心肺复苏新进展.ppt

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1、心肺复苏新进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 心肺脑复苏研究内容心肺脑复苏研究内容n n心肺脑复苏术(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR)是抢救心脏呼吸骤停及保护和恢复大脑功能的复苏技术n n主要用于复苏后能维持较好心肺脑功能及能较长时间生存的病人 2 2n n目的在于防止和救治突然的意外死亡，而不是延长无意义的生命 基本生命支持(BLS,basic life support)进一步生命支持

2、(ACLS,advanced cardiovascular life support)延续生命支持(PLS,prolonged life support)3 3心肺脑复苏历史回顾n n现代CPCR:产生与描述阶段19361936年年-动物模型的建立（动物模型的建立（NegovskyNegovsky）19561956年年-电除颤（电除颤（ZollZoll）19581958年年-口对口人工呼吸（口对口人工呼吸（SafarSafar）19601960年年-胸外心脏按压（胸外心脏按压（KouwenhovenKouwenhoven）19661966年年-定义了定义了CPRCPR（美国科学院）（美国科学院

3、）4 4心肺脑复苏历史回顾现代CPCR:应用阶段（60年代）广泛采用阶段（70年代）改良与完善阶段（70年代末-80年代初），产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏 价格与效益评价阶段（近十年）5 5心跳骤停的定义n n心心跳跳骤骤停停的的定定义义，而而从从不不同同的的临临床床角角度度出出发发，心心跳骤停的定义也不完全相同跳骤停的定义也不完全相同n nWHOWHO规规定定：发发病病或或受受伤伤后后2424小小时时内内心心脏脏停停搏搏，即即为为心跳骤停心跳骤停n n美美国国AHAAHA对对冠冠心心病病患患者者心心跳跳骤骤停停所所作作的的定定义义是是：冠冠心病发病后心病发病后1 1小时内小时内心

4、脏停搏，即为心脏骤停心脏停搏，即为心脏骤停n n CecilCecil内内科科学学第第十十六六版版则则规规定定：任任何何心心脏脏病病患患者者或或非非心心脏脏病病患患者者，在在未未能能估估计计到到的的时时间间内内，心心搏搏突然停止，即应视为心跳骤停突然停止，即应视为心跳骤停6 6心跳呼吸骤停后的病理生理变化 心跳停止心跳停止 组织缺血缺氧组织缺血缺氧 组织内腺苷、乳酸、组织内腺苷、乳酸、CO2、H+血管阻力血管阻力 心输出量心输出量 7 7心跳呼吸骤停后的病理生理变化l钙离子内流钙离子内流 l氧游离基氧游离基l前列腺素前列腺素l再灌注损伤再灌注损伤结果结果n n生物膜上酶活性丧失生物膜上酶活性丧

5、失n n弥漫性脑损伤弥漫性脑损伤n n舒张期心肌张力增加舒张期心肌张力增加n n核糖小体变性核糖小体变性 蛋蛋白质生物合成障碍白质生物合成障碍n nARDSARDSn n肾缺血损伤，导致不肾缺血损伤，导致不可逆性肾衰可逆性肾衰8 8心跳呼吸骤停后的病理生理变化l钙离子内流钙离子内流 l氧游离基氧游离基l前列腺素前列腺素l再灌注损伤再灌注损伤心肌收缩力下降心肌收缩力下降 舒张期张力上升舒张期张力上升心肌不均匀收缩心肌不均匀收缩外周血管痉挛外周血管痉挛血液粘滞度增加血液粘滞度增加 红细胞壁僵硬红细胞壁僵硬 红细胞变形性下降红细胞变形性下降9 9心跳骤停的常见病因1010心跳骤停的心电图分型n n心

6、室颤动心室颤动 在临床一般死亡中占在临床一般死亡中占 30%30%，在猝死中占，在猝死中占 90%90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上上 QRS QRS波群与波群与T T波均不能辨别，波均不能辨别，代之以连续的不定形心代之以连续的不定形心室颤动波室颤动波n n心脏电心脏电机械分离机械分离 常是心脏处于常是心脏处于“极度泵衰竭极度泵衰竭”状态，状态，心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或治也不能获得效果。心电图表现为等电位

