常见肛肠疾病诊疗与预防培训讲学.ppt

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1、常见肛肠疾病诊疗与预防痔疮的传说 痔是最常见影响人类健康的疾病之一，其真正发病率不详，过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。1977年全国155个单位普查了57927人，患肛肠疾病共有33837人，总发病率为58.4。其中痔的发病率占87.25，以内痔为最多，占59.86，外痔占16.01，混合痔占24.13。痔的争执概念概念 传统概念认为，是直肠末端粘膜下和肛管传统概念认为，是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张、瘀血、肥皮下的静脉丛发生扩大、曲张、瘀血、肥厚所形成的柔软的静脉团；厚所形成的柔软的静脉团；现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮

2、现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞所形成的团块。下血管丛血流淤滞所形成的团块。普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。齿状线之上之下痔的定义和分类：内痔外痔混合痔内痔的表现便时鲜血喷出或滴出便时鲜血喷出或滴出肛内肿物外脱肛内肿物外脱血栓性外痔 静脉曲张性外痔皮赘性外痔 混 合 痔静止期静止期急性期急性期中华医学会外科学分会肛肠外科学组内痔分类度 无明显自觉症状无明显自觉症状，（无疼痛、或很少），（无疼痛、或很少）；便时带血、滴血或便时带血、滴血或喷射状出血喷射状出血，（量大），（量大），血色鲜红，不与粪便混同，便后

3、出血可自行血色鲜红，不与粪便混同，便后出血可自行停止；停止；无痔脱出无痔脱出。度 可伴疼痛但是一般较轻可伴疼痛但是一般较轻；常有便血，量或多或少（量中）；常有便血，量或多或少（量中）；排便时有痔脱出，便后可自行还纳排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度 腹压变大时排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需腹压变大时排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。用手还纳。有便血（量小）有便血（量小）度 痔持续脱出或痔脱出不能还纳，嵌顿性内痔。即内痔脱出痔持续脱出或痔脱出不能还纳，嵌顿性内痔。即内痔脱出肛门出现水肿、充血而卡在肛门外，易感染、糜烂、和坏死，肛门出现水肿、充血而卡在肛门外，易感染、糜烂

4、、和坏死，疼痛剧疼痛剧烈烈，偶有便血（量无）偶有便血（量无）内痔的分期是依据是看内痔脱出肛门的情况或程度。内痔的分期是依据是看内痔脱出肛门的情况或程度。炎性外痔炎性外痔可见肛缘局部充血红肿。病人自觉肛门部灼痛、湿痒，便后或活动过多后症状加重。检查时，可见肛门皱襞充血、肿胀，并有少量分泌物。静脉炎性外痔静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松弛，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。发病缓慢，初起只感觉肛门部肿胀不适，排便时肿胀加重，如有发炎等并发症，则发生肿痛等症状。检查可见在肛管前后或围绕肛门有肿块隆起，表面盖以皮肤，皮下有扩大曲张的静脉丛。治疗：原则应遵循三个原则：应遵

5、循三个原则：无症状的痔无需治疗无症状的痔无需治疗有症有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；以保以保守治疗为主。守治疗为主。1 1一般治疗，在痔的初期和无症状静止期的痔，一般治疗，在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注人油剂或拴剂，有润滑局部血液循环。肛管内注人油剂或拴剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的痛痒不适症状。血栓和收敛作用，可减轻局部的痛痒不适症状。血栓性外痔痔有时经局部

6、热教，外敷消炎止痛药物后，性外痔痔有时经局部热教，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出再脱出手术治疗主要适用于手术治疗主要适用于、度内痔度内痔、混合痔混合痔及包及包括外痔血栓形成在内的非手术治疗无效者。括外痔血栓形成在内的非手术治疗无效者。健康指导多饮水多进食膳食纤维，避免辛辣食物，烧烤食物。保持大便通畅，防治便秘和腹泻温水坐浴，保持会阴清洁保守治疗：口服药物：消肿止痛、改善微循环消肿止痛、改善微循环 常用药：痔根断、爱脉朗常用药：痔根断

