感染性休克演示文稿优秀PPT.ppt

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1、感染性休克演示文稿你现在浏览的是第一页，共102页ICUICU收治病人收治病人n1 1床：腹部刀刺伤，床：腹部刀刺伤，失血性休克；失血性休克；n2 2床：多发伤，床：多发伤，失血性休克；失血性休克；n3 3床：床：冠心病，心肺复苏术后，冠心病，心肺复苏术后，心源性休克；心源性休克；n5 5床：床：宫腔积脓，宫腔积脓，感染性休克；感染性休克；n9 9床：床：冠脉综合症，冠脉综合症，心源性休克；心源性休克；n1313床：结肠破裂，床：结肠破裂，感染性休克；感染性休克；n1515床：左下肢深静脉血栓，肺栓塞，床：左下肢深静脉血栓，肺栓塞，梗阻性休克梗阻性休克你现在浏览的是第二页，共102页感染性休克

2、感染性休克 休克概述休克概述 感染性休克概述感染性休克概述20122012国际感染性休克管理指南国际感染性休克管理指南总结总结 4123你现在浏览的是第三页，共102页感染性休克感染性休克 休克概述休克概述 感染性休克概述感染性休克概述 20122012国际感染性休克管理指南国际感染性休克管理指南总结总结 4123你现在浏览的是第四页，共102页休克休克n一、定义一、定义n二、分类二、分类n三、病理生理三、病理生理n四、临床表现四、临床表现n五、诊断五、诊断你现在浏览的是第五页，共102页一、一、休克休克定义（定义（SHOCKSHOCK）由多种病因引起，最终以有效循环血容量有效循环血容量减少减

3、少、组织灌注不足组织灌注不足、细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱和和功功能受损能受损为主要病理生理改变的综合征实质实质氧输送不能满足组织代谢的需要氧输送不能满足组织代谢的需要你现在浏览的是第六页，共102页氧代谢氧代谢n氧供：氧供：静息状态静息状态500-500-700ml/(min.m2)700ml/(min.m2)DODO2 2=1.34SaO=1.34SaO2 2（动脉血氧饱和度）（动脉血氧饱和度）HbHb（血红蛋白）（血红蛋白）CO10CO10 CaOCaO2 2=1.34SaO=1.34SaO2 2（动脉血氧饱和度）（动脉血氧饱和度）HbHb（血红蛋白）（血红蛋白）n氧耗：氧耗：静息状态静息状

4、态120-120-160ml/(min.m2160ml/(min.m2VOVO2 2=CaO=CaO2 2(动脉血氧含量）动脉血氧含量）-CvO-CvO2 2（静脉血氧含量）（静脉血氧含量）CO10 CO10CvOCvO2 2=1.34SvO=1.34SvO2 2（静脉血氧饱和度）（静脉血氧饱和度）HbHb（血红蛋白）（血红蛋白）n氧摄取率：氧摄取率：静息状态静息状态22-30%22-30%O2ext=O2ext=（CaOCaO2 2-CvO-CvO2 2）CaO CaO2 2 100%100%你现在浏览的是第七页，共102页二、二、休克休克分类分类（19601960年）年）病因分类：病因分类

5、：1 1、低容量性、低容量性 2 2、心源性、心源性3 3、感染性、感染性 4 4、过敏性、过敏性5 5、神经性、神经性 6 6、梗阻性、梗阻性7 7、内分泌性、内分泌性 失血性、创伤性、烧伤性、中毒性、失血性、创伤性、烧伤性、中毒性、你现在浏览的是第八页，共102页二、二、休克休克分类（分类（19751975）血流动力学分类：血流动力学分类：1 1、低血容量性休克（、低血容量性休克（hypovolemic shock)hypovolemic shock)2 2、心源性休克（、心源性休克（cardiogenic shockcardiogenic shock）3 3、分布性休克（、分布性休克（d

