房颤的现代治疗优秀PPT.ppt

《房颤的现代治疗优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房颤的现代治疗优秀PPT.ppt（62页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、房颤的现代治疗你现在浏览的是第一页，共62页一一.定义定义房颤（AF）：1.心房失去整体收缩2.失去窦性P波，代之不规则快速F 波3.RR绝对不齐你现在浏览的是第二页，共62页房扑房扑(AFL)：1.典型AFL，为右房内逆钟向折返环引起 (1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表现 2:1 房室传导阻滞，心室率为150次/分，也有在儿童、甲亢、预激者出现1:1传导 (2)心电图上表现有规则锯齿状F波，无等电位 线，、avF扑动扑动波倒置，V1导联F 波直立 你现在浏览的是第三页，共62页2.不典型AFL，为右房内顺钟向折返环引起 (1)房率300次/分，房室传导不规则，在房室

2、结可表现二个水平阻滞，高位房室结 呈2:1，低位房室结呈3:2阻滞 (2)心电图、aVF导联F 波直立，V1导联 倒置 (3)AFL也可发生于心房手术后或其他的功能阻 滞区，其阻滞区也可不固定或带有多个折返 环，使F波波形、频率不规则。你现在浏览的是第四页，共62页 房速：房速：1.房速(AT)可由房内折返，房异位自律性增加，房触发活性引起2.P波有别于窦性P波，P-P间有等电位线，房率 160次/分3.AT异位起源常见于肺静脉入口，频率较快 (250次/分)，常蜕变成AF(阵发性)，异位起搏 灶也见于右房，腔V入口，冠状V窦开口你现在浏览的是第五页，共62页二二.分类分类AF按病因、病程、复

3、发次数、自限程度等有不同的命名，按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有但无统一界定的名称，见于文献的命名有：1.孤立性AF(Lone AF)(1)年龄60岁者不要称孤立性AF (2)左房已扩大或长期AF，心室率快，心脏已 重构，超声结构上已有改变，即使无病因可 查，也不要用孤立性AF的名称 (3)有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞 者，也不用孤立性AF名称你现在浏览的是第七页，共62页3.非瓣膜病AF 限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF4.复发性AF (1)指反复发作2次或2次以上的AF (2)它可以呈阵发性的或持续性的你现在浏览的是

4、第八页，共62页5.阵发性AF(Paroxysm)(1)指自限性复发性AF (2)通常在24h内自动转复 (3)一般不超过7天自动转复 (4)1次发作/1月内称为频发6.持续性AF(Persistent)(1)AF持续1年以内 (2)用药物或电可转成窦性你现在浏览的是第九页，共62页7.持久性AF(Permanent)(1)1年以上的 AF (2)已没有复律指征 (3)患者终生维持AF8.AF复发 (1)指AF至少维持30秒 (2)与病因无关(不论原因是否可逆)你现在浏览的是第十页，共62页三三.流行病学流行病学1.AF意义 (1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常 (2)AF占心律失常住院病

5、例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞机率上升你现在浏览的是第十一页，共62页2.流行病调查 (1)在一般人群中AF发生率占0.4%(2)随年龄增长，AF发生率上升 60岁以下者，AF发生率6%(3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后 (4)AF男性多于女性 (5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为30%以上 (6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升你现在浏览的是第十二页，共62页四四.预后预后(脑卒中发生率脑卒中发生率)1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无 AF者2.每6个中风病人中有一个病人是AF3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无 症状的中风，则非瓣

6、膜病AF脑缺血发生率7%/年4.Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生 率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中 危险性高出5倍你现在浏览的是第十三页，共62页5.法国ALFA 研究，AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4%6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄 50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5%7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍你现在浏览的是第十四页，共62页五五.病理生理机制病理生理机制1.AF病人心房病理解剖 (1)持续性AF的心房显出有结构异常 (2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成 不应期非均质性 (3)心房肌纤维肥大有

7、时是唯一的组织学特征 (4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果 (5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可 能是退行性变或炎症的结果你现在浏览的是第十五页，共62页2.AF机制 (1)灶性起源AF 常见于左上或右上肺静脉入口 也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口 发放快速除极脉冲 常引起阵发性AF你现在浏览的是第十六页，共62页(2)多波阵学说 心房除极波阵经心房传布分成自我维持 的几个子波 子波数取决于心房不同部位不应期、传导 速度和心肌数量 这种不规则AF电活性活动方式传统上看 作是无次序、随机的，现证明在空间是有 序的你现在浏览的是第十七页，共62页3.AF心室反应 (1)AF经AV