7、、爱脉朗 塞药法：止痛、消炎、粘膜保护和修复止痛、消炎、粘膜保护和修复 太宁栓、马应龙太宁栓、马应龙敷药法：消肿止痛、活血化瘀消肿止痛、活血化瘀 马应龙、鱼石脂油膏马应龙、鱼石脂油膏熏洗法：活血、止痛、收敛活血、止痛、收敛 苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤注射疗法：常用的硬化剂有常用的硬化剂有5%5%石炭酸植物油、石炭酸植物油、5%5%鱼肝油鱼肝油酸钠、酸钠、5%5%盐酸奎宁尿素水溶液及盐酸奎宁尿素水溶液及4%4%明矾水溶液等。明矾水溶液等。用用5%5%石炭酸植物油做大剂量注射。石炭酸植物油做大剂量注射。最常用：最常用：消痔灵注射液消痔灵注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射

8、液、甘油、枸橼酸主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠。钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠。方法：肛门镜下内痔局部注射。内痔出血，早期内痔：用本品原液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积为宜。中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔：按四步注射法进行。痔上粘膜环切术 基于痔成因的新概念肛垫下移理论，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜环切术，又称PPH手术，它是英文“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids”的缩写，中文意思是“针对脱垂和痔的治疗方法”。PPH手术原理在于环状切除痔区上方直肠粘膜组织，用吻合

9、器将直肠粘膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊，回复到正常的解剖位置。同时因切断动脉的分支，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。PPH适应症：环状脱垂性的、度内痔，反复出血的度内痔，结缔组织增生较多的不适合用。操作步骤：麻醉成功后，病人取截石位或侧卧位，常规术野消毒，扩肛麻醉成功后，病人取截石位或侧卧位，常规术野消毒，扩肛4 4指，指，按要求安装好吻合器，将圆形扩张器涂抹石蜡油后，缓慢塞按要求安装好吻合器，将圆形扩张器涂抹石蜡油后，缓慢塞入肛内，入肛内，移去内栓后分别在移去内栓后分别在1111、1 1、7 7、5 5处用处用7 7号丝线将肛门扩张器，号丝线将肛门扩张器，缝合固定于肛门会阴皮肤上，在肛镜缝扎器帮助

10、下，在齿线上缝合固定于肛门会阴皮肤上，在肛镜缝扎器帮助下，在齿线上34cm34cm作直肠粘膜下荷包缝合。作直肠粘膜下荷包缝合。置入抵钉座于荷包缝合线上方，收紧荷包线，用带线器经吻置入抵钉座于荷包缝合线上方，收紧荷包线，用带线器经吻合器侧孔拉出荷包线，边牵拉荷包线，边旋紧吻合器至指示刻度处合器侧孔拉出荷包线，边牵拉荷包线，边旋紧吻合器至指示刻度处(收紧吻合器如女性患者作阴道指检，防止损伤直肠阴道间隔而造收紧吻合器如女性患者作阴道指检，防止损伤直肠阴道间隔而造成直肠阴道瘘成直肠阴道瘘)。打开保险开关击发吻合器，在关闭状态留置打开保险开关击发吻合器，在关闭状态留置2020秒，旋开吻合秒，旋开吻合器，

11、并缓慢取出吻合器，检查吻合口，如有出血，给贯穿吻合器，并缓慢取出吻合器，检查吻合口，如有出血，给贯穿吻合“8 8”字缝扎止血，置入裹有凡士林纱布引流管，术毕。字缝扎止血，置入裹有凡士林纱布引流管，术毕。PPH手术痔切除术（外剥内扎）痔动脉结扎超声多普勒检查系统肛裂肛裂 肛裂肛裂实际上是肛管溃疡，分急性与慢性两种，肛管前、后正中线部位的扩约肌较两侧薄弱，肛裂形成后，因粪便的刺激摩擦，继发感染，同时扩约肌痉挛收缩，使局部缺血，形成慢性溃疡，溃疡下端的皮肤因长期炎性刺激，水肿增生而形成皮赘，称为前哨痔（哨兵痔）。临床表床表现：疼痛：排便时剧烈疼痛，难以忍受，便后疼痛 持续数小时，恶性循环；出血：量少