7、线，有正常或宽而畸形、振幅较低的宽而畸形、振幅较低的QRSQRS波群，频率多在波群，频率多在3030次次/分以下分以下n n心室停搏（伴或不伴心房静止）心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动1111气道阻塞的常见病因 呼呼吸吸道道阻阻塞塞系系指指呼呼吸吸器器官官（口口、鼻鼻、咽咽、喉喉、气气管管、支支气气管管、细细支支气气管管和和肺肺泡泡）的的任任何何部部发发生生阻阻塞塞或或狭狭窄窄

8、，阻阻碍碍气气体体交交换换，或或呼呼吸吸道道邻邻近近器器官官病病变变引引起起的的呼呼吸吸道道阻阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称n n最常见的完全性气道阻塞原因为最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠舌后坠n n另另一一常常见见原原因因为为上上呼呼吸吸道道有有异异物物存存在在，外外源源性性异异物物如如经经口口误误入入的的如如鱼鱼骨骨、豆豆果果、金金属属类类等等；内内源源性性异异物物如如牙牙齿齿、血液、脓液、呕吐物等血液、脓液、呕吐物等1212气道阻塞的常见病因气道阻塞的常见病因n n急性炎症急性炎症 急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎n n特殊感染性肉芽肿特殊

9、感染性肉芽肿 喉部、气管内结核、梅毒、麻风真菌和硬结病等可发生肉芽肿和/或继发感染，也可发生瘢痕收缩使管腔狭窄n n肿瘤肿瘤n n外伤与创伤外伤与创伤n n各种咽喉疾病引起的声带瘫痪声带瘫痪1313 2010年年 心肺复苏指南心肺复苏指南n n2010年心肺复苏与心血管急救指南与2005年心肺复苏与心血管急救指南基本相似 n n经过五年的应用实施，有相应的调整，有几个最主要变化15152010年指南主要变化年指南主要变化(1)-生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环（1）尽早识别与激活EMSS（2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按

10、压的CPR（3）快速除颤：如有指征应快速除颤（4）有效的高级生命支持（ALS）（5）综合的心脏骤停后处理16162010年指南主要变化年指南主要变化(2)-几个数字的变化几个数字的变化（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸17172010年指南主要变化年指南主要变化(2)-几个数字的变化几个数字的变化（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上

11、腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s等等18182010年指南主要变化年指南主要变化(3)-整合修改了整合修改了BLS和和ACLS程序图程序图 CPR操作顺序的变化：A-B-CC-A-B 2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸 2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道B人工呼吸C胸外按压 1919心肺脑复苏：n我们是否真正在挽救生命？2020猝死病人死亡率近70%n n 2121SURVIVAL O

12、F OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARRESTn nNew York City 1.4%n nChicago 2.0%n nParis 1.9%n nTaipei 1.4%n nShanghai 1%2222Interventions That Do Save Livesn nGood CPRn nEarly Defibrillation n nHypothermian nPost Resuscitation Managements2323Good CPR2424基本理论基本理论n n心泵学说n n胸泵学说2525有效徒手按压2626注意事项（一）n n高质量CPRn n速率

13、至少100次分钟n n按压幅度至少为5cm（2英寸）n n每次按压后胸壁完全回弹n n尽量减少胸外按压的中断n n避免过度通气2727注意事项（二）n n插入高级气道之前的CPR建议n n在双人CPR期间，当未置入高级气道时，施救者应进行数个周期的按压与人工呼吸（比率为30:2）n n在每30次按压后，按压者暂停按压，以便进行2次人工呼吸2828注意事项（三）n n施救者应当每5个周期(约2分钟)交换一次按压职责n n施救者应当尽量在5秒内完成按压职责的交换2929注意事项（三）n n插入高级气道之后的CPR建议n n一旦置入高级气道，2名施救者就不在进行CPR“周期”（因暂停进行通气而造成的

14、按压中断）n n相反，进行按压的施救者应当以每分钟100次的速率进行持续胸外按压，无需暂停以进行通气3030注意事项（四）n n进行通气的施救者每6至8秒提供1次人工呼吸n n两名或更多的施救者应当每2分钟交换一次职责，以防止按压者疲劳以及胸外按压的质量和速率变差n n施救者应当尽量在5秒内完成按压职责的交换3131注意事项（五）胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的胸外心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生发生n n按压部位不正确按压部位不正确n n抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到力量不足，按压深度达不到5

