急性冠脉综合征 (2)优秀PPT.ppt

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1、急性冠脉综合征你现在浏览的是第一页，共53页引言和定义引言和定义缺血性心脏病的临床表现包括：缺血性心脏病的临床表现包括：无症状性心肌缺血,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死你现在浏览的是第二页，共53页 ACS临床分型临床分型 STESTE-ACS ACS N NSTE-ACSSTE-ACS (STEMI)(STEMI)NSTE-MI UANSTE-MI UA 突发持续胸痛，ECG持续ST抬高+-肌钙蛋白+2次阴性你现在浏览的是第三页，共53页ACS是动态演变的中间过程稳定性劳累性心绞痛非非STST段抬高段抬高ACSACS（UAPUAP、NSTEMINSTEMI）STST段

2、抬高段抬高ACS（急性（急性STEMISTEMI）你现在浏览的是第四页，共53页ACSACS的定义的定义(acute coronary syndromes(acute coronary syndromes，ACS)ACS)指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。面积心肌坏死甚至

3、猝死。你现在浏览的是第五页，共53页在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。没有明显症状和心电图特征的病例。尽管现代医学治疗的进步，尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。你现在浏览的是第六页，共53页2.2.流行病学特点流行病学特点N NSTE-ACSSTE-ACS较较STEMI更常见更常见更常见更常见,且诊断困难且诊断困难且诊断困难且诊断困难多数多数STEMISTEMI的严重事件发生在

4、入院前或入院后的短时的严重事件发生在入院前或入院后的短时的严重事件发生在入院前或入院后的短时的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内间内间内间内,而而而而N NSTE-ACSSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周则持续至发病后的数天到数周STEMISTEMI和和和和N NSTE-ACS在发病在发病在发病在发病6 6个月时的死亡率是相似个月时的死亡率是相似个月时的死亡率是相似个月时的死亡率是相似的的的的,但随访但随访但随访但随访4 4年时年时年时年时NSTE-ACSSTE-ACS的死亡率是的死亡率是的死亡率是的死亡率是STEMISTEMI的两的两倍倍你现在浏览的是第七页，共53页流行病学流行病

5、学-EpidemiologyEpidemiology冠心病-世界首要死因 CHD leading cause of death worldwide漏诊ACS死亡率高达25%Missed ACS short term mortality up to 25%Missed ACS short term mortality up to 25%院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poorrates poor你现在浏览的是

6、第八页，共53页3.3.ACSACS的病理生理机制的病理生理机制3.1 易损斑块易损斑块3.2 3.2 冠脉血栓形成冠脉血栓形成冠脉血栓形成冠脉血栓形成3.3 3.3 易感人群易感人群易感人群易感人群(高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症,吸烟吸烟吸烟吸烟,纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高)3.4 3.4 内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍内皮舒张功能障碍(血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛)3.5 3.5 加速的动脉粥样硬化加速的动脉粥样硬化3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、次要机制（发热、心动过速、甲亢、

7、高血压；贫血、次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）3.7 3.7 心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤你现在浏览的是第九页，共53页可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓与动脉腔内血栓相连病理你现在浏览的是第十页，共53页ACS发病机制ST段抬高斑块斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块血栓血栓红血栓红血栓红血栓红血栓白白白白/灰血栓灰血栓灰血栓灰血栓冠状动脉冠状动脉持续持续持续持续/完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞非持续非持续非持续非持续/完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全

8、闭塞药物药物溶栓溶栓溶栓溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓抗栓不溶栓PCIPCI原则原则早期早期早期早期PCIPCIPCIPCI高危病人高危病人高危病人高危病人PCIPCIPCIPCI你现在浏览的是第十一页，共53页4.NSTE-ACS4.NSTE-ACS的诊断和危险评估的诊断和危险评估4.1临床表现和病史临床表现和病史持续（持续（20分钟）的静息心绞痛分钟）的静息心绞痛-80%初发严重心绞痛初发严重心绞痛-CCS级级稳定心绞痛恶化稳定心绞痛恶化-CCS级级梗死后心绞痛梗死后心绞痛你现在浏览的是第十二页，共53页NSTEACS典型表现胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射胸骨后压榨感或沉重感（心

