常见心律失常及其处理教学教材.ppt

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1、常见心律失常及其处理心肌细胞动作电位和离子活动关系心肌细胞动作电位和离子活动关系快反应动作电位快反应动作电位uu静息膜电位：静息膜电位：K K+平衡电位平衡电位uu动作电位：动作电位：0 0相相 快快NaNa通道开放通道开放 m m阀阀 h h阀阀uu 1 1相相 ItoIto电流电流 2 2相相 CaCa+内流内流 K K+外流外流 uu uu 3 3相相 K K+外流外流 4 4相相 离子转运离子转运 慢反应动作电位慢反应动作电位uu最大舒张期电位负值：最大舒张期电位负值：uu -60 -60-70-70mvmv（K K通道数少）通道数少）uu 0 0相上升速度慢，幅度小相上升速度慢，幅度

2、小uu 1 1相不明显，无明显平台，相不明显，无明显平台，uu 2 2、3 3相界限不清，复极是相界限不清，复极是uu CaCa+内流减少，内流减少，K K+外流增加外流增加uu 4 4相自动除极，相自动除极，K K外流衰减外流衰减uu 及及CaCa+内流内流快、慢反应细胞动作电位特点比较快、慢反应细胞动作电位特点比较心肌细胞的心肌细胞的4大特性大特性uu 兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性uu传导性传导性传导性传导性uu自律性自律性自律性自律性uu收缩性收缩性收缩性收缩性兴奋性uu绝对和有效不应期绝对和有效不应期uu：0 0相相 3 3相复极至相复极至-55-55mv-mv-绝绝 对不应期对不应期 u

3、u-55-55mv mv -60mv-60mv-局部电反应局部电反应uu相对不应期：相对不应期：-60-60mv mv -80mv-80mvuu超超 常常 期：期：-80-80mv mv -90mv -90mv uu易易 损损 期：期：uu心房和心室肌整体复极不均，心房和心室肌整体复极不均，uu呈电异步状态呈电异步状态uu -强刺激可致心律失常强刺激可致心律失常 uu 超 常 期 易 颤 期有有有有 效效效效 不不不不 应应应应 期期期期 相相相相 对对对对 不不不不 应应应应 期期期期心房、心房、心室易颤期心室易颤期A：200-250ms,V:300-350ms传导性传导性取决于相除极速度和

4、振幅ddt传导性传导性uu快反应快反应快反应快反应 动作电位动作电位动作电位动作电位uu慢反应慢反应慢反应慢反应 动作电位动作电位动作电位动作电位自律性自律性uu窦房结窦房结窦房结窦房结uu房室结房室结房室结房室结uu希氏束希氏束希氏束希氏束uu埔纤埔纤埔纤埔纤影响因素uu 阈电位水平阈电位水平(a)a)、(b)(b)uu 4 4相除极速度相除极速度(a)a)、(c)(c)uu 最大舒张期电位水平最大舒张期电位水平(a)a)、(d)(d)心脏激动的正常传导顺序及心电图表现心脏激动的正常传导顺序及心电图表现不不 应应 期期 与与 传传 导（闸门机理）导（闸门机理）uu 房房房房 室室室室 结结结

5、结 如如如如 同同同同 一一一一 扇扇扇扇 一一一一 开开开开 一一一一 关关关关 的的的的 闸闸闸闸 门门门门uu 有有有有 效效效效 不不不不 应应应应 期期期期 闸闸闸闸 门门门门 关关关关-不能通过不能通过不能通过不能通过uu 相相相相 对对对对 不不不不 应应应应 期期期期 闸闸闸闸 门门门门 开开开开 一一一一 点点点点 点点点点 可通过可通过可通过可通过-通过慢通过慢通过慢通过慢uu 应应应应 激激激激 期闸期闸期闸期闸 门门门门 开开开开-正常通过正常通过正常通过正常通过房早下传房早下传 差传差传 未下传未下传?房早下传房早下传 差传差传 未下传未下传?室上性心动过速室上性心动

6、过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速,简称室上速，广义的室上速简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路病，临床常见类型为房室结双径路AVNRTAVNRT ，房室旁，房室旁路（包括显性及隐匿性预激）路（包括显性及隐匿性预激）AVRT 折返引起的室上折返引起的室上性心动过速，约占所有室上速的性心动过速，约占所有室上速

