第二章 抗焦虑药和镇静催优秀PPT.ppt

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1、第二章 抗焦虑药和镇静催第一页，本课件共有53页日常生活事件日常生活事件考试考试面试面试恋爱恋爱疾病困扰疾病困扰感冒感冒癌性疼痛癌性疼痛环境因素环境因素夫妻关系夫妻关系重大灾难重大灾难焦虑焦虑失眠失眠第二页，本课件共有53页指睡眠的始发和睡眠维持发生障碍，导致睡眠质量不能满足个体生理需要而明显影响患者白天活动的一种睡眠障碍综合征。入睡困难入睡后多次觉醒早醒 失眠定义：定义：基本症状：基本症状：第三页，本课件共有53页 我们该怎么办寻找原因采用药物对症采用药物对症第四页，本课件共有53页概概 述述镇静催眠药镇静催眠药（sedative-hypnotics）能引起安静和近似生理性睡眠的药物能引起安

2、静和近似生理性睡眠的药物对中枢神经系统具有剂量依赖性的抑制作用。对中枢神经系统具有剂量依赖性的抑制作用。同一药物在小剂量时可引起安静或嗜睡状态，称为镇静同一药物在小剂量时可引起安静或嗜睡状态，称为镇静作用；较大剂量时引起类似生理性睡眠的催眠作用。作用；较大剂量时引起类似生理性睡眠的催眠作用。第五页，本课件共有53页概概 述述抗焦虑药抗焦虑药（Anxiolytics）是指能缓解焦虑症的药物。是指能缓解焦虑症的药物。焦虑是指在缺乏相应的客观因素下出现的惶惶不焦虑是指在缺乏相应的客观因素下出现的惶惶不安，坐立不定，精神紧张的不愉快情绪状态。安，坐立不定，精神紧张的不愉快情绪状态。有明显的躯体症征侯和

3、精神状态，患者多有有明显的躯体症征侯和精神状态，患者多有心率加快，呼吸改变，出汗，恐惧、紧张、忧心率加快，呼吸改变，出汗，恐惧、紧张、忧虑、失眠等症状。虑、失眠等症状。第六页，本课件共有53页睡眠生理学睡眠生理学 人一生中有三分之一的人一生中有三分之一的时间是在睡眠中度过，五天时间是在睡眠中度过，五天不睡眠人就会死去，睡眠是人的生理需要。不睡眠人就会死去，睡眠是人的生理需要。睡眠作为生命所必须的过程，是机体复原、整睡眠作为生命所必须的过程，是机体复原、整合和巩固记忆的重要环节，是健康不可缺少的组成合和巩固记忆的重要环节，是健康不可缺少的组成部分。部分。据世界卫生组织调查，据世界卫生组织调查，2

4、7%的人有睡眠问题。的人有睡眠问题。第七页，本课件共有53页睡眠生理学睡眠生理学正常生理性睡眠可分为三种时相：正常生理性睡眠可分为三种时相：非快动眼睡眠期：非快动眼睡眠期：NREMS （non-rapid-eye movement sleep）快动眼睡眠期：快动眼睡眠期：REMS （rapid-eye movement sleep）慢波睡眠期：慢波睡眠期：SWS （slow wave sleep）为）为NREMS的的3、4期期第八页，本课件共有53页非快动眼睡眠期：非快动眼睡眠期：NREMS循环系统，呼吸系统和交感神经系统的活动水平降循环系统，呼吸系统和交感神经系统的活动水平降低，且相当稳定低

5、，且相当稳定全身肌张力明显下降全身肌张力明显下降血压下降、心率和呼吸频率减慢，脑血流减慢，脑代血压下降、心率和呼吸频率减慢，脑血流减慢，脑代谢降低，机体总能量消耗减少，而垂体的促激素分泌谢降低，机体总能量消耗减少，而垂体的促激素分泌增多增多第九页，本课件共有53页快动眼睡眠期：快动眼睡眠期：REMS全身肌紧张进一步下降全身肌紧张进一步下降交感神经和副交感神经功能失调：呼吸不均匀，交感神经和副交感神经功能失调：呼吸不均匀，心率和心输出量进一步减慢减少，血压下降、脑心率和心输出量进一步减慢减少，血压下降、脑血流量增加，有助于儿童脑生长和成人脑修复血流量增加，有助于儿童脑生长和成人脑修复与近期的学习

