慢性咳嗽诊治进展教学内容.ppt
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_1.gif)
![资源得分’ title=](/images/score_05.gif)
《慢性咳嗽诊治进展教学内容.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《慢性咳嗽诊治进展教学内容.ppt(98页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、慢性咳嗽诊治进展咳嗽感受器传入支的定位咳嗽感受器传入支的定位平滑肌上皮中枢腔RARsC fibersSARs机械或化学刺激神经肽咳嗽感受器分布示意图咳嗽感受器分布示意图迷走神经国外占咳嗽的国外占咳嗽的14-23%,呼吸科门诊量的,呼吸科门诊量的10-38%影响患者的日常工作和生活质量影响患者的日常工作和生活质量治疗上无针对性,药物不良反应治疗上无针对性,药物不良反应增加身心负担和医疗费用增加身心负担和医疗费用慢性咳嗽慢性咳嗽研究历史研究历史 Irwin首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。首先建立了咳嗽解剖学诊断方法。常见病因为各家报导有差异,最常见为常见病因为各家报导有差异,最常见为上气道上气道咳嗽
2、综合征咳嗽综合征/鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮鼻后滴流综合征、咳嗽变异性哮喘,嗜酸粒细胞性支气管炎喘,嗜酸粒细胞性支气管炎和和胃胃-食管反流性食管反流性咳嗽。咳嗽。大部分大部分(86-98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。治疗后咳嗽可缓解或消失。制定了慢性咳嗽的初步指南(制定了慢性咳嗽的初步指南(1998)咳嗽的发生机制。咳嗽的发生机制。指南颁布历史指南颁布历史lManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCP Chest 1998Diagnosisandmanagementofc
3、ough.ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines咳嗽的诊断和治疗咳嗽的诊断和治疗ACCP临床循证操作指南临床循证操作指南ACCP Chest 2006l慢性咳嗽的诊断与治疗的指南慢性咳嗽的诊断与治疗的指南日本咳嗽学会日本咳嗽学会 2003 2003Guidelinesformanagementofcough咳嗽的诊治指南咳嗽的诊治指南 Respirology 2006lThediagnosisandmanagementofchroniccough 慢性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断与治疗Eur Respir J 2004l咳嗽的诊断与治疗指南咳
4、嗽的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2005,2009lRecommendationsforthemanagementofcoughinadults成人咳嗽处理的推荐方案成人咳嗽处理的推荐方案Thorax 2006慢性咳嗽定义变迁慢性咳嗽定义变迁1981年年3周周IrwinRS.AmRevRespirDis1991年后年后3-8周周2000年年8周周IrwinRS.NEnglJMed咳嗽分类咳嗽分类按病程按病程:急性急性(Acute)8周周 按咳痰按咳痰:干咳干咳(non-productive)湿咳湿咳(productive)咳嗽分类咳嗽分类优点优点:有利于病因诊断以及分类
