焦虑障碍.ppt

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1、卫生部重性精神疾病防治培训卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）（双基班）卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组中国医师协会精神科医师分会中国医师协会精神科医师分会 20122012年年5 5月月指定教材n中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版中华医学会精神病学分会，江开达中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编马弘主编北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2010，第一版，第一版nICD-10精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类临床描述临床描述与诊断要点与诊断要点范肖冬等译，人民卫生出版社范肖冬等译，人民卫生出版社2022/11/2

2、92n焦虑障碍内容与要求n n掌握掌握焦虑障碍概念、临床特征焦虑障碍概念、临床特征焦虑障碍概念、临床特征焦虑障碍概念、临床特征ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准，鉴别诊断，鉴别诊断，鉴别诊断，鉴别诊断症状的客观化评估症状的客观化评估症状的客观化评估症状的客观化评估心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗的原则原则原则原则和规范化治疗流程和规范化治疗流程和规范化治疗流程和规范化治疗流程焦虑障碍概念n一组以焦虑为主要临床相的精神障碍一组以焦虑为主要临床相的精神障碍精神症状精神症状+躯体症状躯体症状n特点：特点：起病早起病早

3、(80%-90%,35岁前;10-25岁)，最常见之一，最常见之一遗传和社会心理因素对起病均有影响遗传和社会心理因素对起病均有影响预后与个体素质和临床类型有关预后与个体素质和临床类型有关临床分类n急性焦虑（惊恐发作）急性焦虑（惊恐发作）n慢性焦虑（广泛性焦虑）慢性焦虑（广泛性焦虑）n社交焦虑障碍社交焦虑障碍F41.0 急性焦虑主要表现n惊恐发作的基本特征惊恐发作的基本特征 1）严重焦虑（惊恐）的反复发作，不局限于任何特定的）严重焦虑（惊恐）的反复发作，不局限于任何特定的情境或某一类环境，因而具有不可预测性情境或某一类环境，因而具有不可预测性 2）虽然占优势的症状因人而异，但突然发生的心悸，胸）

4、虽然占优势的症状因人而异，但突然发生的心悸，胸痛，哽咽感，头昏，非真实感（人格解体、现实解体）常痛，哽咽感，头昏，非真实感（人格解体、现实解体）常见。继发失控、发疯、害怕会死见。继发失控、发疯、害怕会死 3）心脏症状、呼吸系统症状、和神经系统症状突出）心脏症状、呼吸系统症状、和神经系统症状突出 4）预期焦虑与回避行为）预期焦虑与回避行为 5）一般数分钟到）一般数分钟到20分钟，很少超过分钟，很少超过1小时。发作频率和小时。发作频率和病程变异较大病程变异较大ICD-10诊断要点n一个月内出现一个月内出现3次以上发作次以上发作发作出现在没有客观危险的环境发作出现在没有客观危险的环境不局限于已知的或

5、可预测的情境不局限于已知的或可预测的情境发作间期基本没有焦虑症状发作间期基本没有焦虑症状（尽管预期焦虑常见）（尽管预期焦虑常见）n注意：发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重注意：发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断度的表现，因此优先考虑恐怖的诊断F41.1 慢性焦虑的临床表现n泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境（任何特定的外部环境（“自由浮动自由浮动”性质）性质）n占优势的症状为感到紧张（要生病或灾祸临头感）占优势的症状为感到紧张（要生病或灾祸临头感），发抖，肌肉紧张，出汗，头重脚轻，心悸，

6、头，发抖，肌肉紧张，出汗，头重脚轻，心悸，头晕，上腹不适晕，上腹不适n女性更为多见，常与应激有关，病程不定，趋于女性更为多见，常与应激有关，病程不定，趋于波动并成慢性波动并成慢性慢性焦虑检查提纲：体验n问心境：问心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹n不放松：不放松：紧张感、易疲劳、不能放松，易哭、颤抖、感到不安紧张感、易疲劳、不能放松，易哭、颤抖、感到不安n多害怕：多害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行n常失眠：常失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦难以入睡