6、能力、记忆和理解尤为密切。与近期的学习能力、记忆和理解尤为密切。第十页，本课件共有53页慢波睡眠期：慢波睡眠期：SWS生长激素的分泌达到高峰，而肾上腺类固生长激素的分泌达到高峰，而肾上腺类固醇分泌达到最低醇分泌达到最低有助于躯体休息和能量储备，与机体的合有助于躯体休息和能量储备，与机体的合成代谢有关成代谢有关有利于机体的发育和疲劳的消除有利于机体的发育和疲劳的消除第十一页，本课件共有53页睡睡 眠眠 时时 相相第十二页，本课件共有53页巴巴比比妥妥类类显显著著缩缩短短REMS和和SWS，长长期期用用药药骤骤停停可引起可引起REMS反跳，出现焦虑不安、失眠和多梦；反跳，出现焦虑不安、失眠和多梦；

7、苯苯二二氮氮 类类则则延延长长NREMS第第2期期，缩缩短短SWS，反反跳较轻；跳较轻；甲丙氨酯（甲丙氨酯（meprobamate）则抑制）则抑制REMS。药物对睡眠时相的影响各不相同药物对睡眠时相的影响各不相同第十三页，本课件共有53页19世纪：水合氯醛，副醛，乌拉坦20世纪：1912年 苯巴比妥 1961年 氯氮氯氮 （利眠宁）（利眠宁）苯二氮苯二氮 类类21世纪世纪 从苯二氮从苯二氮 类向非苯二氮类向非苯二氮 类发展类发展 绿色食品，中药绿色食品，中药 镇静催眠药的发展史镇静催眠药的发展史第十四页，本课件共有53页两类镇静催眠药的比较两类镇静催眠药的比较 巴比妥类巴比妥类 苯二氮苯二氮

8、类类 镇静镇静 催眠催眠 抗惊厥抗惊厥 麻醉麻醉 安全度安全度较小较小 大大（：有：有；：无）：无）第十五页，本课件共有53页镇静催眠药的分类镇静催眠药的分类 苯二氮苯二氮 类类：地西泮、氟西泮、氟胺西泮、氯氮卓、硝西泮、奥沙西地西泮、氟西泮、氟胺西泮、氯氮卓、硝西泮、奥沙西泮、三唑仑泮、三唑仑 巴比妥类：巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、硫喷妥钠苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、硫喷妥钠 其他类：其他类：丁螺环酮、水合氯醛、甲丙氨酯丁螺环酮、水合氯醛、甲丙氨酯第十六页，本课件共有53页第一节第一节 苯二氮苯二氮类类长效类：长效类：地西泮、氟西泮、氟胺西泮地西泮、氟西泮、氟胺西泮中效

9、类：中效类：氯氮卓、硝西泮、奥沙西泮氯氮卓、硝西泮、奥沙西泮短效类：短效类：三唑仑三唑仑 具有镇静、催眠及抗焦虑等作用的药物，具有镇静、催眠及抗焦虑等作用的药物，是目前临床最常用的抗焦虑药。是目前临床最常用的抗焦虑药。第十七页，本课件共有53页苯二氮苯二氮 类母核类母核第十八页，本课件共有53页 CH2 a b benzodiazepines R1 R2 R3 R7 R2chlordiazepoxide()NHCH3HClHclonazepamHOHNO2ClclorazepateHOCOOClHdiazepamCH3OHClHestazolamfused triazolo ringaHClH

10、flurazepamCH2CH2N(C2H5)2OHClFlorazepamHOOHClClnitrazepamHOHNO2HoxazepamHOOHClHprazepamCH2CH CH2OHClHquazepamCH2CF3SHClFtriazolamFused triazolo ringbHClCl第十九页，本课件共有53页地西泮地西泮 Diazepam安定，为安定，为BZs类的代表药物，也是目前临床类的代表药物，也是目前临床上常用的镇静、催眠及抗焦虑药。上常用的镇静、催眠及抗焦虑药。药理作用与临床应用药理作用与临床应用作用机制作用机制作用机制作用机制体内过程体内过程不良反应不良反应药物