9、绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续持续可伴随：出汗、恶心、腹痛、可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和呼吸困难和晕厥晕厥症状提示预后症状提示预后你现在浏览的是第十三页，共53页提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（多发生在年轻（20-40岁）或老龄（岁）或老龄（75岁）岁）女性女性、DM、肾衰、痴呆、肾衰、痴呆胃周痛、消化不良胃周痛、消化不良pigastric Pain胸骨刺痛、胸膜炎样痛胸骨刺痛、胸膜炎样痛呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏FatigueFatigue脑力下降脑力下降Diminished mental status不明

10、原因高血糖不明原因高血糖Unexplained hyperglycemiaUnexplained hyperglycemia你现在浏览的是第十四页，共53页提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性多发生在年轻（多发生在年轻（20-40岁）或老龄（岁）或老龄（75岁）岁）女性女性、DM、肾衰、痴呆、肾衰、痴呆背痛背痛Back PainBack Pain颈痛颈痛Neck Pain臂痛臂痛Arm Pain Arm Pain Fatigue颌痛颌痛Jaw PainJaw Pain出汗出汗DiaphoresisDiaphoresis你现在浏览的是第十五页，共53页4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE

11、-ACS的诊断方法的诊断方法4.2.1 体格检查体格检查4.2.2 心电图检查心电图检查静息静息12或或18导联心电图导联心电图(是首选诊断方法是首选诊断方法,首诊首诊10分钟完成分钟完成,至少在至少在6小时和小时和24小时小时,以及在发以及在发作胸痛或有症状时复查作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查在出院前也建议复查)连续心电图连续心电图ST段监测段监测运动或其他负荷试验运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能典型的缺血性胸痛不能做负荷试验做负荷试验)你现在浏览的是第十六页，共53页4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断方法的诊断方法4.2.3 生化标记物生化标记物心肌损

12、伤标记物心肌损伤标记物(肌钙蛋白肌钙蛋白T,I)炎性标记物炎性标记物(hsCRP)神经递质激活标记物神经递质激活标记物(BNP)肾功能的标记物肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin）你现在浏览的是第十七页，共53页血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T肌钙蛋白I/T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高 你现在浏览的是第十八页，共53页4.2 NSTE-ACS4.2 NSTE-ACS的诊断方法的诊断方法4.

13、2.4 UCG和无创性心肌显象和无创性心肌显象（UCG UCG，MRIMRI）UCG 应列为急诊室的常规检查应列为急诊室的常规检查应列为急诊室的常规检查应列为急诊室的常规检查4.2.5 冠脉结构的影像学检查冠脉结构的影像学检查CAG是诊断的是诊断的是诊断的是诊断的金标准金标准金标准金标准冠脉冠脉冠脉冠脉CTA不推荐不推荐不推荐不推荐作为作为作为作为NSTE-ACS的冠脉成像检查的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段手段你现在浏览的是第十九页，共53页4.3 NSTE-ACS4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断的鉴别诊断心源性心源性心源性

14、心源性(心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎,心包炎心包炎心包炎心包炎,心肌心包炎心肌心包炎,心肌病心肌病心肌病心肌病,瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病,心心心心尖球样变尖球样变尖球样变尖球样变)肺源性肺源性(肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞,肺梗死肺梗死肺梗死肺梗死,肺炎肺炎,胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎,气胸气胸气胸气胸)血液病血液病血液病血液病(镰状细胞贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血)血管病变血管病变血管病变血管病变(主动脉夹层主动脉夹层,主动脉瘤主动脉瘤,主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄,脑血管脑血管脑血管脑血管病病病病)消化疾病消化疾病消化疾病消化疾病(食管痉挛食管痉挛食管痉挛食管痉挛,食管炎食管

15、炎食管炎食管炎,胃溃疡胃溃疡,胰腺炎胰腺炎,胆囊炎胆囊炎)骨科疾病骨科疾病骨科疾病骨科疾病(颈椎病颈椎病颈椎病颈椎病,肋骨骨折肋骨骨折,肌肉损伤肌肉损伤,肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎肋软骨炎)你现在浏览的是第二十页，共53页4.4 NSTE-ACS4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素危险分层应考虑的因素临床指标临床指标:年龄年龄年龄年龄,心率心率心率心率,血压血压血压血压,Killip分级分级,糖尿病糖尿病,既往心肌梗死既往心肌梗死既往心肌梗死既往心肌梗死/CAD/CAD史史心电图指标心电图指标心电图指标心电图指标:ST:ST段压低段压低段压低段压低实验室指标实验室指标实验室指标实验室指标

