常见慢性非传染性疾病的社区预防与控制教学提纲.ppt

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1、常见慢性非传染性疾病的社区预防与控制 我国慢性病数据我国慢性病数据n数据显示，受人口老龄化和发病年轻数据显示，受人口老龄化和发病年轻化双重影响，我国慢性病患病人数已化双重影响，我国慢性病患病人数已超过超过2.6亿，死亡人数占居民总死亡亿，死亡人数占居民总死亡人数的人数的80%以上，疾病负担占全部疾以上，疾病负担占全部疾病负担的病负担的63%，对个人、家庭和社会，对个人、家庭和社会压力巨大，对低收入人群的影响尤为压力巨大，对低收入人群的影响尤为严重。严重。WHOn2011年年9月，世界卫生组织还将召开慢月，世界卫生组织还将召开慢性病高级别会议。陈冯富珍将这一高性病高级别会议。陈冯富珍将这一高级别

2、会议称作一次级别会议称作一次“叫醒服务叫醒服务”，以，以唤起各国政府担当起慢性病防控责任。唤起各国政府担当起慢性病防控责任。第四次第四次中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状调查结果调查结果显示：显示：疾病谱改变慢性非传染性疾病为主疾病谱改变慢性非传染性疾病为主估计全国慢性病的人数：估计全国慢性病的人数：高血压：高血压：1.61.6亿亿糖尿病：糖尿病：20002000万万血脂异常：血脂异常：1.61.6亿亿超重：超重：2.02.0亿亿肥胖：肥胖：60006000万万脑卒中每年新发脑卒中每年新发150150万万冠心病每年新发冠心病每年新发7575万万恶性肿瘤每年新发恶性肿瘤每年新发 180

3、-200180-200万万-2002-2002年中国居民营养与健康调查结果年中国居民营养与健康调查结果20092009年第四次国家卫生服务调查年第四次国家卫生服务调查n明确诊断的慢性病例数：明确诊断的慢性病例数：2.62.6亿亿n过去过去1010年，平均每年新增近年，平均每年新增近10001000万慢万慢性病病例性病病例n高血压、糖尿病、冠心病等高血压、糖尿病、冠心病等“富贵病富贵病”城市居民患病率高于农村居民城市居民患病率高于农村居民我国糖尿病患者六年翻了两番多n20082008年糖尿病患者已达年糖尿病患者已达92009200万人，万人，2020岁以岁以上人群患病率达上人群患病率达9.7%9

4、.7%（城市患病率（城市患病率4.5%4.5%，农村患病率农村患病率1.8%1.8%，20022002年全国病人年全国病人20002000多多万万 ）n1.481.48亿人是糖尿病亿人是糖尿病“后备军后备军”（糖尿病前期患病率（糖尿病前期患病率15.5%15.5%）n60%60%的糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者未被诊断 -新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志，2010.3.252010.3.25内容内容l概述概述l慢性病预防与控制慢性病预防与控制l高血压的预防与控制高血压的预防与控制（一）基本概念一）基本概念 慢性非传染性疾病（慢性非传染性疾病（noncommunicable disease，NC

5、Ds，简称慢性病）：对一组，简称慢性病）：对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难治愈发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难治愈疾病的概括性总称。疾病的概括性总称。具有以下特点：具有以下特点：1一因多果、一果多因、多因多果、互为因果一因多果、一果多因、多因多果、互为因果；2 2疾病的原因常引起不可逆的病理变化；疾病的原因常引起不可逆的病理变化；3 3预防和治疗难分割；预防和治疗难分割；4 4需长期照顾需长期照顾.一、概述符合慢性病特征的疾病包括：符合慢性病特征的疾病包括：n精神和行为障碍：老年性痴呆等精神和行为障碍：老年性痴呆等n呼吸系统疾病：慢性支气管炎等呼吸系统疾病：慢性支气管炎等n循环系统疾

