常见肿瘤急症的诊断与处理讲解学习.ppt

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1、常见肿瘤急症的诊断与处理常见的肿瘤急症有：常见的肿瘤急症有：1、上腔静脉综合征、上腔静脉综合征 2、脊髓压迫症、脊髓压迫症 3、代谢性急症（高钙血症）、代谢性急症（高钙血症）4、急性肿瘤溶解综合征、急性肿瘤溶解综合征 5、颅压增高、颅压增高 6、癌症和抗癌治疗的心脏并发症、癌症和抗癌治疗的心脏并发症 7、胸腹水、胸腹水第一节上腔静脉综合征第一节上腔静脉综合征上腔静脉综合征（上腔静脉综合征（superior vena caval syndrome,SVCS）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征。病因病因 肺癌占肺癌占65%，淋巴瘤占，淋巴瘤占8%，非肿瘤占，非

2、肿瘤占12，原，原因不明占因不明占5%。引起引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞。原发性上腔静脉阻塞。临床表现临床表现 呼吸困难呼吸困难 头面部水肿头面部水肿 胸部及上肢水肿胸部及上肢水肿 头痛头痛 颈静脉扩张颈静脉扩张 胸壁静脉曲张胸壁静脉曲张 咳嗽、咯血、声带麻痹咳嗽、咯血、声带麻痹 甚至出现颅内压增高症状甚至出现颅内压增高症状上腔静脉阻塞的三种情况：上腔静脉阻塞的三种情况：1 1、一一侧侧无名静脉阻塞无名静脉阻塞 临床症状轻微临床症状轻微 仅表现为颈静脉怒张仅表现为颈静脉怒张2 2、奇静脉奇静脉入入口上方阻塞口上方阻塞 躯体上半部

3、浅表静脉躯体上半部浅表静脉 (包括颈静脉包括颈静脉、胸外胸外侧侧 静脉静脉)怒张怒张,血流方向血流方向 正常正常,仍由上腔静脉仍由上腔静脉 回心回心。3 3、奇静脉奇静脉入入口处阻塞口处阻塞 躯体上半部浅表静脉躯体上半部浅表静脉 怒张怒张,血流方向血流方向倒转，倒转，由下腔静脉回心由下腔静脉回心。诊断诊断 1.1.症状和体征。症状和体征。2.2.胸片可见上纵隔肿块（胸片可见上纵隔肿块（75%80%75%80%在右侧）。在右侧）。3.3.CTCT或或MRIMRI可见上腔静脉或支气管受压。可见上腔静脉或支气管受压。治疗治疗 1 1一般处理一般处理 病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以减少心排出

4、量，病人取半坐卧位或高枕卧位，抬高头部吸氧以减少心排出量，降低静脉压。降低静脉压。限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留改善水限制液体量及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留改善水肿。肿。糖皮质激素：可改善呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤放、化疗糖皮质激素：可改善呼吸困难减轻脑水肿以及肿瘤放、化疗引起的肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及引起的肿瘤坏死等炎症反应，缓解阻塞症状，对淋巴瘤及小细胞肺癌有协同作用。小细胞肺癌有协同作用。止痛及镇静剂：可减轻胸痛缓解紧张焦虑反应。止痛及镇静剂：可减轻胸痛缓解紧张焦虑反应。估计有血栓时，可以用抗凝剂：肝素或尿激酶、链激酶等估计有血栓时，可以用抗凝

5、剂：肝素或尿激酶、链激酶等(一般很少用一般很少用)静脉输液必须避免注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉。静脉输液必须避免注射臂静脉，尤其是不可注射右侧臂静脉。2 2放射治疗放射治疗 文献资料显示：源于恶性肿瘤的文献资料显示：源于恶性肿瘤的SVCSSVCS，一般首选放射治疗，一般首选放射治疗，放射治疗既可缓解放射治疗既可缓解SVCSSVCS的症状，又可延长无复发生存期，的症状，又可延长无复发生存期，甚至取得根治效果，尤其是对非小细胞肺癌，放疗为主要治甚至取得根治效果，尤其是对非小细胞肺癌，放疗为主要治疗手段。通常选用高能疗手段。通常选用高能x x射线，短时间内大剂量照射，一般射线，短时间内大剂量