7、的90%90%。uu房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的40%40%40%40%uuAVNRTAVNRT发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年人室上速的主要类型人室上速的主要类型人室上速的主要类型人室上速的主要类型 uuAVNRTAVNRT仅占所有儿童室上速的仅占所有儿童室上速的仅占所有儿童室上速的仅占所有儿童室上速的13-16%13-16%13-16%13-16%A

8、VNRT的临床特点的临床特点AVNRT的发病机制的发病机制预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）心电图显示心电图显示P-RP-R间期缩短，间期缩短，QRSQRS波起始部有波起始部有波波 AVRT的临床特点的临床特点此类心律失常约占室上速的此类心律失常约占室上速的50-60%50-60%，大约，大约20-30%20-30%预激综合征患者可能合并有心房纤颤。预激综合征患者可能合并有心房纤颤。WPWWPW综合综合征的人群发病率为征的人群发病率为0.1-30.1-3，男性患者约占总发病，男性患者约占总发病人数的人数的60-70%60-70%AVRT的发病机制的

9、发病机制多数多数AVRT旁路仅能逆传旁路仅能逆传少数情况下旁路前传，形成宽少数情况下旁路前传，形成宽心动过速心动过速预激合并房颤预激合并房颤患者心电图显示患者心电图显示B B型预激综合征型预激综合征 心电图示预激伴房颤心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤房颤演变为室颤 发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整发作性心慌，呈突发突止，脉律快而规整 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止止 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有头晕，胸闷，低血压头晕，胸闷，低血压 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间症状的轻重取决

10、于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。室上速的临床表现室上速的临床表现 室上速的非药物转复室上速的非药物转复刺激迷走神经刺激迷走神经Valsva动作动作刺激咽部刺激咽部按压眼球按压眼球按压颈动脉窦按压颈动脉窦室上速的药物转复室上速的药物转复常用药物常用药物异搏定异搏定西地兰西地兰心律平心律平胺碘酮胺碘酮 异搏定异搏定5mg+5%5mg+5%葡萄糖葡萄糖10-20ml10-20ml中缓慢静脉注射，中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效心动过速终止即停止用药。如无效1010分钟后重复分钟后重复上述剂量。上述剂量。预激合并房颤时

11、禁用该药。预激合并房颤时禁用该药。乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%150mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml在在1010分钟内注射完。分钟内注射完。心律平心律平70mg70mg稀释于稀释于5%5%葡萄糖葡萄糖40ml40ml中缓慢静脉注射。中缓慢静脉注射。西地兰西地兰0.4mg+5%0.4mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml在在1010分钟内推完。分钟内推完。预预激合并房颤时禁用该药。激合并房颤时禁用该药。药物的用法及用量药物的用法及用量EnergyLesion(Scar)3 3室上速的射频消融治疗室上速的射频消融治疗射频消融造成深约射频消融造成深约1-21-2mm

12、mm的凝固性坏死的凝固性坏死心房扑动的发病机制心房扑动的发病机制AF的心电图特征的心电图特征各导联各导联P P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（连续性锯齿样扑动波（F F波），频率波），频率250-350250-350次次/分。分。心房纤颤的发病机制心房纤颤的发病机制Af的心电图特征的心电图特征各导联各导联P P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f f波），频率达波），频率达350-600350-600次次/分，心室率绝对不齐。分，心室率绝对不齐。Ashman现象现象房扑与

13、房颤的临床表现房扑与房颤的临床表现房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐也有心律不齐患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。性左心衰及肺水肿。当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可

14、当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。统栓塞。房扑与房颤的基础病因房扑与房颤的基础病因风心病风心病心肌病心肌病甲亢甲亢肺心病肺心病心力衰竭心力衰竭特发性特发性房扑与房颤房扑与房颤房扑与房颤的治疗房扑与房颤的治疗房扑与房颤房扑与房颤直流电转复直流电转复预防血栓预防血栓药物转复药物转复控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率西地兰西地兰异搏定异搏定倍他乐克倍他乐克胺碘酮胺碘酮药物转复药物转复心律平心律平胺碘酮胺碘酮奎尼丁

