血管通路建立时机及血管通路类型的选择.ppt

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1、血管通路的选择及血管通路的选择及并发症并发症防治防治梅梅 长长 林林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾科第二军医大学长征医院肾科住院的主要原因VAVA：血管通路：血管通路 nonVAnonVA感染：不包括败血症感染：不包括败血症Rayner HC,et al.NDT 19(1):108-120,2004EuroDOPPS主主 要要 内内 容容v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路建立前的评价血管通路建立前的评价v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管功能的评价血管功能的评价v血管通路并发症及其防治措施血管通路并发症及其防治措施血管通路的选择时机血管通路的选

2、择时机v血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重要血管通路非常重要vK/DOQI2000K/DOQI2000建议建立血管通路时机：建议建立血管通路时机：(1)(1)自体自体AVF:AVF:CcrCcr25ml/min,Scr 4mg/dl;25ml/min,Scr 4mg/dl;预计预计1 1年内需透析年内需透析 (2)(2)移植性内瘘：预计透析前至少移植性内瘘：预计透析前至少3 36 6周周 (3)(3)插管插管:透前进行透前进行动静脉瘘首次使用的平均时间法国法国 德国德国 意大利意大利 日本日本 西班牙西班牙 英国英国

3、美国美国 调整后的优势比（调整后的优势比（AVFAVF穿刺在穿刺在2828天天vsvs穿刺在穿刺在=2884N283RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003RRRR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外析中心等因素调整后，临时插管的患者除外天天主主 要要 内内 容容v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路建立前的评价血管通路建立前的评价v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管功能的评价血管功能的评价v血管通路并发症

4、及其防治措施血管通路并发症及其防治措施血管通路建立前的评价血管通路建立前的评价v病史和体格检查病史和体格检查v诊断性评价诊断性评价建立建立血管通路前患者的评价血管通路前患者的评价（1）病史病史相关的意义相关的意义中心静脉插管史中心静脉插管史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄优势手优势手 采用非优势侧，采用非优势侧，减少对生活影响减少对生活影响起搏器安装史起搏器安装史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄严重充血性心衰史严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史外周血管穿刺史 可能损害造瘘血管床可能损害造瘘血管床糖尿病史糖尿病史 可能损害造瘘血管床的结构可能损害造瘘血管

5、床的结构抗凝史或凝血疾病史抗凝史或凝血疾病史 可能影响瘘管血流通畅可能影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素影响患者生存的致病因素 可能影响瘘管使用的准确评价可能影响瘘管使用的准确评价血管通路史血管通路史 可能影响瘘管重建可能影响瘘管重建瓣膜病或假体植入瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择接受活体肾移植接受活体肾移植 临时通路即可临时通路即可建立血管通路前对患者的评价（建立血管通路前对患者的评价（2）相关的意义相关的意义动脉系统动脉系统外周血管搏动征外周血管搏动征 选择瘘管部位，

6、必要时彩超检查选择瘘管部位，必要时彩超检查AllenAllen试验试验 阳性，禁止制作桡阳性，禁止制作桡A-A-头头V V内瘘内瘘双侧上肢血压双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管决定是否采用上臂瘘管静脉系统静脉系统是否水肿是否水肿 提示提示V V回流受阻回流受阻 检查静脉走行检查静脉走行 利于选择理想静脉利于选择理想静脉上臂粗细上臂粗细 可能影响造瘘部位选择可能影响造瘘部位选择中心中心V V或外周或外周V V插管插管 可引起狭窄或损害造瘘血管床可引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术史上臂、颈部、胸部手术史 可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择 心血管评价心血管评价心衰证据心衰证据 血

7、管通路可能影响心输出量血管通路可能影响心输出量 内容内容The Allen Test1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上2 2、同时压腕部桡、同时压腕部桡A A和尺和尺A A3 3、用力压、用力压A A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白4 4、放松尺、放松尺A A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A A压迫压迫5 5、重复步骤、重复步骤2-42-4，放松的是桡动脉，放松的是桡动脉解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映