6、照射，一般开始开始34Gy34Gy次，次，1414次后改为次后改为1.52GY1.52GY次。放疗总剂量次。放疗总剂量取决于原发肿瘤病理类型及病期，对肺鳞癌和腺癌，可给予取决于原发肿瘤病理类型及病期，对肺鳞癌和腺癌，可给予DT5060GYDT5060GY5 56W6W；恶性淋巴瘤；恶性淋巴瘤DT2040GYDT2040GY2-4W2-4W。但但对已有播散的病人，仅给予姑息性放疗。对已有播散的病人，仅给予姑息性放疗。3 3化学治疗化学治疗 对化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌，非霍奇金淋巴瘤及生殖细胞瘤引起对化疗敏感的肿瘤如小细胞肺癌，非霍奇金淋巴瘤及生殖细胞瘤引起的的SVCSSVCS应首选化疗，化疗联

7、合放疗目前认为是标准模式。应首选化疗，化疗联合放疗目前认为是标准模式。SVCSSVCS的首程的首程化疗剂量应足够大，具有冲击性，同时使用大剂量肾上腺皮质激素以化疗剂量应足够大，具有冲击性，同时使用大剂量肾上腺皮质激素以减轻反应，化疗方案应根据原发肿瘤选择作用快的周期非特异性药物。减轻反应，化疗方案应根据原发肿瘤选择作用快的周期非特异性药物。9090的患者放射的患者放射1-21-2次或化疗次或化疗1-21-2周症状明显改善。周症状明显改善。4 4经皮静脉支架内置术经皮静脉支架内置术 CourtheouxCourtheoux等报道内置支架术是一种简单而有效的技术，能快速缓解等报道内置支架术是一种简

8、单而有效的技术，能快速缓解由恶性肿瘤引起的由恶性肿瘤引起的SVCSSVCS，其缓解率可高达，其缓解率可高达9595，明显高于放化疗联合，明显高于放化疗联合的治疗效果的治疗效果7777。即使肿瘤复发，重复安置支架也可成功实施。但是，。即使肿瘤复发，重复安置支架也可成功实施。但是，对支架置入与应用类固醇的最佳时机目前尚不能确定。对支架置入与应用类固醇的最佳时机目前尚不能确定。总之总之SVCSSVCS若原发病为小细胞肺癌和恶性淋巴瘤，一般认为联合化疗或若原发病为小细胞肺癌和恶性淋巴瘤，一般认为联合化疗或并用放疗是标准治疗。对非小细胞肺癌，一般认为首选放疗，公认的并用放疗是标准治疗。对非小细胞肺癌，一

9、般认为首选放疗，公认的标准方案仍在探讨中。标准方案仍在探讨中。一一 概述概述 脊脊髓髓压压迫迫症症(SCC)(SCC)指指肿肿瘤瘤或或非非肿肿瘤瘤病病变变压压迫迫脊脊髓髓、神神经经根根或或血血管管，从从而而引引起起脊脊髓髓水水肿肿，变变性性及及坏坏死死等等病病理理变变化化，最最终终导导致致脊脊髓髓功功能能丧丧失失的的临临床床综综合合征征。恶恶性性肿肿瘤瘤引引起起的的脊脊髓髓压压迫迫症症据据国国外外以以往往尸尸检检资资料料统统计计，约约5 5的的肿肿瘤瘤病病人人发发生生硬硬膜膜外外腔腔转转移移，脊脊髓髓压压迫迫9595以以上上发发生生在在髓髓外外，其其中中7070发发生生在在胸胸段段，2020在

10、腰段，在腰段，1010在颈段脊髓。在颈段脊髓。第二节脊髓压迫第二节脊髓压迫 一旦截瘫，很难再恢复功能，一旦截瘫，很难再恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要故早诊断、早治疗非常重要 发病机制发病机制 引起截瘫的四种类型：引起截瘫的四种类型：（1 1）锥体变形或压缩；）锥体变形或压缩；（2 2）椎管内肿瘤侵犯；）椎管内肿瘤侵犯；（3 3）脊髓梗死；）脊髓梗死；（4 4）髓内转移；）髓内转移；临床表现临床表现 1.1.背痛：背痛：95%95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射。2

11、.2.运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫。3.3.感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常。4.4.括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁。诊断诊断 症状和体征，症状和体征，CTCT和和MRIMRI检查（最好是全脊柱检查（最好是全脊柱MRIMRI）。）。治疗治疗 1 1内科药物治疗内科药物治疗 对确诊有脊髓压迫的患者，应立即给予地塞米松静脉冲入，对确诊有脊髓压迫的患者，应立即给予地塞米松静脉冲入，首剂首剂10mg10mg，然后

