并未并未并未发生大的变化。发生大的变化。发生大的变化。发生大的变化。SV SV SV SV明显下降、而明显下降、而明显下降、而明显下降、而HRHRHRHR明显明显明显明显上升以代偿。作为两者乘积上升以代偿。作为两者乘积上升以代偿。作为两者乘积上升以代偿。作为两者乘积的心搏量维持不变的心搏量维持不变的心搏量维持不变的心搏量维持不变 最终心搏量下降。最终心搏量下降。最终心搏量下降。最终心搏量下降。在在在在与与与与的转折点处，外周血管开始的转折点处，外周血管开始的转折点处，外周血管开始的转折点处，外周血管开始收缩，以维持外周血流；但结收缩，以维持外周血流；但结收缩，以维持外周血流；但

42、结收缩，以维持外周血流；但结果是心搏量和外周血流的进一果是心搏量和外周血流的进一果是心搏量和外周血流的进一果是心搏量和外周血流的进一步降低。步降低。步降低。步降低。左心功能衰竭时的血流动力学变化左心功能衰竭时的血流动力学变化左心功能衰竭时的血流动力学变化左心功能衰竭时的血流动力学变化在心衰的早期，在心衰的早期，在心衰的早期，在心衰的早期，COCOCOCO并不下降并不下降并不下降并不下降 收缩性收缩性收缩性收缩性vsvs舒张性心衰舒张性心衰舒张性心衰舒张性心衰 舒张性心功能衰竭：舒张性心功能衰竭：舒张性心功能衰竭：舒张性心功能衰竭：心室的顺应性下降，心室的充盈影响到心室的顺应性下降，心室的充盈影

43、响到心室的顺应性下降，心室的充盈影响到心室的顺应性下降，心室的充盈影响到COCO，而心肌收缩力正常。，而心肌收缩力正常。，而心肌收缩力正常。，而心肌收缩力正常。临床常见的病因有：肥厚性心肌病、心临床常见的病因有：肥厚性心肌病、心临床常见的病因有：肥厚性心肌病、心临床常见的病因有：肥厚性心肌病、心梗、心包积液、机械通气时的高梗、心包积液、机械通气时的高梗、心包积液、机械通气时的高梗、心包积液、机械通气时的高PEEPPEEP 收缩性收缩性vs舒张性心衰舒张性心衰监测作为心室前负荷的充盈压监测作为心室前负荷的充盈压监测作为心室前负荷的充盈压监测作为心室前负荷的充盈压不能鉴别收缩性或舒张性心功能衰竭不

44、能鉴别收缩性或舒张性心功能衰竭不能鉴别收缩性或舒张性心功能衰竭不能鉴别收缩性或舒张性心功能衰竭SV正常状态正常状态左心衰左心衰收缩性收缩性心功能障碍心功能障碍舒张性舒张性心功能障碍心功能障碍EDVE D P右心功能衰竭（右心功能衰竭（右心功能衰竭（右心功能衰竭（1 1）2/32/32/32/3的急性右心衰病人可通过如下指标的急性右心衰病人可通过如下指标的急性右心衰病人可通过如下指标的急性右心衰病人可通过如下指标得以初步确定：得以初步确定：得以初步确定：得以初步确定：CVPCVP15 mmHg 15 mmHg+CVPPCWPCVPPCWP 另外另外另外另外1/31/31/31/3病人不适用上述指

45、标的原因：病人不适用上述指标的原因：病人不适用上述指标的原因：病人不适用上述指标的原因：心肌收缩力减弱后，心肌收缩力减弱后，心肌收缩力减弱后，心肌收缩力减弱后，REDVREDV上升；至心脏受到上升；至心脏受到上升；至心脏受到上升；至心脏受到心包的阻滞时才有心包的阻滞时才有心包的阻滞时才有心包的阻滞时才有CVPCVP的升高。所以，的升高。所以，的升高。所以，的升高。所以，CVPCVP的的的的升高多发生在右心衰的晚期升高多发生在右心衰的晚期升高多发生在右心衰的晚期升高多发生在右心衰的晚期不敏感不敏感不敏感不敏感 REDVREDV上升会使室间隔左移，影响左心室的充上升会使室间隔左移，影响左心室的充上