8、动脉开放，血流充分，颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常，称为速恢复至少表明动脉相对正常，称为AllenAllen试验阴性试验阴性诊断性评价诊断性评价v静脉造影静脉造影v多普勒超声或多普勒超声或MRIMRI检查检查v动脉造影或动脉超声检查动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位动计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时脉搏动明显减弱时)静脉造影适应症静脉造影适应症v计划造瘘部位肢体水肿计划造瘘部位肢体水肿v明确静脉走行明确静脉走行v计划造瘘侧锁骨下静脉插管史计划造瘘侧锁骨下静脉插管史v计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史 v计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史计划造瘘侧上臂、颈部、

9、胸部手术或外伤史 v计划造瘘侧多次造瘘史计划造瘘侧多次造瘘史 图图1。上臂静脉造影上臂静脉造影 图图 2 上臂二氧化碳静脉造影上臂二氧化碳静脉造影多普勒超声或多普勒超声或MRIMRI检查检查v既往多次造瘘史既往多次造瘘史v保护残余肾功能，不适合于造影者保护残余肾功能，不适合于造影者v需增加或替换显影技术者需增加或替换显影技术者MR静脉成像：静脉成像：ACV=头头V；AIV=正中正中V;RV=桡桡V ARV=副桡副桡V;UV=尺尺V;ABV=贵腰贵腰V主主 要要 内内 容容v建立血管通路的时机建立血管通路的时机v血管通路建立前的评价血管通路建立前的评价v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管

10、功能的评价血管功能的评价v血管通路并发症及其防治措施血管通路并发症及其防治措施血管通路的类型血管通路的类型v自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘v人造血管人造血管v带涤纶套导管带涤纶套导管不同国家动静瘘使用情况 美国美国（中位数（中位数=21%=21%）欧洲欧洲（中位数（中位数=83%=83%）Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002048121620020406080100%AVF Use Within a Facility%of Facilities不同患者动静脉瘘使用情况无糖尿病，外周血管疾病和冠心病无糖尿病，外周血管疾病和冠心病Pisoni RL,et

11、.al.Kidney International,2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male,age 18-54 yrsFemale,age18-54 yrsMale,age 54 yrsFemale,age54 yrsAV Fistula(%)EURUS维持血透患者血管通路使用的差异EUR(n=2455),US(n=3813)EUR(n=2455),US(n=3813)Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002778490826724412964572258121

12、517020406080100FranceGerItalySpainUKUS(%)of All AccessesAVFGraftsCatheters血管通路选择的优先次序血管通路选择的优先次序带涤纶套隧道中心静脉插管带涤纶套隧道中心静脉插管(PC)(PC)人造内瘘人造内瘘(AVG)(AVG)自体动静脉内瘘（自体动静脉内瘘（AVFAVF)腕部腕部AVFAVF桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘肘部肘部AVFAVF肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘桡

13、动脉头静脉内瘘1 1、血流量、血流量(至少至少200ml/min)200ml/min)2 2、管口径足够大以便于穿刺、管口径足够大以便于穿刺3 3、足够的长度以便于行双针穿刺、足够的长度以便于行双针穿刺4 4、局麻下手术简单迅速、局麻下手术简单迅速5 5、感染和血栓等并发症少、感染和血栓等并发症少6 6、尽可能长的使用寿命、尽可能长的使用寿命理想的理想的AVFAVF应具有下列特征：应具有下列特征：上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准v静脉：静脉：制作自体内瘘的静脉腔直径制作自体内瘘的静脉腔直径2.5mm2.5mm 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径

14、3mm3mm 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻静脉通路没有节段性狭窄或梗阻 上肢深静脉系统通畅上肢深静脉系统通畅 同侧中心静脉无狭窄或梗阻同侧中心静脉无狭窄或梗阻v动脉：动脉：两上肢的动脉压差不得超过两上肢的动脉压差不得超过20mmHg20mmHg 动脉腔直径大于动脉腔直径大于2.0mm2.0mm (3)(3)有掌动脉弓有掌动脉弓前臂自体动静脉内瘘（前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合端侧吻合）前前臂臂桡桡动动脉脉和和头头静静脉做侧侧吻合照片。脉做侧侧吻合照片。两两血血管管间间侧侧壁壁吻吻合合口口较较大大，保保证证血血流流通畅。通畅。前臂头静脉和桡动脉前臂头静脉和桡动脉做端侧吻合示意图做端侧吻合示意图。上

