常见症状评估及护理诊断培训课件.ppt

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1、常见症状评估及护理诊断DefinitionDefinition血清中胆红素升高血清中胆红素升高 致使致使皮肤、黏膜和巩膜发黄皮肤、黏膜和巩膜发黄症状和体征症状和体征黄黄 疸疸OutlineOutline胆红素：胆红素：1.71.717.1 umol/L 17.1 umol/L 正常正常 （结合胆红素：结合胆红素：0 0 3.42 umol/L 3.42 umol/L）（非结合胆红素：（非结合胆红素：1.71.713.68 umol/L 13.68 umol/L）胆红素：胆红素：17.117.134.2umol/L 34.2umol/L 隐性黄疸隐性黄疸 （临床无黄疸）（临床无黄疸）胆红素：超过

2、胆红素：超过34umol/L 34umol/L 黄疸黄疸黄黄 疸疸病因与发病机制病因与发病机制胆红素正常代谢示意图胆红素正常代谢示意图血红蛋白血红蛋白7.5g/7.5g/日日非结合胆红素非结合胆红素250mg250mg循环血液循环血液红细胞红细胞单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素还还还还原原原原尿胆素尿胆素氧化氧化氧化氧化排出排出排出排出尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素肾肾肾肾门静脉门静脉肠肝循环肠肝循环胆胆红红素素正正常常代代谢谢示示意意图图80-85%Y、Z载体蛋白载体蛋白体循环体循环非结合胆红素非结合胆红素(游离游离)结

3、合胆红素结合胆红素与血清白蛋白结合与血清白蛋白结合与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合不溶于水不溶于水溶于水溶于水不不 滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球尿中无尿中无尿中有尿中有按病因分四类按病因分四类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄先天性非溶血性黄疸疸黄黄 疸疸OutlineOutline 溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素

4、色深色深色深色深还还还还原原原原尿胆素尿胆素氧化氧化氧化氧化排出排出排出排出尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素（浓茶色）（浓茶色）（浓茶色）（浓茶色）肾肾门静脉门静脉 溶溶血血性性黄黄疸疸发发生生机机制制肠肝循环肠肝循环肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素循环血液循环血液红细胞红细胞单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合结合结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素还还原原尿胆素尿胆素氧化氧化排出排出尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素肾肾

5、门静脉门静脉肝肝细细胞胞性性黄黄疸疸发发生生机机制制肠肝循环肠肝循环肝病肝病肝病肝病结结结结合合合合胆胆胆胆红红红红素素素素+胆汁淤积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素循环血液循环血液红细胞红细胞单核单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统与葡萄糖醛酸与葡萄糖醛酸结合结合结合胆红素结合胆红素肾肾门静脉门静脉胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸发发生生机机制制结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿色深尿色深尿色深尿色深白陶土色白陶土色白陶土色白陶土色+Nursing Assessment PointNursing Assessment Point黄黄 疸疸

6、 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸发生机理发生机理RBCRBC破坏破坏 肝细胞受损功能肝细胞受损功能 肝内性阻塞肝内性阻塞 肝功能肝功能 胆汁排泄受阻胆汁排泄受阻 肝外性阻塞肝外性阻塞发病原发病原 新生儿溶血症新生儿溶血症 肝炎肝炎肝脾肿大肝脾肿大 肝内泥沙样结石肝内泥沙样结石因及伴因及伴 获得性溶血性获得性溶血性 肝硬化肝硬化腹水腹水,原发性肝癌原发性肝癌 贫血贫血 出血出血 胆道蛔虫症胆道蛔虫症随症状随症状 急溶急溶 寒战、寒战、肝脓肿肝脓肿右上右上 胆道结石胆道结石阵发阵发 高热、头痛、高热、头痛、腹痛腹痛,肝大肝大 性绞痛性绞痛 呕吐呕吐 胰头胰头C

7、aCa 壶腹壶腹CaCa 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸皮肤颜色皮肤颜色浅柠檬色浅柠檬色 浅黄至深金黄色浅黄至深金黄色 暗黄色暗黄色,黄绿色黄绿色 （金黄（金黄,阳黄）阳黄）（阴黄）（阴黄）其他：其他：血红蛋白尿血红蛋白尿 肝功能异常肝功能异常 HR60/HR60/分钟分钟 （酱油色）（酱油色）ALT(GPT)ALT(GPT)胆酸盐胆酸盐 贫血贫血 肝炎病毒标肝炎病毒标 皮肤瘙痒明显皮肤瘙痒明显 网织红细胞网织红细胞 记物常阳性记物常阳性 AKP,AKP,总胆固醇总胆固醇溶血性贫血溶血性贫血 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸总胆红素总胆红素间

8、接胆红素间接胆红素 微增或正常微增或正常直接胆红素直接胆红素微增或正常微增或正常结合胆红素结合胆红素/总胆红素总胆红素15-20%30-40%30-40%50-60%50-60%尿尿 尿胆原尿胆原 尿胆红素尿胆红素 增加增加 （-）轻度增加轻度增加 （）（）减少或消失减少或消失（）（）粪胆素粪胆素 增加增加轻度增加轻度增加减少或消失减少或消失胆固醇胆固醇 正常正常轻度增加或降轻度增加或降低低明显增加明显增加4.4.先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸:肝细胞对胆红素摄肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄有缺陷所致。取、结合和排泄有缺陷所致。gilbert gilbert综合症综合症 Crigler-