12、每，然后每6 6小时静脉内再给小时静脉内再给4mg4mg。据报道，此法对缓。据报道，此法对缓解疼痛及改善神经功能疗效确切。动物试验表明，高剂量的地解疼痛及改善神经功能疗效确切。动物试验表明，高剂量的地塞米松可减轻脊索水肿及减轻神经功能的损害。放疗同时使用塞米松可减轻脊索水肿及减轻神经功能的损害。放疗同时使用肾上腺皮质激素可减轻脊髓水肿。另外，镇静止痛、神经营肾上腺皮质激素可减轻脊髓水肿。另外，镇静止痛、神经营养支持疗法、给予高蛋白、高维生素饮食及防止电解质紊乱。养支持疗法、给予高蛋白、高维生素饮食及防止电解质紊乱。2 2、放射治疗、放射治疗 硬膜外脊髓压迫最常用且最有效的方法是放射治疗。一旦确

13、硬膜外脊髓压迫最常用且最有效的方法是放射治疗。一旦确诊，应在诊，应在3030分钟至分钟至2 2小时内即给予首次照射，分次剂量以小时内即给予首次照射，分次剂量以5Gy5Gyd*3d*3，休息，休息4 4天后改为天后改为3Gy3Gyd d，总量，总量30Gy30Gy。实验和临床实践均。实验和临床实践均支持开始用大剂量放疗。其机制为大剂量放疗可迅速使肿瘤缩支持开始用大剂量放疗。其机制为大剂量放疗可迅速使肿瘤缩小，较大规模地杀死瘤细胞。放疗同时应用激素，它不但使水小，较大规模地杀死瘤细胞。放疗同时应用激素，它不但使水肿消散，且还有溶瘤的作用。至于最佳的放射剂量和分次方案肿消散，且还有溶瘤的作用。至于最

14、佳的放射剂量和分次方案尚待探讨，原则上不能超过脊髓耐受量，据报道恶性淋巴瘤引尚待探讨，原则上不能超过脊髓耐受量，据报道恶性淋巴瘤引起的脊髓压迫症，超过起的脊髓压迫症，超过25Gy25Gy有有3434出现良好的效果其他肿瘤出现良好的效果其他肿瘤量效关系尚不确定，通常量效关系尚不确定，通常303040Gy40Gy。3 3、手术治疗、手术治疗 椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫，但往往不能全部切除肿椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫，但往往不能全部切除肿瘤，预后不良者占多数。瘤，预后不良者占多数。研究证实：术后加放疗与单纯放疗相比无统计学差异。研究证实：术后加放疗与单纯放疗相比无统计学差异。NagataNa

15、gata等报道前列腺癌合并多发骨转移手术加雄激素治疗与单用雄激等报道前列腺癌合并多发骨转移手术加雄激素治疗与单用雄激素治疗结果无统计学差异。对激素依赖性恶性肿瘤合并脊髓压素治疗结果无统计学差异。对激素依赖性恶性肿瘤合并脊髓压迫，尽管手术可作为一种缓解压迫症状的方法，但总体预后差。迫，尽管手术可作为一种缓解压迫症状的方法，但总体预后差。4 4、化学治疗、化学治疗 总的来说，化疗对脊髓压迫症的疗效不如手术和放疗。但对总的来说，化疗对脊髓压迫症的疗效不如手术和放疗。但对化疗敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经母细胞瘤和化疗敏感的肿瘤如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤、神经母细胞瘤和尤文氏瘤，化疗也可取得一

16、定疗效，尤其是儿童，由于脊髓放尤文氏瘤，化疗也可取得一定疗效，尤其是儿童，由于脊髓放疗可影响生长发育，选择化疗似乎更合理。疗可影响生长发育，选择化疗似乎更合理。发生高钙血症的几种情况发生高钙血症的几种情况 1 1、实体瘤骨转移。、实体瘤骨转移。2 2、无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。、无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收。3 3、血液肿瘤。、血液肿瘤。4 4、使用大剂量糖皮质激素、使用大剂量糖皮质激素2323周后。周后。第三节代谢性急症（高钙血症）第三节代谢性急症（高钙血症）发生高钙血症的机制发生高钙血症的机制 可能与以下机制有关：可能与以下机制有关：1 1、甲状旁腺激素

17、增高。、甲状旁腺激素增高。2 2、前列腺素、前列腺素E E的释放。的释放。3 3、破骨细胞因子、破骨细胞因子增多。增多。临床表现临床表现 1.1.初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿。2.2.全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴。3.3.神经肌肉：疲乏、嗜睡、肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫神经肌肉：疲乏、嗜睡、肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷。发作、昏迷。4.4.消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻。5.5.泌尿系统：多尿、肾功能损害。泌尿系统：多尿、肾功能损害

