房颤率与律控制研究进展.ppt

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1、房颤率与律控制研究进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望房颤治疗策略心率控制药物：药物：钙拮抗剂钙拮抗剂 -blocker 地高辛地高辛非药物：非药物：房室结消融房室结消融 +起搏起搏节律控制药物：药物：Ia Ic -blocker非药物：非药物：导管消融导管消融 起搏起搏 心房除颤器心房除颤器 外科手术外科手术预防卒中药物：药物：华法令华法令 达比加群酯达比加群酯 利伐沙班利伐沙班 阿司匹林阿司匹林非药物：非药物：左心耳切除左心耳切除 左心耳封堵左

2、心耳封堵 左心耳缝扎左心耳缝扎心率控制心率控制节律控制节律控制一直未能平息的争论一直未能平息的争论:孰优孰劣孰优孰劣VS理论上节律控制的益处理论上节律控制的益处l改善血液动力学改善血液动力学l缓解症状缓解症状l改善运动耐量改善运动耐量l降低卒中风险降低卒中风险l避免使用抗凝剂带来的出血风险避免使用抗凝剂带来的出血风险理想很丰满，现实很骨感理想很丰满，现实很骨感大量流行病学研究已证实了房颤的危害，节律控制本应成为房颤治疗的不二考虑，但是第一回合：第一回合：以药物为基础的以药物为基础的节律控制节律控制 vs 心率控制心率控制2008年前，几大临床试验结果药物控制节律组，药物控制节律组，仅仅26-6

3、4%26-64%维持窦维持窦律律在死亡率这一硬在死亡率这一硬终点上，药物节终点上，药物节律控制未见优势律控制未见优势The American Journal of Medicine(2012)125,1049-1056AF-CHF:AFFIRM之后最大之后最大规模的规模的triall1376例例房颤伴心衰房颤伴心衰患者，通患者，通 过过37个月的随访个月的随访l节律控制和心率控制组比较：节律控制和心率控制组比较：l主要终点事件主要终点事件:心血管死心血管死亡率无明显差异亡率无明显差异l次要终点事件次要终点事件:全因死亡全因死亡率、心衰恶化、脑卒中率、心衰恶化、脑卒中均无明显差异均无明显差异N

4、Engl J Med 2008;358:2667-777l作用有限作用有限 AFFIRM Trial:节律控制组仅节律控制组仅63%维持窦律维持窦律 每年有每年有2550%患者药物控制窦律失败患者药物控制窦律失败l节律控制组未强制性抗凝，药物控制失败的病人节律控制组未强制性抗凝，药物控制失败的病人处于卒中风险处于卒中风险l抗心律失常药物的致心律失常作用和安全性问题抗心律失常药物的致心律失常作用和安全性问题药物节律控制结果令人失望药物节律控制结果令人失望:原因原因N Engl J Med 2009;360:668-78结论：结论：与安慰剂相比，决奈达与安慰剂相比，决奈达隆隆降低降低房颤患者的死亡

5、房颤患者的死亡率和心血管事件住院率率和心血管事件住院率2009年年ATHENA 研究研究:目的：目的：评价决奈达隆对房颤评价决奈达隆对房颤患者发生心血管事件的影响患者发生心血管事件的影响方法：方法：随机、双盲、安慰剂随机、双盲、安慰剂对照性试验对照性试验3737个国家、个国家、550550个中心个中心 共纳入共纳入46284628例患者例患者决奈达隆组决奈达隆组23012301例例安慰剂组安慰剂组2327 2327 例例平均随访平均随访2121个月个月结果：结果：出现首次终点（死亡出现首次终点（死亡与心血管事件住院）与心血管事件住院）决奈达隆决奈达隆31.931.9安慰剂组安慰剂组39.439

