帕金森病的诊断与治疗--6-6教学教材.ppt

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1、帕金森病的诊断与治疗-2013-6-6帕金森病帕金森病n静止性震颤静止性震颤n运动迟缓运动迟缓n肌强直肌强直n步态和姿势障碍步态和姿势障碍n1917年年n英国医师英国医师JamesParkinsonn震颤麻痹震颤麻痹简论简论n最常见的神经变性疾病之一最常见的神经变性疾病之一PD遗传遗传环境环境老化老化帕金森病的病因帕金森病的病因除草剂除草剂杀虫剂杀虫剂 鱼藤酮鱼藤酮异喹啉类化合物异喹啉类化合物 6565岁以上患病率岁以上患病率男性男性1.7%1.7%女性女性1.6%1.6%PARK1-13帕金森病的发病机制帕金森病的发病机制氧化应激氧化应激线粒体功能障碍线粒体功能障碍钙超载钙超载细胞凋亡细胞凋

2、亡兴奋性氨基酸毒性兴奋性氨基酸毒性 神经免疫炎症神经免疫炎症路易小体路易小体（Lewy bodies）n1912年年由由 Lewy先生发现。先生发现。n 嗜伊红包涵体。嗜伊红包涵体。n 主要成分为主要成分为-突触核蛋白，还有泛素、突触核蛋白，还有泛素、蛋白酶体成分及热休克蛋白等。蛋白酶体成分及热休克蛋白等。n 分布于黑质；随着病理学研究的进展，发分布于黑质；随着病理学研究的进展，发现其还见于蓝斑、基底节、大脑皮质、脑干、现其还见于蓝斑、基底节、大脑皮质、脑干、脊髓、交感神经节及心脏神经丛等。脊髓、交感神经节及心脏神经丛等。帕金森病的病理变化帕金森病的病理变化帕金森病的神经生化改变帕金森病的神经

3、生化改变乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱 正常正常 PD多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺帕金森病的临床表现帕金森病的临床表现n运动症状运动症状l l静止性震颤静止性震颤l l肌强直肌强直l l动作迟缓动作迟缓l l步态和姿势障碍步态和姿势障碍n非运动症状非运动症状l l神经精神症状神经精神症状l l 睡眠障碍睡眠障碍l l 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱l l 感觉异常感觉异常帕金森病的结构影像学检查帕金森病的结构影像学检查无特异性改变，可排除其他因素诱发的帕金森综合征。无特异性改变，可排除其他因素诱发的帕金森综合征。n计算机断层扫描（计算机断层扫描（CT）：可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等。）：可发现

4、脑萎缩、腔隙性脑梗死等。n磁共振成像（磁共振成像（MR)：可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等。：可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等。PD黑质黑质-纹状体系统的生物学标记物纹状体系统的生物学标记物n黑质多巴胺能神经元黑质多巴胺能神经元n经颅超声可显示此处的“铁沉积”n特殊的MRI技术n黑质多巴胺能神经元的突触前末梢黑质多巴胺能神经元的突触前末梢n分子影像学技术显示特征性的酶、蛋白质n多巴、多巴胺转运体和VMAT2等的PET分子影像n纹状体的多巴胺受体（突触后）n多巴胺受体的PET分子影像n纹状体、丘脑和皮层等的代谢状态n以FDG为代谢底物的PET分子影像经颅超声经颅超声TCSn在在90%90%以上的帕金森病

5、患者中以上的帕金森病患者中n经颅超声经颅超声（TCSTCS）可以显）可以显示特征性的示特征性的黑质高回声黑质高回声(伴伴有中缝核回声缺失有中缝核回声缺失)。n这种特征在病程中稳定存这种特征在病程中稳定存在，可能反映了此处与蛋在，可能反映了此处与蛋白结合的铁增加。白结合的铁增加。帕金森病的结构影像学检查帕金森病的结构影像学检查高场强MRI+特殊序列下显示PD黑质铁沉积及细胞数量减少对照对照PD帕金森病的结构影像学检查帕金森病的结构影像学检查PD帕金森病的结构影像学检查帕金森病的结构影像学检查高场强高场强MRI显示显示PD的黑质病变的黑质病变PD对照对照多巴胺能神经元突触代谢多巴胺能神经元突触代谢