15、5公分公分n n冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折引起骨折3232建立建立CPRCPR辅助方法标准辅助方法标准n n无需辅助设备n n足够简单n n姿势保留时间长n n不宜使操作人员疲劳，最多两个人即可进行，且对抢救者和患者都安全n n临床效果显著，能够改善脑和冠脉血流，改善神经系统预后3333胸外心脏按压辅助措施胸外心脏按压辅助措施n n腹带腹带n n同步按压与通气同步按压与通气n n间歇胸腹按压间歇胸腹按压n n同步胸腹按压同步胸腹按压n n抗休克库

16、抗休克库n n同步胸腹按压与通气同步胸腹按压与通气n n高频心脏按压高频心脏按压n n气带胸外按压与同步通气气带胸外按压与同步通气n n气带胸外按压与同步通气加腹带气带胸外按压与同步通气加腹带3434CPRCPR辅助方法与辅助方法与标准标准CPRCPR相比优缺点相比优缺点n n由于胸泵理论的提出，很多研究者做了很多有关增加胸腔压力的试验，以增加心排血量，改善冠状动脉和脑的血液供应n n临床上研究的比较多的有充气背心和充气腹带在CPR时的应用，以及间歇腹部按压和抗休克裤等35351.“萨勃”Thumper-1005型心肺复苏器 3636n n该仪器可预设程序，实施标准CPR，包括按压/通气比为5

17、1，按压时间占整个周期的50%，按压频率1004次/min，以及其它通气标准n n该仪器可进行最佳按压，减少复苏人员疲劳，延长复苏时间，但仅限于成人使用 37372.围胸按压装置（LDB-CPR）：也称Autopulse device,A-CPR3838n n该仪器为立体式胸腔按压模式，即对整个胸腔进该仪器为立体式胸腔按压模式，即对整个胸腔进行按压而不是单点按压，按压完后能同时使胸腔行按压而不是单点按压，按压完后能同时使胸腔完全复原完全复原 n n自动心肺复苏系统按压频率自动心肺复苏系统按压频率8080次次/分，按压深度分，按压深度为胸廓厚度的为胸廓厚度的20%20%，一个按压周期平均分配为，

18、一个按压周期平均分配为50%50%的胸廓按压期和的胸廓按压期和50%50%的胸廓舒张期的胸廓舒张期n nAutopulseAutopulse同时降低了无血流时间。它能在急救同时降低了无血流时间。它能在急救人员处理其它重要急救事项时保持稳定持续按压，人员处理其它重要急救事项时保持稳定持续按压，即使在移动病人下楼梯时，或在行进中的救护车即使在移动病人下楼梯时，或在行进中的救护车内内.它有效消除了可能导致冠脉灌注压力降低的按它有效消除了可能导致冠脉灌注压力降低的按压停顿压停顿3939n n3.交替性胸腹按压复苏术（PTACD-CPR）专门设计一种名为Lifestick CPR的装置：由一个主支架连接

19、两个按压吸盘组成，一个用于按压胸部，一个用于按压腹部 单人双手持手柄即可进行操作，操作者手持两边的手柄交替主动按压和主动放松胸腹部4040间歇腹部按压(IAC-CPR)n n临床研究临床研究:可以升高平均动脉压和动静脉压差可以升高平均动脉压和动静脉压差 可以使冠状动脉血流增加一倍可以使冠状动脉血流增加一倍 目前未发现其对预后的影响目前未发现其对预后的影响n n副作用副作用:有争议有争议,大多数认为不比传统大多数认为不比传统CPRCPR效果好效果好 肝破裂、误吸肝破裂、误吸n n前途：前途：如能证明可改善预后，可作为如能证明可改善预后，可作为BLSBLS的方法的方法 与周围血管活性剂使用效果更佳

20、与周围血管活性剂使用效果更佳 41414242开胸心肺复苏指征及方法开胸心肺复苏指征及方法n n指征：由经过训练，有一定技能经验和设备的医生进行开胸CPR是安全的，且血流动力学较胸外CPR为佳n n当心跳骤停超过20分钟又未进行CPR时，或为慢性呼吸系统疾病，癌症晚期，尿毒症患者不作开胸CPR4343适应证适应证n n经适当的短暂体外心肺复苏后，仍不能产生人工的颈或股动脉搏动，无自主循环恢复，应尽快进行开胸心肺复苏n n胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿不能胸外按压者n n胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸，张力性气胸n n心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心胸外科手术后的病人4444适应证适