6、.4 （P P0.0010.001）l在在ATHENA研究中，决奈达隆体现出了心律和心率控制两方面的作用研究中，决奈达隆体现出了心律和心率控制两方面的作用l可能有助于临床研究终点事件的减少可能有助于临床研究终点事件的减少(Am J Cardiol 2011;107:1019 1022)ATHENAATHENA研究研究进一步分析进一步分析决奈达隆组决奈达隆组安慰剂组安慰剂组备注备注例数例数23012327用药用药400mg.Bid其他心率控制药物均衡使用其他心率控制药物均衡使用平均维持窦律天数平均维持窦律天数737天天498天天P0.001经历经历1次以上电复律者次以上电复律者339(15%)4

7、81(21%)P0.001第一次复发时平均心室率第一次复发时平均心室率85.3 bpm95.5 bpmP0.0012010 ESC 房颤指南用于无结构性心脏病的房颤节律控制Ia用于阵发性、持续性房颤合并心血管危险因素患者减少房颤住院率IIa不建议用于NYHA II-IV患者IIIb基于基于ATHENA 等结果，等结果，50年来的第一个抗心律失常年来的第一个抗心律失常新药新药决奈达隆决奈达隆写入写入2010年年ESC房颤指南房颤指南但是但是N Engl J Med 2011;366:2268-762011年年PALLAS 研究研究 目的：目的：评价决奈达隆应用于高危永久性房颤患者的价值评价决奈达

8、隆应用于高危永久性房颤患者的价值对象：对象：l年龄大于年龄大于65岁岁l房颤持续至少房颤持续至少6个月个月l具有心血管高危风险具有心血管高危风险方法：方法：随机分随机分l决奈达隆组决奈达隆组l安慰剂组安慰剂组主要终点：主要终点：l卒中、心肌梗死、血栓、卒中、心肌梗死、血栓、或心血管原因的死亡或心血管原因的死亡次要终点：次要终点：l心血管原因致计划外住院心血管原因致计划外住院l其他原因所致的死亡其他原因所致的死亡l主要终点事件：主要终点事件：决奈达隆组决奈达隆组43例，安慰剂组例，安慰剂组19例（例（P=0.002）l死于心血管疾病：决奈达隆组死于心血管疾病：决奈达隆组21例，安慰剂组例，安慰剂

9、组10例（例（P=0.046）l死于心律失常者：决奈达隆组死于心律失常者：决奈达隆组13例，安慰剂组例，安慰剂组4例例 （P=0.03）l卒中：卒中：决奈达隆组决奈达隆组23例，安慰剂组例，安慰剂组10例（例（P=0.02）l因心衰住院：因心衰住院：决奈达隆组决奈达隆组43例，安慰剂组例，安慰剂组24例（例（P=0.02）决奈达隆决奈达隆2 2倍升高心衰住院率、卒中和心血管病死亡率倍升高心衰住院率、卒中和心血管病死亡率13l基于安全性考虑基于安全性考虑，本拟纳入，本拟纳入10800例房颤患者随访例房颤患者随访2年的年的PALLAS试试验验，在纳入，在纳入3236例后随访半年即例后随访半年即被提

10、前终止被提前终止lFDA和和EMA(欧洲医药署欧洲医药署)发出警告，提请医生注意发出警告，提请医生注意决奈达隆用于高决奈达隆用于高危的永久性房颤患者的安全性问题危的永久性房颤患者的安全性问题PALLAS vs ATHENAPALLSATHENA 年龄年龄7571.6 房颤房颤永久性房颤永久性房颤阵发性阵发性+持续性持续性 合并症合并症 CAD40.5%29%NYHA II-III53.9%20.2%LVEF21.3%(40%)15.4%(45%)Stroke or TIA21.6%周围动脉疾病周围动脉疾病11.6%基于基于PALLAS Trial结果，结果，2012年年ESC房颤指南随即做出房

11、颤指南随即做出更新更新，决奈达隆刚登上历史舞台即面临安全性质疑的尴尬决奈达隆刚登上历史舞台即面临安全性质疑的尴尬2012 ESC房颤指南更新可用于复发房颤患者维持窦律Ia不建议用于永久性房颤IIIbl宽松心室率控制组宽松心室率控制组:静息心率静息心率110 bpml严格心室率控制组严格心室率控制组:静息心率静息心率80 bpm 活动时心室率活动时心室率110bpmN Engl J Med 2010;362:1363-73RACE 研究：房颤心室率宽松与严格控制研究研究：房颤心室率宽松与严格控制研究17624例永久性房颤患者例永久性房颤患者l宽松心率控制组宽松心率控制组311例例:控制达标率控制