12、；便秘：肛裂治疗肛裂治疗保守治保守治疗：适于急性肛裂，重点是防治便秘，软化粪便，以减轻疼痛，热水坐浴；扩肛术：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；方法：麻醉后手指扩肛，使内外括约肌瘫痪数日至一周，以缓解疼痛，改善局部血液循环，扩肛动作应缓和，从2个手指开始，扩至4-6手指，牵张5-10分钟；手手术切除：切除：内括约肌切开术，手术并发症为大便失禁 肛裂的表现肛门周期性疼痛伴便纸染血或少量滴血。肛门周期性疼痛伴便纸染血或少量滴血。肛管皮肤慢性溃疡，可合并潜行窦道。肛管皮肤慢性溃疡，可合并潜行窦道。肛 周 脓 肿肛周红肿肛周红肿胀痛或跳痛胀痛或跳痛可触及疼痛可触及疼痛性肿块性肿块肛周脓肿治疗1.1.如

13、感染未形成脓肿时（蜂窝组织炎），可采用如感染未形成脓肿时（蜂窝组织炎），可采用非手术治疗：非手术治疗：应用抗菌药物，根据病情选用应用抗菌药物，根据病情选用1 12 2种抗生素或清热解种抗生素或清热解毒利湿的中药；毒利湿的中药；热水坐浴；热水坐浴；局部理疗；局部理疗；2.2.脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。肛 瘘常在肛门脓肿破常在肛门脓肿破溃或切开后发生。溃或切开后发生。可有内、外口。可有内、外口。表现为间断流脓、表现为间断流脓、肿痛、瘙痒。肿痛、瘙痒。临床表现及诊断 有肛周有肛周脓肿的切开引流史，分泌物的切开引流史，分泌物流出，直流出，直肠指指诊可摸到外口与肛可

14、摸到外口与肛门之之间的的较硬的索条状物；硬的索条状物；治疗很少自行愈合很少自行愈合肛瘘切开、切除肛瘘切开、切除术：正确处理内口，切开或切除内口方能治愈肛瘘，所有支管均应逐一切开，不可遗漏。手术一般仅切开全部内括约肌和大部分外括约肌，一般不会引起大便失禁；挂挂线疗法：法：适用于高位肛瘘，可避免发生肛门失禁；纤维胶水和Anal fitula plug挂线直 肠 脱 垂肛门坠胀肛门坠胀直肠粘膜直肠粘膜或全层便或全层便时脱出时脱出肛门失禁肛门失禁肛 门 瘙 痒症肛门瘙痒肛门瘙痒肛门瘙痒肛门瘙痒是一种常见的症状，但初步缓解的瘙痒并不一定意味着问题是一种常见的症状，但初步缓解的瘙痒并不一定意味着问题是一种

15、常见的症状，但初步缓解的瘙痒并不一定意味着问题是一种常见的症状，但初步缓解的瘙痒并不一定意味着问题消失。连续划伤或过度清洗肛门区域可能会进一步损害敏感的组织和消失。连续划伤或过度清洗肛门区域可能会进一步损害敏感的组织和消失。连续划伤或过度清洗肛门区域可能会进一步损害敏感的组织和消失。连续划伤或过度清洗肛门区域可能会进一步损害敏感的组织和加重症状。此外，该区域可以是高度敏感的香水，肥皂，布料，膳食加重症状。此外，该区域可以是高度敏感的香水，肥皂，布料，膳食加重症状。此外，该区域可以是高度敏感的香水，肥皂，布料，膳食加重症状。此外，该区域可以是高度敏感的香水，肥皂，布料，膳食(酒，咖啡，可可，浓茶

