抗菌药物的分类0419教学提纲.ppt

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1、抗菌药物的分类20120419临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物v-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素v氨基糖甙类氨基糖甙类v大环内酯类大环内酯类v氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物v其它抗菌药物其它抗菌药物内酰胺类抗菌药物的分类内酰胺类抗菌药物的分类青霉素类青霉素类头孢茵素类头孢茵素类头霉素类头霉素类单酰胺类单酰胺类碳青霉烯类碳青霉烯类青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类氧头孢烯类内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 内酰胺抗菌药是指化学结构中具有内酰胺抗菌药是指化学结构中具有内酰内酰胺的一大类抗菌药物，侧链的改变形成许多不同胺的一大类抗菌药物，侧链的改变形成许多不同抗菌谱和抗菌作用以及不同临床药理学特性的抗抗菌谱

2、和抗菌作用以及不同临床药理学特性的抗菌药。菌药。内酰胺抗菌药与细菌的青霉素结合蛋白内酰胺抗菌药与细菌的青霉素结合蛋白（PBP）结合，抑制疑细菌壁合成，使细胞壁）结合，抑制疑细菌壁合成，使细胞壁缺损，水分进入细菌细胞导致细菌破裂死亡。缺损，水分进入细菌细胞导致细菌破裂死亡。内酰胺类抗菌药的共同特性内酰胺类抗菌药的共同特性为临床最为常用的一类抗菌药为临床最为常用的一类抗菌药.结构上均具有结构上均具有内酰胺环内酰胺环杀菌剂杀菌剂多数品种半衰期多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药左右，需每日多次给药临床应用指征广，可用于各类细菌性感染临床应用指征广，可用于各类细菌性感染相同特性品种间存在交叉耐药相同

3、特性品种间存在交叉耐药内酰胺类抗菌药的不同特性内酰胺类抗菌药的不同特性v分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同v各品种的代谢，排泄途径不同，在脏器功能不各品种的代谢，排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整全等特殊人群需作不同的剂量调整v各品种间不良反应不同各品种间不良反应不同青霉素类青霉素类Penecilinsv特点：特点：杀菌作用强，毒性低杀菌作用强，毒性低 新品种抗菌谱广，价廉新品种抗菌谱广，价廉 青霉素青霉素G大剂量大剂量CSF浓度高浓度高 过敏反应率高

4、过敏反应率高青霉素类青霉素类不耐酶青霉素不耐酶青霉素青霉素青霉素1，青霉素，青霉素V1普鲁青霉素普鲁青霉素1，苄星青霉素，苄星青霉素1耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林苯唑西林1，氯唑西林，氯唑西林1，氟氯西林，氟氯西林2广谱青霉素广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林氨基青霉素：氨苄西林1，阿莫西林，阿莫西林1抗假单胞菌青霉素：哌拉西林抗假单胞菌青霉素：哌拉西林1，替卡西林，替卡西林2，磺苄西林，磺苄西林2脲基青霉素：阿洛西林脲基青霉素：阿洛西林2，美洛西林，美洛西林2不耐青霉素类不耐青霉素类v青霉素青霉素G -对链球菌属对链球菌属A组独链球菌，草绿色链球菌及肺炎链球菌组独链球菌，草绿色链球菌及肺炎链球菌

5、等具有高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株等具有高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP,PRSP）v-适应症适应症 首选用药：溶血性链球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌所首选用药：溶血性链球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌所致肺炎，以内膜炎，脑膜炎，螺旋体所致的梅毒，钩端致肺炎，以内膜炎，脑膜炎，螺旋体所致的梅毒，钩端螺旋体螺旋体v-不良反应不良反应 主要为过敏反应：过敏性休克，皮疹，药物热等主要为过敏反应：过敏性休克，皮疹，药物热等 其他不良反应发生率低其他不良反应发生率低例：化脓性咽炎，扁桃体炎的抗菌治疗例：化脓性咽炎，扁桃体炎的抗菌治疗v常见病原菌：化脓性链球菌常见病原菌：化脓性链球

6、菌v抗菌药选用：抗菌药选用：-首选青霉素首选青霉素 -可选头孢霉素可选头孢霉素 -阿奇霉素，克林霉素：细菌耐药性高阿奇霉素，克林霉素：细菌耐药性高 -避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生的适应证，减少耐药菌产生例：心内膜炎的经验治疗例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物常见病原微生物选用抗菌药选用抗菌药天然瓣膜心天然瓣膜心内膜炎内膜炎草绿色链球菌（最常见）草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌肠球菌青霉素青霉素G+氨基糖苷氨基糖苷类类人工瓣膜心人工瓣膜心内膜

7、炎（换内膜炎（换瓣后瓣后3个月个月内）内）MRSA（最常见）（最常见）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌万古霉素万古霉素+磷霉素磷霉素+利福平利福平不耐酶青霉素不耐酶青霉素v青霉素青霉素V -抗菌谱与青霉素抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差相仿，抗菌活性青霉素较差 -对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60%-每日每日1-2g，分，分4次口服次口服普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素 -为青霉素的普鲁卡因盐为青霉素的普鲁卡因盐 -供深部肌注用，现临床应用减少供深部肌注用，现临床应用减少苄星青霉素苄星青霉素 -为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素为青霉素的二苄基乙二胺