7、、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦n难注意：难注意：注意力不能集中，记忆力差注意力不能集中，记忆力差慢性焦虑检查提纲：躯体n肌肉系统症状：肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。牙齿打颤、声音发抖。n感觉系统症状：感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛n心血管系统症状：心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏倒感、心博脱漏慢性焦虑检查提纲：感受n呼吸系统症状：呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼

8、吸困难。胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。n胃肠道症状主：胃肠道症状主：吞咽困难、嗳气、消化不良吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。n生殖泌尿系统症状：生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎。过早射精、勃起不能、阳萎。n植物神经系统症状：植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡起疙瘩鸡起疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。、紧张性头痛、毛发竖起。ICD-10诊断

9、要点 一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，通常应包内的大多数时间存在焦虑的原发症状，通常应包含以下要素含以下要素恐慌（为浮想的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难恐慌（为浮想的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等）等）运动性紧张（坐卧不宁，紧张性头痛，颤抖，无法放运动性紧张（坐卧不宁，紧张性头痛，颤抖，无法放松）松）自主神经活动亢进（头重脚轻，出汗，心动过速或呼自主神经活动亢进（头重脚轻，出汗，心动过速或呼吸急促，上腹不适，头晕，口干等）吸急促，上腹不适，头晕，口干等）F40.1 社交焦虑障碍基本特征n以对社交场合

10、的恐惧和回避为核心，临床以对社交场合的恐惧和回避为核心，临床表现多样（赤面，书写，进食，对视等特表现多样（赤面，书写，进食，对视等特殊情境或者一般性交往的场合，包括家庭殊情境或者一般性交往的场合，包括家庭内内/外）外）常始于少年期，男女比率相当，脸红、手常始于少年期，男女比率相当，脸红、手抖、恶心、尿急等焦虑的继发表现之一可抖、恶心、尿急等焦虑的继发表现之一可以成为主诉的首要问题以成为主诉的首要问题ICD-10诊断要点n心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于妄想或强迫等其原发表现，而不是继发于妄想或强迫等其它症状它症状n焦虑必须局限于或主

11、要发生在特定的社交焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境情境n对恐惧情境的回避必须是突出特征对恐惧情境的回避必须是突出特征症状的客观化评估n焦虑自评量表（焦虑自评量表（SAS)20项，正向提问和反向提问各项，正向提问和反向提问各10项。项。14级评分，总分阳性界值：级评分，总分阳性界值：40分。评定时间分。评定时间为过去为过去1周。周。n汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表 14项，项，04五级评分。分为躯体性焦虑（五级评分。分为躯体性焦虑（7到到13项）和精神性焦虑（其余部分）一般项）和精神性焦虑（其余部分）一般以总分以总分14分为界值。分为界值。规范化治疗治疗目标n提高临床治愈率、临床症状完

12、全消失，和提高临床治愈率、临床症状完全消失，和恢复社会功能恢复社会功能n长期随访，减少复发，长期随访，减少复发，GAD治疗持续至少治疗持续至少12个月个月n改善预后，减少社会功能缺损改善预后，减少社会功能缺损治疗原则n明确诊断，合理用药明确诊断，合理用药n特殊人群，重点关注特殊人群，重点关注n单一足量足疗程，不急于联合药物治疗单一足量足疗程，不急于联合药物治疗n密观病情变化，监测不良反应密观病情变化，监测不良反应n家属和患者参与家属和患者参与nAAPs不作为首选，如必要，应权衡利弊不作为首选，如必要，应权衡利弊抗焦虑药物治疗策略n小剂量开始，小剂量开始，12周后加量，周后加量，46周后采用周后