21、应证n n疑有较大的肺栓塞，开胸方法可以打碎或取去栓子，可迅速进行体外循环n n若为体温过低导致心搏骤停，开胸心肺复苏可以用温盐水直接加温心脏，这对除颤是必要的n n当时胸廓已经打开（在手术室）4545CPR标准用药标准用药室颤：肾上腺素1mg，每35分钟重复一次 或血管加压素40iu，单次用药 +胺碘酮300mg，每35分钟重复150mg 或利多卡因50100mg，每35分钟 重复一次4646CPR标准用药标准用药心室停搏与电机械分离：肾上腺素1mg，每35分钟重复一次 4747Early Defibrillation4848非同步直流电除颤非同步直流电除颤n n对一个室颤患者来说，能否成功

22、地被给予对一个室颤患者来说，能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间行首次电除颤治疗的时间n n除时间因素外，还要注意标准除颤器的使除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤要尽量减少电流对心脏的损伤n n成人体型与除颤所需能量间无明确关系，成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用而经胸电阻抗的大小却起着重要作用4949心跳骤停的分型心

23、跳骤停的分型依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为：室颤，大于90%电-机械分离心室停搏5050早期除颤的理由早期除颤的理由n n心跳骤停的最常见类型为室颤n n治疗室颤的最有效手段是电除颤n n除颤的时机转瞬即逝n n室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离5151除颤时间与抢救成功率除颤时间与抢救成功率 时间（分）时间（分）成功（成功（%）院前急救人员 12 4 消防队员 9 6 警察 6 58 赌场人员 3 745252除颤时间与成功率除颤时间与成功率5353Time is life时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！5454自动体外除颤器自动体外除颤器Automatic

24、External Defibrillator,AED 自动分析心律 双功能电极片 声音与图形提示 自动除颤5555AED操作程序操作程序n n 第一步第一步 接通电源接通电源n n 第二步第二步 安放电极安放电极n n 第三步第三步 分析心律分析心律n n 第四步第四步 电击除颤电击除颤 n n第第一一次次电电击击后后，先先不不要要重重新新开开始始CPRCPR，AEDAED会会手手动动或或自自动动重重新新开开始始心心律律分分析析。若若心心律律仍仍为为室室颤颤，AEDAED仪仪会会发发出出提提示示并并自自动动充充电电，后后进进行行第第二二次次甚甚至至第第三三次次除除颤颤。以以3 3次次除除颤颤为

25、为1 1组组的的目目的的是是尽尽快快判判别别，并并治治疗疗致致死死性性心心律律失失常常。完完成成1 1组组3 3次次的的除除颤颤后后，仪仪器器会会自自动动停停止止1 1分分钟钟，以以便便再再进进行行CPRCPR。因因此此，3 3次次除除颤颤后后，应应检检查查患患者者的的循循环环并并进进行行1 1分分钟钟的胸外按压和人工呼吸的胸外按压和人工呼吸5656AED今后发展方向n n安全、有效n n体积小、重量小 n n价格便宜n n自动记录n n操作简便，易于掌握n n售后服务好 5757除颤能量除颤能量 关于电除颤的理想能量仍无定论，但有一点是确定的，能量越小对心肌的损害也越小，据报道，复苏后心功能

26、不全与电除颤能量有直接关系。如能量超过 400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在200-400焦耳之间5858除颤能量除颤能量AHA推荐标准：Bing 200J Bang 300J Boom 360J5959双相波除颤器n n除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害流过高则会导致心肌损害n n成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系系n n目前目前 AED AED包括二种除颤波形：单

27、相和双相波，不包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反二个与第一个的方向相反6060双相波除颤器双相波除颤器6161双相波除颤器n n单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向内其电流方向改变为负向n n19961996年美国年美国FDAFDA批准了第批准了第1 1台

28、双相波台双相波AEDsAEDs，除颤能，除颤能量固定在量固定在150J150J，研究者发现，首次双相波电除颤，研究者发现，首次双相波电除颤时时150J150J的能达到与的能达到与200J200J的单相波相同的除颤成功的单相波相同的除颤成功率，而前者造成率，而前者造成STST段的改变则明显小于后者段的改变则明显小于后者n n新指南建议新指南建议双相波除颤仅用双相波除颤仅用1 1次次150-200J150-200J6262 脑复苏 Advanced Cerebral Resuscitationn n在心肺复苏的病人中，约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤，基于此，脑复