6、istributive shockdistributive shock）4 4、梗阻性休克（、梗阻性休克（obstructive shockobstructive shock）你现在浏览的是第九页，共102页你现在浏览的是第十页，共102页二、二、休克休克分类（分类（19751975）血流动力学分类：血流动力学分类：1 1、低血容量性休克（失血、腹泻、呕吐、利尿、烧伤等、低血容量性休克（失血、腹泻、呕吐、利尿、烧伤等)2 2、心源性休克（心肌梗死、心衰、严重心律失常）、心源性休克（心肌梗死、心衰、严重心律失常）3 3、分布性休克（感染、神经源性、中毒、过敏、内分泌性）、分布性休克（感染、神经源

7、性、中毒、过敏、内分泌性）4 4、梗阻性休克（瓣膜狭窄、左房粘液瘤、乳头肌断裂、梗阻性休克（瓣膜狭窄、左房粘液瘤、乳头肌断裂、肺栓塞、心包缩窄填塞、静脉回流障碍、肺栓塞、心包缩窄填塞、静脉回流障碍、张力性气胸）张力性气胸）你现在浏览的是第十一页，共102页正常心脏结构正常心脏结构你现在浏览的是第十二页，共102页三、休克三、休克病理生理病理生理（一）微循环改变（一）微循环改变1.1.微循环收缩期微循环收缩期（缺血缺氧期）有效循环量锐减、主动脉弓及颈动脉窦压力感受器兴奋、儿茶酚胺分泌增加、血管收缩、毛细血管血容量减少你现在浏览的是第十三页，共102页正常微循环正常微循环休克代偿期微循环缺血性缺氧

8、休克代偿期微循环缺血性缺氧你现在浏览的是第十四页，共102页（一）微循环改变（一）微循环改变n2.2.微循环扩张期微循环扩张期（淤血缺氧期）n组织缺氧、无氧酵解增加、酸性产物聚集、微动脉及毛细血管前括约肌舒张、血液滞留微循环内你现在浏览的是第十五页，共102页休克代偿期微循环缺血性缺氧休克代偿期微循环缺血性缺氧休克失代偿期微循环淤血性缺氧休克失代偿期微循环淤血性缺氧你现在浏览的是第十六页，共102页（一）微循环改变（一）微循环改变n3.3.微循环衰竭期微循环衰竭期（DIC）n内皮细胞受损、凝血系统激活、微血栓形成、细胞破坏、水解酶释放、器官功能不全或衰竭你现在浏览的是第十七页，共102页休克失

9、代偿期微循环淤血性缺氧休克失代偿期微循环淤血性缺氧休克难治期微循环衰竭期休克难治期微循环衰竭期 血流停滞或血流停滞或DIC形成形成你现在浏览的是第十八页，共102页（二）代谢变化（二）代谢变化1.丙酮酸、乳酸产生增加，出现代谢性酸中毒；2.细胞钠泵功能失调，钠离子进入细胞内、细胞肿胀、死亡；3.蛋白质分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；你现在浏览的是第十九页，共102页（二）代谢变化（二）代谢变化n4.醛固酮分泌增加，体液潴留n5.胰高血糖素分泌增加、胰岛素分泌减少，促肾上腺皮质激素分泌增加，血糖升高n6.激肽、心肌抑制因子、前列腺素、内啡肽、细胞因子、一氧化氮产生增加你现在浏览的是第二十页，

10、共102页（三）内脏器官的继发性损害（三）内脏器官的继发性损害n1.肺肺：肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张n2.肾肾：肾小球滤过滤，水钠重吸收；尿量，肾皮质肾小管缺血坏死n3.心心：冠状动脉血流减少，心肌损害；血栓形成引起局灶性心肌坏死你现在浏览的是第二十一页，共102页（三）内脏器官的继发性损害（三）内脏器官的继发性损害n4.脑脑：脑灌注压、血流量下降导致脑缺氧，继发脑水肿和颅内高压n5.胃肠道胃肠道：严重缺血缺氧，正常上皮细胞屏障功能受损，肠道内细菌或毒素移位，促发MODSn6.肝脏肝脏：受损导致解毒和代谢能力下降，内毒素血症你现在浏览的是第二十二页，共102页四、临床表现四、临床表现n