16、:肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像检查影像检查:低低EFEF值值值值,左主干病变左主干病变左主干病变左主干病变,三支血管病变三支血管病变危险评分结果危险评分结果危险评分结果危险评分结果你现在浏览的是第二十一页，共53页5.NSTE-ACS治疗抗缺血治疗抗缺血治疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗你现在浏览的是第二十二页，共53页5.1抗缺血治疗5.1.1 -bloker5.1.2 硝酸酯类5.1.3 CCB你现在浏览的是第二十三页，共53页5.1 抗缺血药物推荐-1如无禁忌症如无禁忌症,受体阻滞剂推荐使用受体阻滞剂

17、推荐使用,尤其对尤其对于高血压或心动过速者于高血压或心动过速者(I-B)对于心绞痛发作急性期对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的类药物对于缓解症状是有效的(I-C)你现在浏览的是第二十四页，共53页5.2 抗缺血药物推荐-2已经接受硝酸酯药物和已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者使用使用CCB可进一步缓解症状可进一步缓解症状;对于存在对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受

18、体受体阻滞剂合用阻滞剂合用,否则不应当使用否则不应当使用(III-B)你现在浏览的是第二十五页，共53页5.2 抗凝治疗5.2.1 普通肝素普通肝素5.2.2 低分子肝素低分子肝素5.2.3 Xa因子抑制剂因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠）磺达肝癸钠）5.2.4 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂5.2.5 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂你现在浏览的是第二十六页，共53页抗凝治疗推荐-1所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A）根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B）临床可用抗凝剂有临床可用抗凝剂有

19、UFH，LMWH，fondaparinux和和bivalirudin急诊介入治疗立即给予急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺），依诺肝素（肝素（IIa-B）或）或bivalirudin(I-B)你现在浏览的是第二十七页，共53页抗凝治疗推荐-2基于最佳有效性和安全性，推荐使用基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux依诺肝素有效性和安全性不如依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（，仅用于出血风险低的情况（IIa-B）其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与与fondaparinux比较的情况不清，这

20、些抗凝比较的情况不清，这些抗凝药物不优于药物不优于fondaparinux推荐（推荐（IIa-B）你现在浏览的是第二十八页，共53页抗凝治疗推荐-3PCI术时，初始治疗无论是用术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），），依诺肝素（依诺肝素（IIa-B）或是）或是bivalirudin(I-B),在在操作过程中需要继续维持操作过程中需要继续维持.而在应用而在应用fonda-parinux时需追加标准剂量的肝素时需追加标准剂量的肝素(50-100 IU/kg弹丸注射弹丸注射)（IIa-C）介入操作介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守治疗中保守治疗中,fon

21、daparinux,依诺肝素或依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院其他低分子肝素可以维持到出院(I-B)你现在浏览的是第二十九页，共53页5.3 抗血小板治疗5.3.1 乙酰水杨酸乙酰水杨酸5.3.2 ADP受体拮抗剂受体拮抗剂5.3.3 血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂你现在浏览的是第三十页，共53页口服抗血小板治疗推荐阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg（I-A）氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75 mg。除非出血，应维持12个月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-

22、B）已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天 （IIa-C）你现在浏览的是第三十一页，共53页5.冠脉血运重建治疗-1CAGCAG仍然是选择仍然是选择仍然是选择仍然是选择PCI/CABGPCI/CABG的的的的关键依据关键依据关键依据关键依据病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-TST-T演变演变,心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭,致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常,或血流动力学不或血流动力学不或血流动力学不或血流动力学不稳定时稳定时稳