6、nPDPD主要病理改变主要病理改变n黑质致密带多巴胺能神经元发生退行性病变，造成黑黑质致密带多巴胺能神经元发生退行性病变，造成黑质纹状体通路中多巴胺能递质的减少。质纹状体通路中多巴胺能递质的减少。n纹状体的多巴胺能神经元末梢突触纹状体的多巴胺能神经元末梢突触中集中反映了中集中反映了PDPD主主要病理改变。要病理改变。n观察位于纹状体的发自多巴胺能神经元的末梢，间观察位于纹状体的发自多巴胺能神经元的末梢，间接反映黑质多巴胺能神经元的状态接反映黑质多巴胺能神经元的状态多巴胺能神经多巴胺能神经1.1.黑质黑质-纹状体系纹状体系2.2.脚间核边缘系脚间核边缘系 (隔区、杏仁体、扣带回隔区、杏仁体、扣带

7、回)3.3.下丘脑弓状核正中隆起系下丘脑弓状核正中隆起系帕金森病的结构影像学检查帕金森病的结构影像学检查VMAT2多巴胺能神经元突触代谢presynapticsktpostsynapticsktDOPAC3MTHVAMAOCOMTCOMTMAODATH黑质纹状体多巴胺能系统成像黑质纹状体多巴胺能系统成像n黑质纹状体多巴胺能系统突触前病变黑质纹状体多巴胺能系统突触前病变n多巴显像多巴显像n多巴胺转运体（多巴胺转运体（DATDAT）显像）显像n型囊泡单胺转运体（型囊泡单胺转运体（VMAT2VMAT2）显像）显像-DTBZ-DTBZn黑质纹状体多巴胺能系统突触后病变黑质纹状体多巴胺能系统突触后病变n

8、多巴胺多巴胺D D2 2受体显像受体显像18F-氟多巴氟多巴PET检测检测DA神经元数目神经元数目 18F-氟多巴是氟多巴是L-dopa的同类化合物，能透过血脑屏障，被黑质的同类化合物，能透过血脑屏障，被黑质-纹纹状体神经元摄取，状体神经元摄取，其摄取量可反映突触前其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶多巴脱羧酶的活性，从而间接的活性，从而间接反映黑质反映黑质DA能神经元的数目能神经元的数目和病情的严重程度。和病情的严重程度。多巴胺转运体显像（多巴胺转运体显像（1111C-CFT PETC-CFT PET）:多巴胺转运体（多巴胺转运体（DAT）是一种位于多巴胺神经元突触是一种位于多巴胺神经元突触前膜上

9、的多巴胺转运蛋白前膜上的多巴胺转运蛋白其功能是将释放至突触间隙的多巴胺通过主动转运再摄取回突触前，以保证突触的正常生理功能。n可以用于评价纹状体突触前的多巴胺能神经纤维末梢的功可以用于评价纹状体突触前的多巴胺能神经纤维末梢的功能状态能状态nDAT显像被认为是目前最敏感的显像被认为是目前最敏感的PD分子影像标记物分子影像标记物nDAT示踪剂的摄取可能会低估多巴胺神经纤维末梢示踪剂的摄取可能会低估多巴胺神经纤维末梢nDAT可能潜在受代偿调节机制的支配可能潜在受代偿调节机制的支配nDAT的表达会随着纹状体多巴胺水平变化而变化，受的表达会随着纹状体多巴胺水平变化而变化，受多巴胺能药物的影响多巴胺能药物

10、的影响nDAT表达减少导致突触间多巴胺水平波动幅度增高，运动表达减少导致突触间多巴胺水平波动幅度增高，运动障碍发生的风险更大。障碍发生的风险更大。多巴胺转运体显像（多巴胺转运体显像（1111C-CFT PETC-CFT PET）:多巴胺多巴胺D2受体功能显像受体功能显像 n多巴胺受体分为多巴胺受体分为D1（D1，D5）型和型和D2（D2，D3，D4）型，新纹状体主要含有型，新纹状体主要含有D1、D2受体亚型。受体亚型。nPDn早期多巴胺早期多巴胺D2受体上调受体上调n中晚期多巴胺中晚期多巴胺D2受体下调受体下调帕金森病帕金森病的诊断的诊断n应采用与病理诊断相符合的临床特征进行诊断应采用与病理诊

11、断相符合的临床特征进行诊断，而不是基于医生经验来诊断？n通过临床-病理对照研究筛选、验证与病理诊断相符合的临床特征n基于上述特征建立PD临床诊断标准n英国脑库帕金森病诊断标准（英国脑库帕金森病诊断标准（19921992年）年）n该标准诊断对于病理诊断的阳性预测率（PPV）达到98.4%n通过辅助检查方法“在体”检测PD特征性的结构、代谢变化n通过分子影像学方法检测黑质纹状体通路上特征性代谢过程n通过结构影像学方法检测黑质病变等帕金森病诊断思路帕金森病诊断思路英国帕金森病协会脑库帕金森病诊断标准英国帕金森病协会脑库帕金森病诊断标准第一步：第一步：帕金森综合征的诊断帕金森综合征的诊断第二步：第二步