11、依发病过程分为：休克代偿期、休克抑制期休克代偿期、休克抑制期n1.1.休克代偿期休克代偿期 n精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉细弱、心率增快、过度换气、血压正常或稍高、舒张压升高、脉压缩小、尿正常或减少你现在浏览的是第二十三页，共102页四、临床表现四、临床表现n2.2.休克抑制期休克抑制期 n神情淡漠、甚至昏迷，出冷汗，脉搏细速、血压进行性下降，发绀，血压测不出，少尿或无尿，粘膜皮肤花斑或瘀斑，ARDS、消化道出血等、DIC你现在浏览的是第二十四页，共102页五、休克的诊断五、休克的诊断n强调强调 对对生命体征稳定时生命体征稳定时组织缺氧组织缺氧的的早早发现！发现！你现在浏览的是第

12、二十五页，共102页感染性休克感染性休克 休克休克 感染性休克概述感染性休克概述 20122012国际感染性休克管理指南国际感染性休克管理指南总结总结 4123你现在浏览的是第二十六页，共102页一、感染性休克发病机制一、感染性休克发病机制n发病机制发病机制：机体遭受各种感染时，细菌、真菌、病毒、寄生虫及毒素激活机体免疫炎症系统，导致全身炎症反应，引起组织细胞的自身破坏，最终发生感染性休克感染性休克。n感染感染始动因子n机体炎症反应失控机体炎症反应失控感染性休克你现在浏览的是第二十七页，共102页二、感染性休克病理生理二、感染性休克病理生理n1 1、体循环阻力降低、体循环阻力降低（NONO、炎

13、症因子、炎症因子血管扩张、通透性增加）血管扩张、通透性增加）n2 2、心输出量增加、心输出量增加（早期前负荷充足下）（早期前负荷充足下）n3 3、组织灌注障碍和组织缺氧、组织灌注障碍和组织缺氧（高心输出量、（高心输出量、高氧输送、组织器官低灌注、组织缺氧）高氧输送、组织器官低灌注、组织缺氧）你现在浏览的是第二十八页，共102页三、感染性休克诊断三、感染性休克诊断 临床诊断符合以下标准：1 1、明确感染灶；、明确感染灶；2 2、全身炎症反应；、全身炎症反应；3 3、SBPSBP90mmHg90mmHg，或较原来基础值下降，或较原来基础值下降40mmHg40mmHg，经积极，经积极液体复苏（液体复

14、苏（20-40ml/kg20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活）后血压没有反应，或需血管活性药物维持；性药物维持；4 4、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/h30ml/h，或有，或有意识障碍等；意识障碍等；5 5、血培养可能有致病微生物生长。、血培养可能有致病微生物生长。你现在浏览的是第二十九页，共102页四、原发病因诊断四、原发病因诊断肺部感染肺部感染 (H7N9(H7N9，金葡菌性肺炎，吸入性肺炎），金葡菌性肺炎，吸入性肺炎）腹腔感染腹腔感染（化脓性胆管炎，胆囊脓肿，空腔脏器穿孔，肾盂肾炎，（化脓性胆管炎，胆囊脓肿，空腔脏器穿孔，肾盂肾炎

15、，肠系膜动脉栓塞）肠系膜动脉栓塞）中枢神经系统感染中枢神经系统感染（开颅术后伴感染、病脑、结脑）（开颅术后伴感染、病脑、结脑）皮肤软组织感染皮肤软组织感染（植皮术后，严重肢体剥脱伤）（植皮术后，严重肢体剥脱伤）你现在浏览的是第三十页，共102页五、治疗原则原则：原则：n1）减少进一步的细胞损伤，维持最佳组织灌注，纠正缺氧n2）支持治疗和病因治疗你现在浏览的是第三十一页，共102页感染性休克感染性休克 休克概述休克概述 感染性休克概述感染性休克概述20122012国际感染性休克管理指南国际感染性休克管理指南总结总结 4123你现在浏览的是第三十二页，共102页SIRSSepsisSevere S

16、epsisSeptic Shock感染性休克及相关概念感染性休克及相关概念SIRS=systemic inflammatory response syndrome1.Bore RC,et al Chest,1992,101:1644-1655 SIRS及可疑或明确的感染sepsis+急性器官功能不全或组织的低灌注液体复苏难以纠正的低血压非特异性损伤引起的全身性临床反应,满足 2条标准:T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3or 10%杆状核 SCCM and ESICM Intensive Care Med你现在浏览的是第三十三页，共102页2012201