9、Najiar Crigler-Najiar综合症综合症 Roter Roter综合症综合症 Dubin-Johnson Dubin-Johnson综合症综合症是否为真性黄疸是否为真性黄疸皮肤、黏膜、巩膜皮肤、黏膜、巩膜-程度、范围程度、范围饮食饮食-（胡萝卜、南瓜、橘子）部位（胡萝卜、南瓜、橘子）部位药物药物-（阿的平、呋喃类）（阿的平、呋喃类）粪、尿色，皮肤瘙痒粪、尿色，皮肤瘙痒-程度程度病因及伴随症状病因及伴随症状-血液、肝脏、胆囊疾病血液、肝脏、胆囊疾病心理及全身反应心理及全身反应-自身疾病自身疾病Nursing DiagnosisNursing Diagnosis*不舒适不舒适（Com

10、fortComfort，Altered Altered）*自我形象紊乱自我形象紊乱（Body Image DisturbanceBody Image Disturbance）ComfortComfort，Altered Altered个体个体处于对有害刺激处于对有害刺激感觉到不舒适感觉到不舒适状态状态注：注：不不舒舒适适可可以以代代表表各各种种不不舒舒适适的的感感受受，如如：瘙瘙痒痒、不不能能活活动动或或禁禁食食（NPONPO）状态。）状态。不舒适不舒适主要特征（一定存在）主要特征（一定存在）个人自述或表现出某种不舒适个人自述或表现出某种不舒适（如：疼痛、恶心、呕吐、瘙痒）（如：疼痛、恶心、呕

11、吐、瘙痒）次要特征（可能存在）次要特征（可能存在）自主神经对急性疼痛的反应自主神经对急性疼痛的反应 血压升高、脉搏加快、血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗、瞳孔放大呼吸加快、出汗、瞳孔放大防御姿势防御姿势面部表情痛苦面部表情痛苦哭泣、呻吟哭泣、呻吟腹胀腹胀不舒适不舒适相关团素相关团素任何因素都会引起不舒适。任何因素都会引起不舒适。病理生理因素病理生理因素与与继继发发于于胆胆汁汁淤淤积积引引起起的的皮皮肤肤瘙瘙痒痒有关有关不舒适不舒适自我形象紊乱自我形象紊乱（Body Image Body Image DisturbanceDisturbance）个体个体处于或有危险处于处于或有危险处于对自己身

12、体的知觉方式混乱对自己身体的知觉方式混乱状态状态自我形象紊乱自我形象紊乱Body Image Disturbance-Body Image Disturbance-特征特征主要特征（一定存在）主要特征（一定存在）对于现实的或察觉的对于现实的或察觉的身体结构或功能变化身体结构或功能变化有言语的或非言语的否定反应有言语的或非言语的否定反应.如，害羞、窘迫、内疚、厌恶如，害羞、窘迫、内疚、厌恶自我形象紊乱自我形象紊乱次要特征（可能存在）次要特征（可能存在）不愿察看（检查）身体部位不愿察看（检查）身体部位不愿触摸身体部位不愿触摸身体部位掩藏或过分暴露身体部位掩藏或过分暴露身体部位社交参与改变社交参与改

13、变对对身身体体有有否否定定的的感感觉觉，如如无无助助、无无望望、无无力力及脆弱之感及脆弱之感总是想着身体改变或丧失的事情总是想着身体改变或丧失的事情拒绝去核实查证现实的变化拒绝去核实查证现实的变化对身体的某部分或丧失持排斥态度对身体的某部分或丧失持排斥态度自毁行为（如，自残、自杀企图做食过量、自毁行为（如，自残、自杀企图做食过量、饮食饮食 自我形象紊乱自我形象紊乱Body Image Disturbance-Body Image Disturbance-相关因素相关因素病理生理因素病理生理因素与由慢性疾病，肢与由慢性疾病，肢体或器官的丧失，体或器官的丧失，身体机能的丧失及身体机能的丧失及严重创

14、伤而引起的严重创伤而引起的外表变化有关外表变化有关治疗因素治疗因素与由住院、手术、与由住院、手术、化疗和放疗引起的化疗和放疗引起的外表变化有关外表变化有关自我形象紊乱自我形象紊乱Body Image Disturbance-Body Image Disturbance-相关因素相关因素情境因素情境因素与由性虐待或强奸（认识的或不认识的罪与由性虐待或强奸（认识的或不认识的罪犯所犯的）所带来的生理创伤有关犯所犯的）所带来的生理创伤有关与由特定情况引起外观效果有关（例如，与由特定情况引起外观效果有关（例如，肥胖、怀孕、不活动）肥胖、怀孕、不活动）成熟因素成熟因素与身体形象破坏有关与身体形象破坏有关自我形象紊乱自我形象紊乱预期结果标准预期结果标准个体将能够：个体将能够：1 1实施新的应对模式。实施新的应对模式。2 2用用言言语语表表示示或或展展示示对对外外表表的的接接受受（穿穿着着，打打扮扮，姿姿式式，饮饮食食方方式式，自我表现）。自我表现）。3 3展展示示意意愿愿和和能能力力去去恢恢复复自自理理承承担担责任。责任。4 4建立新的或恢复旧的支持系统。建立新的或恢复旧的支持系统。自我形象紊乱自我形象紊乱此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