12、达标率97.7%l严格心率控制组严格心率控制组303例例:控制达标率控制达标率67.0%宽松控制组严格控制组P值剂量调整结束时939 bpm7612 bpmP0.001随访1年8615bpm7512bpmP0.001随访2年8414bpm7512bpmP0.001随访3年8514 bpm7614bpmP0.001 l3年随访，两组主要终点、症状、生活质量无显著差异。年随访，两组主要终点、症状、生活质量无显著差异。主要终点事件主要终点事件3年累计发生率年累计发生率:宽松组宽松组12.9%，严格组，严格组14.9%l宽松心室率控制组至医院就诊次数更少（宽松心室率控制组至医院就诊次数更少（76 vs

13、 684)。RACE 的局限性l样本量偏小样本量偏小(614例例)l随访时间不长随访时间不长(3年年)l病人相对年轻病人相对年轻(平均平均68岁岁)，男性居多，男性居多(65%)l入选病例病情较轻，症状少入选病例病情较轻，症状少l长时间、更快的房颤心室率对心功能的影响仍有待研究长时间、更快的房颤心室率对心功能的影响仍有待研究在严格控制心率组，并非所有患者均达到目标心率在严格控制心率组，并非所有患者均达到目标心率达标率仅：达标率仅：67.0%目的：目的：研究严格控制心率成功组、研究严格控制心率成功组、严格控制心率失败者和宽松严格控制心率失败者和宽松控制心率组之间的疗效差异控制心率组之间的疗效差异

14、RACE 研究进一步分析研究进一步分析(J Am Coll Cardiol 2013;61:7418)614614例患者中，例患者中，608608人完成的剂量调整阶段人完成的剂量调整阶段l严格心率控制成功组严格心率控制成功组 203例例l严格心率控制失败组严格心率控制失败组 98例例 l宽松控制心率组宽松控制心率组 307例例三组间心率具有差异（三组间心率具有差异（P0.001），且在随访过程中这种差异一直存在），且在随访过程中这种差异一直存在 l随访随访3 3年年三组间主要结果的组成和生活质量无显著差异（三组间主要结果的组成和生活质量无显著差异（P=0.5P=0.5）结论：结论：l对永久性房

15、颤患者，成功严格控制心率并不能改善预后对永久性房颤患者，成功严格控制心率并不能改善预后l宽松的心率控制可能成为一线治疗宽松的心率控制可能成为一线治疗 节律控制：节律控制：导管消融是否优于药物治疗？导管消融是否优于药物治疗？ThermoCool-AF(比较比较AADs与与RFCA治疗症状性房颤的多中心前瞻性随机对照研究）治疗症状性房颤的多中心前瞻性随机对照研究）JAMA.2010;303(4):333-340研究对象：研究对象：至少一种至少一种AAD治疗无效的病治疗无效的病人，随机分为人，随机分为:lRFA组组:106例例lAADs组组:61例例ThermoCool-AFJAMA.2010;30

16、3(4):333-340随访随访9个月，个月，RFCA组组66%无房颤，无房颤，AAD组组16%无房颤无房颤ThermoCool-AF的结论支持将导管消融作为阵发性房颤患者支持将导管消融作为阵发性房颤患者AAD治疗治疗失败的替代治疗失败的替代治疗2011ACC/AHA/HRS 房颤指南：导管消融用于房颤指南：导管消融用于AAD治疗无效的治疗无效的阵发性、症状性房颤患者节律控制（阵发性、症状性房颤患者节律控制（I类建议，证据类建议，证据A)Stop-AF-第一个用冷冻球囊消融药物难治性第一个用冷冻球囊消融药物难治性阵发性房颤的多中心前瞻性试验阵发性房颤的多中心前瞻性试验 l北美北美2626个中心