23、定时稳定时,推荐急诊推荐急诊推荐急诊推荐急诊CAGCAG检查检查检查检查(I-C)具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人具有中度到高度危险特征的病人,推荐早期推荐早期推荐早期推荐早期(72(25%或血红蛋白或血红蛋白8g/dl8g/dl且血流动力学稳定且血流动力学稳定且血流动力学稳定且血流动力学稳定的患者不输血的患者不输血的患者不输血的患者不输血(I-C)(I-C)你现在浏览的是第三十七页，共53页7.特殊人群和疾病对老年患者的治疗建议:大于大于7575岁的老年患者冠心病岁的老年患者冠心病岁的老年患者冠心病岁的老年患者冠心病症状多不典型症状多不典型

24、,与小于与小于与小于与小于7575岁的患者比较岁的患者比较岁的患者比较岁的患者比较,即使在即使在即使在即使在NSTE-ACSNSTE-ACS可疑程度较低时可疑程度较低时可疑程度较低时可疑程度较低时,也也也也应予积极筛查应予积极筛查应予积极筛查应予积极筛查 (I-C)对这些虚弱对这些虚弱对这些虚弱对这些虚弱,高危的人群高危的人群高危的人群高危的人群,治疗策略的制定应考虑患者的治疗策略的制定应考虑患者的治疗策略的制定应考虑患者的治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命预期寿命预期寿命预期寿命,患者的意愿患者的意愿患者的意愿患者的意愿,以及合并的疾病以及合并的疾病以及合并的疾病以及合并的疾病,以降低其风险

25、以降低其风险以降低其风险以降低其风险,改善其死亡率和致残率改善其死亡率和致残率改善其死亡率和致残率改善其死亡率和致残率对老年患者对老年患者对老年患者对老年患者,在仔细评估老年人与操作相关并发症的风在仔细评估老年人与操作相关并发症的风在仔细评估老年人与操作相关并发症的风在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后险后险后险后,尤其是尤其是尤其是尤其是CABG术时术时,应当考虑行常规早期侵入应当考虑行常规早期侵入应当考虑行常规早期侵入应当考虑行常规早期侵入性治疗策略性治疗策略性治疗策略性治疗策略你现在浏览的是第三十八页，共53页对伴有糖尿病患者的治疗建议对所有伴有糖尿病的对所有伴有糖尿病的对所有伴有糖

26、尿病的对所有伴有糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,在急性期应尽在急性期应尽在急性期应尽在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围快严格控制血糖至正常范围快严格控制血糖至正常范围快严格控制血糖至正常范围(I-C)(I-C)对入院血糖高的对入院血糖高的对入院血糖高的对入院血糖高的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,需要输注胰岛素使血需要输注胰岛素使血需要输注胰岛素使血需要输注胰岛素使血糖降至正常糖降至正常糖降至正常糖降至正常(II-C)(II-C)对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,推荐采用早期侵

27、入治推荐采用早期侵入治推荐采用早期侵入治推荐采用早期侵入治疗疗疗疗(I-A)(I-A)对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的对伴有糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分剂应该作为早期药物治疗的一部分剂应该作为早期药物治疗的一部分剂应该作为早期药物治疗的一部分,且应持续应用至且应持续应用至PCIPCI术完成术完成(II-B)糖尿病的糖尿病的糖尿病的糖尿病的NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者你现在浏览的是第三十九页，共53页合并慢性肾脏疾病患者的推荐-1每位

28、因每位因每位因每位因NSTE-ACSNSTE-ACS入院的患者均应计算入院的患者均应计算CrClCrCl和和和和/或或或或GFR(I-B)。老年。老年,女性女性女性女性,低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意低体重患者应特别注意,即使即使血清肌酐接近正常血清肌酐接近正常,其其其其CrClCrCl和和和和/或或或或GFRGFR也可能比预计也可能比预计的水平低的水平低(I-B)(I-B)合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者合并慢性肾脏疾病的患者,若无禁忌症若无禁忌症,应和其他患者应和其他患者应和其他患者应和其他患者一样接受相同的一线治疗措施一样接