11、相互作用药物相互作用第二十页，本课件共有53页药理作用与临床应用一）抗焦虑作用一）抗焦虑作用焦虑症焦虑症（Anxiety）小剂量小剂量机理：选择性抑制边缘系统中海马和杏仁核神机理：选择性抑制边缘系统中海马和杏仁核神经元电活动的发放和传递。经元电活动的发放和传递。第二十一页，本课件共有53页药理作用与临床应用二）镇静催眠作用二）镇静催眠作用 明显缩短入睡时间，显著延长睡眠持续时间，减少觉明显缩短入睡时间，显著延长睡眠持续时间，减少觉醒次数。醒次数。主要延长主要延长NREMS的第的第2期，明显缩短期，明显缩短SWS期。期。临床应用时治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围临床应用时治疗指数高，对呼吸影响

12、小，安全范围较大，大剂量时对呼吸中枢抑制不明显；较大，大剂量时对呼吸中枢抑制不明显；第二十二页，本课件共有53页药理作用与临床应用二）镇静催眠作用二）镇静催眠作用选择性高、安全范围大、无麻醉作用；选择性高、安全范围大、无麻醉作用；呼吸抑制小，不易致呼吸停止；呼吸抑制小，不易致呼吸停止；长期应用致长期应用致耐受性耐受性和和依赖性依赖性发生率低。发生率低。催眠特点催眠特点第二十三页，本课件共有53页药理作用与临床应用三）抗惊厥、抗癫痫三）抗惊厥、抗癫痫对破伤风、子痫、小儿高热惊厥及药物中对破伤风、子痫、小儿高热惊厥及药物中毒性惊厥有效毒性惊厥有效对癫痫大发作能迅速缓解症状，对癫痫持对癫痫大发作能迅

13、速缓解症状，对癫痫持续状态疗效显著，续状态疗效显著，为首选药物。为首选药物。第二十四页，本课件共有53页药理作用与临床应用四）四）中枢性肌肉松弛中枢性肌肉松弛有较强的肌肉松弛作用有较强的肌肉松弛作用可用于脑血管意外、脊髓损伤等引起的中枢性肌可用于脑血管意外、脊髓损伤等引起的中枢性肌肉强直，缓解局部关节病变、腰肌劳损及内镜检肉强直，缓解局部关节病变、腰肌劳损及内镜检查所致的肌肉痉挛，以及加强全麻药的肌松作用。查所致的肌肉痉挛，以及加强全麻药的肌松作用。第二十五页，本课件共有53页药理作用与临床应用5.其他其他较大剂量可致暂时性记忆缺失。较大剂量可致暂时性记忆缺失。较大剂量可轻度抑制肺泡换气功能，

14、有时可致呼吸较大剂量可轻度抑制肺泡换气功能，有时可致呼吸性酸中毒，对慢性阻塞性肺部疾病患者，上述作用性酸中毒，对慢性阻塞性肺部疾病患者，上述作用可加剧。可加剧。较大剂量可降低血压、减慢心率。常用作心脏电击复律较大剂量可降低血压、减慢心率。常用作心脏电击复律及各种内窥镜检查前用药。及各种内窥镜检查前用药。第二十六页，本课件共有53页作用机制 BZ类的中枢类的中枢作用与药物作用作用与药物作用于不同部位的于不同部位的GABAA受体密受体密切相关。切相关。GABAA是一个大分子复合体，为是一个大分子复合体，为配体配体-门控性氯通道。门控性氯通道。第二十七页，本课件共有53页作用机制 我国学者颜我国学者