16、等酒，咖啡，可可，浓茶等酒，咖啡，可可，浓茶等酒，咖啡，可可，浓茶等)摄入量和表面的创伤。当出现慢性瘙痒，摄入量和表面的创伤。当出现慢性瘙痒，摄入量和表面的创伤。当出现慢性瘙痒，摄入量和表面的创伤。当出现慢性瘙痒，肛门周围区域变成白色的细裂缝。肛门周围区域变成白色的细裂缝。肛门周围区域变成白色的细裂缝。肛门周围区域变成白色的细裂缝。肛门瘙痒的治疗方法包括服用抗组织胺药物作为镇静剂之前睡觉，以肛门瘙痒的治疗方法包括服用抗组织胺药物作为镇静剂之前睡觉，以肛门瘙痒的治疗方法包括服用抗组织胺药物作为镇静剂之前睡觉，以肛门瘙痒的治疗方法包括服用抗组织胺药物作为镇静剂之前睡觉，以防止病人不自觉地搔抓，或使

17、用外用皮质类固醇激素，以减轻瘙痒。防止病人不自觉地搔抓，或使用外用皮质类固醇激素，以减轻瘙痒。防止病人不自觉地搔抓，或使用外用皮质类固醇激素，以减轻瘙痒。防止病人不自觉地搔抓，或使用外用皮质类固醇激素，以减轻瘙痒。相关的疾病，如痔疮，必须考虑和处理诊断和治疗肛门瘙痒相关的疾病，如痔疮，必须考虑和处理诊断和治疗肛门瘙痒相关的疾病，如痔疮，必须考虑和处理诊断和治疗肛门瘙痒相关的疾病，如痔疮，必须考虑和处理诊断和治疗肛门瘙痒 皲裂皲裂色素减退色素减退糜烂糜烂皱褶肥厚皱褶肥厚潮红潮红肛周湿疹肛周湿疹 肛周湿疹肛周湿疹 氢化可的松软膏可以提供0.51.0的特发性肛门瘙痒症状的缓解，但不应该是用于较长的时

18、间，因为皮肤萎缩，皮肤的障碍，如外用氧化锌，也可以提供一些帮助。夜间有镇静作用的抗组胺药或三环类抗抑郁药可能会有所帮助。早期治疗，避免搔抓早期治疗，避免搔抓。（。（。（。（）1、增强体质，保持心情愉快；2、避免刺激性食物，如鱼、虾、烟酒、咖啡等；3、病因治疗：如痔、瘘、肛裂、直肠炎、肠道寄生虫等；肛周湿疹的预防与治疗肛周湿疹的预防与治疗 肛周湿疹的预防与治疗肛周湿疹的预防与治疗 4、治愈后避免外界刺激，如热水、肥皂、暴力搔抓等；5、避免穿通透性不良、过紧过窄的内裤，并要勤换勤洗；6、中药外洗治疗。肛周湿疹的预防与治疗肛周湿疹的预防与治疗 肛周湿疹的预防与治疗肛周湿疹的预防与治疗 直肠前突直肠前

19、突 排便习惯不良排便习惯不良 便秘导致腹压增高便秘导致腹压增高 会阴产伤或多产妇会阴产伤或多产妇 老年女性身体机能渐衰、组织松弛。老年女性身体机能渐衰、组织松弛。（一）直肠前突的病因病机（一）直肠前突的病因病机直肠前突的病因病机直肠前突的病因病机直肠前突的临床表现1.排便困难2.肛门下坠感 1 1、轻度：前突深度为、轻度：前突深度为0.60.61.5cm1.5cm；2 2、中度：前突深度为、中度：前突深度为1.61.63.0cm3.0cm；3 3、重度：前突深度为、重度：前突深度为3.1cm3.1cm以上。以上。（三）直肠前突的分类（三度）（三）直肠前突的分类（三度）直肠前突的分类直肠前突的分