8、N传导 AVN有自身传导限制，心室率不至于太快 (2)AF经旁道传导 旁道为心肌组织 对洋地黄、CCBs、BBs无反应，不减慢心室 率，快速心室率构成低血压、致命性室律异 常你现在浏览的是第十八页，共62页4.AF对血液动力学影响 (1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈 (2)不规则心室反应，影响SV (3)快速心室率，SV减少 因此AF者CO、BP你现在浏览的是第十九页，共62页5.AF对心脏影响 (1)持续快速房率对心房收缩功能产生不良影 响，诱发心房心肌病，造成难以复律 (2)持续快速心室率构成扩张型心室心肌病，减慢心室率可逆转心肌病变 (3)心速介导的心肌病可能与下列因素有关 心肌能量耗

9、竭 心肌缺血 钙调节异常 心肌重构 但实际机制还不清楚 你现在浏览的是第二十页，共62页6.血栓形成机制 (1)左心耳(LAA)血流缓慢(心房失去协调收缩)LA/LAA血流比值下降，构成自发超声对比 (SEC)在食管超声Doppler上显示最清楚 LAA血流速度，SRAFLAF，因此AFL左房 血栓比AF少你现在浏览的是第二十一页，共62页(2)自发超声对比现象是局部凝血障碍的心脏超声 替代指标，当超声对比致密时提示为AF病人 血栓栓塞的高危者，但对此并未得到认可(3)临床治疗是基于AF 48h 就有心房血栓形成的 假定，但在食道超声上显示栓子形成可能更早(4)在AF转复中观察到LA/LAA异

10、常，也提供了AF 转复前后数周的抗凝依据(5)复律之前未采用抗凝药物，血栓栓塞事件中1-7%你现在浏览的是第二十二页，共62页六六.治疗治疗.控制心律控制心律 1.目的：缓解症状 预防栓塞 避免发生心肌病你现在浏览的是第二十三页，共62页2.AF转复 (1)常用电复律 (2)立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛 (3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复 律前做抗凝预防 (4)当AF维持48h，栓塞危险性已增加 你现在浏览的是第二十四页，共62页3.药物转律与电转律(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需

11、麻醉(4)通常先选用药物转律，它的缺点有促心律 失常作用你现在浏览的是第二十五页，共62页4.药物转律 (1)AF发生7天内药物转律有效率较高 (2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少 能自动复律 (3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 (后祥)(4)药物转律宜在医院后进行你现在浏览的是第二十六页，共62页5.电转复律 (1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂 (3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建 议100j你现在浏览的是第二十七页，共62页(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦

12、性者仅占 23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药 物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦 律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4 年保持窦性者小于10%你现在浏览的是第二十八页，共62页AF、AFL药物复律随机研究药物复律随机研究 药物药物 心律、时程心律、时程 效果效果 副作用副作用地搞辛/安慰剂 AF7d 16h内AFSR 51%(D)、46%(P)小 无差异，HR 105bpm对117bpm艾司洛尔/维拉帕米 AF/AFL(80%48h)

13、AF/AFLSR 30min内 50%(艾)低血压 12%(维)，二者HR 30%奎尼丁/索他洛尔 AF7 d AF SR 60%(奎)、20%(索)奎尼丁促 心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL6mo(多数 AF SR 1h内90%(F)、55%(prop)F+24h)AFL SR 30%prop+你现在浏览的是第二十九页，共62页 心律平iv/安慰剂(口服)AF48h AFSR 1mon内48%(A)、0%(P)胺碘酮 胺碘酮/心律平/安慰剂 AF21d AFSR 1mon内47%(A)、41%(prpo)小 、0%(P)依布利特iv/索他洛尔 AF/AFL60ml/min 0

14、.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 65岁 4060 例 结果：随访3.5年 心率控制组死亡306例 心率控制组死亡365例 P=0.058 结论：心率控制与心律控制等效 你现在浏览的是第四十三页，共62页3.RACE 试验 (Rate Control versus Electrical Cardioversion)目的：持久性AF心率控制与电复律比较 方法：随机、多中心 总死亡率和严重心血管事件为终点 结果：HR控制组 电复律组 例数 256 266 终点事件 1