15、臂穿静脉与肱动脉上臂穿静脉与肱动脉作补片式吻合作补片式吻合 上上臂臂头头静静脉脉（端端）-肱肱动脉（侧）吻合内瘘动脉（侧）吻合内瘘人造血管常用的静脉和动脉部位人造血管常用的静脉和动脉部位 动动 脉脉 静静 脉脉 腕部桡腕部桡A A 肘窝肱肘窝肱A A上臂下肱上臂下肱A A腋下肱腋下肱A A腋下腋下A A股股 A A 肘正中肘正中V V近端头近端头V V远端头远端头V V肘部贵腰肘部贵腰V V上臂贵腰上臂贵腰V V腋下腋下V V颈颈V V股股V VAVGAVG的安置和类型的安置和类型v患者血管条件差时，患者血管条件差时，AVFAVF无法建立，选择无法建立，选择AVGAVGvPEFEPEFE是目前

16、最好的合成血管材料是目前最好的合成血管材料v移植方式有直型、袢型或弯型移植方式有直型、袢型或弯型v前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位v具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定术和透析时间决定袢型移植性内瘘袢型移植性内瘘 留置留置PCPC的适应症的适应症1 1、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；2 2、肾移植前过渡期的患者；、肾移植前过渡期的患者；3 3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；4 4、不能

17、建立瘘管并不能进行肾移植的患者；、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；5 5、患有严重的动脉血管病的患者；、患有严重的动脉血管病的患者；6 6、低血压而不能维持瘘管血流量；、低血压而不能维持瘘管血流量；7 7、心衰不适合做内瘘的患者、心衰不适合做内瘘的患者。PC的优缺点 优点优点 缺点缺点 可广泛使用可广泛使用 血栓形成和感染发生率高血栓形成和感染发生率高 可在多个可在多个 部位插入部位插入 有永久性有永久性CV狭窄或闭塞的风险狭窄或闭塞的风险 不需要成熟时间不需要成熟时间 不舒适、不美观不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短比其他血管通路使用寿命短

18、 无心肺再循环无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行置管简便易行 放置和置换价格低廉放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易纠正血栓性并发症容易 PCPC留置部位及置管法留置部位及置管法v经皮穿刺法经皮穿刺法:利用利用SeldingerSeldinger技术，穿刺部位同技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉临时性插管，最常用右颈内静脉v切开法：颈外静脉切开法：颈外静脉留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条 永久性带涤纶套的双腔留置导管永久性带涤纶套的双腔留置导管T

19、esioTMTesioTM永久性留置双根单腔导管，该导管留置长度永久性留置双根单腔导管，该导管留置长度根据病人情况决定，长度可以保留在根据病人情况决定，长度可以保留在3054cm3054cm。双根单腔导管留置外观照片双根单腔导管留置外观照片 K/DOQI2000K/DOQI2000要求：要求：vAVFAVF在透析通路中至少占在透析通路中至少占4040，AVFAVF累计通畅率不应作为累计通畅率不应作为医疗质量的指标医疗质量的指标vAVGAVG的累计通畅率至少：的累计通畅率至少：1 1年年7070，2 2年年6060，3 3年年5050v皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求，资皮下隧道涤纶

20、套插管累计通畅率目前没有明确要求，资料表明料表明1 1年累积通畅率为年累积通畅率为30306565主主 要要 内内 容容v血管通路的选择时机血管通路的选择时机v血管通路建立前的评价血管通路建立前的评价v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管功能的评价血管功能的评价v血管通路并发症及其防治措施血管通路并发症及其防治措施血管通路功能评价血管通路功能评价物理检查物理检查通路再循环通路再循环通路压力通路压力通路流量通路流量通路解剖通路解剖静态压力静态压力动态压力动态压力稀释法稀释法多普勒流量超声多普勒流量超声磁共振血管成像磁共振血管成像多普勒超声多普勒超声通路内超声通路内超声血管造影血管造影尿素稀