18、。6.6.心脏：心动过缓、心脏：心动过缓、P-RP-R延长、延长、Q-TQ-T缩短、缩短、T T波增宽。波增宽。7.7.实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增高。增高。治疗治疗(1)(1)首先应停止高钙饮食、首先应停止高钙饮食、VitDVitD、A A或其他维甲类药物，停用噻嗪或其他维甲类药物，停用噻嗪类利尿剂及使肾血流减少的药物和类利尿剂及使肾血流减少的药物和H H受体拮抗剂。受体拮抗剂。(2)(2)水化：轻度的高钙血症常单独水化即可纠正：输注足量的盐水水化：轻度的高钙血症常单独水化即可纠正：输注足量的盐水能迅速恢复血容

19、量，增加肾小球滤过率并抑制肾小管对钙的重能迅速恢复血容量，增加肾小球滤过率并抑制肾小管对钙的重吸收，第吸收，第1 1个个2424小时输注生理盐水小时输注生理盐水5-8L(5-8L(也有报道每日用也有报道每日用3-4L)3-4L)使使尿量每日达到尿量每日达到3-4L3-4L，水化期间经常测定血清电解质，防止电解，水化期间经常测定血清电解质，防止电解质紊乱。质紊乱。(3)(3)补钠利尿：所有高钙血症病人都会因肾小管功能障碍引起多尿补钠利尿：所有高钙血症病人都会因肾小管功能障碍引起多尿以及呕吐等而产生脱水，盐水既补充了细胞外液又竞争性抑制以及呕吐等而产生脱水，盐水既补充了细胞外液又竞争性抑制了钙的重

20、吸收。补充盐水使血容量恢复正常后，应静脉给予利了钙的重吸收。补充盐水使血容量恢复正常后，应静脉给予利尿剂，首选呋塞米尿剂，首选呋塞米(速尿速尿)。此药不仅利尿，且能阻断钙的重吸。此药不仅利尿，且能阻断钙的重吸收。避免过度利尿及使用噻嗪类利尿剂，以避免增加尿钙的重收。避免过度利尿及使用噻嗪类利尿剂，以避免增加尿钙的重吸收。吸收。(4)(4)降钙素：抑制破骨细胞对骨的吸收和肾小管对钙的重吸收，常降钙素：抑制破骨细胞对骨的吸收和肾小管对钙的重吸收，常与糖皮质激素与普卡霉素合用。降钙素的用法为与糖皮质激素与普卡霉素合用。降钙素的用法为2-8U2-8Ukgkg。(5)(5)糖皮质激素：适用于恶性淋巴瘤、

21、多发性骨髓瘤、乳腺癌等对糖皮质激素：适用于恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳腺癌等对本品敏感的恶性肿瘤所并发的高钙血症，可阻止本品敏感的恶性肿瘤所并发的高钙血症，可阻止OAFOAF引起的骨引起的骨重吸收，但起效慢，维持时间短。大多数病人每天需要泼尼松重吸收，但起效慢，维持时间短。大多数病人每天需要泼尼松40100mg40100mg。(6)(6)注射用磷酸盐类：注射用磷酸盐类：帕米磷酸钠帕米磷酸钠(阿可达阿可达)伊班磷酸钠伊班磷酸钠(艾本艾本)：磷酸盐类药物主要副作用为有时出现发：磷酸盐类药物主要副作用为有时出现发热，骨骼、肌肉疼痛和注射部位刺激等，勿需特殊处理。热，骨骼、肌肉疼痛和注射部位刺激等，勿

22、需特殊处理。(7)(7)口服磷酸盐：对破骨细胞可能有直接毒性作用。每口口服磷酸盐：对破骨细胞可能有直接毒性作用。每口1-3g1-3g磷酸磷酸钠敖是有效而相对安全的。钠敖是有效而相对安全的。(8)(8)普卡霉索：属普卡霉索：属RNARNA合成抑制剂，能抑制骨吸收和破骨细胞活性，合成抑制剂，能抑制骨吸收和破骨细胞活性，对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症病人均有效，是长期对骨转移或异位激素物质引起的高钙血症病人均有效，是长期以来公认最有效的降钙药。但作用不持久，毒副作用大，可致以来公认最有效的降钙药。但作用不持久，毒副作用大，可致骨髓抑制、肝肾损害及胃肠道反应。骨髓抑制、肝肾损害及胃肠道反应。(9