15、奎尼丁索他洛尔索他洛尔直流电转复直流电转复适应征适应征房颤房颤611年年合并病窦合并病窦心房显著扩大心房显著扩大合并心力衰竭合并心力衰竭直流电转复直流电转复复律前准备复律前准备纠正酸中毒纠正酸中毒纠正低血钾纠正低血钾口服洋地黄口服洋地黄取出口腔内异物取出口腔内异物华法令抗凝华法令抗凝直流电转复直流电转复放电能量的选择放电能量的选择房扑：房扑：50-10050-100焦耳焦耳 房颤：房颤：100-150100-150焦耳焦耳 电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴

16、紧胸壁。安装永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在起搏器上起搏器上 电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）室颤（下图）房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗房颤房颤4848小时需给予抗凝治疗小时需给予抗凝治疗年龄大于年龄大于6565岁，高血压，女性，糖尿病，左心岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令法令抗凝抗凝,要求要求INRI

17、NR（国际标准化比值）达到（国际标准化比值）达到2.0-2.0-3.03.0年龄小于年龄小于65岁岁,无上述危险因素无上述危险因素,可采用阿司匹林可采用阿司匹林房性早搏及房速房性早搏及房速房早及房速的发病机制房早及房速的发病机制青少年房早，房速的主要发病机理是异常自律性增高。大青少年房早，房速的主要发病机理是异常自律性增高。大部分自律性心肌存在于右心房或左房肺静脉肌袖，成年及部分自律性心肌存在于右心房或左房肺静脉肌袖，成年及老年人多为心房肌组织的退行性变增加折返，触发活动导老年人多为心房肌组织的退行性变增加折返，触发活动导致房早及房速的发生。致房早及房速的发生。房早时的心电图特征房早时的心电图

18、特征提前出现的异位提前出现的异位P P波，早搏后代偿间歇不完全。波，早搏后代偿间歇不完全。P-R0.12sP-R0.12s房速与房扑的心电图鉴别房速与房扑的心电图鉴别ATATAFAF房速与房扑的鉴别点在于房速时房速与房扑的鉴别点在于房速时P P波之间的等电位线仍存在波之间的等电位线仍存在,房扑等电位线消失房扑等电位线消失肺心病肺心病风心病风心病房早房早 房速房速甲亢甲亢高血压高血压特发性特发性心力衰竭心力衰竭房性心律失常的基础病因房性心律失常的基础病因房早及房速的临床表现房早及房速的临床表现病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现的早搏，常有第一心音

19、增强，并可闻及其后的代的早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后的代偿间歇。偿间歇。房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患者可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导比例者可出现心绞痛及心衰症状加重。房室传导比例有变化时，听诊心律不恒定。有变化时，听诊心律不恒定。房早及房速的治疗房早及房速的治疗不伴器质性心脏病或临床症状不明显时可不予治疗不伴器质性心脏病或临床症状不明显时可不予治疗有器质性心脏病时应积极治疗原发病有器质性心脏病时应积极治疗原发病频频发发房房早早症症状状明明显显，或或出出现现频频繁繁发发作作的的房房速速，房房早早诱诱发发的的房房扑扑房房颤颤时时

20、可可给给予予口口服服胺胺碘碘酮酮，索索他他洛洛尔尔，心心律律平平等等药药物物，心心功功能能较较差差及及心心脏脏扩扩大大患患者者尽尽量量避避免免使使用用I I类抗心律失常药物，类抗心律失常药物，利多卡因无效利多卡因无效部分房早诱发房颤的患者，可通过射频消融治愈部分房早诱发房颤的患者，可通过射频消融治愈室性心律失常及其处理室性心律失常及其处理室性心律失常的分类室性心律失常的分类（1 1）恶性室性心律失常恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。持续性室速或室颤。（2 2）潜在性的恶性室性心律失常潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器质：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室

21、早或短阵室速。性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。（3 3）良性室性心律失常良性室性心律失常：指无器质性心脏病，：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。其心律失常为室早或短阵室速。室性早搏的心电图特征室性早搏的心电图特征提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形QRSQRS波群，其前无相关的波群，其前无相关的P P波，波，ST-TST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。R ON T 室早室早 室早发生于前一室早发生于前一QRS-TQRS-T波群的波群的T T波的波峰或附近，波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤此时正处于心室的易损期