5、处理有利于病因诊断以及分类处理 有利于研究结果的比较有利于研究结果的比较缺点缺点:强制性,绝对性,不能反映病程强制性,绝对性,不能反映病程 演变的连续性,可能在临床上有演变的连续性,可能在临床上有 误导作用误导作用 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 感染后咳嗽感染后咳嗽 ACEI相关咳嗽相关咳嗽慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)l鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而鼻腔或鼻
6、窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称l慢性咳嗽最常见的病因之一慢性咳嗽最常见的病因之一l以前称为以前称为PNDS,2006年年ACCP改为改为UACSl不同国家有不同的名称不同国家有不同的名称UACS/PNDSl为西方国家第一位的慢性咳嗽病因,占慢性咳为西方国家第一位的慢性咳嗽病因,占慢性咳嗽的嗽的20-87%l日本虽认为少见,但可能是日本虽认为少见,但可能是UACS/PNDS不同不同命名的命名的SBS和和AC多见多见l欧洲和英联邦国家直接称为鼻炎欧洲和英联邦国家直接称为鼻炎/鼻窦炎,或鼻窦炎,或上气道疾病所致慢性咳嗽上气道疾
7、病所致慢性咳嗽l国内为慢性咳嗽病因的第二位国内为慢性咳嗽病因的第二位导致导致UACS/PNDS鼻炎分类鼻炎分类l感染性感染性病毒、细菌病毒、细菌l异物异物l药物性药物性l甲状腺机能减退甲状腺机能减退l妊娠妊娠l过敏性过敏性常年性常年性季节性季节性l非过敏性非过敏性血管运动性血管运动性非过敏性伴有非过敏性伴有Eos增多增多l肿瘤、畸形肿瘤、畸形l感染后感染后l慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎急急 性性慢慢 性性发生机制发生机制l咽喉部咳嗽感受器受机械性和化学性刺激咽喉部咳嗽感受器受机械性和化学性刺激l咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激l局部咳嗽感受器敏感性升高局部咳嗽感受器敏感性升
8、高l鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感受器受器l下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激?下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激?临床表现临床表现l咳嗽咳嗽(在其他鼻部症状(在其他鼻部症状缓解时出现或加重)缓解时出现或加重)l鼻后滴流感鼻后滴流感l咽喉清洁感咽喉清洁感l流鼻涕流鼻涕l鼻黏膜充血鼻黏膜充血l咽后壁淋巴滤泡增生,咽后壁淋巴滤泡增生,卵石样外观卵石样外观l咽后壁黏液、黏脓性或咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物脓性分泌物临床表现临床表现l鼻旁窦黏膜肥厚鼻旁窦黏膜肥厚6mml鼻旁窦黏膜模糊鼻旁窦黏膜模糊l鼻窦腔有液平鼻窦腔有液平l肺功能肺功能可表现为明
9、显可变的胸可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞,如最大吸气外的上气道阻塞,如最大吸气流速流速(FIF)降低,最大吸气降低,最大吸气/呼呼气流速气流速(50%FIF/50%FEF)比值下比值下降降诊诊 断断要综合多项标准要综合多项标准l病史:有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑病史:有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑l症状症状:慢性咳嗽和鼻咽部症状慢性咳嗽和鼻咽部症状l体征:慢性咽喉炎体征:慢性咽喉炎lX线检查:可正常或鼻窦炎表现线检查:可正常或鼻窦炎表现l注意点:除慢性咳嗽外,无其他症状或体征注意点:除慢性咳嗽外,无其他症状或体征(SilentUACS/PNDS)l过敏性鼻炎引起的过敏性鼻炎引起的UACS/PND