23、)(9)血液或腹膜透析：肾功不全的病人可行血透或腹透。血液或腹膜透析：肾功不全的病人可行血透或腹透。(10)(10)化疗：一旦高钙控制即应给子化疗治疗原发病，以争取好的化疗：一旦高钙控制即应给子化疗治疗原发病，以争取好的疗效。疗效。第四节急性肿瘤溶解综合征第四节急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征（急性肿瘤溶解综合征（acute tumor lysis syndromeacute tumor lysis syndrome）:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综尿酸血症，高

24、钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征。合征。发生机制发生机制 肿瘤巨大，肿瘤巨大，LDHLDH增高，肾功能不全易发生。增高，肾功能不全易发生。细胞溶解释放细胞溶解释放核酸核酸钾钾磷酸盐磷酸盐尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常核酸核酸钾钾尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成尿酸尿酸高钾血症高钾血症肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常磷酸钙形成磷酸钙形成高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成高钾血症高钾血症心律失常心律失常磷酸钙形成磷酸钙形成高钾血症高钾血症肾损伤、肾结石肾损伤、

25、肾结石心律失常心律失常磷酸钙形成磷酸钙形成高钾血症高钾血症肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常核酸核酸尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常钾钾核酸核酸尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常磷酸盐磷酸盐钾钾核酸核酸尿

26、酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成尿酸尿酸高钾血症高钾血症磷酸钙形成磷酸钙形成尿酸尿酸高钾血症高钾血症心律失常心律失常磷酸钙形成磷酸钙形成尿酸尿酸高钾血症高钾血症肾损伤、肾结石肾损伤、肾结石心律失常心律失常肾结石、低血钙肾结石、低血钙磷酸钙形成磷酸钙形成尿酸尿酸高钾血症高钾血症 发生发生ATLSATLS的危险因素的危险因素 1 1、急性白血病，初治时白细胞数高。、急性白血病，初治时白细胞数高。2 2、大肿块淋巴瘤。、大肿块淋巴瘤。3 3、LDHLDH1000U/ml1000U/ml。4 4、尿素增加

27、。、尿素增加。5 5、肾功能下降。、肾功能下降。6 6、脱水。、脱水。ATLSATLS的临床征象的临床征象 血钾血钾6mmol/L6mmol/L，血钙，血钙6mg/dl6mg/dl，肌酐，肌酐2.4mg/dl2.4mg/dl，心律失常，磷酸盐高于正常水平，心律失常，磷酸盐高于正常水平25%25%以上，尿酸高以上，尿酸高于正常水平于正常水平25%25%以上。以上。预防和治疗预防和治疗 对肿瘤溶解综合征治疗的关键在于预防，对有发生肿瘤溶解对肿瘤溶解综合征治疗的关键在于预防，对有发生肿瘤溶解综合征危险的患者，化疗时适当水化，对肾功能不良者，严格综合征危险的患者，化疗时适当水化，对肾功能不良者，严格掌

28、握化疗药物的使用剂量，必要时应加别嘌岭醇或碱性药物，掌握化疗药物的使用剂量，必要时应加别嘌岭醇或碱性药物，监测电解质及肾功能。对高危患者，在化疗与放疗前及治疗中监测电解质及肾功能。对高危患者，在化疗与放疗前及治疗中应采取如下措施：应采取如下措施：1 1预防尿酸盐沉积预防尿酸盐沉积 化疗前及化疗后化疗前及化疗后2 2天口服别嘌呤醇，天口服别嘌呤醇，400mg(m2d)400mg(m2d)化疗期间化疗期间200mg200mg(m2d)(m2d)，共，共3737天。天。2 2适当水化治疗适当水化治疗 化疗前一天，化疗期间及化疗后化疗前一天，化疗期间及化疗后2-32-3天内，天内，每日给子糖盐每日给子

29、糖盐2000-2500ml2000-2500mlm2m2水化，使每日尿量保持在水化，使每日尿量保持在34L34L，可结合廿露醇及利尿剂使用。，可结合廿露醇及利尿剂使用。3 3密切监测肾功能密切监测肾功能 注意及时复查尿酸、血钙、血磷及其他注意及时复查尿酸、血钙、血磷及其他肾功能指标。肾功能指标。4 4及时纠正水电解质紊乱及时纠正水电解质紊乱 对低钙者静注葡萄糖酸钙，连续对低钙者静注葡萄糖酸钙，连续应用数天。使用离子交换树脂口服或灌肠，每日应用数天。使用离子交换树脂口服或灌肠，每日404050mg50mg及及碳酸盐纠正高血钾。碳酸盐纠正高血钾。5 5碳酸氢钠碳酸氢钠6060l00mll00ml在