12、：排除非帕金森病的帕金森综合征排除非帕金森病的帕金森综合征第三步：第三步：确认帕金森病的诊断确认帕金森病的诊断帕金森病诊断思路帕金森病诊断思路第一步第一步 帕金森综合征的诊断帕金森综合征的诊断运动迟缓加下列至少一条运动迟缓加下列至少一条1.1.肌强直肌强直2.4-6Hz2.4-6Hz的静止性震颤的静止性震颤3.3.姿势不稳（排除原发性视力、前庭、小脑或姿势不稳（排除原发性视力、前庭、小脑或 深感觉障碍）深感觉障碍）帕金森病诊断思路帕金森病诊断思路第二步 排除非帕金森病的帕金森综合征1.有阶梯样进展、帕金森样表现的重复卒中病史。2.重复性头部外伤史。3.肯定的脑炎病史。4.在症状出现之前接受神经

13、安定剂治疗。5.超过一个月家族成员有类似病史。6.持续性缓解。7.发病3年后严格的单侧表现。8.有核上性凝视麻痹。9.持续小脑体征。10.早起严重的自主神经障碍。11.早期严重痴呆（记忆障碍、失语和失用）。12.病理征阳性。13.CT检查发现脑肿瘤或交通性脑积水。14.排除吸收障碍后，大剂量左旋多巴治疗无效。15.有MPTP接触史。帕金森病诊断思路帕金森病诊断思路第三步：确认帕金森病的诊断支持帕金森病诊断的特征（确诊帕金森病需要3条或以上）符合下列3条或以上即可确诊。1.静止性震颤2.单侧起病3.进行性加重4.临床病程超过十年5.症状持续不对称，起病侧更重6.对左旋多巴反应好（改善70-100

14、%）7.左旋多巴治疗有反应超过5年8.服用左旋多巴后出现异动症帕金森病的诊断帕金森病的诊断n n帕金森病的基本情况帕金森病的基本情况n帕金森病的临床表现帕金森病的临床表现 n帕金森病的辅助检查帕金森病的辅助检查n帕金森病的诊断标准帕金森病的诊断标准n帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断 非典型帕金森综合征的临床分类非典型帕金森综合征的临床分类n在广义上包括n帕金森叠加综合征n继发性帕金森综合征：药物性、血管性n在国外文献中n非典型帕金森综合征非典型帕金森综合征主要指主要指帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征n最常见的是PSP，其次是MSA非典型帕金森综合征的病理分类：基于包涵体内成份多系统萎缩Mu

15、ltiple System Atrophy 概述n概念概念nMSA是散发的、逐渐进展的神经变性疾病。是散发的、逐渐进展的神经变性疾病。nMSA是锥体外系、锥体系、小脑和自主神经功能障碍的是锥体外系、锥体系、小脑和自主神经功能障碍的组合组合nMSA-P:少动和强直nMSA-C:小脑共济失调n自主神经功能障碍自主神经功能障碍是两种两种MSA亚型的共同特征亚型的共同特征。MSA病理MSA病理改变的标志少突胶质细胞胞浆包涵体（少突胶质细胞胞浆包涵体（GCIs）n少突胶质细胞胞浆包涵体nGCIs之外有广泛的髓鞘退行性改变MSA临床表现n大多数MSA在40岁以后出现，临床表现并快速进展。n自主神经和/或泌

16、尿系统功能障碍通常首先发展。n有帕金森综合征表现的MSA通常对于左旋多巴治疗没有良好的反应。n可能出现皮质脊髓束受损的表现。自主神经功能障碍自主神经功能障碍n自主神经功能障碍在41-74%患者中为首发表现，最终在99%患者出现症状性自主神经功能衰竭。n女性患者最常见首发表现为泌尿功能障碍，男性患者的最常见首发症状是ED。n共同的表现是体位性低血压。体位性低血压 n75%的MSA有体位性低血压n59%收缩压和舒张压在体位改变时差异20/10mmgn46%收缩压和舒张压在体位改变时差异30/15mmgn体位性低血压提示自主神经功能衰竭。泌尿生殖功能障碍泌尿生殖功能障碍nED是MSA的常见早期症状，