6、病：高血压、冠心病等循环系统疾病：高血压、冠心病等n消化系统疾病：慢性胃炎等消化系统疾病：慢性胃炎等n内分泌、营养代谢性疾病：糖尿病、肥胖等内分泌、营养代谢性疾病：糖尿病、肥胖等n肌肉骨骼系统和结缔组织病：骨质疏松症等肌肉骨骼系统和结缔组织病：骨质疏松症等n恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌等恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌等l 慢性病严重危害人群健康慢性病严重危害人群健康 l 经济负担日益加重经济负担日益加重 （二）慢性病的流行特征（二）慢性病的流行特征社会经济的发展，人口老龄化、城市化、环境污染、不良社会经济的发展，人口老龄化、城市化、环境污染、不良的生活方式及社会压力增加等问题日益严重，使我国慢性非传

7、的生活方式及社会压力增加等问题日益严重，使我国慢性非传染性疾病的死亡率正在逐步上升。染性疾病的死亡率正在逐步上升。1.慢性病在总死亡中占绝大部分慢性病在总死亡中占绝大部分 恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管疾病脑血管疾病心脏病心脏病呼吸系统疾病呼吸系统疾病目前我国慢性非传染性疾病流行及防制情况呈现目前我国慢性非传染性疾病流行及防制情况呈现以下特点：以下特点：严重公共卫生问题严重公共卫生问题几个国家慢性病死亡率变化曲线几个国家慢性病死亡率变化曲线我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。且呈逐年上升的趋势。200400600800美国

8、美国澳大利亚澳大利亚中国中国1/10万195019601970198019902000中国人群慢性病死亡持续上升中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）城乡居民主要死亡原因城乡居民主要死亡原因(ICD-10)(ICD-10)2005 2005mainly death causes死亡原因（市）死亡原因（市）死亡专率死亡专率(1/10万万)构成构成%死亡原因（县）死亡原因（县）死亡专率死亡专率(1/10万万)构成构成%恶性肿瘤恶性肿瘤126.022.9呼吸系病呼吸系病123.823.5脑血管病脑血管病116.621.2脑血管病脑血管病111.721.2心脏病心脏病98.217.9恶性肿瘤恶性肿

9、瘤107.120.3呼吸系病呼吸系病69.012.6心脏病心脏病62.111.8损伤及中毒损伤及中毒45.38.3损伤及中毒损伤及中毒44.78.5消化系病消化系病18.13.3消化系病消化系病17.13.2内分泌营养和代内分泌营养和代谢疾病谢疾病13.82.5泌尿生殖系统泌尿生殖系统7.01.3泌尿生殖系病泌尿生殖系病8.61.6内分泌营养和代内分泌营养和代谢疾病谢疾病6.21.2精神障碍精神障碍5.21.0肺结核肺结核2.90.6神经系病神经系病4.60.8精神障碍精神障碍2.30.4据世界卫生组织预测，到据世界卫生组织预测，到2015年，年，2/3的肿瘤都会的肿瘤都会发生在发展中国家发生

10、在发展中国家，这种趋势在中国已经开始显现。，这种趋势在中国已经开始显现。2.患病人数多，发病增长速度快患病人数多，发病增长速度快糖尿病diabetesn世界卫生组织的有关资料表明，糖尿世界卫生组织的有关资料表明，糖尿病的患病率、致残率和病死率以及对病的患病率、致残率和病死率以及对总体健康的危害程度，总体健康的危害程度，已居慢性非传已居慢性非传染性疾病的第三位染性疾病的第三位；糖尿病造成的死；糖尿病造成的死亡，亡，居当今世界死亡原因第居当今世界死亡原因第5 5位。位。中国中国2 2型糖尿病患病人数巨大型糖尿病患病人数巨大糖尿病患病人数（百万）印度中国中国美国俄罗斯德国40.939.819.29.

11、67.4http:/www.idf.org/home/index.cfm?node=37截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者0 05 510101515202025253030353540404545糖尿病：全球日益增长的负担糖尿病：全球日益增长的负担1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:www.eatlas.idf.org(accessed05.03.07).2DiabetesAtlas,thirdeditionInternationalDiabetesFederation,2006.国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟(IDF):2 1