30、在5 5分钟内静脉注射，分钟内静脉注射，必要时可重复一次，有明显心律不齐或心电图显示必要时可重复一次，有明显心律不齐或心电图显示QRSQRS增宽者，增宽者，可立即给予可立即给予1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020mi1020mi加入等量的加入等量的2525葡萄糖溶葡萄糖溶液中静脉缓注，静注液中静脉缓注，静注2525葡萄糖液葡萄糖液100200mL100200mL也很有效。也很有效。5 5血液透析血液透析 有如下指征者，可考虑血液透析：有如下指征者，可考虑血液透析：血钾血钾6mmolL6mmolL；血尿酸血尿酸0.6mmol0.6mmolL L；血磷迅速升高或血磷迅速升高或 2.02mmol 2

31、.02mmoll l 液体容量负荷过度液体容量负荷过度 有明显症状的低钙血症者。有明显症状的低钙血症者。对肾功不全的病人，应减少抗肿瘤药物的用量。对肾功不全的病人，应减少抗肿瘤药物的用量。总之，对化疗敏感的肿瘤，化疗前预防肿瘤溶解综征较发总之，对化疗敏感的肿瘤，化疗前预防肿瘤溶解综征较发生后治疗更重要，碱化尿液是关键，及时给予别嘌呤醇及补液，生后治疗更重要，碱化尿液是关键，及时给予别嘌呤醇及补液，及时复查电解质，预防高血钾，因高钾血症为其主要死亡原因。及时复查电解质，预防高血钾，因高钾血症为其主要死亡原因。发病机制发病机制 颅颅腔腔内内容容物物(脑脑组组织织，脑脑脊脊液液和和血血液液)对对颅颅

32、腔腔壁壁产产生生的的压压力力称称为为颅颅内内压压。肿肿胀胀引引起起颅颅腔腔容容积积与与颅颅内内容容物物体体积积之之间间平平衡衡失失调调的的结结果果。颅颅内内肿肿瘤瘤引引起起的的颅颅内内压压增增高高大大多多呈呈慢慢性性进进行行性性发发展展，表表现现为为头头痛痛、呕呕吐吐、视视觉觉障障碍碍所所谓谓的的“三三联联症症”。有有时时出出现现精精神神状状态态改改变变，约约3030病病人人伴伴癫癫痫痫发发作作，颅颅内内压压增增高高到到一一定定阈阈值值时时会会引引起起脑脑实实质质移移位位，并并可可在在张张力力最最薄薄弱弱的的部部位位形形成成脑脑疝疝，进进而而危危及及生生命命。视视神神经经乳乳头头水水肿肿对对诊

33、诊断断颅颅内内压压增增高高具具有有特殊重要意义。特殊重要意义。第五节颅压增高第五节颅压增高 临床表现临床表现 1.1.时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多。晨及晚间出现较多。2.2.部位：多在两侧颞部，可涉及枕部部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部。及眼眶部。3.3.咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧。4.4.伴呕吐，常为喷射性。伴呕吐，常为喷射性。5.5.体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大体检：视乳头水肿。严重者瞳孔大小不等。小不等。6.6.辅助检查：辅助检查：CTCT、MRIMRI有相应表现。有相应表现。治疗治疗 1 1、内科治疗与

34、监护：、内科治疗与监护：（1 1）半卧位。（）半卧位。（2 2）限制水摄入。（）限制水摄入。（3 3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开。（管切开。（4 4）使用脱水药及利尿药。（）使用脱水药及利尿药。（5 5）使用糖皮质激素，一次）使用糖皮质激素，一次15mg15mg以以上，维持上，维持1 1周后逐渐减量。周后逐渐减量。2 2、化疗：应根据肿瘤的类型和性质选用有一定价值的化疗药物，宜选用小分、化疗：应根据肿瘤的类型和性质选用有一定价值的化疗药物，宜选用小分子脂溶性可透过血脑屏障的药物，如子脂溶性可透过血脑屏障的药物，如CCNUCCNU、BCNUBCNU、VM