22、，易诱发室速，室颤 易颤期的概念临床应用易颤期的概念临床应用uuR ON T R ON T 室早室早室早室早TDP VFTDP VFuuR ON T R ON T 刺激刺激刺激刺激-VFVFuu同步电复律和非同步电除颤同步电复律和非同步电除颤同步电复律和非同步电除颤同步电复律和非同步电除颤心房、心房、心室易颤期心室易颤期A：200-250ms,V:300-350msR ON T 4种形式种形式uuS BY V-S BY V-最多见最多见最多见最多见uuV BY V-V BY V-多见多见多见多见uuS BY SS BY SuuV BY SV BY SR ON T 室早室早 VFS BY V V

23、 BY VS BY V V BY V尖端扭转性室速尖端扭转性室速(TDP)S BY V S BY V 预激合并房颤预激合并房颤 S BY SS BY S 患者心电图显示患者心电图显示B B型预激综合征型预激综合征 心电图示预激伴房颤心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤房颤演变为室颤 同步电同步电 复复 律和非同步电除颤律和非同步电除颤uu 电电电电 复复复复 律律律律 时时时时 选选选选 择择择择 同同同同 步步步步 按按按按 键键键键 的的的的 意意意意 义义义义uu 在在在在R R 波波波波 的的的的 降降降降 支支支支 出出出出 现现现现 一一一一 方方方方 形形形形 亮亮亮亮 点点点点u

24、u 指指指指 示示示示 此此此此 点点点点 为为为为 瞬瞬瞬瞬 间放间放间放间放 电电电电 的的的的 时时时时 间间间间 点点点点uu 绝绝绝绝 对对对对 不不不不 应应应应 期期期期 放放放放 电电电电uu 防防防防 止止止止 在在在在T T 波波波波 顶顶顶顶 点点点点 放放放放 电电电电 诱诱诱诱 发发发发 室室室室 颤颤颤颤二、除颤器分类二、除颤器分类uu按电流按电流按电流按电流：直流除颤器直流除颤器直流除颤器直流除颤器；交流除颤器；交流除颤器；交流除颤器；交流除颤器uu按波形按波形按波形按波形：单相波形除颤器；双相波形除颤器：单相波形除颤器；双相波形除颤器：单相波形除颤器；双相波形除

25、颤器：单相波形除颤器；双相波形除颤器uu按放置位置按放置位置按放置位置按放置位置：体外除颤器；体内除颤器：体外除颤器；体内除颤器：体外除颤器；体内除颤器：体外除颤器；体内除颤器 ICDICD（implantable cardioverter and defibrillatorimplantable cardioverter and defibrillator）除颤波形除颤波形 1 1 1 1单相波单相波单相波单相波(monomonomonomonophasic waveformphasic waveformphasic waveformphasic waveform)：单相阻尼正弦波单相阻尼正

26、弦波单相阻尼正弦波单相阻尼正弦波 波形持续时间波形持续时间波形持续时间波形持续时间55msms 单相截止指数波单相截止指数波单相截止指数波单相截止指数波 波形持续时间波形持续时间波形持续时间波形持续时间20402040msms 2 2 2 2双相波双相波双相波双相波(biphasic waveformbiphasic waveformbiphasic waveformbiphasic waveform)：双相阻尼正弦波双相阻尼正弦波双相阻尼正弦波双相阻尼正弦波 波形持续时间波形持续时间波形持续时间波形持续时间88msms 双相截止指数波双相截止指数波双相截止指数波双相截止指数波 波形持续时间波

27、形持续时间波形持续时间波形持续时间520520msms单相除颤电流方向图单相除颤电流方向图Help with image viewing Copyright(c)2000-2004 Ovid Technologies,Inc.Version:rel9.0.0,SourceID 1.8300.1.453 双相除颤电流方向图双相除颤电流方向图单相阻尼正弦波单相阻尼正弦波双相截止指数波形双相截止指数波形AED除颤电极位置除颤电极位置除颤前后除颤前后ECG双相波优越性双相波优越性 uu消耗能量小；消耗能量小；消耗能量小；消耗能量小；uu并发症少；并发症少；并发症少；并发症少；uu成功率高；成功率高；成