15、颜光美的贡献光美的贡献第二十八页，本课件共有53页第二十九页，本课件共有53页作用机制在在Cl-通道周围含通道周围含有有5个结合位点：个结合位点：-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）、）、BZ类、类、巴比妥类巴比妥类（barbiturates）印防己毒素（印防己毒素（picrotoxin）乙醇（乙醇（ethanol）GABAA受体含有14个不同的亚单位 第三十页，本课件共有53页作用机制GABA作用于作用于GABAA受体，受体，使细胞膜对使细胞膜对Cl-通透性增通透性增加，加，Cl-大量进入细胞膜大量进入细胞膜内引起膜超级化，使神经内引起膜超级化，使神经元兴奋性降低。元兴奋性降低。BZ类与类与GA

16、BAA受体结合，可以诱导受体发生构受体结合，可以诱导受体发生构象变化，促进象变化，促进GABA与与GABAA受体结合，增加受体结合，增加Cl-通道开放的频率而显示中枢抑制效应。通道开放的频率而显示中枢抑制效应。第三十一页，本课件共有53页作用机制Diazepam等药物与等药物与BZ类位类位点的结合可被点的结合可被GABA促进，而促进，而被被GABA阻断药比库库林阻断药比库库林（bicuculine）阻断）阻断.杏仁核和海马等边缘系统结构中的杏仁核和海马等边缘系统结构中的GABAA受体介受体介导导BZ类药物的抗焦虑作用，而镇静催眠作用与脑类药物的抗焦虑作用，而镇静催眠作用与脑干核内的受体有关。干

17、核内的受体有关。第三十二页，本课件共有53页作用机制BDZ+BDZ1-R BDZ+BDZ1-R复合物复合物 促促GABA与与GABA R结合结合 Cl通道开放通道开放频率频率 Cl通道内流通道内流 细胞内超极化细胞内超极化第三十三页，本课件共有53页体内过程体内过程 口服吸收良好口服吸收良好 易透过血脑屏障与胎盘屏障易透过血脑屏障与胎盘屏障 与血浆蛋白结合率高达与血浆蛋白结合率高达95%95%在肝代谢，在肝代谢，代谢产物有活性代谢产物有活性 由尿排出由尿排出第三十四页，本课件共有53页氯氮氯氮卓卓去甲氯氮卓去甲氯氮卓*地莫西泮地莫西泮*去甲地西泮去甲地西泮*奥沙西泮奥沙西泮*结合物结合物三唑仑

18、三唑仑-羟代谢物羟代谢物氟西泮氟西泮羟乙基羟乙基氟西泮氟西泮去烷基去烷基氟西泮氟西泮肾排泄肾排泄图图14-1 苯二氮苯二氮卓卓类的代谢类的代谢Diazepam地西泮地西泮第三十五页，本课件共有53页不良反应不良反应 连续用药连续用药：嗜睡、头晕、乏力和记忆力下降：嗜睡、头晕、乏力和记忆力下降 大剂量大剂量：偶致共济失调：偶致共济失调 长期用药长期用药：产生耐受性；甚至成瘾：产生耐受性；甚至成瘾 过量过量：致昏迷和呼吸抑制，解救用受体拮抗剂：致昏迷和呼吸抑制，解救用受体拮抗剂 氟马西尼氟马西尼 flumazenil。第三十六页，本课件共有53页其他苯二氮其他苯二氮 类类氯氮氯氮 Chlordia

19、zepoxide奥沙西泮奥沙西泮 Oxazepam硝西泮硝西泮 Nitrazepam艾司唑仑艾司唑仑 Estazolam氟西泮氟西泮 Flurazepam三唑仑三唑仑 Triazolam劳拉西泮劳拉西泮 Lorazepam特点？特点？第三十七页，本课件共有53页第三节第三节 苯二氮苯二氮 受体拮抗剂受体拮抗剂氟马西尼氟马西尼 flumazenil 能与能与BZ特异位点结合。特异位点结合。能竞争性拮抗能竞争性拮抗BZ受体激动剂和受体激动剂和反向激动剂的中枢效应。反向激动剂的中枢效应。第三十八页，本课件共有53页苯二氮苯二氮 受体拮抗剂受体拮抗剂主要用途主要用途1、BZ类过量的治疗，能有效地催醒患