35、-26VM-26、Me-CCNUMe-CCNU、ACNUACNU、丙卡巴肼单用或联合等。、丙卡巴肼单用或联合等。3 3、放疗：下列情况首选放疗：、放疗：下列情况首选放疗：（1 1）颅内病变弥漫。（）颅内病变弥漫。（2 2）定位困难，不宜手）定位困难，不宜手术。（术。（3 3）对放疗敏感的转移瘤。）对放疗敏感的转移瘤。4 4、外科治疗：、外科治疗：一般情况下，凡能切除的颅内肿瘤，应首选手术治疗，另外因一般情况下，凡能切除的颅内肿瘤，应首选手术治疗，另外因脑室阻塞引起大量脑积水者，或用脱水疗法症状不能迅速改观者，均应行脑室阻塞引起大量脑积水者，或用脱水疗法症状不能迅速改观者，均应行急症外科手术，包

36、括脑室穿刺引流术，手术分流，开颅减压等。急症外科手术，包括脑室穿刺引流术，手术分流，开颅减压等。第六节癌症和抗癌治疗的心脏并发症第六节癌症和抗癌治疗的心脏并发症 恶性心包积液与心包填塞恶性心包积液与心包填塞 病因：病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或 维甲酸治疗。维甲酸治疗。鉴别诊断：鉴别诊断：上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔 组织病，粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症

37、。组织病，粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症。治疗：治疗：1 1、轻度低血压者：补液。、轻度低血压者：补液。2 2、心包穿刺引流：常用灌注化疗药物有铂类、生物制剂等。、心包穿刺引流：常用灌注化疗药物有铂类、生物制剂等。3 3、心包填塞者：心包开窗术，心包内注入硬化剂（如博来霉素）、心包填塞者：心包开窗术，心包内注入硬化剂（如博来霉素），心包腹膜分流术，心包切除术（用于放射性心包炎），急性，心包腹膜分流术，心包切除术（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗。心肌病和充血性心衰心肌病和充血性心衰 病因：病因：1 1、蒽环

38、类药物诱导的心肌病（、蒽环类药物诱导的心肌病（anthracycline-induced cardiomyopathy,AICanthracycline-induced cardiomyopathy,AIC）导）导致充血性心衰（致充血性心衰（congestive heart failure,CHFcongestive heart failure,CHF）是最常见的原因。）是最常见的原因。ADM ADM总量达总量达450500mg/m2450500mg/m2，CHFCHF发生率达发生率达7%15%7%15%，剂量越高发生率越，剂量越高发生率越高。但剂量低并不保证不发生高。但剂量低并不保证不发生C

39、HFCHF。70 70岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性CHFCHF、缺血或高血压者易出、缺血或高血压者易出现。现。2 2、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与蒽环类药联用、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与蒽环类药联用时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介素时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介素-2-2，-干扰素，曲妥珠干扰素，曲妥珠单抗（赫赛汀）等也可致心肌病。单抗（赫赛汀）等也可致心肌病。评估：评估：1 1、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺循环充血。、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺循环充血。2 2、多普勒

40、超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（left left ventricular ejection fraction,LVEFventricular ejection fraction,LVEF）基线值的有效方法，也是）基线值的有效方法，也是治疗期间的随访项目。治疗期间的随访项目。3 3、ADMADM治疗开始，累积量达治疗开始，累积量达300mg/m2300mg/m2和和 450mg/m2450mg/m2时，以后时，以后每增加每增加100 mg/m2100 mg/m2，都要测量，都要测量LVEFLVEF，LVEFLVEF绝对值下降绝对值下降10

41、%20%10%20%，或，或LVEFLVEF低于低于45%45%时应停止治疗。时应停止治疗。预防和治疗：预防和治疗：1 1、预防、预防AICAIC，可将静脉推注，可将静脉推注ADMADM（2121天周期）改为天周期）改为3434天持续天持续输注或每周给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。输注或每周给药方案。表柔吡星及比柔吡星发生率较低。2 2、ADMADM累积量达累积量达300mg/m2 300mg/m2 以上，需继续使用的，为了预防以上，需继续使用的，为了预防和减少和减少AICAIC的发生，在使用的发生，在使用ADMADM前前3030分钟给予地拉佐生分钟给予地拉佐生（dexrazoxane

42、dexrazoxane），与），与ADMADM比为比为10:110:1。但初次使用。但初次使用ADMADM者不者不推荐使用。推荐使用。3 3、治疗不能逆。可限水钠摄入、强心、利尿、血管活性药物、治疗不能逆。可限水钠摄入、强心、利尿、血管活性药物的应用等。的应用等。第七节胸腹水第七节胸腹水 癌性胸水癌性胸水 病因：病因：多见于胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵隔淋巴瘤、卵巢癌、血液肿瘤等；多见于胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵隔淋巴瘤、卵巢癌、血液肿瘤等；原发性胸膜肿瘤。原发性胸膜肿瘤。诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：（1 1）有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断。）有明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断。（2