21、释法尿素稀释法不可解释的不可解释的Kt/vKt/v下降下降通路狭窄的临床征象通路狭窄的临床征象v经常凝血（经常凝血（11次次/月）月）v穿刺困难穿刺困难v拔针后止血困难（拔针后止血困难（20 20分钟）分钟）v手臂持续肿胀手臂持续肿胀 图图8.物理检查物理检查静脉狭窄的体征静脉狭窄的体征使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法HD02 Hemodialysis Monitor原理：超声稀释法原理：超声稀释法v创始人：创始人：Nikolai Krivitski(1995)v主要监测指标：主要监测指标：再循环（再循环（Access Recirculation），

22、），通路流量（通路流量（Access Flow）心输出量（心输出量（Cardiac Output）超声在血液中的传播速度超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec)取决于血液取决于血液中蛋白浓度中蛋白浓度.生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液超声血透监控仪通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。原理：超声稀释法原理：超声稀释法Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580

23、m/sec再循环：再循环：HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环管通路真实再循环瘘管流量瘘管流量HD02测定瘘管流量图像测定瘘管流量图像Ultrasound Dilution,Krivitski,ASAIO J,1995Thermodilution,Schneditz,JASN,1996Conductivity,Lindsay,AJKD,1997Dialysance Method,Gotch,JASN,1998Ionic Dialysance,Mercadal,KI,1999 Optical Density:Saline,German,JASN

24、,1996 Optical Density:UF,Leypoldt,JASN,1996 BUN Dilution,Lindsay,ASAIO J,1998 Dilution Methods Krivitski,Kidney Int.1995Vascular Access Flow ProgramAccess Flow MonitoringPost Intervention Flow MeasurementAngioplasty or SurgeryIntraoperative Flow Measurement正常的通路流量应该是多少？正常的通路流量应该是多少？In the order of 2

25、0 25%of cardiac output(like natural kidney)By K/DOQI guidelines access flow(grafts&native fistulae)should be measured once a month.Alternative:For stable high flow native fistula once in two month(Canadian DOQI,publications)How often Should Access Flow be Measured?心心 输输 出出 量量v心输出量的测定需要心输出量的测定需要 注入注入

26、30 ml 接近体温的生理盐水接近体温的生理盐水.静脉通路传感器可以测出注入生理盐水时的初始信号。静脉通路传感器可以测出注入生理盐水时的初始信号。生理盐水通过心血管系统循环后被血管通路动脉侧传生理盐水通过心血管系统循环后被血管通路动脉侧传感器感知感器感知.计算机系统分析二个不同的稀释曲线从而得计算机系统分析二个不同的稀释曲线从而得到患者的心输出量。到患者的心输出量。HD02实测图像实测图像v本中心使用本中心使用Transonic公司的公司的 HD02型血透监控仪，共检测型血透监控仪，共检测90例维持性血透患者。例维持性血透患者。v其中男性患者其中男性患者52例，女性患者例，女性患者38例，年龄

27、例，年龄56.02+13.36。v肾功能衰竭原发病慢性肾炎肾功能衰竭原发病慢性肾炎72例，糖尿病肾病例，糖尿病肾病5例，良性例，良性肾小动脉硬化肾小动脉硬化5例，多囊肾例，多囊肾5例，药物性肾损害例，药物性肾损害2例，梗阻例，梗阻性肾病性肾病1例。例。v血透时间血透时间63.42+49.93月，最长月，最长204月，最短月，最短1月。月。v瘘管类型左前臂瘘管类型左前臂AVF68例，右前臂例，右前臂AVF17例，右例，右上臂上臂AVF2例，左上臂例，左上臂AVF1例，人造血管例，人造血管2例。例。v当前瘘管当前瘘管53.1+41.05月，最长月，最长192月，最短月，最短2月。月。测量结果v再循

28、环再循环AR(Access Recirculation）共检出）共检出4例，其例，其中中3例同时测定血管通路流量例同时测定血管通路流量500ml/min，提示可，提示可能存在通路狭窄。能存在通路狭窄。v通路流量通路流量AF（Access Flow）：以指南推荐的）：以指南推荐的600-2000ml/min为正常标准，有效数据为正常标准，有效数据89例，检出流例，检出流量量600ml有有26例，占例，占29.2，提示长期透析患者，提示长期透析患者通路存在狭窄比例可能是相当高的，通路存在狭窄比例可能是相当高的，还需进一步还需进一步证实。证实。v血透中心共检测血透中心共检测90例长期维持性血透患者，