17、2版指南内容版指南内容n1 1、推荐建议的分级方法、推荐建议的分级方法n2 2、初始复苏、初始复苏n3 3、感染相关建议、感染相关建议n4 4、液体疗法、液体疗法n5 5、血管活性药、血管活性药n6 6、糖皮质激素、糖皮质激素n7 7、活化蛋白、活化蛋白C Cn8 8、血液制品、血液制品n9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的机械通气的机械通气n1010、镇静、镇痛及肌松、镇静、镇痛及肌松n1111、血糖控制、血糖控制n1212、肾替代治疗、肾替代治疗n1313、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防你现在浏览的是第三十四页，共102页20122012版指南内容版指南内容n1 1、

18、推荐建议的分级方法推荐建议的分级方法n2 2、初始复苏、初始复苏n3 3、感染相关建议、感染相关建议n4 4、液体疗法、液体疗法n5 5、血管活性药、血管活性药n6 6、糖皮质激素、糖皮质激素n7 7、活化蛋白、活化蛋白C Cn8 8、血液制品、血液制品n9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的机械通气的机械通气n1010、镇静、镇痛及肌松、镇静、镇痛及肌松n1111、血糖控制、血糖控制n1212、肾替代治疗、肾替代治疗n1313、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防你现在浏览的是第三十五页，共102页指南推荐采取指南推荐采取GRADEGRADE系统系统n证据的质量证据的质量nA

19、A：RCTRCTnB B：降级的：降级的RCTRCT、加级的观察性研究、加级的观察性研究nC C：完成良好的观察性研究：完成良好的观察性研究nD D：病例总结或专家意见：病例总结或专家意见n建议的力度建议的力度nStrongStrong（1 1级）：肯定级）：肯定nWeak Weak（2 2级）：不甚肯定级）：不甚肯定2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.你现在浏览的是第三十六页，共102页20122012版指南内容版指南内容n1 1、推荐建议的分级方法、推荐建议的分级方法n2 2、初始复苏、初始复苏n3 3、

20、感染相关建议、感染相关建议n4 4、液体疗法、液体疗法n5 5、血管活性药、血管活性药n6 6、糖皮质激素、糖皮质激素n7 7、活化蛋白、活化蛋白C Cn8 8、血液制品、血液制品n9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的机械通气的机械通气n1010、镇静、镇痛及肌松、镇静、镇痛及肌松n1111、血糖控制、血糖控制n1212、肾替代治疗、肾替代治疗n1313、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防你现在浏览的是第三十七页，共102页2.12.1初始复苏初始复苏（Initial Initial ResuscitationResuscitation）n推荐对严重感染及感染性休克进行程序化

21、初始复苏推荐对严重感染及感染性休克进行程序化初始复苏n定义：组织低灌注定义：组织低灌注n经初始液体复苏后仍持续低血压，或血乳酸经初始液体复苏后仍持续低血压，或血乳酸4mmol/L4mmol/L，n n一旦发现存在低灌注，应一旦发现存在低灌注，应一旦发现存在低灌注，应一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住住ICU ICU 后才开始后才开始n提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常为尽快达到乳酸正常（Grade 2CGrade 2C）。你现在浏览的是第三十八页，共

22、102页乳酸的测定乳酸的测定乳酸是糖无氧氧化乳酸是糖无氧氧化(糖酵解糖酵解)的代谢产物。乳酸的代谢产物。乳酸产生于产生于肌肉肌肉，脑脑和和红细胞红细胞。经。经肝脏肝脏代谢后由代谢后由肾肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病可见于多种临床疾病你现在浏览的是第三十九页，共102页乳酸是什么？乳酸是什么？n乳酸是由葡萄糖的分裂代谢产生的乳酸是由葡萄糖的分裂代谢产生的n肌肉组织和红细胞是乳酸的主要形成者肌肉组织和红细胞是乳酸的主要形成者 n 在缺氧的状态下，乳酸的产生来促进