29、苏的研究越来越受到重视6363It is important to understand.n n大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏治疗n n目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏措施n n现有脑复苏措施无证据证明使病人受益n n导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能确定最主要的原因是什么6464It is important to understand.n n所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，既可以进行尝试n n有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物疗法、提高灌注压、低温等6565脑复苏研究重点n n目的：恢复颅内内环境的稳定状态恢复脑组织的正常血流供应n n研究重点：控制脑组织的基础代谢率实

30、验性药物治疗氧疗6666脑复苏措施选择n n心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施6767脑组织支持疗法n n改善脑组织的血液灌注提高脑组织的血液灌注压是改善脑组织血液灌注的关键。可通过快速补液，适当应用血管活性药来提高血压，且可避免脑组织产生灶性无血流现象 关于最适血压水平及维持时间，目前尚无定论。但有一点是确定的，长时间高血压对脑细胞是有害的6868脑组织支持疗法n n巴比妥类药物的应用巴比妥类药对脑组织保护的主要机理是能降低脑代谢率。它可选择性地降低突触传导耗能，同时维持细胞基本代谢所需能

31、量。此外，巴比妥盐还可稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细胞内钙离子浓度，目前已广泛应用于脑复苏中6969脑组织支持疗法n n钙拮抗剂的应用钙离子拮抗剂可解除缺血后血管痉挛，改善脑血流功能；降低中枢神经细胞线粒体内钙负荷，干扰脂质过氧化和组织坏死，通过抑制花生四烯酸代谢，减少前列腺素、血栓素和白三烯的产生，改善微循环7070脑组织支持疗法n n游离基清除剂及Fe+螯合药临床常用的有超氧化物岐化酶(SOD)、过氧化氢酶、VitE，去铁胺及EMHP。其应用效果各家评价不一n n莨菪类药物的应用 具有抗游离基效应并可扩张微血管，改善微循环7171n nEFFECTS OF Hypothermia72

32、72低温治疗的分类分类分类英文名称英文名称目标温目标温度度轻度低温轻度低温mild mild hypothermiahypothermia33-3533-35亚低温亚低温状态下，对心脑状态下，对心脑肺的保护作用与深度低肺的保护作用与深度低温相似，但无明显不良温相似，但无明显不良反应反应中度低温中度低温moderate moderate hypothermiahypothermia28-3228-32深度低温深度低温profound profound hypothermiahypothermia17-2717-272828以下低温容易引起以下低温容易引起低血压和心律失常等并低血压和心律失常等并发

33、症，目前较少使用发症，目前较少使用超深度低温超深度低温ultraprofound ultraprofound hypothermiahypothermia16167373低温治疗作用机制传统认为：低温主要通过降低葡萄糖和氧耗传统认为：低温主要通过降低葡萄糖和氧耗延缓代谢而起到保护作用延缓代谢而起到保护作用7474低温治疗作用机制的新概念n n抗调亡、抗调亡、CaCa2+2+介导的蛋白水解作用和线粒体损害介导的蛋白水解作用和线粒体损害n n稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应n n抑制免疫和炎症反应抑制免疫和炎症反应n n抗自由基损害抗自由基损害n n降低血管渗透

34、性和减轻脑水肿降低血管渗透性和减轻脑水肿n n减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒n n抑制脑内局部温度升高后的脑损害抑制脑内局部温度升高后的脑损害n n降低脑代谢降低脑代谢7575欧洲多中心临床试验(HACA trial)n n随机将随机将275275名患者分组为低温和常温两组名患者分组为低温和常温两组n n降温时间：使用体表降温到降温时间：使用体表降温到3434度耗时度耗时6.56.5小时小时n n结果结果 低体温低体温 正常体温正常体温n n好的结果好的结果 55 55 39 39 p=0.009 p=0.009n n死亡率死亡率 41 41 55 55