17、累及84%的男性MSA。nED的患病率随年龄增加，可能缺乏特异性n勃起功能正常提示MSA可能性低n排尿障碍n老年人中排尿障碍常见n尿失禁尿失禁（73%的MSA发生，特别是在男性发生的）和膀胱排空不完全膀胱排空不完全（48%的MSA）等提示MSA诊断。n慢性便秘见于33%MSAMSA的的MRI表现表现可显示壳核、桥脑和小脑中脚（MCP）萎缩nT2加权像上可见壳核后部低信号，壳核外缘高信号，十字征，小脑中脚高信号。nMRS、弥散加权MRI，MR弥散张量现象，MR磁扩展影像，MR基于像素的形态学测量nMR DWI可显示早期MSA-P在壳核和MCP弥散系数上不同于PD的表现 MSA的的MRI表现表现M

18、SA的的MRI表现表现小脑萎缩桥脑十字征表表 MSA与与PD比较比较MRI表现MSA-C(n=13)MSA-P(n=12)PD(n=30)小脑中脚高信号壳核外侧高信号壳核弥漫性高信号54131410720274366MSA的分子影像学n功能影像检查n18F脱氧葡萄糖 PETn可见MSA纹状体或者脑干低代谢。n在有帕金森样表现但没有共济失调临床表现的患者中，小脑低代谢提示MSA-P而不是PD。n黑质纹状体多巴胺能系统的分子显像n在小脑性共济失调但没有帕金森样表现的患者，功能影像显示的黑质纹状体多巴胺能退行性变提示MSA-C的诊断 MSA的分子影像学PDMSA进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹PSP

19、概述n进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP)n是一种少见的神经系统变性病n临床上主要表现为步态不稳、轴性肌张力障碍、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和轻度痴呆。神经病理学nPSP是一种tau蛋白病nPSP的NFT分布特征与CBD不同。n主要病变部位：n在苍白球内侧部、丘脑底核、红核、黑质、蓝斑、上丘、楔状核、桥脑被盖、下橄榄核、小脑齿状核等。n主要病理特点：n神经细胞消失、神经原纤维缠结(NFT)出现，颗粒空泡变性及神经胶质增生,在小脑齿状核可见到粘液变性。PSP临床表现n步态障碍和姿势反射障碍：n步态不稳。n从病初就常向后方倾倒。n颈部肌张力

20、异常:n是PSP特征性表现,初诊时仅有21%的患者颈部肌张力异常，最终也只有46%患者出现。n肌强直:n常表现为越接近躯干越明显n动作缓慢:n无震颤PSP临床表现眼球运动n眼球运动障碍为本病的核心症状。n主诉：视物模糊、阅读困难、复视、眼干等。n查体：主要为核上性眼球运动障碍，核间性眼肌麻痹。认知障碍n皮质下痴呆n智能障碍缺乏如失语、失用及失认等大脑皮质性症状n智能障碍发生率：1年内为52%,至晚期可达69%。n一般智能障碍程度较轻精神症状n主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜间谵妄,伴有幻觉妄想等。PD和和PSP患者中脑上缘比较患者中脑上缘比较ABCA：PD患者矢状位T1加权像未见中脑上缘

21、平坦或凹陷 B:PSP患者可见中脑上缘平坦 C：PSP患者可见中脑上缘凹陷 中脑断面面积、桥脑断面面积及中脑中脑断面面积、桥脑断面面积及中脑/桥脑断面面积比值桥脑断面面积比值中脑矢状位断面中脑矢状位断面面积面积(mm2)桥脑矢状位断面桥脑矢状位断面面积面积(mm2)中脑中脑/桥脑断面面积桥脑断面面积 91.112.1 PSP PD 149.316.1 506.942.2 528.540.8 0.180.02 2 0.280.02 P值值 0.05 0.01 910111213141516171819PSP中脑前后径(mm)中脑前后径大小中脑前后径大小 中脑导水管腹侧的高信号中脑导水管腹侧的高信

22、号 A：PD患者轴位患者轴位T2加权像未见导水管腹侧高信号加权像未见导水管腹侧高信号 （0/30例）例）B：PSP患者可见导水管腹侧高信号（患者可见导水管腹侧高信号（5/17例）例）AB PSP中脑萎缩的程度中脑萎缩的程度 A：正常正常（4/17）B：轻度轻度(8/17)C:中度中度(4/17)D：重度重度(1/17)结论结论nPSP在在中中脑脑形形态态学的改学的改变变可以通可以通过过MRI检查检查的方的方法法进进行分析和判断，并成行分析和判断，并成为为PSP诊诊断和与断和与PD鉴鉴别诊别诊断的重要依据断的重要依据n中中脑脑上上缘缘的平坦或凹陷的平坦或凹陷（蜂（蜂鸟鸟征）征）表表现现具有具有较