10、S,可伴有无症状性的,可伴有无症状性的EB,l甚至气道高反应性,使用激素治疗均有效,极易混淆甚至气道高反应性,使用激素治疗均有效,极易混淆l针对性治疗证实:针对性治疗证实:临床表现无特异性,这步特别重要临床表现无特异性,这步特别重要治治 疗疗l局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药l口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,疗效需要数天或数周口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,疗效需要数天或数周l对感染后和血管运动性鼻炎,第对感染后和血管运动性鼻炎,第1代抗组胺药优于新一代代抗组胺药优于新一代l慢性鼻窦炎所致者,可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环慢性鼻窦炎所
11、致者,可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素内酯类抗生素l过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎,吸入或滴鼻过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎,吸入或滴鼻激素治疗有效,同时应避免环境刺激和过敏原接触激素治疗有效,同时应避免环境刺激和过敏原接触定定 义义l鼻后滴流鼻后滴流(PND)鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉正常的生理过程正常的生理过程l鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(PNDS)鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进并刺激咽喉部而引起的各种临进并刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称床症状的总称PNDS定义矛盾定义矛盾l按定义,慢性咳嗽是由
12、按定义,慢性咳嗽是由PND引起的引起的l不是所有的不是所有的慢性鼻炎或鼻窦炎慢性鼻炎或鼻窦炎都存在慢性咳嗽都存在慢性咳嗽l20%PNDS没有慢性鼻炎或鼻窦炎的症状和体没有慢性鼻炎或鼻窦炎的症状和体征,而仅表现为慢性咳嗽征,而仅表现为慢性咳嗽(silentPNDS)lPND和咳嗽表现不平行和咳嗽表现不平行(西欧西欧51%vs65%,日,日本本80-84%vs28-41)PNDS概念变迁概念变迁l部分患者无鼻后滴流感部分患者无鼻后滴流感l很多患者无鹅卵石样外观很多患者无鹅卵石样外观l与慢性咽炎交叉与慢性咽炎交叉l诊断标准较复杂诊断标准较复杂PNDS 鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎(R/S)上气道咳嗽综合征
13、上气道咳嗽综合征(UACS)UACS取代取代PNDS理由理由l临床表现的非特异性临床表现的非特异性lPND与咳嗽无必然的因果关系与咳嗽无必然的因果关系l上气道炎症及其介质的刺激上气道炎症及其介质的刺激l缺乏客观的检查手段缺乏客观的检查手段l治疗的诊断性治疗的诊断性使用使用UACS名称优缺点名称优缺点l优点优点:和一般的和一般的PNDS分开,突出慢性咳嗽的特分开,突出慢性咳嗽的特点,有助诊断和治疗点,有助诊断和治疗 l缺点缺点:PNDS引起的急性咳嗽是否包括引起的急性咳嗽是否包括,与感染后与感染后咳嗽的分界?咳嗽的分界?PNDS各国定义差别各国定义差别l美国美国:1981年年PNDSl2006年
14、年UACSl日本日本:PNDSlSBS(副鼻窦支气管综合征副鼻窦支气管综合征)AC?(变应性咳嗽变应性咳嗽)l中国和欧洲中国和欧洲:R/S,UACS/PNDS副鼻窦支气管综合征副鼻窦支气管综合征(sinobronchialsyndrome,SBS)确诊标准确诊标准:对临床研究者对临床研究者(日本咳嗽研究学会日本咳嗽研究学会)1.有痰咳嗽有痰咳嗽8周或以上,无喘息周或以上,无喘息.2.存在下列存在下列1种或以上表现种或以上表现:(i)鼻后滴流或咽喉清洁感等症状鼻后滴流或咽喉清洁感等症状;(ii)咽后壁黏液咽后壁黏液或黏脓性分泌物,淋巴滤泡增生呈卵石样外观或黏脓性分泌物,淋巴滤泡增生呈卵石样外观;