35、p=0.02 p=0.02n n 每六个接受治疗的患者，每六个接受治疗的患者，n n 有一个可救活有一个可救活7676澳大利亚的研究n n77名患者的随机临床试验n n使用冰袋冷却0.9度/小时n n结果 低体温 正常体温n n好的结果 49 26 p=0.046n n死亡率 51 68 p=NS7777亚低温治疗的方法78781.体表降温-冰袋、冰帽、冰水浸浴等n n冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造成的局部组织损伤79792.体表降温-kcl床 kcl床，这种用于欧洲的HACA（心

36、脏停搏后的低温治疗）试验，将病人放置到带有拉链的袋子中，然后吹入冷气包围患者身体，可以想像患者被包围住的护理有多困难80803.血管内灌注降温n n通过快速输注大量的冷却的液体（晶体或白蛋白）通过快速输注大量的冷却的液体（晶体或白蛋白）或自身血液，来达到降低核心体温的目的或自身血液，来达到降低核心体温的目的n nRefrigerated Ringers lactate(4Refrigerated Ringers lactate(4),saline or),saline or colloids to induce hypothermiacolloids to induce hypothermia

37、n nAverage volume 1500-3000 ml within 30-Average volume 1500-3000 ml within 30-60 min60 minn nSafe and effective(30-60 min to reach Safe and effective(30-60 min to reach target temp)target temp)8181n n已有研究报道认为血管内灌注降温快速有效，但输注速度必须要快，缓慢输入者不能达到降温的效果。这种降温方法对患者的心肺肾功能是一个巨大挑战，加之温度的调节过程维持较为繁琐复杂，因此在临床的实际应用中受到

38、很大的限制82824.血管内热交换降温n n血管内热交换降温（Endovascular Heat Exchange Cooling）技术，是近年来发展起来的新型降温方法，目前已在欧美的诸多医疗机构中得到推广应用n n这一系统包括具有降温冷却作用的体外机、把冷却液灌注到导管的泵以及能插入患者下腔静脉的具有热交换作用的导管838384845.急诊保存和低温延迟复苏(emergency preservation and resuscitation,EPR)n n20032003年年Safer PetterSafer Petter等进行一项实验研究，采用狗放等进行一项实验研究，采用狗放血血5 5分钟，

39、使心脏停博分钟，使心脏停博2 2分钟后，动脉注入分钟后，动脉注入2 2生理盐水，生理盐水，使体温降至使体温降至20 20、15 15 或或10 10，心脏再连续停博，心脏再连续停博6060分钟、分钟、9090分钟或分钟或120120分钟，然后进行闭胸分钟，然后进行闭胸CPRCPR，体温维，体温维持在持在34 34 共共1212小时；经小时；经CPRCPR复苏后，连续机械通气复苏后，连续机械通气2020小时，监护小时，监护7272小时小时n n结果：发现体温降至结果：发现体温降至10 10 者，复苏后存活并无脑功能者，复苏后存活并无脑功能损伤损伤n n提示：极低温推迟临床死亡提示：极低温推迟临床

40、死亡60-12060-120分钟再用浅低温闭分钟再用浅低温闭胸胸CPRCPR复苏，可存活并无脑功能损伤；进一步研究发现复苏，可存活并无脑功能损伤；进一步研究发现EPREPR可提高平均动脉压，并完全恢复脑功能可提高平均动脉压，并完全恢复脑功能8585脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现8686复苏有效指标n n自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现n n瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复8787长程生命支持n n维持循环功能继续予以心电监护，及时处理各种突发情况。根据病人情况，选用强心

41、、抗心律失常及血管活性药物，适当输血补液，对血液动力学不稳定的心动过缓病人，应使用临时心脏起搏器，尽最大努力确保循环功能的相对稳定。以维持心、肾、脑等重要器官的血液灌注8888长程生命支持n n维持呼吸功能 监测动脉血气变化情况，根据血气分析结果，调整有效通气指标及吸氧浓度，以保证组织的供气。对疑有吸入性肺炎、气胸、肺水肿或ARDS的应进行 X光检查并采取相应治疗措施8989长程生命支持n n维持水、电解质平衡及酸碱平衡 心肺复苏成功后继续监测体内水、电解质及酸碱平衡变化情况，纠正可能出现的水、电解质失衡及酸碱失衡9090长程生命支持n n监测肾功能 监测尿量及肾功能变化，指导补液以预防因心肺