23、较高高的特异性，同的特异性，同时时中中脑脑被盖断面面被盖断面面积积的减低以及中的减低以及中脑脑/桥脑桥脑断面面断面面积积的比的比值值，是，是鉴别鉴别PSP与其他帕与其他帕金森金森综综合征的另一个重要参考指合征的另一个重要参考指标标 结论结论n平均中脑前后径在平均中脑前后径在PSP组与组与PD组，两者之组，两者之间的大小存在差异，同时也存在明确的重叠间的大小存在差异，同时也存在明确的重叠现象现象n中中脑导脑导水管腹水管腹侧侧的高信号具有的高信号具有较较低的敏感性，低的敏感性，不能成不能成为评为评估估PSP的可靠指的可靠指标标 PSP的FDG PET特征初级运动皮层对应的额叶区域和脑干显著的低代谢

24、初级运动皮层对应的额叶区域和脑干显著的低代谢内容内容n帕金森病的诊断帕金森病的诊断n n帕金森病的治疗（指南解读）帕金森病的治疗（指南解读）帕金森病的治疗策略帕金森病的治疗策略药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗康复与心理治疗康复与心理治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则:综合治疗综合治疗n对对PDPD的运动症状和非运动症状应采取的运动症状和非运动症状应采取综合治疗综合治疗:药物治疗、药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。手术治疗、康复治疗、心理治疗及护理等。n药物治疗为首选，是主要的治疗手段，手术治疗是药物治疗的药物治疗为首选，是主要的治疗手段，手术治疗是药物治疗的有效补充。有效补充。

25、n无论药物治疗或手术治疗，只能改善症状，不能阻止病情发展，无论药物治疗或手术治疗，只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。因此，治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。更无法治愈。因此，治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。n以达到以达到“有效改善症状、提高生活质量有效改善症状、提高生活质量”为目标，为目标，坚持坚持“剂量滴定剂量滴定”、“以最小剂量达到满意的效果以最小剂量达到满意的效果”。n治疗应遵循治疗应遵循一般原则一般原则，也应强调，也应强调个体化个体化特点。特点。不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑年龄、就不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑年龄、就业状况、经济承受能力等因素

26、。业状况、经济承受能力等因素。n尽量避免或减少药物的副作用和并发症；尽量避免或减少药物的副作用和并发症；药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋左旋多巴撤药恶性综合征多巴撤药恶性综合征。治疗原则治疗原则:用药原则用药原则首选药物原则首选药物原则（1）65岁的患者且不伴智能减退可选择：非麦角类非麦角类DRDR激动剂。激动剂。MAO-BMAO-B抑制剂或加用维生素抑制剂或加用维生素E E。金刚烷胺，若震颤明显而其他抗金刚烷胺，若震颤明显而其他抗PDPD药物效果不佳则可药物效果不佳则可 选用抗胆碱能药。选用抗胆碱能药。复方左旋多巴复方左

27、旋多巴+儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶（甲基转移酶（COMTCOMT）抑制剂，）抑制剂，即即StalevoStalevo。复方左旋多巴一般在复方左旋多巴一般在、方案治疗效果不佳时加用。方案治疗效果不佳时加用。(一一)早期治疗早期治疗首选药物原则首选药物原则（2 2）6565岁的患者或伴智能减退：岁的患者或伴智能减退：l首选复方左旋多巴，必要时可加用首选复方左旋多巴，必要时可加用DRDR激动剂、激动剂、MAO-BMAO-B或或COMTCOMT抑制剂。抑制剂。l苯海索有较多副作用，尽可能不用，尤其是老年男性患者，除非有严苯海索有较多副作用，尽可能不用，尤其是老年男性患者，除非有严重震颤并明显影

28、响患者的日常生活能力。重震颤并明显影响患者的日常生活能力。(一一)早期治疗早期治疗3.3.治疗药物治疗药物 1 1抗胆碱能药物抗胆碱能药物 2 2促进神经末梢释放多巴胺促进神经末梢释放多巴胺 3 3复合左旋多巴复合左旋多巴 4 4多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 （DRDR激动剂激动剂 ）5 5B B型单胺氧化酶抑制剂（型单胺氧化酶抑制剂（MAO-BMAO-B抑制剂）抑制剂）6 6儿茶酚胺儿茶酚胺-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂（甲基转移酶抑制剂（COMTCOMT抑制剂）抑制剂）(一一)早期治疗早期治疗抗胆碱能药物抗胆碱能药物n 苯海索，尚有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、苯海索，尚有开马君、苯甲托品