12、糖尿病患病率趋势预计糖尿病患病率趋势预计无数据无数据当前全球范围内糖尿病患者已达当前全球范围内糖尿病患者已达2.462.46亿亿预计到预计到20252025年这一数字将增长到年这一数字将增长到3.83.8亿亿3.3.疾病负担不堪重负疾病负担不堪重负4.4.主要危险因素暴露水平有新的变化主要危险因素暴露水平有新的变化（1 1）吸烟率下降）吸烟率下降（2 2）经常饮酒率下降）经常饮酒率下降（3 3）主动参加体育锻炼的人数增加）主动参加体育锻炼的人数增加（4 4）超重和肥胖者增加）超重和肥胖者增加（5 5）血脂异常患病率上升）血脂异常患病率上升（6 6）城市居民膳食结构不尽合理）城市居民膳食结构不尽

13、合理（7 7）其他变化）其他变化（三）慢性病的危险因素（三）慢性病的危险因素n吸烟吸烟n过量饮酒过量饮酒n不合理膳食不合理膳食n静坐生活方式静坐生活方式n超重和肥胖超重和肥胖n社会心理因素社会心理因素 慢病危险因素水平持续上升慢病危险因素水平持续上升 结局结局心血管疾病心血管疾病卒中卒中周围血管病变周围血管病变癌症癌症慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿中间危险因素中间危险因素血压血压血脂血脂血糖血糖肥胖肥胖/超重超重行为危险因素行为危险因素吸烟吸烟饮酒饮酒不平衡膳食不平衡膳食体力活动不足体力活动不足不可改变因素不可改变因素年龄年龄性别性别遗传因素遗传因素 社会社会 经济经济 文化文化 环境环境n

14、慢性病的预防不仅仅是指慢性病的预防不仅仅是指阻止疾病的发阻止疾病的发生生;还包括还包括疾病发生后阻止或延缓其发展疾病发生后阻止或延缓其发展;最大限度地最大限度地减少疾病造成的危害减少疾病造成的危害。二、慢性病预防与控制 prevention and control of NCDs慢性病可预防性的证据慢性病可预防性的证据n从从19721972年以来，年以来，美国美国脑卒中脑卒中发病率下降了发病率下降了50%50%，重要原因是，重要原因是6060年代开始对高血压患者年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压措施。的早期发现和控制血压措施。n世界卫生组织估计，从世界卫生组织估计，从19701970年到

15、年到20002000年，年，仅在仅在美国美国就使就使14001400万人免于因万人免于因心血管疾病心血管疾病而死亡。在同一时期而死亡。在同一时期英国英国挽救了挽救了300300万人。万人。芬兰北卡芬兰北卡心血管病预防项目心血管病预防项目北卡项目开始北卡项目开始全国活动开始全国活动开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。死死亡亡率率1/10万万为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降？为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降？我国首都

16、钢铁公司首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制高血压防制，19741988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。1986年始，为期6年的大庆市大庆市人群的糖尿病干预糖尿病干预。中国全国全国30万人群9年脑卒中干预脑卒中干预研究。河南林县林县5年营养（复方维生素+微量元素）干预研究预防食管癌、胃癌预防食管癌、胃癌。（1985.61991.4）我国慢性病可预防性的证据我国慢性病可预防性的证据一级预防成功案例：一级预防成功案例：中国大庆地区糖尿病前瞻性研究中国大庆地区糖尿病前瞻性研究n措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食措施：实施健康教育，增加

17、体力活动、注意膳食 平衡等干预措施平衡等干预措施n结果：结果：6 6年间使糖耐量降低（年间使糖耐量降低（IGTIGT）进展成为糖尿）进展成为糖尿 病发病率下降了病发病率下降了46%46%n证明：一级预防可以有效地防治糖尿病证明：一级预防可以有效地防治糖尿病n荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑荣誉：该研究被誉为糖尿病防治的里程碑慢性病控制：贯彻终生慢性病控制：贯彻终生来源：来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001社区是实现生命全过程慢性病控制的平台社区是实现生命全过程慢性病控制的平台 健健康康疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预慢性生活方式疾病的形成和防治慢性生活方式疾病的形成和防治

18、两个阶段、二种手段两个阶段、二种手段:健康管理与疾病管理并行健康管理与疾病管理并行健康管理健康管理疾病发生疾病发生 疾病管理疾病管理疾病发生疾病发生疾病治疗疾病治疗高危状态高危状态临床症状临床症状低危状态低危状态早期症侯早期症侯健康评估健康评估健康评估健康评估早期预防早期预防疾病管理疾病管理控制疾病危控制疾病危 险因素险因素Musich,Burton,Edington.Disease Management and Health Outcomes5:153-166,1999提高康复率、减少并发提高康复率、减少并发症，改善生命质量症，改善生命质量危险因素评价危险因素评价发现健发现健康问题康问题解决