43、 2）呼吸系统症状：呼吸困难，呼吸动作减弱，呼吸浅快、受限。）呼吸系统症状：呼吸困难，呼吸动作减弱，呼吸浅快、受限。（3 3）胸腔积液体征：肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤、呼吸音减弱或消失。）胸腔积液体征：肋间隙饱满，叩诊浊音，语颤、呼吸音减弱或消失。（4 4）胸部）胸部X X线透视、拍片，显示胸水的存在。线透视、拍片，显示胸水的存在。（5 5）胸水多为血性渗出液。胸水病理细胞学、生化学及细菌学检查。）胸水多为血性渗出液。胸水病理细胞学、生化学及细菌学检查。（6 6）需与结核、炎症、肝硬化、心衰等）需与结核、炎症、肝硬化、心衰等“良性良性”胸水鉴别。胸水鉴别。治疗：治疗：（1 1）胸腔穿刺引流：最

44、简便有效的方法，并可同时注射药物）胸腔穿刺引流：最简便有效的方法，并可同时注射药物（抗癌药、生物制剂、硬化剂）进行治疗。（抗癌药、生物制剂、硬化剂）进行治疗。（2 2）对胸水迅速增加，明显造成呼吸困难者，需进行紧急穿刺）对胸水迅速增加，明显造成呼吸困难者，需进行紧急穿刺 引流。引流。（3 3）缓慢发生的胸水一般不显紧急，可以从容送医院诊治。）缓慢发生的胸水一般不显紧急，可以从容送医院诊治。（4 4）肿瘤为老年患者胸水的最常见原因，一旦发生应尽早明确）肿瘤为老年患者胸水的最常见原因，一旦发生应尽早明确 诊断诊断 癌性腹水癌性腹水 病因：病因：恶性肿瘤侵及腹膜，使液体渗出量大于吸收量，造成腹腔内积

45、液超过常量恶性肿瘤侵及腹膜，使液体渗出量大于吸收量，造成腹腔内积液超过常量（200ml200ml），是老年人腹水最常见的原因之一。），是老年人腹水最常见的原因之一。引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮瘤。容易造成腹腔转移形成大量引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮瘤。容易造成腹腔转移形成大量腹水的恶性肿瘤有：肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋腹水的恶性肿瘤有：肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、子宫内膜癌等。巴瘤、骨髓瘤、子宫内膜癌等。诊断要点：诊断要点：（1 1）腹水在）腹水在1000ml1000ml以下时，须借助以下时，须借助B B超和超和CTCT等进行

46、检查。等进行检查。（2 2）腹水在）腹水在1500ml1500ml以上时，可检出腹部移动性浊音及波动感。以上时，可检出腹部移动性浊音及波动感。（3 3）腹水量大或增长速度较快时，患者常有饱胀、呼吸困难、尿少、下肢）腹水量大或增长速度较快时，患者常有饱胀、呼吸困难、尿少、下肢水肿等表现。水肿等表现。（4 4）实验性穿刺可见血性、浑浊或白色乳糜状渗出液。）实验性穿刺可见血性、浑浊或白色乳糜状渗出液。鉴别诊断：鉴别诊断：（1 1）老年人腹水的常见原因还有肝硬化、心力衰竭、肾病、营养不良和结核）老年人腹水的常见原因还有肝硬化、心力衰竭、肾病、营养不良和结核等，应予排除。等，应予排除。（2 2）过度肥胖

47、、胃胀气、腹腔、盆腔内脏器囊肿等也可误诊为腹水。）过度肥胖、胃胀气、腹腔、盆腔内脏器囊肿等也可误诊为腹水。治疗：治疗：（1 1）腹水构成急症多因积液形成速度过快、量过大，限制呼吸动度和腹腔血）腹水构成急症多因积液形成速度过快、量过大，限制呼吸动度和腹腔血流所致，穿刺抽液是救治的最简便有效的方式。流所致，穿刺抽液是救治的最简便有效的方式。（2 2）腹腔内注射免疫及化疗药物是治疗腹水的有效方法，但应在急症缓解、）腹腔内注射免疫及化疗药物是治疗腹水的有效方法，但应在急症缓解、腹水较少后进行。腹水较少后进行。（3 3）首次放液不宜过多，合并肝硬化不超过）首次放液不宜过多，合并肝硬化不超过3000ml.3000ml.谢 谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