28、功率高；成功率高；uu使用抗心律失常药物效果好使用抗心律失常药物效果好使用抗心律失常药物效果好使用抗心律失常药物效果好 原因：原因：原因：原因：具有阻抗补偿特性，从而耗能小，可能导致除颤波形具有阻抗补偿特性，从而耗能小，可能导致除颤波形具有阻抗补偿特性，从而耗能小，可能导致除颤波形具有阻抗补偿特性，从而耗能小，可能导致除颤波形成的不应期延长成的不应期延长成的不应期延长成的不应期延长电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致电复律应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）室颤（下图）植入的植入的ICDICD检测到室速后自动放电转复检测到室速后自动放电转复同步电复律非同步电除颤室

29、性心律失常室性心律失常室性心律失常的发生机制室性心律失常的发生机制自律性增高自律性增高折返激动折返激动触发活动触发活动室性早搏的临床表现室性早搏的临床表现症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。起心绞痛或加重心衰。体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。觉有漏跳现象。室性早搏的治疗原则室性早搏的治疗原则良性室

30、早良性室早无症状无症状有症状有症状观察观察抗心律失常药物抗心律失常药物潜在恶性室早潜在恶性室早积极治疗原发病积极治疗原发病抗心律失常药物抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物无基础心脏病患者可采用心律平无基础心脏病患者可采用心律平,慢心律慢心律,胺碘酮胺碘酮,乙吗噻嗪乙吗噻嗪对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予所伴发的室早宜给予小剂量小剂量受体阻滞剂或受体阻滞剂或类类抗心律失常药如胺碘酮抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用不宜选用类抗心律失类抗心律失常药常药应紧急处理的室早应紧急处理的室早该类室早有可能演变为室

31、速，室颤等致命性心律失常该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串的早搏律间期，成对成串的早搏心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早。处于心功能急剧恶化时的室早。心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致QTQT延长时出现的延长时出现的室早。室早。应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上可恰当的使用抗

32、心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因为首选也可静脉注射胺碘酮。也可静脉注射胺碘酮。室性心动过速室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在100100次次/分以上分以上 室速的基础病因室速的基础病因急性心梗急性心梗缺血性心肌病缺血性心肌病室速室速扩张性心肌病扩张性心肌病长长QTQT综合征综合征BrugadaBrugada综合征综合征先天右室发育不良先天右室发育不良 心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路室速的临床表现室速的临床表现患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛

33、，乏力。患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生频率极快的室速可发生Adams-strokeAdams-stroke综合征（阿综合征（阿-斯综合征）斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况尖端扭转性室速尖端扭转性室速(TDP)QRSQRS波形态振幅不断改变，约波形态振幅不断改变，约3-53-5次心搏扭转其波峰方次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长向。该

34、型室速常发生于长Q-TQ-T综合征综合征,有先天性和获得有先天性和获得性性,后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致后者见于服用奎尼丁或胺碘酮所致QTQT延长延长 尖端扭转性室速尖端扭转性室速图中图中C C为窦性夺获，为窦性夺获，F F为融合波为融合波室速伴窦性夺获及融合波室速伴窦性夺获及融合波BrugadaBrugada综合征综合征 定义定义 Brugada两兄弟两兄弟1992年报告：年报告：右束支阻滞，右束支阻滞，V1-V3的的ST段抬高，心性猝死综合征段抬高，心性猝死综合征 （多形性室速、室颤）（多形性室速、室颤）发生和分布发生和分布 全世界各地均有报告全世界各地均有报告 东南亚各国和日本为多东南

35、亚各国和日本为多 泰国北部，每年泰国北部，每年40人人/10万人万人概概 述述 临床表现临床表现 多见于健康男性多见于健康男性多见于健康男性多见于健康男性BrugadaBrugada（19981998年）报告年）报告年）报告年）报告6363例，例，例，例，6060例为男性例为男性例为男性例为男性 日本报告日本报告日本报告日本报告7676例均为男性例均为男性例均为男性例均为男性 年青年青年青年青-平均平均平均平均3535353541414141岁岁岁岁 平时无症状平时无症状平时无症状平时无症状 多以夜间发生心源性晕厥或猝死为首发症状多以夜间发生心源性晕厥或猝死为首发症状多以夜间发生心源性晕厥或猝