42、停止继发急性肾小管坏死，根据肾功能需要调整相关药物的剂量9191长程生命支持n n监测颅压 为保证中枢神经系统功能恢复，应随时监测颅压变化，使其保持在2.0Kpa(15mmHg)以下，必要时可静脉滴甘露醇，速尿以降低颅压。机械通气时可通过调节通气，使PCO2保持在2.66-3.33Kpa(20-25mmHg)，可予防颅内压升高。必要时可给予一定的皮质激素，通过稳定细胞膜防止脑水肿及促进水肿的吸收9292长程生命支持n n胃肠系统病情允许时应尽早恢复胃肠营养，必要时插管予以鼻饲。在不能进食时应通过胃肠外营养(TPN)保证病人的营养9393终止复苏指标n n复苏成功，转入下一阶段治疗n n复苏失败

43、，其参考指标如下：心脏死亡经心脏死亡经3030分钟分钟BLSBLS和和ALS-CPRALS-CPR抢救，心脏抢救，心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术毫无电活动，可考虑停止复苏术脑死亡目前尚无明确的脑死亡目前尚无明确的“脑死亡脑死亡”诊断标准，诊断标准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。即即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行可执行9494影响预后的因素年龄年龄健康状况健康状况性格性格血糖水平血糖水平体温体温血球压积血球压积再再

44、灌注压灌注压灌注压灌注压血气情况血气情况血气情况血气情况血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血液成分分布血液成分分布血液成分分布血液成分分布麻醉剂和各种药物麻醉剂和各种药物麻醉剂和各种药物麻醉剂和各种药物脑外合并症脑外合并症脑外合并症脑外合并症9595今后发展方向n n挖掘临床潜力n n判断预后的测量方法n n体内自动除颤转复仪n n体外自动除颤转复仪n n体外起搏器n n脑功能生物学指标的建立9696结论 心肺复苏的研究仍处于起步阶段，很多工作尚待完成97972010年心肺复苏指南操作n n请观看2010年心肺复苏指南视频98982010年心肺复苏指南操作n n这段视频是最新的心肺复苏指

45、南，步骤颠倒是关键：n n也就是先胸外心脏按压（C），后开放气道(A)-人工呼吸(B)n n简单总结一下：n n1、评估环境一项，要说：“让患者脱离危险环境”99992010年心肺复苏指南操作n n2、判断时四项：意识丧失：拍、喊病人的动作（要求5秒内）呼吸说了“微弱”，不必再趴在病人面颊旁感受气流 颈动脉博动：要先判断的 观察瞳孔：要用手电看瞳孔（实际操作的时候可能没这种条件，但考试的时候要有这项）1001002010年心肺复苏指南操作n n3、体位：去枕平卧硬平面（可垫硬板）n n4、单手捏气囊是通气量500ml，如何掌握是10-12次/min，很简单，如上所做的那样：喊数字-101-10

46、2-103-104，也就是合计时间间隔4秒后，再捏第二下，很实用的小技巧n n5、按压时避免没底，可按压后，喊数：25-26-27-28-29-301011012010年心肺复苏指南操作n n6 6、5 5个循环后评估时，检查颈动脉搏动的方法：个循环后评估时，检查颈动脉搏动的方法：数数1-2-3-4-1-2-3-4-，也很实用。只是心跳和呼吸，其实，也很实用。只是心跳和呼吸，其实还应该有瞳孔、面颊红润、肢体抽动等，还有上还应该有瞳孔、面颊红润、肢体抽动等，还有上肢动脉血压是收缩压肢动脉血压是收缩压60mmhg60mmhgn n7 7、要向评委示意：复苏成功！、要向评委示意：复苏成功！n n8

47、8、要保暖，清理用物，卫生手消毒，记录抢救时、要保暖，清理用物，卫生手消毒，记录抢救时间和过程间和过程n n9 9、后期交代工作、后期交代工作102102成人基础生命支持医务人员流程图无反应无呼吸或呼吸不正常启动应急反应系统获得AED除颤器检查脉搏（10秒）每5-6秒进行一次人工呼吸每2分钟重新检查一下脉搏确定脉搏不确定脉搏开始周期：30次按压和2次人工呼吸103103AED除颤器到达 检查心律可电击心律进行一次电击立即继续CPR维持2分钟立即继续CPR维持2分钟每2分钟检查一次心律；持续直至ALS人员接管或患者开始移动可电击不可电击104104 Thanks for your attention!