15、(iii)鼻旁窦鼻旁窦X片或片或CT示黏膜模示黏膜模糊、或肥厚糊、或肥厚6mm或鼻窦腔有液平或鼻窦腔有液平;(iv)鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多多.3.痰中中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多痰中中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多.4.无变应性体质表现无变应性体质表现.5.无气道可逆性无气道可逆性.6.支气管激发试验阴性支气管激发试验阴性.7.咳嗽敏感性不增高咳嗽敏感性不增高.8.14环大环内酯类抗生素治疗有效环大环内酯类抗生素治疗有效.治疗治疗2月后评估疗效,痰量减少月后评估疗效,痰量减少50%或以上可判断为有效或以上可判断为有效.符合上述所有条件,可确诊符合上述
16、所有条件,可确诊SBS.副鼻窦支气管综合征副鼻窦支气管综合征(SBS)临床诊断标准临床诊断标准:对临床医生对临床医生(日本咳嗽研究学会日本咳嗽研究学会)如如果果SBS确确诊诊标标准准的的1条条或或以以上上不不符符合合或或没没有有条条件件进进行行,符符合合下下列列所所有有条条件件,可以作出可以作出SBS的临床诊断的临床诊断:1.有痰咳嗽有痰咳嗽8周或以上,无喘息周或以上,无喘息.2.存在下列存在下列1种或以上表现种或以上表现:(i)鼻后滴流或咽喉清洁感等症状鼻后滴流或咽喉清洁感等症状;(ii)咽后壁黏液或黏脓性咽后壁黏液或黏脓性分泌物,淋巴滤泡增生呈卵石样外观分泌物,淋巴滤泡增生呈卵石样外观;(
17、iii)鼻旁窦鼻旁窦X片或片或CT示黏膜模糊、或肥厚示黏膜模糊、或肥厚6mm或鼻窦腔有液平或鼻窦腔有液平;(iv)鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多鼻分泌物中性白细胞而无嗜酸粒细胞增多.3.14和和15环大环内酯类抗生素治疗有效环大环内酯类抗生素治疗有效.变应性咳嗽变应性咳嗽(atopiccough,AC)确诊标准确诊标准:对临床研究者对临床研究者(日本咳嗽研究学会日本咳嗽研究学会)1.干咳干咳6周以上,无喘息和呼吸困难周以上,无喘息和呼吸困难.2.存在下列存在下列1个或以上变应性体质的表现个或以上变应性体质的表现:哮喘以外的变应性疾病史或并发症哮喘以外的变应性疾病史或并发症;外外周血嗜酸粒
18、细胞周血嗜酸粒细胞(6%或或400细胞细胞/L);血清总血清总IgE(200IU/mL);过敏原过敏原特异性特异性IgE抗体阳性;过敏原针刺试验阳性;诱导痰嗜酸粒细胞抗体阳性;过敏原针刺试验阳性;诱导痰嗜酸粒细胞(2.0%).3.无气道可逆性(支气管舒张试验阴性)无气道可逆性(支气管舒张试验阴性),表现为吸入舒喘灵表现为吸入舒喘灵300g后后FEV1增增加加10mg/mL).5.咳嗽受体敏感性(辣椒素咳嗽敏感性)增高,咳嗽受体敏感性(辣椒素咳嗽敏感性)增高,C580%预计值预计值),FVC(80%预计值预计值),和和FEV1/FVC(70%).符合上述所有条件,可确诊符合上述所有条件,可确诊变
19、应性咳嗽变应性咳嗽.变应性咳嗽变应性咳嗽(atopiccough,AC)临床诊断临床诊断标准标准:对临床医生对临床医生(日本咳嗽研究学会日本咳嗽研究学会)如果如果变应性咳嗽的确诊标准的变应性咳嗽的确诊标准的1条或以上不符合或没有条件进行,符合下条或以上不符合或没有条件进行,符合下列所有条件,可以作出咳嗽变异性哮喘的临床诊断列所有条件,可以作出咳嗽变异性哮喘的临床诊断:1.干咳干咳6周以上,无喘息和呼吸困难周以上,无喘息和呼吸困难.2.支气管扩张剂治疗无效支气管扩张剂治疗无效3.存在前述的存在前述的1个或以上变应性体质表现,诱导痰嗜酸粒细胞个或以上变应性体质表现,诱导痰嗜酸粒细胞(2.0%)4.