20、者和改善类过量的治疗，能有效地催醒患者和改善BZ 类中毒所致的呼吸和循环抑制。类中毒所致的呼吸和循环抑制。2、BZ类过量的诊断，如对怀疑类过量的诊断，如对怀疑BZ类中毒的患者使类中毒的患者使 用用flumazenil累积剂量达累积剂量达5mg而不起反应者而不起反应者 ，则该患者的抑制状态并非由，则该患者的抑制状态并非由BZ类所引起。类所引起。3、用于改善酒精性肝硬化患者的记忆缺失等症状。、用于改善酒精性肝硬化患者的记忆缺失等症状。第三十九页，本课件共有53页第四节第四节 5-HT1A受体激动剂受体激动剂丁螺环酮（丁螺环酮（buspirone)buspirone)抗焦虑药，无镇静、催眠、抗惊厥和

21、顺行性健忘作用。抗焦虑药，无镇静、催眠、抗惊厥和顺行性健忘作用。起效慢，服药后起效慢，服药后12周才显现。周才显现。非苯二氮非苯二氮 类，激动突触前类，激动突触前5-HT1A 5-HT释放抗焦虑。释放抗焦虑。第四十页，本课件共有53页第五节第五节 巴比妥类巴比妥类构效关系构效关系巴比妥酸的巴比妥巴比妥酸的巴比妥类衍生物类衍生物短链羟基取代，显效慢维持时间长短链羟基取代，显效慢维持时间长长链羟基取代，显效快维持时间短长链羟基取代，显效快维持时间短C2位的位的O被被S取代，立即生效维持时间更短取代，立即生效维持时间更短第四十一页，本课件共有53页亚类亚类 药物药物 显效时间显效时间 作用维持时间作

22、用维持时间 主要用途主要用途 （小时）（小时）（小时）（小时）长效长效 苯巴比妥苯巴比妥 0.51 68 抗惊厥抗惊厥 巴比妥巴比妥 0.51 68 镇静催眠镇静催眠中效中效 戊巴比妥戊巴比妥 0.25 0.5 3 6 抗惊厥抗惊厥 异戊巴比妥异戊巴比妥 0.25 0.5 3 6 镇静催眠镇静催眠短效短效 可可巴比妥可可巴比妥 0.25 2 3 抗惊厥镇静催眠抗惊厥镇静催眠超短效超短效 硫喷妥硫喷妥 iv立即立即 0.25 静脉麻醉静脉麻醉巴比妥类作用与用途比较巴比妥类作用与用途比较第四十二页，本课件共有53页剂剂 量量 小剂量小剂量 中剂量中剂量 大剂量大剂量 中毒量中毒量 中枢抑制中枢抑制

23、 作用部位作用部位 抑制网状抑制网状结构上行结构上行激活系统激活系统 左、右大脑左、右大脑皮层皮层 中枢广泛中枢广泛抑制抑制 中枢广泛中枢广泛深度抑制深度抑制、致延脑、致延脑麻痹麻痹 作用作用/应用应用 镇静镇静 催眠、抗癫催眠、抗癫痫、抗惊厥、痫、抗惊厥、麻醉前给药麻醉前给药 基础麻醉基础麻醉 麻醉麻醉 巴比妥类药的作用、应用巴比妥类药的作用、应用浅浅深深第四十三页，本课件共有53页药理作用和临床应用药理作用和临床应用镇静催眠镇静催眠小剂量镇静，中等剂量催眠，缩短小剂量镇静，中等剂量催眠，缩短REM抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫苯巴比妥苯巴比妥麻醉前给药及麻醉麻醉前给药及麻醉增强中枢抑制药作用

24、增强中枢抑制药作用第四十四页，本课件共有53页作用机制作用机制1 1、增强增强GABAGABA作用：作用：（非麻醉剂量）（非麻醉剂量）延长延长ClCl-通道通道开放时间开放时间2 2、拟拟GABAGABA作用：作用：（较高浓度）（较高浓度）即在无即在无GABAGABA时也能直接增加时也能直接增加ClCl-内流。内流。第四十五页，本课件共有53页不良反应不良反应后遗效应后遗效应（宿醉现象）（宿醉现象）耐受性耐受性依赖性（习惯性、成瘾性）依赖性（习惯性、成瘾性）急性中毒急性中毒诱导肝药酶诱导肝药酶第四十六页，本课件共有53页巴比妥类药物中毒的抢救巴比妥类药物中毒的抢救对因治疗对因治疗上吐（高锰酸钾