36、死为首发症状多以夜间发生心源性晕厥或猝死为首发症状 家族史家族史家族史家族史-家系调查时发现家系调查时发现家系调查时发现家系调查时发现ECGECGECGECG异常异常异常异常 各种心脏检查无异常各种心脏检查无异常各种心脏检查无异常各种心脏检查无异常 心内电生理检查可诱发心内电生理检查可诱发心内电生理检查可诱发心内电生理检查可诱发VTVTVTVT或或或或VfVfVfVfBrugadaBrugada综合征综合征 V1-V3V1-V3V1-V3V1-V3的段上抬的段上抬的段上抬的段上抬 异常心电图可正常化，间歇出现异常心电图可正常化，间歇出现异常心电图可正常化，间歇出现异常心电图可正常化，间歇出现

37、长长长长R-RR-RR-RR-R时心电图的异常变化明显时心电图的异常变化明显时心电图的异常变化明显时心电图的异常变化明显 注射注射缓脉灵、普鲁卡因酰胺缓脉灵、普鲁卡因酰胺缓脉灵、普鲁卡因酰胺缓脉灵、普鲁卡因酰胺 可使潜在的可使潜在的可使潜在的可使潜在的BrugadaBrugada综合征者综合征者 心电图出现异常改变心电图出现异常改变 心电图表现心电图表现BrugadaBrugada综合征综合征Brugada syndrome 心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现发作发作发作发作多形室速、室颤多形室速、室颤多形室速、室颤多形室速、室颤BrugadaBrugada综合征综合征 心电图表现心电图

38、表现心电图表现心电图表现平时无症状，心电图轻度异常，口服平时无症状，心电图轻度异常，口服150150毫克普鲁卡因酰胺后，毫克普鲁卡因酰胺后，明显异常明显异常段上抬明显段上抬明显段上抬明显段上抬明显BrugadaBrugada综合征综合征 心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现心内电生理检查：心内电生理检查：电极在电极在RVOTS1S2（400/200ms）刺激刺激诱发室速、室颤诱发室速、室颤BrugadaBrugada综合征综合征 心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现BrugadaBrugada综合征综合征SHORT QT SYNDROMEuu青壮年青壮年青壮年青壮年uu有晕厥或猝死历史

39、有晕厥或猝死历史有晕厥或猝死历史有晕厥或猝死历史uu可以发生房颤、室速、室颤可以发生房颤、室速、室颤可以发生房颤、室速、室颤可以发生房颤、室速、室颤uu当当当当HR100HR100次次次次/分时。分时。分时。分时。QT 300msQT 300msuuV1V3 TV1V3 T波高尖，无波高尖，无波高尖，无波高尖，无ST ST 段段段段室速的治疗室速的治疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，为利多卡因，首次注射剂量为首次注射剂量为1mg/kg,1mg/kg,静脉维持量为静脉维持量为2-4 2-4 mg/mg/分。分。也可使

40、用乙胺碘呋酮（可达龙）也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+150 mg+生理盐水生理盐水20ml20ml静脉注射。静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。步直流电转复。获得性长获得性长QTQT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml1mg+500ml生理盐水）或给予安装生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。选电转复

41、。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装速患者可安装ICD(ICD(埋藏式转复除颤器埋藏式转复除颤器)室速的监护要点室速的监护要点应立即给予心电图及血压监测，迅速建立静脉通道。注意患应立即给予心电图及血压监测，迅速建立静脉通道。注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因，者生命体征及血流动力学是否稳定，将除颤器，利多卡因，胺碘酮，气管插管等急救设备在床旁备好。胺碘酮，气管插管等急救设备在床旁备好。仔细观察患者有无头晕，意识淡漠，意识丧失或抽搐等阿斯仔细观察患者有无头晕，意识淡漠，意识丧失或抽搐等阿斯综合征表

42、现综合征表现 静脉注射利多卡因，胺碘酮时密切注意心电监护上心率的显静脉注射利多卡因，胺碘酮时密切注意心电监护上心率的显示，因利多卡因可引起低血压，窦房，房室传导阻滞，中枢示，因利多卡因可引起低血压，窦房，房室传导阻滞，中枢性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血压的变化。如室速性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血压的变化。如室速终止应立即停止注射终止应立即停止注射 如药物治疗无效且患者迅速出现血流动力学恶化，应立即给如药物治疗无效且患者迅速出现血流动力学恶化，应立即给与直流电转复与直流电转复 缓慢性心律失常及其处理缓慢性心律失常及其处理病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）病态窦房结综合征病