23、能量的形成在缺氧的状态下，乳酸的产生来促进能量的形成n健康的机体，乳酸的产生和消耗是成正比的。健康的机体，乳酸的产生和消耗是成正比的。n乳酸产生所形成的乳酸产生所形成的H H+离子在维持酸态平衡时被消耗掉离子在维持酸态平衡时被消耗掉 50%25%你现在浏览的是第四十页，共102页乳酸的产生和清除乳酸的产生和清除n在生理情况下，乳酸的唯一来源是丙酮酸在生理情况下，乳酸的唯一来源是丙酮酸糖代谢的中糖代谢的中间产物间产物。在有氧氧化的情况下，乳酸及其氢离子可氧化。在有氧氧化的情况下，乳酸及其氢离子可氧化成为二氧化碳和水，并产生成为二氧化碳和水，并产生ATPATPn在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、

24、红细胞产生红细胞在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细胞产生红细胞乳酸的速度为乳酸的速度为510ml/hr510ml/hr；n肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的乳酸；肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的乳酸；n在休息状态下，大多数乳酸由在休息状态下，大多数乳酸由肝脏肝脏清除；清除；n肾脏（肾脏（30%30%）、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除；、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除；Cohen RD,simpson R,Lactate metabolism.Anesthesiology 1975;43:661-673你现在浏览的是第四十一页，共102页Aerobic metabolismAer

25、obic metabolism有氧代谢有氧代谢1 mol 葡萄糖产生 36 mol ATP血浆细胞pyruvateO22 ATPCO2+H2O+34 ATP GluO2GluGluGluGluGluGluGlu你现在浏览的是第四十二页，共102页Anaerobic metabolismAnaerobic metabolism无氧代谢无氧代谢血浆细胞丙酮酸2 ATPGluO2GluGluGluGluGluGluGluLacLacLacLacLacLacLac1 mol 葡萄糖产生 2 mol ATP酸中毒也许会发生你现在浏览的是第四十三页，共102页乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n乳酸中毒是无氧酵解的

26、结果，反应组织灌注的不足、反应休克乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不足、反应休克的严重程度、是生存率的可靠预测指标；的严重程度、是生存率的可靠预测指标；n在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心输出量；输出量；n动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的到正常的时间间隔与创伤后的死亡率密切相关。死亡率密切相关。Porter JM,Ivatury RR:In search of the optimal end points ofResusci

27、tation in trauma patients:a review.J Trauma 1998;44:908-914你现在浏览的是第四十四页，共102页在临床上有重要意义的乳酸值在临床上有重要意义的乳酸值n正常健康成人正常健康成人:1.5 mmol/L(13.5 mg/dL):1.5 mmol/L(4.0 mmol/L 4.0 mmol/L(36 mg/dL)(36 mg/dL)n新生儿代谢疾病新生儿代谢疾病:5-15 mmol/L (45-135 mg/dL):5-15 mmol/L (45-135 mg/dL)新生儿代谢疾病新生儿代谢疾病结论：需要救治：结论：需要救治：4.0 mmol/

28、L4.0 mmol/L 死亡率高：死亡率高：9.0 mmol/L9.0 mmol/L临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善你现在浏览的是第四十五页，共102页乳酸动态变化对病人预后的影响乳酸动态变化对病人预后的影响n目前更多研究不仅关注于乳酸对于目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后预后的判断，而且更将乳酸的判断，而且更将乳酸的动态演变用于的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性指导治疗和评估治疗的有效性。n血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：创伤性

29、休克患者在有效复苏创伤性休克患者在有效复苏24-48h24-48h血乳酸水平开始下降；血乳酸水平开始下降；低血容量性休克在治疗后，乳酸水平低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h1-6h下降下降50%50%Weil Weil和和AfifiAfifi证明休克患者血乳酸浓度从证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L2mmol/L上升至上升至 8.0mmol/L 8.0mmol/L时其存活率从时其存活率从90%90%降至降至10%10%。Jan B,Philippe G,Michel C,et al.Serial blood lactate levels can predict the develop