13、采用推荐剂量，推荐剂量，1224月长期治疗。逐渐减药，月长期治疗。逐渐减药，至少需要至少需要23月月nSFDA批准批准治疗惊恐障碍的药物：帕罗西汀，艾司西酞普治疗惊恐障碍的药物：帕罗西汀，艾司西酞普兰，氯米帕明兰，氯米帕明治疗治疗GAD的药物：的药物：文拉法辛文拉法辛治疗治疗SAD的药物：的药物：帕罗西汀帕罗西汀n早期合并苯二氮卓类控制严重焦虑、失眠、药物早期合并苯二氮卓类控制严重焦虑、失眠、药物副反应，副反应，24周后逐渐减量并停药周后逐渐减量并停药苯二氮卓类剂量药名 常用剂量 最高剂量 半衰期阿普唑仑 0.42.0 10 5-10劳拉西泮 1.04.0 6.0 10-20 艾司唑仑 1.0

14、2.0 6.0 18地西泮 5.020 40 2080氯硝西泮 2.06 6.0 2050氯氮卓 1040 40 10规范化治疗程序23有效无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案换用其他SNRIs、SSRIs、TCAs联合心理治疗和药物治疗继续以有效剂量治疗6个月1年无效无效有效定期评价疗效心理治疗：CBT每周一次，持续4个月；定期评价疗效药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择帕罗西汀、艾司西酞普兰（SFDA批准的适应证）二线选择氯米帕明治疗时告诉患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期

15、坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药符合惊恐障碍诊断标准给予支持性治疗；告诉患者治疗选择；结合患者的意愿，选择药物或心理治疗惊恐障碍的规范化治疗程序24无效有效无效有效无效判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案换 用 其 他 SNRIs、SSRIs、TCAs联合心理治疗和药物治疗急性期治疗12周，达到临床治愈：症状消失、功能恢复、无明显副作用继续治疗定期评价疗效心理治疗：个别心理治疗（认知行为治疗、家庭治疗、咨客中心治疗、系统脱敏治疗）团体心理治疗（团体认知行为治疗、团体咨客中心治疗）药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险

16、、治疗成本选择药物一线选择帕罗西汀、丁螺环酮（SFDA批准的适应证）二线选择舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛缓释胶囊（FDA或欧洲国家批准的适应证）其他药物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛尔等必要时，治疗早期合并苯二氮卓类药：阿普唑伦、劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用24周）符合社交焦虑障碍诊断标准给予支持性治疗；告诉患者治疗选择；结合患者的意愿，选择药物或心理治疗继续巩固治疗至少9个月，逐渐减量至停药：如两次缓慢减量后仍不能停药，长期给予维持剂量（至少1年）社交焦虑障碍的规范化治疗程序25无效无效有效有效有效无效有效无效有效无效换用其他SSRIs，TCAs继续治疗；最佳剂量治疗6个月

17、后复查，可适当减量；长期逐渐减量直至停药监测：用药治疗2周内及第4、6、12周观察疗效和不良反应，以后每812周复查，以量表作为评估工具药物治疗：根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物一线选择文拉法辛、帕罗西汀、艾司西酞普兰二线选择度洛西汀治疗时告诉患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药；急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药监测：疗效评估量表评定心理治疗：认知行为治疗（CBT）1620小时/疗程广泛性焦虑障碍（按ICD-10诊断标准）给予支持性治疗；与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、药物治疗、心理药物联合治疗继续治疗和监测第二

18、次干预联合治疗药物治疗+心理治疗SSRI/SNRI+BZDsSSRI+不典型抗精神病药继续治疗和监测判断药物依从性重新讨论诊断有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案广泛性焦虑障碍治疗的规范化程序创伤后应激障碍（PTSD)26内容与要求n n掌握掌握创伤后应激障碍概念、临床特征创伤后应激障碍概念、临床特征创伤后应激障碍概念、临床特征创伤后应激障碍概念、临床特征ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准，鉴别诊断，鉴别诊断，鉴别诊断，鉴别诊断临床评估临床评估临床评估临床评估治疗治疗治疗治疗原则原则原则原则和药物治疗的选择和药物治疗的选择和药物治疗的选