43、态窦房结综合征(sick sinus syndrome)简称病窦，是简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢心律失常称为慢-快综合征（快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）病窦的心电图特征病窦的心电图特征严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差素反应较差窦性停搏和或窦房阻滞窦性停搏和或窦房阻滞在未用药物情况下，房颤伴

44、缓慢心室率，在房颤发作前在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻滞房室交界区逸搏心律房室交界区逸搏心律心动过缓心动过缓-心动过速综合征心动过速综合征2424小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于9090次次/分，分，并可伴有上述心律失常并可伴有上述心律失常窦房阻滞窦房阻滞窦性停搏及交界性逸搏窦性停搏及交界性逸搏停搏停搏逸搏逸搏慢快综合征慢快综合征病窦的发病原因病窦的发病原因退行性变退行性变淀粉样变性淀粉样变性病窦病窦甲减甲减心肌病变心肌病变窦房结动脉闭塞窦房结动脉

45、闭塞脂肪浸润脂肪浸润病窦的诊断试验病窦的诊断试验诊断方法诊断方法阿托品试验阿托品试验异丙肾上腺素试验异丙肾上腺素试验固有频率测定固有频率测定窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结传导时间窦房结传导时间病窦的处理病窦的处理口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，片），或阿托品，654-2654-2等等纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给如出现心动过缓伴有头晕，

46、血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品予静脉注射阿托品0.5-10.5-1mgmg，或异丙肾上腺素或异丙肾上腺素1 1mgmg加加入入500500mlml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。应及时安装临时起搏器。病窦安装起搏器的指征病窦安装起搏器的指征有晕厥或阿有晕厥或阿-斯综合征发生斯综合征发生有明显头晕气短乏力，活动明显受限有明显头晕气短乏力，活动明显受限无明显临床症状，但逸搏心律无明显临床症状，但逸搏心律4033秒秒慢慢-快综合征，快速心律失常发

47、作频繁需要快综合征，快速心律失常发作频繁需要治疗治疗房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞度度AVB度度AVB度度AVB度度型型AVB度度型型AVB度房室结阻滞度房室结阻滞三束支阻滞三束支阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞PRPR间期延长超过间期延长超过0.200.20S,S,所有心房激动均可下传心室，当所有心房激动均可下传心室，当PRPR间期显著延长时，间期显著延长时，P P波可隐伏于前一心动周期的波可隐伏于前一心动周期的T T波内。波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度房室传度房室传导阻滞部位多在房室结，导阻滞部位多在房室结，QRSQR

48、S波多为正常。波多为正常。度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞又称文氏阻滞，又称文氏阻滞，PRPR间期进行性延长，直至一个间期进行性延长，直至一个P P波受阻不波受阻不能下传心室。相邻能下传心室。相邻RRRR间期进行性缩短，包含受阻间期进行性缩短，包含受阻P P波在内波在内的的RRRR间期小于正常窦性间期小于正常窦性PPPP间期的两倍。间期的两倍。度度型房室传导型房室传导阻滞常见，多为阻滞常见，多为迷走张力增高引起迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，或希氏束近端，QRSQRS波群多为正常。波群多为正常。度度型型AVBAVB莫氏阻滞，莫氏阻滞，PRPR间期固定，每隔

49、一个或数个心动周期出间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，现心室漏搏，PRPR间期可以正常或延长。间期可以正常或延长。度度型房室型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRSQRS波多增宽。波多增宽。度房室传导阻滞度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，各自独立互不相关，心房率快于心室率，度房室结传导度房室结传导阻滞，可见于阻

50、滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，三，三束支传导阻滞，多见于束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫导致的弥漫性心肌损害。性心肌损害。房室传导阻滞房室传导阻滞急性心梗急性心梗迷走张力过高迷走张力过高房室传导阻滞房室传导阻滞抗心律失常药物抗心律失常药物电解质紊乱电解质紊乱LevLev和和LenegreLenegre病病 心肌炎心肌炎房室传导阻滞的病因房室传导阻滞的病因度及度及度度型房室传导阻滞一般预后良好，型房室传导阻滞一般预后良好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端