29、剔除例长期维持性血透患者，剔除实测流量实测流量500ml/min，有效数据，有效数据65例。例。v参考参考CO48L/min CI 2.54为正常标准，其中为正常标准，其中CO4L/min共检出共检出19例，例，CI2000ml）周少良，男，周少良，男，68岁，岁，左上臂左上臂AVF,内瘘已使用内瘘已使用36月。月。（流量（流量2000ml)张冬保张冬保,男，男，60岁，左前臂岁，左前臂AVF,瘘管已使用瘘管已使用16年。年。（有再循环、流量低、心输出量低）（有再循环、流量低、心输出量低）P.McCarley P,Wingard RL,Shur Y,Pettus W,Hakim RM,Ikiz

30、ler TA:Kidney Int 60:1164-1172,2001,132 patients with A-V grafts or fistulasP.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)P.McCarley et.al,Kidney

31、Int,Vol.60(2001)432Cardiac IndexCardiac Index Vs Relative Risk of Sudden DeathHD sessionLow CI,high peripheral resistanceHigh CI,low peripheral resistanceHDRelative Risk of Sudden DeathBleyer A,Satko S,Hartmann J ASN 20;619A 2002原发病瘘管类型动态压力测量动态压力测量v静脉壶压力（静脉壶压力（PDC）作为过筛静脉显著狭窄的常用指标作为过筛静脉显著狭窄的常用指标vPDC对

32、静脉穿刺针孔堵塞非常敏感，应在每次透析开始后对静脉穿刺针孔堵塞非常敏感，应在每次透析开始后25min内，低流量（内，低流量（200-225ml/min）、确保针头通畅）、确保针头通畅情况下连续测量情况下连续测量vPDC逐步升高提示静脉吻合口狭窄逐步升高提示静脉吻合口狭窄检测狭窄血管内压比率检测狭窄血管内压比率三维磁共振血流对比增强造影（三维磁共振血流对比增强造影（3D CE-MRA 3D CE-MRA）显示）显示环形移植物远端狭窄（环形移植物远端狭窄（s1s1）、静脉吻合口狭窄（）、静脉吻合口狭窄（s2s2）主主 要要 内内 容容v血管通路的选择时机血管通路的选择时机v血管通路建立前的评价血管

33、通路建立前的评价v血管通路类型的选择血管通路类型的选择v血管功能的评价血管功能的评价v血管通路并发症及其防治措施血管通路并发症及其防治措施血管通路并发症血管通路并发症v血管通路相关感染血管通路相关感染v血管通路狭窄和血栓形成血管通路狭窄和血栓形成v动脉瘤形成动脉瘤形成AVFAVF感染的治疗感染的治疗vAVFAVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感感染较少见，一般对抗生素治疗敏感vDOQI2000DOQI2000建议：抗生素治疗建议：抗生素治疗6 6周，出现败血症周，出现败血症栓子时，停止使用瘘管栓子时，停止使用瘘管动静脉瘘管动静脉瘘管局部感染局部感染无菌血症无菌血症抗生素，抗生素，iv2-4周周

34、菌血症菌血症复杂复杂非复杂非复杂脓毒性血栓形成脓毒性血栓形成心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎远端或局部脓肿远端或局部脓肿化脓性关节炎化脓性关节炎脓肿引流脓肿引流抗生素，抗生素，iv，4-6周周骨髓炎骨髓炎6-8周周抗生素，抗生素，iv，4周周持久感染需要持久感染需要外科纠正外科纠正A-V瘘管瘘管动静脉瘘感染治疗指南动静脉瘘感染治疗指南AVGAVG感染的治疗感染的治疗v研究表明，大多数研究表明，大多数AVGAVG感染需抗生素感染需抗生素+外科治疗才能外科治疗才能治愈治愈vAVGAVG局部感染局部感染:敏感抗生素敏感抗生素+切除移植物感染部分切除移植物感染部分v严重感染：全身抗生素治疗严重感染：全身抗

