扁桃体切除对IgA肾病的影响.ppt

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1、扁桃体切除对IgA肾病的影响 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望IgA肾病是一组多病因引起的具有相同免疫病理学特征的慢性肾小球疾病。以IgA为主、伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾系膜区沉积为特征的肾小球性肾炎。现在普遍认为，在全世界范围内，该病是原发性肾小球肾炎的最常见表现形式。现在认为IgA肾病是终末期肾病的主要原因之一（25-40%发展为肾功能衰竭）。临床特点为反复发作性肉眼或显微镜下血尿，可伴蛋白尿，部分病人出现严重的肾病综合征和肾功能衰竭。发病机制

2、不明，至今仍缺乏行之有效的治疗。IgA1异常糖基化慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，而致扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变。反复发作的病史结合体征可诊断，扁桃体大小不是诊断依据。人体的扁桃体包括：腭扁桃体咽扁桃体（腺样体）舌扁桃体咽鼓管扁桃体。腭扁桃体是人体四种扁桃体中最大的组织学包括：结缔组织支架滤泡间组织（发育期淋巴细胞）淋巴样滤泡覆盖区和滤泡生发中心扁桃体组织的免疫细胞包括约65的B细胞、约30的CD3+T细胞和5的巨噬细胞。正常扁桃体内，免疫细胞IgG:IgA:IgM:IgD的百分比为65:30:3.5:1.2。IgAl：IgA2的构成比大约为80：20。扁桃体滤泡

3、生发中心产生B细胞是扁桃体最重要的功能之一，B细胞产生的分泌型IgA二聚体具有亲水特性，能够防止细菌、病毒吸收和侵入上呼吸道粘膜。扁桃体激活的T细胞可产生Th-1和Th-2型细胞因子，充分显示了它们既能支持细胞介导的应答又能支持抗体应答的多能性。免疫组织化学研究显示在 8岁之前扁桃体比 8岁后活跃。IgA免疫细胞总数在 57岁达高峰,此后随年龄增长减少。血清 IgA 和唾液分泌的 IgA 浓度在 1113岁达到成人水平。伴有伴有IgAIgA肾病肾病不伴有不伴有IgAIgA肾病肾病隐窝上皮隐窝上皮非网状隐窝上皮常见，在晚期肾病超过 50%非网状隐窝上皮不足7%T T细胞面积细胞面积（T结节）扩大

4、的T结节，意味着扁桃体中滤泡外区受刺激的B细胞成熟为浆细胞的发生频率比普通扁桃体炎更高T结节无扩大IgA:IgIgA:Ig细胞细胞1（IgA细胞56，IgG细胞37）且多为泌多聚体IgA1（IgA细胞29，IgG细胞65）树突状细胞树突状细胞发现IgA1亚类没有IgA1亚类J J链链 mRNAmRNA阳性细阳性细胞胞增加不变临床：约40%的IgA肾病患者表现为上呼吸道感染后症状发作或加重（肉眼血尿或蛋白尿加重）扁桃体切除后尿检异常明显改善，使三分之二以上患者的肉眼血尿消失。扁桃体激发试验：一般认为肾病患者扁桃体激发试验后白细胞计数的增加、体温升高和红细胞沉降率的上升也许没有任何临床价值，但尿检

5、恶化有重要意义，表明扁桃体与肾脏有关免疫学：IgA肾病患者存在着扁桃体免疫异常：扁桃体T结节扩大；IgA细胞比例增多扁桃体细胞产生的IgA和IgA肾病时肾小球系膜沉积的都主要是J链阳性的多聚型IgAIgA肾病患者扁桃体IgA细胞以IgAI亚型为主，以肾小球系膜区IgA亚类沉积以IgAI为主一致。细菌学慢性扁桃体病原菌主要为甲型或乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、副流感嗜血杆菌等。副流感嗜血杆菌外膜的抗原和抗体可分别见于IgA肾病的肾小球系膜区和血清中，该抗原处理可引起肾小球IgA沉积和系膜增殖，类似于IgA肾病的表现，提示副流感嗜血杆菌在IgA肾病病因方面可能起一定作用。扁桃体刺激包括物理、化学和炎

6、症刺激等。扁桃体激发试验的方法包括使用可发出超短波的扁桃体刺激器进行直接或间接的刺激(每侧扁桃体5分钟)、机械性刺激(扁桃体按摩，每侧5分钟)及扁桃体内注射透明质酸酶(2000U/ml，每侧扁桃体0.5m1)。结果判断标准，其中任1条阳性则被认为扁桃体激发试验阳性：1.3小时后血WBC上升超过1200/mm32.15分钟后体温上升超过0.55C 3.1h后红细胞沉降率升高超过12mm 4.3小时后尿检恶化，即与试验前相比尿蛋白增加超过30mg/dl 或尿沉渣红细胞计数超过10/HP。在周围免疫器官中,以脾脏和淋巴结的免疫功能为主，扁桃体的免疫功能处于次要地位。研究证明，完全切除扁桃体的患儿,其

7、血清中IgG、IgM、IgA 含量与术前差异不大或稍有降低,但这些变化不会导致明显的免疫缺陷，临床上无意义。我们长期临床随访发现，扁桃体切除术后患儿的上呼吸道感染的发病率并没用增加。并且，慢性扁桃体炎反复发作使正常的有功能的扁桃体组织被瘢痕纤维组织和炎症组织所代替，容易产生免疫异常，而且这样的扁桃体还带有大量的致病菌和毒素，对机体造成危害。一般认为反复发作的慢性扁桃体炎手术切除是必要，不会导致免疫力的降低。肖青等人观察了39例IgA肾病扁桃体切除患者，全部病例术后1周内均出现“激惹”现象，即血尿、蛋白尿增加，但多在术后2周内逐渐消失。扁桃体切除后4周起血尿、蛋白尿较手术前明显减少，29例治愈，