15、7.2%22.6%无显著性 心血管死亡 7.9%6.7%无显著性 HF发生率 3.5%4.5%无显著性 出血并发症 4.7%3.4%无显著性你现在浏览的是第四十四页，共62页4.RACE高血压亚组分析：高血压AF组 电复律 总死亡率、栓塞率、其他严重并发症31%高血压AF组 HR控制 总死亡率、栓塞率、其他严重并发症19%高血压病AF组电复律可能致血栓作用大 高血压AF病人，复律后复发的高危患者首选HR控制你现在浏览的是第四十五页，共62页5.HR控制 类药物(胺碘酮)急性转心律成功率不高(15-30%)但控制HR有效 类药物(氟尼卡)急性转心律成功率高(50-80%)但控制HR不那么有效你现

16、在浏览的是第四十六页，共62页6.控制心室率静脉给药方法(急诊)药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I地高辛

17、0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可给到3剂 NA=not applicable你现在浏览的是第四十七页，共62页7.AF控制心室率口服用药 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I

18、异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d7天你现在浏览的是第四十八页，共62页 8.推荐用于推荐用于AF控制心室率的药物控制心室率的药物药物 给药途径 推荐级别 证据水平地尔硫卓 静脉 A艾司洛尔 静脉 A异搏定 静脉/口服 ABBs 静脉/口服 B地高辛 静脉/口服 a B 你现在浏览的是第四十九页，共62页9.非药物AF控制心室率 AVN消融+起搏治疗你现在浏览的是第五十页，共62页III.血栓栓塞治疗血栓栓塞治疗1.流行病学调查 (1)AF中风发生率

19、与并存心血管病有关 (2)孤立性AF中风发生率1.3%/年 (3)Framingham 研究，孤立性AF随访11年 其中有高血压、心脏扩大者，中风发生率28.2%无高血压、心脏扩大者、中风发生率6.8%(4)SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别 为3.2%、3.3%(5)非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括：HF、年龄、高血压、糖尿病 (6)既往有过中风或一过性脑卒中发作，随后中风发生率 10-12%，即使应用抗血栓治疗你现在浏览的是第五十一页，共62页2.超声在危险分层中作用 (1)AF+LV功能不全是中风独立危险因素 LA大小在预示缺血事件中意义不大 (2)TEE上危险指标 LA/

20、LAA有血栓，LAA 流速降低 LAA有自发超声对比(自发浑浊显影)(SEC)你现在浏览的是第五十二页，共62页3.非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层 资料来源 高危指标 中危指标 低危指标 美国胸部医师学会 年龄 75岁 年龄65-75 年龄160mmHg 无高危指标 无高血压病史 AF研究 65岁 65岁 高血压史 无高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 你现在浏览的是第五十三页，共62页 4.基于栓塞危险分层基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗病人抗血栓治疗病人特征 抗血栓治疗 推荐级别60岁，无心脏病(Lone A

21、F)阿司匹林325mg/d，或不治疗 70岁者谨慎应用抗凝剂 (2)INR限在3.5以内 (3)颅内出血与INR关系你现在浏览的是第五十七页，共62页7.肝素替代 (1)AF病人，血栓非高危者，停止抗凝一周 不需肝素替代 (2)AF病人血栓高危者，停止抗凝一周以上，需肝素或低分子肝素(LMWH)替代你现在浏览的是第五十八页，共62页8.LMWH优于肝素 (1)半衰期长 (2)生物利用度高(皮下注射90%)(3)清除可预测(1-2次/天皮下给药)(4)剂量根据体重测算(无需检测)(5)诱发血小板减少比肝素少 (6)在院外可自身给药你现在浏览的是第五十九页，共62页9.阿司匹林 (1)有效性比口服

22、抗凝剂小 (2)用于高血压病和糖尿病AF 较有效 (3)减少非心脏性栓塞脑卒中比心脏性栓塞有效你现在浏览的是第六十页，共62页总结总结1.房电重构AF持续机制 (1)ERP ，ERP失去频率适应性 ICa、INa，Ito密度降低 (2)传导减慢、ICa、INa 、CX40 AFAF2.药物治疗 (1)抗颤延长ERP类药物 (2)减慢传导阻断折返类药物 你现在浏览的是第六十一页，共62页3.复律、维持窦律：(1)转律药物：依布利特、多非利特、胺碘酮、心律平 (2)维持窦律药物：胺碘酮、心律平、BB、施太可4.永久性AF：(1)控制心率70-80次/分 (2)根据危险分层抗血栓治疗你现在浏览的是第六十二页，共62页