30、ment of multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226 Henning R J，Wei M N Weiner F.Blood lactate as a prognostic indicator of survivial in patients with acute myocardial infarction.Circ Shock,1982,9(3):307你现在浏览的是第四十六页，共102页乳酸清除率乳酸清除率n早期早期(6h)(6h)乳酸清除率计算方法：乳酸清除率计算方法：6h

31、6h乳酸清除率乳酸清除率=(=(初始动脉血初始动脉血乳酸乳酸-治疗治疗6h6h后动脉血乳酸后动脉血乳酸)初始动脉血乳酸初始动脉血乳酸 100100。n阈值指标：阈值指标：66小时乳酸清除率小时乳酸清除率10%10%。n意义：意义：1.1.早期乳酸清除率早期乳酸清除率10%10%可与可与S SCVCVO O2 2同样作为早期复苏的目标同样作为早期复苏的目标。2.6 h2.6 h血乳酸清除率血乳酸清除率1010对于评估脓毒症患者住院期间病对于评估脓毒症患者住院期间病死率有很好的特异度和敏感度。死率有很好的特异度和敏感度。你现在浏览的是第四十七页，共102页你现在浏览的是第四十八页，共102页你现在

32、浏览的是第四十九页，共102页2.22.2初始复苏初始复苏3 3小时内完成小时内完成（SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLESSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）n初始复苏确认为严重感染和感染性休克即启动初始复苏确认为严重感染和感染性休克即启动n1 1、测量血乳酸，测量血乳酸，n2 2、应用抗生素前获得血培养标本，应用抗生素前获得血培养标本，n3 3、尽量提前广谱抗生素给药时间尽量提前广谱抗生素给药时间（感染性休克（感染性休克11小时内）小时内），n4 4、在低血压和在低血压和/或乳酸或乳酸4mmol/L4mmol/L时，至少输注时，至

33、少输注30ml/kg30ml/kg 晶体溶液晶体溶液你现在浏览的是第五十页，共102页2.32.3初始复苏初始复苏6h6h小时内完成小时内完成（SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLESSURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）5 5、低血压对初始低血压对初始液体液体复苏无反应者，应用缩血管药物维复苏无反应者，应用缩血管药物维持持MAPMAP65mmHg65mmHg；6 6、在容量复苏后仍然持续动脉低血压，和在容量复苏后仍然持续动脉低血压，和/或初始血乳酸或初始血乳酸4mmol/L4mmol/L：监测监测CVPCVP 和和S SCVCVO O2

34、 2，复查复查血乳酸血乳酸 最终目标最终目标达到达到CVPCVP8mmHg,S8mmHg,SCVCVO O2 270%70%；7 7、如初次乳酸检测增高，予复查。、如初次乳酸检测增高，予复查。你现在浏览的是第五十一页，共102页 2.42.4初始复苏初始复苏6 6小时目标小时目标 1 1、中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：）：8-12 mmHg8-12 mmHg 2 2、平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）65mmHg65mmHg 3 3、尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 4 4、ScvO270%ScvO270%或或SvO2 65%SvO2 65%若若CVPCVP已达标

35、，但已达标，但ScvO270%ScvO270%或或SvO2 65%SvO2 65%，则输注浓缩红细，则输注浓缩红细胞悬液胞悬液Hct30%Hct30%和和/或输注多巴酚丁胺（最大量为或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min20g/kg.min）以达此目标（）以达此目标（2C2C）OxygenDemandOxygenDelivery你现在浏览的是第五十二页，共102页20122012版指南内容版指南内容n1 1、推荐建议的分级方法、推荐建议的分级方法n2 2、初始复苏、初始复苏n3 3、感染相关建议、感染相关建议n4 4、液体疗法、液体疗法n5 5、血管活性药、血管活性药n6 6、糖皮质激