19、健康问题解决健康问题（核心）（核心）认识健认识健康问题康问题健康管理健康管理发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程健健康康慢病防治的慢病防治的“3个环节个环节”和和“3个人个人群群”1.健康促进健康促进(health promotion)策略策略 健康促进健康促进是为形成健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境支持相结合的策略。目的是创造有利于健康的环境，避免和减少致病因子的暴露，促进积极的健康行为，提高应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病的发生。是一级预防的基础，是慢性病防治最有是一级预防的基础，是慢性病防治最有效的策略

20、。效的策略。(一一)慢性病的预防策略慢性病的预防策略2.全人群策略全人群策略 whole population strategyn全人群策略属一级预防的范畴，是慢性病全人群策略属一级预防的范畴，是慢性病防制的基本措施。防制的基本措施。3.高危人群策略高危人群策略 high risk population strategyn一级预防一级预防(Primary prevention):(Primary prevention):又称病因又称病因预防或初级预防，是在疾病尚未发生时针预防或初级预防，是在疾病尚未发生时针对致病因子、可疑致病因子或因素所采取对致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是预防

21、疾病的发生和消灭疾病的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。的根本措施。二级预防二级预防（secondaryprevention）又称又称“三早三早”预防预防(早期发现、早期诊断、早期发现、早期诊断、早期治疗），二级预防是在疾病发生后为早期治疗），二级预防是在疾病发生后为了防止或减缓疾病的发展而采取的措施。了防止或减缓疾病的发展而采取的措施。n三级预防三级预防(tertiaryprevention):又称临床预防，是在疾病的发病后期又称临床预防，是在疾病的发病后期为了减少疾病的危害所采取的措施为了减少疾病的危害所采取的措施.三级预防的目标是防止病残和促进功三级预防的目标是防止病残和促进

22、功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。康复治疗是实现三级预防目低病死率。康复治疗是实现三级预防目标的手段之一。标的手段之一。在卫生行政部门的统一领导下，在卫生行政部门的统一领导下，n以疾病预防控制机构为业务以疾病预防控制机构为业务指导中心指导中心，n以二、三级医疗机构为以二、三级医疗机构为依托依托，n以社区卫生服务机构为以社区卫生服务机构为骨干骨干，n通过三级医疗保健网，通过三级医疗保健网，实现病人、高危人群和一般人群的实现病人、高危人群和一般人群的结合结合，疾病与，疾病与危险因素的危险因素的结合结合，一级预防为主，二、三级预防，一级预防为主，二、三级

23、预防并重的社区慢病综合防治目的。并重的社区慢病综合防治目的。4.社区综合预防与控制策略社区综合预防与控制策略n2020世纪世纪6060年代末年代末WHOWHO心血管计划心血管计划率先提出由高血压防率先提出由高血压防治作先导的社区防治概念。治作先导的社区防治概念。n19931993年美国高血压检出、治疗和评价委员会提出了年美国高血压检出、治疗和评价委员会提出了社社区高血压综合防治区高血压综合防治报告。报告。n近年，我国在开展社区卫生服务工作中近年，我国在开展社区卫生服务工作中,对常见慢性对常见慢性病的防治、居民健康档案建立与规范化管理已纳入成病的防治、居民健康档案建立与规范化管理已纳入成为社区公

24、共卫生服务的核心内容。国内各地在为社区公共卫生服务的核心内容。国内各地在“以社以社区为基础区为基础”防治高血压方面做了很多探索。防治高血压方面做了很多探索。社区卫生服务是慢病综合防治最佳平台社区卫生服务是慢病综合防治最佳平台n社区卫生服务机构开展健康管理，可与大医社区卫生服务机构开展健康管理，可与大医院以治疗为主的被动服务形成互补和不同的院以治疗为主的被动服务形成互补和不同的经营特色，有利于增强核心竞争力。经营特色，有利于增强核心竞争力。社区卫生服务倡导的连续性、综合性、健康社区卫生服务倡导的连续性、综合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社区进行管理特色，有利于吸引慢性病人到社区进行健康管