35、生素治疗+去除移植物去除移植物v新植入移植血管感染：抗生素新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物去除移植物v最初使用广谱抗生素（包括最初使用广谱抗生素（包括G+G+菌、菌、G-G-菌和肠球菌）菌和肠球菌）人造血管瘘管人造血管瘘管局部感染局部感染无菌血症无菌血症抗生素，抗生素，iv，2-4周周感染持续感染持续全部或部全部或部分切除瘘分切除瘘管管菌血症菌血症复复 杂杂化脓性血栓化脓性血栓心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎远端或局部脓肿远端或局部脓肿化脓性关节炎化脓性关节炎切除全部或部分瘘切除全部或部分瘘管，脓肿引流，抗管，脓肿引流，抗菌素菌素iv4-6周，骨髓周，骨髓炎炎6-8周周局部感染局部感染抗菌素

36、抗菌素iv4-6周，周，切除全部或局切除全部或局部瘘管部瘘管无感染征象无感染征象抗菌素，抗菌素，iv寻找其他感染灶寻找其他感染灶未发现其他未发现其他感染确定瘘感染确定瘘管灶来源管灶来源铜扫描铜扫描外科切除瘘管，外科切除瘘管，抗生素，抗生素，iv4周周未发现其他未发现其他感染感染根据情况根据情况处理处理人造血管瘘管感染的治疗指南人造血管瘘管感染的治疗指南PC感染率感染率v最近研究表明，菌血症的发生大约是最近研究表明，菌血症的发生大约是1例例200-250个个导管日。导管日。vMarr等人随访了等人随访了102名持久性导管的病人，为期总计名持久性导管的病人，为期总计16081个导管日有个导管日有4

37、1人共发生人共发生62次菌血症，其发病率为次菌血症，其发病率为391000个导管日。个导管日。G+菌占菌占63vSaad等人随访了等人随访了101例应用持久性导管病人例应用持久性导管病人,为期为期15581天，共出现天，共出现86次菌血症发作，平均为次菌血症发作，平均为55次次1000导导管日。管日。G+菌占菌占52,G-菌菌267PCPC感染的治疗感染的治疗v感染是感染是PCPC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的首要原因首要原因vPCPC感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质取

38、决于感染的性质v局部感染：局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管v败血症：败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续静脉用敏感抗生素，症状持续36h,36h,拔管；部分拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素用抗生素3 3周周长期留置导管感染的治疗指南，长期留置导管感染的治疗指南，*金黄色葡萄球菌或念珠菌感染，金黄色葡萄球菌或念珠菌感染，*凝固酶阴性或革兰阴性菌感染凝固酶阴性或革兰阴性菌感染出口出口感染感染

39、长期留置导管长期留置导管无菌血症无菌血症局部感局部感染存在染存在改改iv抗抗菌素菌素菌血症菌血症复复 杂杂化脓性血栓化脓性血栓心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎隧道感染隧道感染远端或局部脓肿远端或局部脓肿化脓性关节炎化脓性关节炎拔除导管，脓肿引流，拔除导管，脓肿引流，抗菌素抗菌素iv4-6周，骨髓周，骨髓炎炎6-8周周非复杂非复杂抗菌素，抗菌素，iv，2-4周周立即拔除导管立即拔除导管*菌血症复发，菌血症复发，拔管拔管挽救导管挽救导管*抗菌抗菌素，素，iv，加，加重，重，拔管拔管隧道隧道感染感染拔除导拔除导管管iv抗抗菌素菌素2-4周，在周，在新部位新部位放置导放置导管管延迟在新部位放延迟在新部位放

40、置导管置导管延迟放置延迟放置沿导管放沿导管放置新导管置新导管延迟在新部位放置导管延迟在新部位放置导管感染感染控制控制拔除拔除导管导管血管通路相关感染血管通路相关感染vDOQI2000DOQI2000要求：要求：初次初次AVFAVF感染率感染率1%,AVG1%,AVG感染率感染率10%10%PC PC系统感染率的目标值系统感染率的目标值3 3月月10%,110%,1年年50%50%v目前美国通路局部和系统感染率：目前美国通路局部和系统感染率：AVF1%-4%,AVF1%-4%,AVG11%-12%AVG11%-12%血管通路狭窄和血栓形成血管通路狭窄和血栓形成v858590%90%的通路血栓形成