29、、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。环戊丙醇和安克痉。n 苯海索：苯海索：12mg，3次次/d。n 主要适用于震颤的患者，无震颤的患者一般不用。主要适用于震颤的患者，无震颤的患者一般不用。n 主要副作用：口干、视物模糊、便秘、排尿障碍，可有幻觉。主要副作用：口干、视物模糊、便秘、排尿障碍，可有幻觉。n 可影响记忆力，老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。可影响记忆力，老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。促进神经末梢释放多巴胺的药物促进神经末梢释放多巴胺的药物n 金刚烷胺。金刚烷胺。n 50-100mg，2-3次次/d,末次应在下午末次应在下午4点前服用。点前服用。n 对少动、强

30、直、震颤均有改善作用。对少动、强直、震颤均有改善作用。n 对伴异动症患者可能有帮助。对伴异动症患者可能有帮助。n 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。复方左旋多巴复方左旋多巴l 美多芭（美多芭（左旋多巴左旋多巴+苄丝肼）、息宁（左旋多巴苄丝肼）、息宁（左旋多巴+卡比多巴）。卡比多巴）。l 恢复纹状体恢复纹状体多巴胺多巴胺和和乙酰胆碱乙酰胆碱递质系统的平衡。递质系统的平衡。帕金森病帕金森病 正常正常多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱美多芭美多芭n左旋多巴左旋多巴 +苄丝肼苄丝肼 n标准剂型标

31、准剂型n初始剂量初始剂量62.5-125mg62.5-125mg，2-32-3次次/d/d，最大剂量最大剂量:250mg:250mg，4 4次次/d/d。n根据病情渐增剂量至疗效满意和根据病情渐增剂量至疗效满意和 不出现副作用时的适宜剂量维持治疗。不出现副作用时的适宜剂量维持治疗。n餐前餐前1 1小时或餐后小时或餐后1.51.5小时服药。小时服药。n活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。活动性消化道溃疡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用。息宁息宁n左旋多巴左旋多巴 +卡比多巴卡比多巴卡比多巴卡比多巴n控释剂型控释剂型控释剂型控释剂型n有效血药浓度稳定。有效血药浓度稳定。有效血

32、药浓度稳定。有效血药浓度稳定。n作用时间长，作用时间长，作用时间长，作用时间长，服药次数可减少。服药次数可减少。服药次数可减少。服药次数可减少。n起效慢，生物利用度低。起效慢，生物利用度低。起效慢，生物利用度低。起效慢，生物利用度低。n 适用于早期、轻症、伴症状波动者。适用于早期、轻症、伴症状波动者。适用于早期、轻症、伴症状波动者。适用于早期、轻症、伴症状波动者。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂n 目前大多推崇非麦角类多巴胺受体（目前大多推崇非麦角类多巴胺受体（DR）激动剂为首选药物，尤其用于）激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者的病程初期。年轻患者的病程初期。n 为长半衰期制剂，能避免对纹状体

33、突触后膜为长半衰期制剂，能避免对纹状体突触后膜DR产生产生“脉冲样脉冲样”刺激，预刺激，预防或减少运动并发症。防或减少运动并发症。n 应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。n 副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。而体位性低血压和精神症状发生率较高。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂n早期、较年轻早期、较年轻PDPD患者首选的单药治疗。患者首选的单药治疗。n复方左旋多巴疗效减退或出现运动并复方左旋多

34、巴疗效减退或出现运动并 发症的联合用药选择之一。发症的联合用药选择之一。n优势之一：半衰期长。优势之一：半衰期长。n对对DADA受体的刺激是接近生理状态的受体的刺激是接近生理状态的 持续性持续性DADA能刺激（能刺激（continued continued dopamine stimulation dopamine stimulation，CDSCDS），优于复方左旋多巴的优于复方左旋多巴的“脉冲样刺激脉冲样刺激”。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂n非麦角类衍生物非麦角类衍生物l 吡贝地尔吡贝地尔(piribedil)缓释剂（缓释剂（泰舒达泰舒达）l 普拉克索普拉克索(pramipexole)

35、(森福罗）森福罗）l 罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)l 阿朴吗啡阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂：针剂l 罗替戈汀罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶贴剂（透皮贴片）：硅树胶贴剂（透皮贴片）目前国内上市的非麦角类目前国内上市的非麦角类DR激动剂激动剂吡贝地尔缓释片（泰舒达）吡贝地尔缓释片（泰舒达）l 初始剂量初始剂量50mg，每日，每日1次。次。l 出现副反应患者可改为出现副反应患者可改为25mg，每日，每日2次。次。l 第第2周增至周增至50mg，每日，每日2次。次。l 有效剂量有效剂量150mg/d，分，分3次口服。次口服。l 最大不超过最大不超过250