17、、个中心、245245例抗心律失常药例抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者物治疗无效的阵发性房颤患者l冷冻球囊组冷冻球囊组 163163例例lAADsAADs组组8282例例l2010 ACC 2010 ACC 发布随访发布随访1 1年结果年结果l最近发表：最近发表：(J Am Coll Cardiol 2013;61:0000)两组基础特征无显著差异两组基础特征无显著差异Treatment success(%)DaysP0.001CRYO 69.9%(114/163)BlankedDRUG Rx 7.3%(6/82)30 days 1年随访年随访:冷冻球囊组冷冻球囊组69.9%无房颤无房颤

18、 AADs组仅组仅7.3%无房颤无房颤STOP-AF的结论l冷冻球囊对于症状性、药物难治性的复发阵发冷冻球囊对于症状性、药物难治性的复发阵发性房颤有效性房颤有效l该研究的局限性该研究的局限性 -药物治疗时间较短药物治疗时间较短 -AADs的选择局限的选择局限 -联合用药时间短联合用药时间短MANTRA-PAF（抗心律失常药物 PK 射频消融的多中心随机试验）N Engl J Med 2012;367:1587-1595第一个将导管消融作为房颤首选治疗的临床研究第一个将导管消融作为房颤首选治疗的临床研究294 PAF,no history of AADs146 Assigned to RFA14

19、0 Underwent RFA(96%)148 Assigned to AAD146 Started AAD(99%)After 24 months N=140;223 RFA procedures(1.60.7)On AAD:N=13/138(9%)(IC:10,III:3)Withdrawn N=5 Died N=3666 7D Holter recordingsAfter 24 months N=54;87 RFA procedures(1.60.7)On AAD:N=100/137(73%)(IC:86,III:14)Withdrawn N=7 Died N=4665 7D Holte

20、r recordings69 underwent repeated RFATreatment with1.240.48 AADs34l主要终点主要终点:AF的累积负荷的累积负荷3、6、12、18、24月时月时7天天Holter的的AF负荷负荷 (7天天Holter更能反映患者的房颤负荷）更能反映患者的房颤负荷）MANTRA-PAF（抗心律失常药物 PK 射频消融的多中心随机试验）35主要终点主要终点-有趣的结果有趣的结果前前18个月随访个月随访AAD与与RFA的房颤负荷无显著差异的房颤负荷无显著差异第第24个月随访个月随访:RFA优于优于AADs！两组累积房颤负荷无两组累积房颤负荷无显著差异显

21、著差异次要终点次要终点 有房颤患者：有房颤患者：15%(RFA)vs 29%(AADs)有症状性房颤患者：有症状性房颤患者：7%(RFA)vs16%(AADs)Number of patientsP=0.012P=0.004MANTRA-PAF的结论的结论l主要终点：主要终点：2年累积房颤负荷年累积房颤负荷RFA组与组与AADs无显著差异无显著差异.l第第24月随访时月随访时RFA组房颤负荷、组房颤负荷、Holter发现有房颤和有症发现有房颤和有症状性房颤患者比例均低于状性房颤患者比例均低于AADs组组lRFA组的生活质量更高组的生活质量更高l该研究给我们的启示：该研究给我们的启示：RFA的作

22、用比药物更持久的作用比药物更持久lMANTRA-PAF试验为试验为RFA作为阵发性房颤的一线治疗策作为阵发性房颤的一线治疗策略提供了新的证据略提供了新的证据38基于基于MANTRA-PAF的结果，指南作为的结果，指南作为Ia推荐推荐2012ESC房颤指南房颤指南症状性阵发性房颤在有经验的电生理中心建议选择导管消融症状性阵发性房颤在有经验的电生理中心建议选择导管消融(IA)小小 结结l药物治疗：节律控制并不优于心率控制药物治疗：节律控制并不优于心率控制l心率控制：宽松心律控制优于严格心率控制心率控制：宽松心律控制优于严格心率控制l导管消融：可作为导管消融：可作为“节律控制节律控制”首选方法！首选方法！房颤房颤“率率”与与“律律”控制的争论仍将延续！控制的争论仍将延续！Thanks!