36、素、糖皮质激素n7 7、活化蛋白、活化蛋白C Cn8 8、血液制品、血液制品n9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的机械通气的机械通气n1010、镇静、镇痛及肌松、镇静、镇痛及肌松n1111、血糖控制、血糖控制n1212、肾替代治疗、肾替代治疗n1313、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防你现在浏览的是第五十三页，共102页3 3、感染相关建议、感染相关建议n感染预防n早期识别n快速诊断n抗微生物治疗（快速启动恰当药物治疗）n感染源控制你现在浏览的是第五十四页，共102页3.1 3.1 脓毒症患者相关感染的预防脓毒症患者相关感染的预防l感染的预防感染的预防l选择性肠道去污和口腔

37、去污可以减少选择性肠道去污和口腔去污可以减少VAPVAP的发生的发生(2B)(2B)，这这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行lSOD(选择性口咽去污)：口泰：氯己啶+甲硝唑lSDD(选择性消化道去污):头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.你现在浏览的是第五十五页，共102页n建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，不不要不要不因

38、此而延迟抗微生物药物使用（因此而延迟抗微生物药物使用（45min45min）；其中一份经体表穿刺；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为抽取，另一份经各血管通路（除非为48h48h的近期放置）（的近期放置）（Grade Grade 1C1C）.n提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G G实验监（实验监（2B2B）；）；GMGM实验和甘露聚糖抗体检测（实验和甘露聚糖抗体检测（2C2C）。）。n需要影像学的资料确认潜在的感染灶（需要影像学的资料确认潜在的感染灶（UGUG）3.23.2感染的诊断：微生物检验不可延迟抗生素使用感染的诊断：微生物检验不

39、可延迟抗生素使用2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.你现在浏览的是第五十六页，共102页n感染性感染性休克休克确诊后确诊后1 1小时之内小时之内(1B)(1B),严重脓毒血症无休严重脓毒血症无休克者确认后克者确认后1 1小时之内小时之内(1C)(1C)，建议尽早开始静脉使用建议尽早开始静脉使用抗生素。抗生素。3.33.3抗菌治疗需要及早启动抗菌治疗需要及早启动 2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.你现在浏览的是第五十七页，共

40、102页n对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始经验性单药经验性单药或多药联合或多药联合抗菌治疗，在感染源的组织中达到足够浓抗菌治疗，在感染源的组织中达到足够浓度（度（1B1B）3.43.4起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.你现在浏览的是第五十八页，共102页n抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用

41、，并减少医疗支出（作用，并减少医疗支出（1B1B）3.53.5降阶梯治疗降阶梯治疗指南推荐指南推荐2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.你现在浏览的是第五十九页，共102页3.63.6停止经验性治疗的标准停止经验性治疗的标准n对于脓毒症但是没用后续微生物学证据证对于脓毒症但是没用后续微生物学证据证明感染的病人，建议使用低明感染的病人，建议使用低降钙素原降钙素原水平和水平和类似类似生物标记生物标记帮助医师甄别，并且停止经验帮助医师甄别，并且停止经验性抗生素用药（性抗生素用药（2C2C）2.R.Phillip De

42、llinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.你现在浏览的是第六十页，共102页n对治疗难度高，或者有多重耐药菌（假单胞菌属或不动杆菌）对治疗难度高，或者有多重耐药菌（假单胞菌属或不动杆菌）感染患者感染患者,建议采取联合合治疗（建议采取联合合治疗（2B2B）n对于严重脓毒血症（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰对于严重脓毒血症（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰竭和脓毒症休克的患者，以超广谱竭和脓毒症休克的患者，以超广谱内酰胺类抗生素为主内酰胺类抗生素为主的联合治疗是推荐的（的联合治疗是推荐的（2B2B）n同样，对于肺炎链球菌的感染，同样，对于肺炎链

43、球菌的感染，超广谱超广谱内酰胺类和大环内脂内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗是推荐的类的药物联合治疗是推荐的(2B)(2B)n对有中性粒细胞减少的重症脓毒症的患者应经验性联合使对有中性粒细胞减少的重症脓毒症的患者应经验性联合使用抗生素。用抗生素。3.73.7推荐针对多重耐药菌的联合用药推荐针对多重耐药菌的联合用药2.R.Phillip Dellinger,et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637.你现在浏览的是第六十一页，共102页3.83.8感染源控制感染源控制n建议对需采取紧急感染源控制的措施建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软组（如坏死性软组织