36、mg/d。目前国内上市的非麦角类目前国内上市的非麦角类DR激动剂激动剂 吡贝地尔缓释片（泰舒达）吡贝地尔缓释片（泰舒达）l 改善改善PD症状症状:肌张力增高：肌张力增高：31%震颤：震颤：41%运动障碍：运动障碍：48%l 与与L-dopa合用：合用：增加疗效增加疗效,减少服药次数减少服药次数 延迟并发症延迟并发症 增加耐受性增加耐受性目前国内上市的非麦角类目前国内上市的非麦角类DR激动剂激动剂普拉克索（森福罗）普拉克索（森福罗）l 初始剂量初始剂量0.125mg，每日，每日3次。次。l 一般有效剂量一般有效剂量0.50 0.75mg，每日，每日3次。次。l 最大不超过最大不超过4.5mg/d

37、。多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂n大约大约5050的的PDPD患者在患者在3 3年内可以采用年内可以采用DRDR激动剂单药治疗达到满意的激动剂单药治疗达到满意的疗效。疗效。n大约大约3030以上的以上的PDPD患者维持患者维持DRDR激动剂单药治疗激动剂单药治疗5 5年以上。年以上。多巴胺受体激动剂单药治疗早期多巴胺受体激动剂单药治疗早期PD长达长达4年年年数年数 1 2 3 4 5普拉克索普拉克索 84 67 54 41 -罗匹尼罗罗匹尼罗 88 69 56 45 34卡麦角林卡麦角林 65 55 42 37 36在最初在最初1-5年中，仍然使用年中，仍然使用DR激动剂单药治疗的患者比例激

38、动剂单药治疗的患者比例多巴胺受体激动剂的副作用多巴胺受体激动剂的副作用l急性副作用与左旋多巴类似急性副作用与左旋多巴类似l易引起易引起精神症状（幻觉和精神病）精神症状（幻觉和精神病）l睡眠发作睡眠发作l红斑性肢痛症红斑性肢痛症l肺或腹膜纤维化肺或腹膜纤维化l雷诺现象雷诺现象 l限制性瓣膜心脏病限制性瓣膜心脏病(培高利特培高利特)少见少见MAO-B抑制剂抑制剂 司来吉兰（司来吉兰（SelegilineSelegiline）l2.52.5-5mg-5mg，每日，每日2 2次（早、中午），次（早、中午），勿在傍晚或晚上使用，以免引起勿在傍晚或晚上使用，以免引起失眠。失眠。l老年患者初始剂量老年患者初

39、始剂量2.5mg2.5mg（早、中（早、中午），午），根据需要再增至根据需要再增至5mg 5mg。l或与维生素或与维生素E2000IUE2000IU合用合用（DATATOPDATATOP方案）。方案）。l副作用：运动障碍（异动症）、副作用：运动障碍（异动症）、精神障碍精神障碍 。雷沙吉兰雷沙吉兰l 正处于正处于III期临床试验中。期临床试验中。l 用法：用法：1mg1mg，每日，每日1 1次，晨服。次，晨服。MAO-B抑制剂抑制剂COMT抑制剂抑制剂恩他卡朋恩他卡朋(Entacapone),(Entacapone),珂丹珂丹(Comtan)(Comtan)托卡朋托卡朋(Tolcapone),(

40、Tolcapone),答是美答是美(Tasmar)(Tasmar)n需与左旋多巴合用。需与左旋多巴合用。n单用无效单用无效 。n每次给药每次给药100-200 mg100-200 mg。n主要副作用为运动障碍，主要副作用为运动障碍，降低左旋多巴剂量可以避免。降低左旋多巴剂量可以避免。COMT抑制剂抑制剂恩托卡朋（珂丹）恩托卡朋（珂丹）l 每次每次100-200mg100-200mg，服用，服用次数与复方左旋次数与复方左旋多巴相同。多巴相同。l 若每日服用复方左旋多巴次数较多，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴的服用次数。也可少于复方左旋多巴的服用次数。l 需与复方左旋多巴同服

41、，单用无效。需与复方左旋多巴同服，单用无效。复方左旋多巴复方左旋多巴COMT抑制剂抑制剂l 症状波动的症状波动的PDPD患者患者增加增加“开期开期”减少减少“关期关期”l 对于病情稳定的对于病情稳定的PDPD患者患者进一步改善症状进一步改善症状l预防或延迟运动并发症的发生预防或延迟运动并发症的发生 纹状体持续性纹状体持续性DA能刺激能刺激（CDS）n 早期阶段首选早期阶段首选DR激动剂、激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺、抗胆碱能抑制剂、金刚烷胺、抗胆碱能药治疗的患者，中期阶段症状改善不明显时应添加复方左旋多巴。药治疗的患者，中期阶段症状改善不明显时应添加复方左旋多巴。n 早期阶段首选低剂量复