25、洗胃）上吐（高锰酸钾洗胃）下泻（硫酸钠导泻）下泻（硫酸钠导泻）碱化尿液（碳酸氢钠碱化尿液（碳酸氢钠/乳酸钠）乳酸钠）强迫利尿（饮水强迫利尿（饮水/输液输液/利尿药）利尿药）血液透析血液透析 对症治疗对症治疗 维维持持呼呼吸吸及及血血循循环环的的功功能能（如如人人工工呼呼吸吸、吸吸氧氧、输输液液、升升压压药药、保温等）。保温等）。第四十七页，本课件共有53页禁禁 忌忌 证证支气管哮喘和颅脑损伤所致的呼吸抑制支气管哮喘和颅脑损伤所致的呼吸抑制严重肝功能不全严重肝功能不全过敏和未控制的糖尿病过敏和未控制的糖尿病第四十八页，本课件共有53页药物相互作用药物相互作用 Barbiturates药物是肝药酶

26、诱导剂，提高药酶活性。加药物是肝药酶诱导剂，提高药酶活性。加速自身代谢的同时，还可加速其他药物经肝代谢，速自身代谢的同时，还可加速其他药物经肝代谢，Barbiturates与某些药物合用可加速某些药物的代与某些药物合用可加速某些药物的代谢速度，缩短其作用时间，减弱其作用强度，往谢速度，缩短其作用时间，减弱其作用强度，往往需加大剂量才能奏效。往需加大剂量才能奏效。而当停用而当停用barbiturates药物以前，又必须适当减少某药物以前，又必须适当减少某些药物的剂量，以防发生中毒反应。些药物的剂量，以防发生中毒反应。第四十九页，本课件共有53页第六节第六节 其他抗焦虑镇静催眠药其他抗焦虑镇静催眠

27、药唑吡坦唑吡坦（zolpidem)1.选择性激动选择性激动GABA1受体的受体的BZ1受点。受点。2.抗焦虑、抗惊厥和中枢肌松作用弱，仅用于抗焦虑、抗惊厥和中枢肌松作用弱，仅用于镇静和催眠。镇静和催眠。第五十页，本课件共有53页药物治疗失眠的基本原则药物治疗失眠的基本原则1、应用最小有效剂量、应用最小有效剂量2、间断用药（每周、间断用药（每周24次）次）3、短期用药（不超过、短期用药（不超过34周）周）4、逐渐停药、逐渐停药5、防止停药后复发、防止停药后复发第五十一页，本课件共有53页失眠治疗原则失眠治疗原则:1.1.努力寻找病因，对因治疗：努力寻找病因，对因治疗：努力寻找病因，对因治疗：努力

28、寻找病因，对因治疗：尤其要注重心理护理尤其要注重心理护理.2.2.非药物治疗：非药物治疗：非药物治疗：非药物治疗：食疗，环境因素，个人卫生疗 法，法，体育健身。体育健身。4.4.应用催眠药推荐使用最低有效量应用催眠药推荐使用最低有效量,最短使用时期。最短使用时期。3.药物治疗适应证药物治疗适应证药物治疗适应证药物治疗适应证:健康人暂时性失眠健康人暂时性失眠;老年人间老年人间 断性失眠。断性失眠。第五十二页，本课件共有53页展展 望望1.能够很快催眠，服后能够很快催眠，服后30min内即可入睡。内即可入睡。2.不引起睡眠结构紊乱。不引起睡眠结构紊乱。3.没有宿醉作用。没有宿醉作用。4.无呼吸抑制。无呼吸抑制。5.不引起药物依赖。不引起药物依赖。6.和其他药物没有相互作用。和其他药物没有相互作用。“理想的理想的”安眠药安眠药 第五十三页，本课件共有53页