29、受相同的一线治疗措施一样接受相同的一线治疗措施一样接受相同的一线治疗措施(I-B)(I-B)在在在在CrCl30mL/minCrCl30mL/min或或或或GFR 30mL/min/1.73m2GFR 30mL/min/1.73m2的患的患的患的患者者者者,推荐谨慎使用抗凝药物推荐谨慎使用抗凝药物推荐谨慎使用抗凝药物推荐谨慎使用抗凝药物,在部分患者需要调整剂在部分患者需要调整剂在部分患者需要调整剂在部分患者需要调整剂量量量量,部分患者禁用抗凝药物部分患者禁用抗凝药物部分患者禁用抗凝药物部分患者禁用抗凝药物(I-C)你现在浏览的是第四十页，共53页合并慢性肾脏疾病患者的推荐-2若若若若CrCl3

30、0mL/minCrCl30mL/min或或或或GFR 30mL/min/1.73m2推荐推荐推荐推荐根据根据根据根据APTTAPTT调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量调整肝素输注剂量(I-C)GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂可应用于肾衰患者受体拮抗剂可应用于肾衰患者,依替巴肽依替巴肽依替巴肽依替巴肽和替罗非班需要调整剂量和替罗非班需要调整剂量和替罗非班需要调整剂量和替罗非班需要调整剂量,对阿昔单亢应认真评估出血对阿昔单亢应认真评估出血对阿昔单亢应认真评估出血对阿昔单亢应认真评估出血危险危险危险危险(I-B)(I-B)合并合并合并合并CrCl60mL/minCrC

31、l=2mm)(=2mm)或或T波深倒置波深倒置波深倒置波深倒置有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定出现威胁生命的心律失常出现威胁生命的心律失常出现威胁生命的心律失常出现威胁生命的心律失常你现在浏览的是第四十七页，共53页8.3 有创策略-2肌钙蛋白水平升高肌钙蛋白水平升高STST段或者段或者T T波呈动态变化波呈动态变化糖尿病糖尿病肾功能减退肾功能减退(GFR60ml/1.73m2)(GFR60ml/1.73m2)LVEF40%LVEF40%心梗后早期出现心绞痛心梗后早期

32、出现心绞痛既往心肌梗死史既往心肌梗死史6 6月内月内PCIPCI史史CABGCABG史史中到高度危险积分中到高度危险积分早期(72h)有创:你现在浏览的是第四十八页，共53页8.3 有创策略-3非有创/择期:无胸痛复发无胸痛复发无心力衰竭的表现无心力衰竭的表现无新的心电图变化无新的心电图变化无新的心电图变化无新的心电图变化(入院及入院及入院及入院及6-12h)6-12h)肌钙蛋白没有升高肌钙蛋白没有升高肌钙蛋白没有升高肌钙蛋白没有升高(入院及入院及入院及入院及6-12h)你现在浏览的是第四十九页，共53页8.4 血运重建方式PCICABG你现在浏览的是第五十页，共53页8.5 出院后的处理生活

33、方式生活方式体重控制体重控制降压治疗降压治疗糖尿病治疗调脂治疗调脂治疗抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗-受体阻滞剂ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂你现在浏览的是第五十一页，共53页通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于SAP和STEMI之间多变的中间状态管腔非持续/完全性闭塞-远端有部分供血管腔持续/完全闭塞-远端有侧支循环供血有存活但濒死/缺血心肌,可能耐受更长时间CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或轻/中度升高预后取决于受累心肌范围-CAG急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS你现在浏览的是第五十二页，共53页临床诊断困难临床诊断困难临床诊断困难

34、临床诊断困难冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重/非主血管非主血管非主血管非主血管,TIMI,TIMI,TIMI,TIMI 血流血流血流血流:药物控制药物控制药物控制药物控制冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（Subtotal):TIMISubtotal):TIMISubtotal):TIMISubtotal):TIMI血流血流血流血流 级级级级 PCI PCI PCI PCI 效好，立竿见影，并发栓塞、急闭效好，立竿见影，并发栓塞、急闭效好，立竿见影，并发栓塞、急闭效好，立竿见影，并发栓塞、急闭 /No-Reflow/No-Reflow/No-Reflow/No-Reflow少少少少冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，冠脉多支复杂病变（其中，1-21-21-21-2支支支支CTOCTOCTOCTO）：）：）：）：CABGCABG血栓血栓血栓血栓/复合病变复合病变复合病变复合病变 GPb/a+PCIGPb/a+PCIGPb/a+PCIGPb/a+PCI尽早冠造-病变形态,预后,指导治疗你现在浏览的是第五十三页，共53页