25、理；有利于首诊制和双向转诊制的有健康管理；有利于首诊制和双向转诊制的有效实施。效实施。加强社区慢病防治技术与服务模式的研究与加强社区慢病防治技术与服务模式的研究与实施迫在眉睫。实施迫在眉睫。综合防治的具体内涵综合防治的具体内涵n防治内容的综合防治内容的综合一、二、三级预防、康复一、二、三级预防、康复n防治措施的综合防治措施的综合药物、非药物药物、非药物n防治机构和人员的综合防治机构和人员的综合疾控、临床、社区疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等医务人员、病人、家庭或社区成员等n学科的综合学科的综合临床医学、预防医学、全科医学临床医学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学，

26、医学、社会学、行为学、传播学，WHO慢性病创新照护框架指导原则慢性病创新照护框架指导原则n以证据为基础的决策以证据为基础的决策n以人群为重点以人群为重点n以预防为重点以预防为重点n以质量为重点以质量为重点n综合一体化管理综合一体化管理n因地制宜，体现灵活性因地制宜，体现灵活性/适应性适应性WHO慢性病创新照护框架图慢性病创新照护框架图卫生保健三元体系：病人和卫生保健三元体系：病人和家庭、社区伙伴、卫生保健家庭、社区伙伴、卫生保健工作组工作组照护框架包括患者（微观）、照护框架包括患者（微观）、卫生保健组织和社区（中观）卫生保健组织和社区（中观）和政策（宏观）层次和政策（宏观）层次慢性病社区综合管

27、理慢性病社区综合管理三个工作层面三个工作层面n患者患者-CASECASE管理管理 发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持我管理及其支持n高危人群高危人群-管理与指导管理与指导 发现、干预、随访发现、干预、随访n社区人群社区人群-健康促进健康促进 健康教育、健康促进健康教育、健康促进 社区慢性病管理方法社区慢性病管理方法n制度建设与政策支持：有资源和资金保证制度建设与政策支持：有资源和资金保证n建立社区首诊制建立社区首诊制n确定社区慢性病防治目标与规划确定社区慢性病防治目标与规划n建立发展全科医师队伍的有关制度建立发展全科医师队伍的有关制度n开发慢

28、性病社区防治、管理指南和规范开发慢性病社区防治、管理指南和规范n绩效管理绩效管理n科学管理：信息系统、健康档案、诊疗辅助系科学管理：信息系统、健康档案、诊疗辅助系统的支持统的支持社区慢性病综合防治工作内容社区慢性病综合防治工作内容n社区动员社区动员n社区诊断社区诊断n全人群健康教育全人群健康教育n重点慢病患者管理重点慢病患者管理n危险因素干预危险因素干预n高危人群管理与干预高危人群管理与干预n慢性病的筛检与早期发现慢性病的筛检与早期发现n生活环境改善生活环境改善n能力建设能力建设 社区动员社区动员n级工作内容级工作内容 侧重于社区居民的健康教育，获得居民支持。侧重于社区居民的健康教育，获得居民

29、支持。n级工作内容级工作内容 侧重于开发领导，建立多部门合作关系。侧重于开发领导，建立多部门合作关系。n级工作内容级工作内容 侧重于建立职责明确，协调的工作组和多部门侧重于建立职责明确，协调的工作组和多部门参与的领导小组。参与的领导小组。n级工作内容级工作内容 侧重于动员各种社会资源为侧重于动员各种社会资源为NCDNCD工作服务。动员工作服务。动员NGONGO资源资源社区诊断社区诊断n级级 基本信息的收集与整理基本信息的收集与整理 ，初步分析社区居民的，初步分析社区居民的 健康影响因素健康影响因素n 级级 基本信息内容的完善和充实，确定慢病防治优基本信息内容的完善和充实，确定慢病防治优 先领域