46、升会使室间隔左移，影响左心室的充上升会使室间隔左移，影响左心室的充盈，造成左心室充盈压（盈，造成左心室充盈压（盈，造成左心室充盈压（盈，造成左心室充盈压（PCWPPCWP）的上升）的上升）的上升）的上升右心功能衰竭（右心功能衰竭（2）准确的测定方法：准确的测定方法：准确的测定方法：准确的测定方法：通过右心射血分数导管，使用快反应的通过右心射血分数导管，使用快反应的通过右心射血分数导管，使用快反应的通过右心射血分数导管，使用快反应的热敏电极，测定右心排血量、右室射血热敏电极，测定右心排血量、右室射血热敏电极，测定右心排血量、右室射血热敏电极，测定右心排血量、右室射血分数和右室舒张末容积分数和右室

47、舒张末容积分数和右室舒张末容积分数和右室舒张末容积 RVEFRVEF降低，降低，降低，降低，RVEDVRVEDV增加增加增加增加 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 右心室体积的变化右心室体积的变化右心室体积的变化右心室体积的变化 室间隔的运动变化室间隔的运动变化室间隔的运动变化室间隔的运动变化运动异常以及矛盾运动运动异常以及矛盾运动运动异常以及矛盾运动运动异常以及矛盾运动左心功能衰竭（左心功能衰竭（1 1）123C CI I (L L/mmi in n/mml l2 2)正常正常正常正常心衰心衰心衰心衰PCWP(mmHg)102030 扩容扩容扩容扩容利尿利尿利尿利尿强心强心/扩血管扩

48、血管肺肺水水肿肿区区域域左心功能衰竭（左心功能衰竭（2 2）低低低低PCWPPCWP 处理手段：处理手段：处理手段：处理手段：扩容至最佳的扩容至最佳的扩容至最佳的扩容至最佳的PCWPPCWP 什么是最佳的什么是最佳的什么是最佳的什么是最佳的PCWP PCWP？增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大增强心搏出量而又不引起肺水肿的最大 PCWP PCWP PCWP=COP PCWP=COP COP=2.1(TP)+0.16(TP COP=2.1(TP)+0.16(TP2 2)+0.9(TP)+0.9(TP3 3)左心功能衰竭（左心功能

49、衰竭（3 3）正常的正常的PCWPPCWP正常，正常，BP低低处理手段：处理手段：Dopamine-具有具有和和的作用的作用PCWP正常，正常，BP正常正常处理手段：处理手段：Dobutamine,AmrinonePCWP正常，正常，BP高高处理手段：处理手段：Nitroprusside,Nitroglycerin左心功能衰竭（左心功能衰竭（4 4）高高高高PCWPPCWP PCWPPCWP高，高，高，高，COCO低低低低 处理手段：处理手段：处理手段：处理手段：Dobutamine,AmrinoneDobutamine,Amrinone DopamineDopamine应该避免使用应该避免使

50、用应该避免使用应该避免使用收缩肺静脉使收缩肺静脉使收缩肺静脉使收缩肺静脉使 PCWP PCWP升高升高升高升高 血管扩张剂对肺水肿亦有害血管扩张剂对肺水肿亦有害血管扩张剂对肺水肿亦有害血管扩张剂对肺水肿亦有害增加分流加增加分流加增加分流加增加分流加 剧低氧血症剧低氧血症剧低氧血症剧低氧血症,使肺循环收缩使肺循环收缩使肺循环收缩使肺循环收缩左心功能衰竭（左心功能衰竭（5 5）高高PCWPPCWP高，高，CO正常正常往往提示舒张性心功能障碍往往提示舒张性心功能障碍处理手段：处理手段：Nitroglycerin,速尿？速尿？硝酸甘油可降低前、后负荷，静脉推荐剂硝酸甘油可降低前、后负荷，静脉推荐剂量量