44、感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后应在诊断后1212小时内行外科引流以便控制感染源（小时内行外科引流以便控制感染源（1C1C）。）。你现在浏览的是第六十二页，共102页20122012版指南内容版指南内容n1 1、推荐建议的分级方法、推荐建议的分级方法n2 2、初始复苏、初始复苏n3 3、感染相关建议、感染相关建议n4 4、液体疗法、液体疗法n5 5、血管活性药、血管活性药n6 6、糖皮质激素、糖皮质激素n7 7、活化蛋白、活

45、化蛋白C Cn8 8、血液制品、血液制品n9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的机械通气的机械通气n1010、镇静、镇痛及肌松、镇静、镇痛及肌松n1111、血糖控制、血糖控制n1212、肾替代治疗、肾替代治疗n1313、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防你现在浏览的是第六十三页，共102页4.14.1液体疗法液体疗法补什么？补什么？1.1.建议严重建议严重感染感染的初始复苏用的初始复苏用晶体液晶体液进行（进行（1A1A）；）；2 2建议在建议在感染感染和感染性休克初始液体复苏和感染性休克初始液体复苏不理想时输注不理想时输注白蛋白白蛋白（2C2C）；）；1.1.避免使用避免使用羟

46、乙基淀粉羟乙基淀粉-hetastarches-hetastarches （1C1C）。）。你现在浏览的是第六十四页，共102页4.24.2液体疗法液体疗法怎么补？怎么补？建议对建议对SepsisSepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以以输注晶体液输注晶体液1000ml1000ml开始（最初开始（最初4-64-6小时至少小时至少30ml/kg30ml/kg）；）；部分患者可能需要更大更快的输液（部分患者可能需要更大更快的输液（Grade 1BGrade 1B）。）。推荐液体复苏的初始治疗目标是是推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP

47、CVP至少达到至少达到8mmHg8mmHg（机械通气患（机械通气患者需达到者需达到12mmHg12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C1C）。）。推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（率、尿量）得到改善（1D1D）。）。你现在浏览的是第六十五页，共102页4.34.3液体疗法液体疗法怎么监测？怎么监测？血流动力学改善的依据，静态（动脉血压、心率）血流动力学改善的依据，静态（动脉血压、心率）或或动态（动态（PPVPPV、SVVSVV）指标）指标 （

48、Grade 1CGrade 1C）你现在浏览的是第六十六页，共102页20122012版指南内容版指南内容n1 1、推荐建议的分级方法、推荐建议的分级方法n2 2、初始复苏、初始复苏n3 3、感染相关建议、感染相关建议n4 4、液体疗法、液体疗法n5 5、血管活性药、血管活性药n6 6、糖皮质激素、糖皮质激素n7 7、活化蛋白、活化蛋白C Cn8 8、血液制品、血液制品n9 9、SepsisSepsis所致所致ARDSARDS的机械通气的机械通气n1010、镇静、镇痛及肌松、镇静、镇痛及肌松n1111、血糖控制、血糖控制n1212、肾替代治疗、肾替代治疗n1313、应激性溃疡预防、应激性溃疡预

49、防你现在浏览的是第六十七页，共102页Target MAP 65 你现在浏览的是第六十八页，共102页5.15.1血管活性药血管活性药建议建议去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（腺素（加用或替代）（2B2B）。）。提议可增加血管加压素提议可增加血管加压素0.03U/min0.03U/min，与，与NENE同时或后续同时或后续替代（替代（2A2A）。）。提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量

50、和低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做或慢心率），以多巴胺做NENE的替代（的替代（2C2C）。）。推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A1A）你现在浏览的是第六十九页，共102页血管活性药物血管活性药物药名药名微量泵药物浓度配制微量泵药物浓度配制临床常用剂量临床常用剂量多巴胺多巴胺体重（体重（kg）3520g/(kgmin)多巴酚丁胺多巴酚丁胺体重（体重（kg）3520g/(kgmin)硝酸甘油硝酸甘油体重（体重（kg）0.3110g/(kgmin)硝普钠硝普钠体重（体重（kg）0.30.58g/(kgmin)米力农米力农体重（体重（kg）0.3