30、、重点人群、策略措施和适宜技术先领域、重点人群、策略措施和适宜技术n级级 分析影响因素，疾控机构与有关部门的协调关分析影响因素，疾控机构与有关部门的协调关 系。掌握人口学特征变化趋势，行为危险因素系。掌握人口学特征变化趋势，行为危险因素 流行特征。流行特征。n级级 监测疾病特征和影响因素，进行疾病经济负担评监测疾病特征和影响因素，进行疾病经济负担评 估、分析慢病防治影响因素等。估、分析慢病防治影响因素等。通过调查明确社区居民的卫生需求调查有哪些卫生资源可满足需求 制定工作目标和计划并加以实施来满足需求全人群健康教育全人群健康教育n级级 侧重于提高人群对健康重要性的认同意识侧重于提高人群对健康重

31、要性的认同意识n级级 侧重于危险因素与疾病关系、早期症状和再发征兆侧重于危险因素与疾病关系、早期症状和再发征兆n级级 侧重于提高主动认识和主动检测水平侧重于提高主动认识和主动检测水平n级级 侧重于社区人群保健意识的培养，健康生活方式技能侧重于社区人群保健意识的培养，健康生活方式技能指导培训指导培训提高全人群提高全人群健康意识健康意识全人群健康教育全人群健康教育提高主动认识和提高主动认识和主动检测水平主动检测水平提高个体提高个体健康技能健康技能危险因素与疾病关危险因素与疾病关系、早期症状和再系、早期症状和再发征兆发征兆级级级级级级级级级级级级级级级级重点慢病患者管理重点慢病患者管理n级级 重点是

32、收集和登记患者信息，健康教育提高患者对重点是收集和登记患者信息，健康教育提高患者对 疾病疾病n级级 重点是针对患者开展疾病危险因素、疾病早期重点是针对患者开展疾病危险因素、疾病早期 症状教育，倡导健康生活方式。症状教育，倡导健康生活方式。n级级 侧重于侧重于CVDCVD、DMDM等重点慢病急性发作和再发征兆的等重点慢病急性发作和再发征兆的 教育，提高患者主动就医，自我监测水平。教育，提高患者主动就医，自我监测水平。n级级 侧重于对患者家庭和社区支持性环境的营造，并按侧重于对患者家庭和社区支持性环境的营造，并按 照防治指南和技术规范要求，规范化随访管理患者照防治指南和技术规范要求，规范化随访管理

33、患者 危险因素干预危险因素干预n级级主要是加强危险因素对健康的危害及其与疾主要是加强危险因素对健康的危害及其与疾 病关系的健康教育病关系的健康教育 n级级 主要是健康生活方式的推广主要是健康生活方式的推广 n级级 主要是健康生活方式行为指导和支持性政策主要是健康生活方式行为指导和支持性政策 环境的建立环境的建立 n级级 主要是心理平衡的咨询和个体化的行为指导主要是心理平衡的咨询和个体化的行为指导 高危人群管理与干预高危人群管理与干预n级级 无要求无要求 n级级 侧重于高危人群的发现，并提出就医建议和提醒。侧重于高危人群的发现，并提出就医建议和提醒。n级级 侧重于高危人群的信息登记、健康教育和健

34、康咨询，侧重于高危人群的信息登记、健康教育和健康咨询，提高个体主动认识疾病和主动就医水平。提高个体主动认识疾病和主动就医水平。n级级 侧重于发展个人技能，进行自我管理指导，减少危险侧重于发展个人技能，进行自我管理指导，减少危险 因素，定期健康体检。因素，定期健康体检。慢性病的筛检与早期发现慢性病的筛检与早期发现n慢性病的筛检原则慢性病的筛检原则n周期性健康检查周期性健康检查生活环境改善生活环境改善慢病社区综合防治同样包含对于生活慢病社区综合防治同样包含对于生活环境的改善，减少危险因素环境的改善，减少危险因素 能力建设能力建设n级级 重点是社区医护人员慢病防治基础知识、健康教育基本重点是社区医护