20、类直肠前突的预防与治疗1保守治疗（三多）保守治疗（三多）（1）多食富含食物纤维素食物，促进肠蠕）多食富含食物纤维素食物，促进肠蠕动动；（2）多饮水，）多饮水，3000ml天，软化粪便天，软化粪便；（3）多运动，改善腹、膈肌、盆底肌力量）多运动，改善腹、膈肌、盆底肌力量；必要时用缓泻剂而非峻泻剂及灌肠；必要时用缓泻剂而非峻泻剂及灌肠；手术治疗：手术治疗：PPH 2 2、手术治疗、手术治疗：（1）经直肠内修补经直肠内修补术术（2）直肠闭式修补法直肠闭式修补法（3）直肠内封闭缝合法直肠内封闭缝合法 (4)PPH（五）直肠前突的预防与治疗（五）直肠前突的预防与治疗 直肠前突的预防与治疗直肠前突的预防与

21、治疗 肛肠疾病术后如何排便肛肠疾病术后如何排便(1)(1)尽可能一次排大便尽可能一次排大便：有的患者因手术后肛门疼痛而惧怕排便，或因肛门疼痛大便未排空即结束排便，从而导致大便在直肠内停留时间过长，水分被吸收过多，粪质变干而难以排出。(2)(2)蹲厕不要过频过久蹲厕不要过频过久：有的患者因为手术后肛门坠胀，便意不尽感明显而频频蹲厕，而蹲厕时间过长容易导致肛门水肿或创口出血。患者可根据自己平常排便的量与手术后每次排便的量来判断自己的大便是否一次排净。如第一次大便量较多，也较软，以后每次量很少或没有粪便排出，则有可能是炎症等刺激导致的便意，应减少排便次数，或及时告知医师自己的病情，接受医师的指导。(

22、3)(3)(3)(3)排便时间排便时间排便时间排便时间：应控制在术后：应控制在术后2424小时后，正常排便，小时后，正常排便，排便过早易造成伤口污染、出血，甚则结扎切除排便过早易造成伤口污染、出血，甚则结扎切除组织之残端翻出肛门不能回纳，造成组织坏死、组织之残端翻出肛门不能回纳，造成组织坏死、血栓血栓，酿成严重后果。若排便时间过迟，则会导，酿成严重后果。若排便时间过迟，则会导致排便困难、疼痛。致排便困难、疼痛。肛门息肉肛门息肉是生长在肛管的肿瘤，必须除去。需要进一步检查，结肠镜检查，以检查在直肠和结肠近端病变证实为腺瘤性息肉。肥厚乳头是在齿状线经常混淆的息肉，肛乳头。治疗一般不表明证实肥大乳头

23、。肛门息肉直 肠 癌自我观察，早期发现，及早治疗自我观察，早期发现，及早治疗大 肠 癌 的 信 号便血，血色暗红，肛门坠胀便血，血色暗红，肛门坠胀 。排便习惯改变，可便秘或腹泻。排便习惯改变，可便秘或腹泻。慢性肛门溃疡或持续性肛门疼痛。慢性肛门溃疡或持续性肛门疼痛。便条形状改变，变扁细或出现沟槽。便条形状改变，变扁细或出现沟槽。腹胀、腹痛、消化不良和食欲减退。腹胀、腹痛、消化不良和食欲减退。原因不明的贫血，体重进行性减轻。原因不明的贫血，体重进行性减轻。有多发性息肉或乳头状肿瘤。有多发性息肉或乳头状肿瘤。早期发现最有效的方法：电子肠镜检查，直肠指诊便秘的发生食物精细，含纤维素少食物精细，含纤维