41、与静脉端出口狭窄有的通路血栓形成与静脉端出口狭窄有关，狭窄主要由内皮损害和肌纤维增生所致关，狭窄主要由内皮损害和肌纤维增生所致v血栓形成是血管通路早期失功的重要原因血栓形成是血管通路早期失功的重要原因v当狭窄当狭窄50%50%50%管腔时，可用管腔时，可用PTAPTA或手术修复，目标：或手术修复，目标：PTA6PTA6月后通畅率月后通畅率5050；手术修复后残留狭窄；手术修复后残留狭窄30%;322次者，应手术矫正次者，应手术矫正vAVFAVF血栓形成较血栓形成较AVGAVG低得多，但治疗困难，手术或低得多，但治疗困难，手术或PTAPTA效效果均欠佳果均欠佳左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞

42、左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞右：手术治疗后恢复正常显影右：手术治疗后恢复正常显影左：头静脉狭窄；右：在狭窄上端重新吻合左：头静脉狭窄；右：在狭窄上端重新吻合PCPC血栓治疗血栓治疗PCPC血栓血栓尿激酶溶栓尿激酶溶栓失败失败导管造影拍片导管造影拍片纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘导管位置异常导管位置异常引导钢丝更换导管引导钢丝更换导管腔内血栓腔内血栓连续连续6h6h导管内滴尿激酶导管内滴尿激酶剥离器剥离剥离器剥离血栓摘除术血栓摘除术导管移位导管移位调整导管位置调整导管位置K/DOQI2000K/DOQI2000推荐尿激酶溶栓方案推荐尿激酶溶栓方案1 1、抽吸堵塞导管，去除肝素、抽吸堵塞导管，去除肝

43、素2 2、1ml1ml尿激酶尿激酶5000u/ml5000u/ml注入堵塞导管注入堵塞导管3 3、用生理盐水填充导管剩余部分、用生理盐水填充导管剩余部分4 4、每隔、每隔10min10min，追加生理盐水，追加生理盐水0.3ml0.3ml，共，共2 2次，次，将尿激酶推向导管远端将尿激酶推向导管远端5 5、抽吸导管、抽吸导管6 6、必要时，重复上述步骤、必要时，重复上述步骤动脉瘤形成动脉瘤形成v动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血易破裂出血v形成原因：形成原因：过早使用瘘管；过早使用瘘管；定点穿刺；定点穿刺；穿刺技术差，反复血肿穿刺技术

44、差，反复血肿 形成；形成；瘘管近心端狭窄或硬化瘘管近心端狭窄或硬化动脉瘤治疗动脉瘤治疗v避免在避免在动脉瘤处穿刺，以免大出血动脉瘤处穿刺，以免大出血v大多数大多数AVG动脉瘤需外科切除动脉瘤需外科切除vAVF动脉瘤为良性过程，只有影响吻合动脉瘤为良性过程，只有影响吻合口时需外科干预口时需外科干预v一般一般AVF动脉瘤只需用弹力绷带包扎，动脉瘤只需用弹力绷带包扎，防止瘤体继续扩张即可防止瘤体继续扩张即可AVGAVG动脉瘤切除指征动脉瘤切除指征v瘤体膨胀迅速瘤体膨胀迅速v瘤体直径瘤体直径 移植血管直径移植血管直径2 2倍倍v影响移植物表面血供影响移植物表面血供v瘤体感染瘤体感染小小 结结AVFAVF是建立血管通路的首选，具有通畅率高、并发是建立血管通路的首选，具有通畅率高、并发症率和死亡率低、经济的优点；症率和死亡率低、经济的优点；在二次进行血管通路选择时，要重新评估有无建在二次进行血管通路选择时，要重新评估有无建立立AVFAVF的可能性；的可能性；任何一种血管通路都存在失功可能，要经常进行任何一种血管通路都存在失功可能，要经常进行监测评估，并及时处理。监测评估，并及时处理。