35、人员慢病防治基础知识、健康教育基本技能和健康生活方式的理论培训技能和健康生活方式的理论培训 n级级 疾控部门主要是加强流行病学调查和干预技能的培训疾控部门主要是加强流行病学调查和干预技能的培训n级级 疾控部门主要是加强项目设计、项目管理等技能培训疾控部门主要是加强项目设计、项目管理等技能培训 n级级 疾控部门主要是加强跨学科领域研究，探讨慢病防治可疾控部门主要是加强跨学科领域研究，探讨慢病防治可持续发展机制问题，流行病学调查方法的培训持续发展机制问题，流行病学调查方法的培训 社会人口学诊断社会人口学诊断 流行病学诊断；行为、环境诊断流行病学诊断；行为、环境诊断 教育、组织诊断；管理与政策诊断教

36、育、组织诊断；管理与政策诊断 社区动员社区动员 政策发展与机构改革政策发展与机构改革 人力资源开发与培训人力资源开发与培训 监测系统的建立与运行监测系统的建立与运行 社区干预活动设计社区干预活动设计干预策略的选择干预策略的选择干预措施的选择干预措施的选择干预内容的确定干预内容的确定 干预场所的选择干预场所的选择规划评价规划评价实施过程评价实施过程评价效果评价效果评价社区诊断社区诊断社区综合社区综合防治规划防治规划社区综合社区综合干预干预社区干预社区干预评价评价社社区区综综合合防防治治示示意意图图找出本社找出本社区的主要区的主要公共卫生公共卫生问题及其问题及其影响因素，影响因素，需重点干需重点干

37、预的目标预的目标人群等人群等例：某城市的社区综合干预1.建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。2.建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。3.在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。5.建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%，糖尿病病人的随访管理率达到80%。6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对

38、不同的人群提供个性化的健康管理服务。7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。8.通过健康促进使社区内居民生活方式和行为有所改变，人群吸烟率平均每年下降0.5%；居民食盐摄入量人均不超过6克；居民膳食脂肪摄入量不超过膳食总热量的30%；参加体育锻炼的人数达到40%。（二）社区控制慢性病主要危险因（二）社区控制慢性病主要危险因素的措施素的措施1.1.控制吸烟控制吸烟2.2.限制饮酒限制饮酒3.3.平衡膳食平衡膳食4.4.预防肥胖，控制体重预防肥胖，控制体重5.5.适量运动适量运动6.6.心理健康心理健康1 1、概念概念慢性病监测（慢性病监测（

39、surveillance of NCDssurveillance of NCDs），是指），是指长期、连续和系统地收集慢性病的动态分布及其影长期、连续和系统地收集慢性病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息及时上报和反馈，响因素的资料，经过分析将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。以便及时采取干预措施并评价其效果。（三）慢性病及其危险因素的监测（三）慢性病及其危险因素的监测2.2.内容内容n死亡监测死亡监测n患病监测患病监测n行为危险因素监测行为危险因素监测n社会环境监测社会环境监测 3 3、目的、目的n了解慢性病模式，确定主要公共卫生问题。了解慢性病模式，确定主要公共

40、卫生问题。n发现异常情况，查明原因，及时采取干预措发现异常情况，查明原因，及时采取干预措施施n预测慢性病流行，估计卫生服务需求。预测慢性病流行，估计卫生服务需求。n确定慢性病的危险因素和高危人群。确定慢性病的危险因素和高危人群。n评价干预效果。评价干预效果。三、高血压的预防与控制三、高血压的预防与控制（一）高血压概念（一）高血压概念1.1.高血压基本定义高血压基本定义n高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。病；是心脑血管病最主要的危险因素。n经非同日

41、（一般间隔经非同日（一般间隔2 2周）三次测量，血压周）三次测量，血压140140和和/或或90mmHg90mmHg，可考虑诊为高血压。，可考虑诊为高血压。（二）我国高血压的流行特点（二）我国高血压的流行特点存在存在“三高三高”和和“三低三低”现象现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。几次全国普查显示几次全国普查显示高血压患病率不断升高高血压患病率不断升高中国高血压防治指南 2005 年修订版w我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近近近近2 2亿目前我国高血压患者的高血压目前我国高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低知晓率、治疗率和控制率都很低中

42、国高血压防治指南 2005 年修订版2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国2000年中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率血压血压=140/90 mmHg,或或2周内服用降压药。美国资料为周内服用降压药。美国资料为1874岁人群，中国资料为岁人群，中国资料为15岁岁以上人群。资料来源：以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志陶寿淇等，中