24、素少饮水少、运动量小，水分过度吸收饮水少、运动量小，水分过度吸收人为抑制便意，滥用泻药，环境改变人为抑制便意，滥用泻药，环境改变良、恶性肿瘤、结肠梗阻良、恶性肿瘤、结肠梗阻肛裂、痔疮、肛管狭窄肛裂、痔疮、肛管狭窄盆底肌肉运动失调盆底肌肉运动失调脊髓损伤、多发性硬化症脊髓损伤、多发性硬化症甲状腺功能低下、糖尿病甲状腺功能低下、糖尿病抑郁症、神经性厌食抑郁症、神经性厌食常食安定、毒品常食安定、毒品长期服泻药有哪些害处药物依赖，失去效用，便秘加重药物依赖，失去效用，便秘加重药物依赖，失去效用，便秘加重药物依赖，失去效用，便秘加重不可逆的肠壁内神经丛损害不可逆的肠壁内神经丛损害不可逆的肠壁内神经丛损害

25、不可逆的肠壁内神经丛损害营养成分吸收障碍营养成分吸收障碍营养成分吸收障碍营养成分吸收障碍慢性脱水慢性脱水慢性脱水慢性脱水中中中中成成成成药药药药大大大大部部部部分分分分副副副副作作作作用用用用比比比比较较较较大大大大（大大大大黄黄黄黄，芦芦芦芦荟荟荟荟，番番番番泻泻泻泻叶叶叶叶等等等等）可引起肠道黑变病可引起肠道黑变病可引起肠道黑变病可引起肠道黑变病福松（我院有）福松（我院有）福松（我院有）福松（我院有）(便秘协会便秘协会便秘协会便秘协会 一级证据一级证据一级证据一级证据A A A A级推荐级推荐级推荐级推荐)黑变病对便秘的预防和治疗有较好效果的水果有以下这些：梨、桃、香蕉、橙子、柑桔、对便秘

26、的预防和治疗有较好效果的水果有以下这些：梨、桃、香蕉、橙子、柑桔、西瓜、香瓜、甘蔗、荸荠等，这些水果一般偏寒，具有清热润肠的作用，能直接西瓜、香瓜、甘蔗、荸荠等，这些水果一般偏寒，具有清热润肠的作用，能直接刺激肠道，增加肠蠕动，同时又含有多种维生素和大量纤维素。黄瓜、胡萝卜、刺激肠道，增加肠蠕动，同时又含有多种维生素和大量纤维素。黄瓜、胡萝卜、西红柿与上述水果相似，生吃也有较好通便作用。苹果因含鞣酸有时反而不利于西红柿与上述水果相似，生吃也有较好通便作用。苹果因含鞣酸有时反而不利于便秘的治疗。桂贺性偏温热，对火气较大的人亦会影响排便。含纤维素较多的蔬便秘的治疗。桂贺性偏温热，对火气较大的人亦会

27、影响排便。含纤维素较多的蔬菜包括木耳、银耳、香菇、海带、青菜、木耳菜、南瓜等，含油脂较多的果仁如菜包括木耳、银耳、香菇、海带、青菜、木耳菜、南瓜等，含油脂较多的果仁如胡桃、芝麻、瓜子仁等具有润肠通便作用。胡桃、芝麻、瓜子仁等具有润肠通便作用。肛门病保健养养成成良良好好的的排排便便习习惯惯，轻轻度度便便秘秘，可可食食用用麻麻油、蜂蜜等，或中药调理。油、蜂蜜等，或中药调理。适量锻炼身体，增强体质，促进胃肠蠕动。适量锻炼身体，增强体质，促进胃肠蠕动。每日可作腹部按摩，提肛运动，睡前坐浴。每日可作腹部按摩，提肛运动，睡前坐浴。多多食食纤纤维维素素丰丰富富的的食食物物，蔬蔬菜菜、水水果果，粗粗粮粮，豆类，少吃刺激性食物。豆类，少吃刺激性食物。健康饮食金字塔肠道卫士 谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