8、6例好转，其中6例随访2年以上无复发。多数病人术后6个月尿蛋白和镜下血尿较术前显著减少，血肌酐水平无显著变化。许多文献研究显示扁桃体切除能改善尿检异常并维持稳定的肾功能。IgA肾病患者在甲基强的松龙冲击、泼尼松、抗血小板和扁桃体切除综合治疗后，肾脏组织学病变明显改善，绝大多数患者，肾小球毛细血管内增殖、毛细血管丛坏死、细胞性新月体等病变消失，系膜增殖和间质单核细胞浸润显著减少，大部分病人系膜区IgA沉积强度减弱。Contrib Nephrol（2007）Tonsillectomy and corticosteroid therapy with concomitant methylprednis

9、olone pulse therapy for IgA nephropathy.A multicenter prospective cohort study of tonsillectomy and steroid therapy in Japanese patients with IgA nephropathy:a 5-year report.谢院生报道:118例特发性IgA肾病患者，包括48例行扁桃体切除和70例非手术病人，观察起点为诊断性肾活检，终点为进入透析，随访时间为192.974.8个月(48-326个月)。分析显示扁桃体切除组病人肾脏存活率明显高于非扁桃体手术组病人。一项Meta

10、分析从询证医学角度得出结论：扁桃体手术对IgA 肾病的肾存活是有好处的,可以降低肾功能衰竭比率，但需要考虑其禁忌症和适应症,在发病早期切除扁桃体。扁桃体摘除的效果是有限的，可能不能改变明显肾损害的IgA肾病患者的预后。一般适应症慢性扁桃体炎反复急性发作或并发过扁桃体周围脓肿扁桃体过度肥大引起吞咽、发音或呼吸障碍扁桃体良性肿瘤或恶性肿瘤早期扁桃体角化症病灶性扁桃体炎阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术治疗（腭咽成形术）步骤之一经口径路茎突切除术的步骤之一肾脏病学方面关于扁桃体切除的指征目前仍不明确，缺乏询证医学证据。“原发性IgA肾病诊断治疗指南”提到：扁桃体切除术、血浆置换等，因目前已有的试验证据有限

11、或水平较低，故不在本指南中详述。轻度肾损害情况下，即24小时尿蛋白定量小于1.0克和球性肾小球硬化率小于25时，26例行扁桃体切除的病人无一例需要透析，而在未手术的38例病人中有5例(13.2)需要透析。伴有中度肾损害即尿蛋白大于1.0克天、但球性肾小球硬化率仍小于25的IgA肾病患者中，扁桃体切除组病人进入透析的百分比低于非手术组的一半。明显肾损害的病人即尿蛋白定量大于1.0克天、球性肾小球硬化率大于25或新月体形成率大于25%时，即使行扁桃体切除仍可能进展至肾功能衰竭。提示扁桃体切除主要适用于轻至中度肾损害的IgA肾病 认为肾功能存活率在肌酐清除率2mg/dl时没有统计学差异。提示扁桃体切

12、除联合激素冲击治疗在血肌酐水平2mg/d1的IgA肾病患者可能是有效的，而在血肌酐水平2mg/d1时，即使联合激素治疗，扁桃体切除也不能改变肾脏的预后。IgA肾病患者行扁桃体切除的有效性受很多因素影响，例如尿检结果及肾损害程度等。一般来说，有扁桃体炎的比扁桃体相对正常的效果好。扁桃体切除对血尿型IgA肾病尤其是扁桃体感染后出现血尿的病人效果较好。适应症普遍接受的观点是：扁桃体感染后尿检恶化轻至中度肾损害挤切术剥离术超声刀辅助等离子辅助超声刀组和常规剥离组比较超声刀组和常规剥离组比较_组别 例数 手术时间 出血量 伪膜形成时间 伪膜脱落时间 伤口消肿时间 （min）（ml）（h）（d）（d）_超

13、声刀组 42例 14.74.0 3.11.1 8.62.4 11.03.2 3.61.4 对照组 46例 28.97.6 19.05.2 9.43.0 8.02.2 3.91.3_t值 -10.691 -19.544 -1.284 5.115 -1.401P值 0.000 0.000 0.202 0.000 0.165_超声刀扁桃体切除术具有手术时间短、术中出血量极少，减少术后严重出血的发生等优点。对于扁桃体炎反复发作、瘢痕形成明显增多、与周围组织粘连明显、估计剥离子不容易完整分离被膜的患者，超声刀法则为更佳的选择。出血我们临床观察到，IgA患者扁桃体手术中更容易发生出血。伤口感染急性炎症控制

14、后至少周后手术，根据咽试子细菌培养结果选用敏感抗生素,术后应用抗生素4天。肺部并发症创面疤痕形成扁桃体残留扁桃体切除并不引起明显的免疫缺陷，也不增加上呼吸道感染的发病率。扁桃体与IgA肾病密切相关，肾小球系膜区沉积的多聚型IgAl至少部分是扁桃体来源的。但其具体机制仍不清楚。在一些IgA肾病患者，扁桃体切除能改变尿检异常、维持稳定的肾功能，有益于肾脏的长期存活。可以作为 IgA肾病可能有效的治疗方法。但扁桃体切除的效果是有限的，可能不能改变明显肾损害的IgA肾病患者的预后。IgA肾病患者扁桃体切除的适应症主要为扁桃体感染后尿检恶化、轻至中度肾损害。由于IgA肾病的高度多样性，为了进一步明确扁桃体切除的临床有效性和安全性，前瞻性的随机对照研究是十分必要的。