20、组胺组胺H1受体拮抗剂受体拮抗剂和和/或皮质激素治疗咳嗽消失或皮质激素治疗咳嗽消失.一种特殊类型的哮喘,以慢性咳嗽为主要或一种特殊类型的哮喘,以慢性咳嗽为主要或惟一症状,无呼吸困难或喘息,但有气道高反应惟一症状,无呼吸困难或喘息,但有气道高反应性或气道嗜酸粒细胞气道炎症性或气道嗜酸粒细胞气道炎症慢性咳嗽最常见病因之一,占慢性咳嗽的慢性咳嗽最常见病因之一,占慢性咳嗽的35-60%。欧美为第二位,中国和日本为第一位。欧美为第二位,中国和日本为第一位咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘(CVA)咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型
21、哮喘是激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段,可能向典一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段,可能向典型哮喘转变型哮喘转变(30-40%)咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘(CVA)气道炎症以气道炎症以大、中气道为主大、中气道为主,大中气道的咳嗽,大中气道的咳嗽感受器较远端小气道丰富,受刺激易引起咳嗽,感受器较远端小气道丰富,受刺激易引起咳嗽,且由于气管软骨环的存在,以及平滑肌相对减且由于气管软骨环的存在,以及平滑肌相对减少,气道痉挛不明显,故较少出现喘息。少,气道痉挛不明显,故较少出现喘息。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘发病机制发病机制 诊断诊断:1慢性持续咳嗽慢性持
22、续咳嗽8周,不伴有喘息或呼吸困难,周,不伴有喘息或呼吸困难,常在夜间或清晨发作,痰少,运动后可加重常在夜间或清晨发作,痰少,运动后可加重2体检肺部无罗音,体检肺部无罗音,X胸片正常,抗生素治疗无效胸片正常,抗生素治疗无效3有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性或蜂流速变异率增大或蜂流速变异率增大4支气管扩张剂或皮质激素治疗有效支气管扩张剂或皮质激素治疗有效5除外其它慢性咳嗽病因除外其它慢性咳嗽病因咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)治疗治疗:1.和典型哮喘相似和典型哮喘相似2.支支气气管管扩扩张张剂剂和和皮皮质质激激素素可可有有效效地地缓缓解解咳咳嗽
23、嗽。可可先先口口服服bb2受受体体激激动动剂剂或或茶茶碱碱,随随之之吸吸入入或或单单用用吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素。一一般般不不吸吸入入bb2受受体体激激动动剂剂,因因吸吸入入剂剂本本身身也也可可能能造造成成部部分分病病人人咳咳嗽嗽。少少数数情情况况下下CVA仅对大剂量口服激素有效。仅对大剂量口服激素有效。3.疗程在疗程在8周以上,停药后可能复发周以上,停药后可能复发咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)日本日本 支支气气管管扩扩张张剂剂治治疗疗后后咳咳嗽嗽缓缓解解或或消消失失是是诊诊断断基基本本条条件件,气气道高反道高反应应性并非必需性并非必需中国中国 气道高反气道高反应应性和支气管性和支
24、气管扩张剂扩张剂治治疗疗有效是有效是诊诊断的基本条件断的基本条件欧美欧美 气道高反气道高反应应性和抗哮喘治性和抗哮喘治疗疗有效是有效是诊诊断基本条件断基本条件 欧美欧美 无气道高反无气道高反应应性和激素治性和激素治疗疗无效可以排除无效可以排除国内外国内外CVA诊断标准区别诊断标准区别嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)由由Gibson于于1989年首先描述,最早称为非哮喘性嗜酸粒细年首先描述,最早称为非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎胞性支气管炎(eosinophilicbronchitiswithoutasthma)。是。是随着诱导痰细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的随着诱导痰
25、细胞分析等无创性气道炎症检查技术在临床上的应用而发现的新病种。日本学者提出的变应性咳嗽应用而发现的新病种。日本学者提出的变应性咳嗽(atopiccough)临床表现和实验室检查都和临床表现和实验室检查都和EB非常相似,不同之处在非常相似,不同之处在于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞,于前者在诱导痰和支气管肺泡灌洗液均能发现嗜酸粒细胞,而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞,支气管肺泡灌洗液而后者仅在诱导痰中能找到嗜酸粒细胞,支气管肺泡灌洗液中则缺如,而且抗组胺药对部分变应性咳嗽患者有效。中则缺如,而且抗组胺药对部分变应性咳嗽患者有效。EB不出现气道高反应性或不出现气道高反应性或CV
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 慢性 咳嗽 诊治 进展 教学内容
![提示](https://www.taowenge.com/images/bang_tan.gif)
限制150内