43、国高血压杂志 1995；NNHS报告，报告，2002。美国美国NHANES I1976-80美国美国1988-91中国中国高血压调查高血压调查1991中国中国NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%3%30%24%6%NHANES II已治疗的人群中被控已治疗的人群中被控制的患者比例从制的患者比例从32.3增加到增加到52.7控制率无变化（控制率无变化（25%）高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病

44、和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高我国高血压的负担我国高血压的负担n全国全国2亿高血压患者亿高血压患者 n全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150万人万人中国每年中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血万人死于心血管病，其中一半与高血压有关压有关 l亚太队列表明亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关l全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400亿元亿元l高血压占慢性病门诊就诊人数的高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位，居首位（四）心血管病危险因素的评估（四）心血管病危险因素的评估血压血压*收缩压和舒张

45、压水平（13 级）年龄年龄*男性55岁，女性65岁吸烟吸烟*血脂异常血脂异常*总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值早发心血管病家族史早发心血管病家族史*直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖肥胖*腹型肥胖腰围男性85cm女性80cm，体重指数（BMI）28缺乏体力活动缺乏体力活动*每日体力活动总量折合不足2000步的活动量中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.*社区可查（五）高血压控制面临的主要问题（五）高血压控制面临的主要问题n专专科科化化的的、防

46、防治治脱脱节节的的控控制制模模式式，防防治治效效果有限。果有限。n缺缺乏乏相相应应的的社社区区卫卫生生服服务务适适宜宜技技术术和和相相关关的技术标准，医疗质量得不到保障。的技术标准，医疗质量得不到保障。n“以人为本以人为本”的理念停留在管理者和服务的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动。者口头上，没有转化为实际行动。n只有责任，没有有效激励。只有责任，没有有效激励。（六）高血压的临床预防（六）高血压的临床预防1.评估评估（1 1）病史采集）病史采集（2 2）体格检查）体格检查（3 3）辅助检查）辅助检查危险情况评估危险情况评估n意识状况意识状况n提示危险的主诉提示危险的主诉剧烈头

47、痛剧烈头痛视物模糊视物模糊剧烈呕吐剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍肢体麻木及活动障碍n提示危险的体征提示危险的体征强迫体位强迫体位心肺体征心肺体征肢体水肿肢体水肿血压评估n收缩压收缩压180mmHg180mmHgn舒张压舒张压110mmHg110mmHgn有前述危险体征之一有前述危险体征之一n血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女n有不能处理的其它疾病有不能处理的其它疾病紧急情况，观察紧急情况，观察选择选择转诊转诊n收缩压收缩压180mmHg 180mmHg 且且n舒张压舒张压110mmHg110mmHg继续以下步骤。继续以下步骤。基

48、本信息收集n对对初诊居民初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊要询问是否曾在其它医院确诊过高血压过高血压n询问居民基本信息询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等n询问居民近期是否有如下症状和体征询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集脑血管疾病脑血管疾病心脏疾病心脏疾病肾脏疾病肾脏疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝脏疾病肝脏疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死糖糖尿尿病病肾肾病病夹夹层层动动脉脉瘤瘤视视网网膜膜出出血或渗出血或渗出脂肪肝脂肪肝

49、脑出血脑出血心绞痛心绞痛肾功能衰肾功能衰竭竭症症状状性性动动脉疾病脉疾病视乳头水视乳头水肿肿蛛蛛网网膜膜下下腔腔出血出血冠冠状状动动脉脉血运重建血运重建急、慢性急、慢性肾炎肾炎白内障白内障短暂性脑缺短暂性脑缺血发作血发作（TIATIA）充充血血性性心心力衰竭力衰竭对居民进行全面的检查n询问患者生活习惯询问患者生活习惯n辅助检查辅助检查1.1.体重、身高、体重、身高、BMIBMI2.2.血压、视力、眼底血压、视力、眼底3.3.血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr

50、Cr、BUNBUN、K K、NaNa、血浆、血浆纤维蛋白原纤维蛋白原4.4.心电图、超声心电图、超声X X线检查等线检查等n进行一般体格检查进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。行一次全面检查。对于肥胖（对于肥胖（BMI24BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。靶器官损害情况的评估靶器官损害情况的评估心脏损害心脏损害超