19、择和药物治疗的选择心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗概念n异常强烈的精神应激异常强烈的精神应激+临床特点临床特点n临床特点：临床特点：创伤重现体验创伤重现体验警觉性增高警觉性增高回避和麻木症状回避和麻木症状ICD-10诊断要点n应激源应激源n临床表现（三主征）临床表现（三主征）n起病（起病（6个月内，但不排斥个月内，但不排斥6个月外发生的情况）个月外发生的情况）n功能损害：未特别注明功能损害：未特别注明鉴别诊断n正常心理反应正常心理反应n急性应激障碍急性应激障碍n适应障碍适应障碍n抑郁症抑郁症n强迫症强迫症创伤后应激障碍共病问题n合并躯体疾病合并躯体疾病n合并其它精神障碍合并其它精神障碍n合并物

20、质滥用合并物质滥用31临床评估与诊断评估n应激源评估（应激事件应激源评估（应激事件+负性感知体验）负性感知体验）n躯体安全与安全感的重建躯体安全与安全感的重建n创伤体验的评估与注意事项创伤体验的评估与注意事项n支持体系与资源的重建支持体系与资源的重建32治疗原则n确认收集了完善和必要的信息确认收集了完善和必要的信息n尽可能防止应激源的继续影响尽可能防止应激源的继续影响n熟悉而安全的环境下治疗的原则熟悉而安全的环境下治疗的原则n个体化原则，风险评估原则个体化原则，风险评估原则n早期支持性心理治疗早期支持性心理治疗n始终注意建立和维持良好的医患关系始终注意建立和维持良好的医患关系n考虑共病和使治疗

21、复杂化的因素考虑共病和使治疗复杂化的因素33规范化治疗流程35是否4、根据个体情况确定治疗目标治疗目标：4.1减轻或消除核心症状；4.2提高患者的心理应付能力，最终帮助患者达到或提高创伤前的社会功能水平；4.3防止创伤后应激障碍症状慢性化及复发；4.4促进创伤后的人格成长和职业发展。5、选择治疗方案根据个体病情尽可能选择多种方法的联合治疗3、建立和维持治疗联盟门诊治疗住院治疗1.治疗前评估(1)再次确定患者自身和对他人的安全性；(2)注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共病情况、既往与现在创伤史尤其是持续性创伤的问题、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因素。2、确定治疗场所（1）患者存在自杀/他

22、杀的观念（2）病情较严重，又缺乏社会支持系统（3）存在其他精神疾病或躯体疾病共病创伤后应激障碍的规范化治疗流程365.1药物治疗首选SSRI（尤其是帕罗西汀、舍曲林、氟西汀），也可选用文拉法辛或米氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药。治疗46周效果不佳：对症状进行评估，根据症状特点选择加大药量或改换另一种药物；同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物有效：继续治疗治疗612周效果不佳：评估药物治疗无效的原因并设法解决。如确认为药物对症状不敏感，在保留原有药物的基础上辅助加第二种药物治疗。辅加药物的选择要根据病征的存在与否及共病，如患者有警觉过高、多动或分离性症状，可辅加抗肾上腺素类药物；如果有攻击性、冲动性或行为不稳定，可辅加抗惊厥类药物或心境稳定剂。有恐惧、多疑、过度警觉和精神症状的患者可能获益于抗精神病药物。如果上述辅助药物无效，则可考虑证据水平相对低的药物例如抗惊厥药物、可乐定（elonidine）或心得安（propranolol）等。如果患者同时患有其他疾病，则共病在很大程度上决定辅助药物的选择。显效：药物维持治疗至少持续一年5.2心理治疗根据患者的治疗目标和治疗师的经验，选择：5.2.1认知行为治疗5.2.2眼动脱敏和再处理5.2.3精神分析治疗5.2.4其他心理治疗方法5.3其他治疗5.3.1生物反馈治疗5.3.2MECT治疗5.3.3经颅磁刺激治疗n谢谢