42、方左旋多巴的患者，中期阶段症状改善不早期阶段首选低剂量复方左旋多巴的患者，中期阶段症状改善不明显时应适当加大剂量或添加明显时应适当加大剂量或添加DR激动剂、激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺抑制剂、金刚烷胺或或COMT抑制剂。抑制剂。n 中期阶段有些患者会产生运动并发症和（或）非运动症状，处理中期阶段有些患者会产生运动并发症和（或）非运动症状，处理同晚期同晚期PD的治疗。的治疗。（二）中期治疗（二）中期治疗n 晚期晚期PD临床表现复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作临床表现复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或并发症的参与。用或并发症的参与。n 需要强调的是，由于对晚期需要强调的是，

43、由于对晚期PD治疗应对乏术，早期治疗对策尤治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要，临床医师应在治疗初期即考虑长远效果。显重要，临床医师应在治疗初期即考虑长远效果。（三）晚期治疗（三）晚期治疗n 对于晚期对于晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理运动并发症和非运动症状。方面处理运动并发症和非运动症状。l 运动并发症的治疗。运动并发症的治疗。l 姿势和步态障碍的治疗。姿势和步态障碍的治疗。l 非运动症状的治疗。非运动症状的治疗。（三）晚期治疗（三）晚期治疗 l 运动并发症（症状波动和异动症）是运动并发症（症状波动和异动症）是PD晚期常见

44、的症状。晚期常见的症状。l 调整药物剂量及服药次数可能改善症状。调整药物剂量及服药次数可能改善症状。l 手术治疗，如脑深部电刺激术（手术治疗，如脑深部电刺激术（DBS）亦有效。）亦有效。（三）晚期治疗（三）晚期治疗 帕金森病的治疗策略帕金森病的治疗策略药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗康复与心理治疗康复与心理治疗治疗原则治疗原则 早期药物治疗显效，长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑早期药物治疗显效，长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗。手术治疗。手术治疗手术治疗n 手术仅是改善症状，不能根治疾病，术后仍需药物治疗，但可减手术仅是改善症状，不能根治疾病，术后仍需药物治疗，

45、但可减少剂量。少剂量。n 手术须严格掌握适应症，非原发性手术须严格掌握适应症，非原发性PD的帕金森叠加综合征是手术的帕金森叠加综合征是手术的禁忌症。的禁忌症。n 手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状，如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。状，如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。手术治疗手术治疗n 手术方法：神经核毁损术和手术方法：神经核毁损术和DBS。n DBS相对无创、安全和可调控，为主要选择。相对无创、安全和可调控，为主要选择。n手术靶点：手术靶点：l 苍白球内侧部（苍白球内侧部（GPi）l 丘脑腹中间核（丘脑腹中

46、间核（VIM）l丘脑底核（丘脑底核（STN）STN 的的DBS对震颤、强直、运动迟缓和异动症的对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。疗效最为显著。手术治疗手术治疗l 术前术前对左旋多巴有反应对左旋多巴有反应可作为可作为STN 的的DBS估计预后的指标。估计预后的指标。l 病程短年轻患者病程短年轻患者可能较年长且病程长的患者术后改善更为显著可能较年长且病程长的患者术后改善更为显著（C级证据级证据）。）。l 尚无足够证据就尚无足够证据就GPi和和VIM 的的DBS的预后因素作出任何建议的预后因素作出任何建议（U级证据级证据）。手术治疗手术治疗帕金森病的治疗策略帕金森病的治疗策略l保护性治疗

47、保护性治疗l症状性治疗症状性治疗 （一）早期治疗（一）早期治疗（H-Y-期）期）（二）中期治疗（二）中期治疗（H-Y 期）期）（三）晚期治疗（三）晚期治疗（H-Y-期）期）1.运动并发症的治疗运动并发症的治疗 2.姿势步态障碍的治疗姿势步态障碍的治疗 3.非运动症状的治疗非运动症状的治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗l综合治疗综合治疗 l用药原则用药原则康复与心理治疗康复与心理治疗治疗原则治疗原则康复与心理治疗康复与心理治疗n 科普教育科普教育n 心理疏导心理疏导n 营养保证营养保证n 运动康复运动康复Thank You此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