8、盐，长效青霉素 -用于风湿热的预防用于风湿热的预防耐酶青霉素耐酶青霉素v常用品种-苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林v抗菌作用-对甲氧西林敏感金葡萄菌(MSSA)具抗菌活性-对表皮葡萄球菌，化脓性链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性-革兰阴性杆菌对 其耐药，MRSA对其耐药v临床适应证-MSSA所致败血症，心内膜炎，肺炎，皮肤软组织感染，对于MSSA感染疗效优于万古霉素-苯唑西林每日46g，分34次静滴，严重感染可加至12g/d氨基青霉素：氨苄西林，阿莫西林氨基青霉素：氨苄西林，阿莫西林v氨苄西林对链球菌，无乳链球菌，肺炎链球菌有较强活性，氨苄西林对链球菌，无乳链球菌，肺炎

9、链球菌有较强活性，但略逊于青霉素但略逊于青霉素 对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素v临床应用指征临床应用指征-首选：肠球菌，李斯特菌，流感嗜血杆菌所致脑膜炎，肺首选：肠球菌，李斯特菌，流感嗜血杆菌所致脑膜炎，肺部感染，尿路感染等部感染，尿路感染等 -其他：溶链，肺球，伤寒沙门菌所致呼吸道感染，伤寒，其他：溶链，肺球，伤寒沙门菌所致呼吸道感染，伤寒，心内膜炎等心内膜炎等v静脉给药剂量为每日静脉给药剂量为每日412g，分，分34次，每日最高剂量次，每日最高剂量不超过不超过16gv阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物

10、利用度60%-75%，成人口服剂量为每日，成人口服剂量为每日1.54g，分，分34次次抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素v品种品种 -哌拉西林，替卡西林，磺苄西林哌拉西林，替卡西林，磺苄西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林西林v临床适应症临床适应症 -铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的账务症，呼铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的账务症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤，软组织感染，骨，关节感染皮肤，软组织感染，骨，关节感染 -中性粒细

11、胞减少症和免疫缺陷患者的感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染 -严重感染，常与氨基糖苷类抗生素合用严重感染，常与氨基糖苷类抗生素合用v哌拉西林成人每日哌拉西林成人每日412g，严重者每日，严重者每日16g,分分4次静滴次静滴 替卡西林，磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少替卡西林，磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少脲基青霉素：阿洛西林，美洛西林脲基青霉素：阿洛西林，美洛西林v对链球菌，肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌对链球菌，肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性活性v适应证适应证 -主要用于铜绿假单胞菌及其他敏感革兰阴性杆主要用于铜绿假单胞菌及其他敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染，尿路感染，生

12、殖系统菌所致的下呼吸道感染，尿路感染，生殖系统感染及败血症，脑膜炎等感染及败血症，脑膜炎等 -严重感染与氨基糖苷类合用严重感染与氨基糖苷类合用v给药方案给药方案 -阿洛西林：每日阿洛西林：每日1216g,分分24次静脉滴注次静脉滴注 -美洛西林：每日美洛西林：每日820g，分，分4次静脉滴注次静脉滴注青霉素与氨苄西林的比较青霉素与氨苄西林的比较青霉素青霉素G青霉素青霉素V氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林药效学药效学溶链，肺球，脑膜溶链，肺球，脑膜炎球菌首选炎球菌首选溶链，肺球，脑膜炎溶链，肺球，脑膜炎球菌作用同青霉素球菌作用同青霉素肠球菌，李斯特菌，肠球菌，李斯特菌，流感杆菌首选流感杆菌首选药

13、动学药动学青霉素青霉素V生物利用生物利用度度60%阿莫西林生物利用度阿莫西林生物利用度60%-75%不良反应不良反应氨基青霉素的皮疹发氨基青霉素的皮疹发生率较高生率较高青霉素，头孢菌素皮试青霉素，头孢菌素皮试v卫生部规定，青霉素需要皮试卫生部规定，青霉素需要皮试v青霉素过敏发生率与药物纯度有关青霉素过敏发生率与药物纯度有关v使用青霉素前须详细询问病史使用青霉素前须详细询问病史 -既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物 -家庭史家庭史 -食物过敏史食物过敏史 -过敏性疾病史如过敏性哮喘过敏性疾病史如过敏性哮喘v头孢菌互与青霉素类交叉过敏发生率头孢菌互

14、与青霉素类交叉过敏发生率3%-8%青霉素过敏者，慎用头孢菌素了；如有青霉素严重过敏青霉素过敏者，慎用头孢菌素了；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素史者，禁用头孢菌素 头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准头孢菌素类头孢菌素类Cephalosplrinsv第一代：头孢唑林，头孢氨苄，头孢拉定，头孢羟氨第一代：头孢唑林，头孢氨苄，头孢拉定，头孢羟氨苄（口服），头孢硫脒苄（口服），头孢硫脒v第二代：头孢呋辛，头孢替安，头孢克洛（口服），第二代：头孢呋辛，头孢替安，头孢克洛（口服），头孢丙烯（口服）头孢丙烯（口服）v第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢他啶，头孢

15、哌酮，第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢他啶，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢地尼，头孢泊肟（后头孢唑肟，头孢地尼，头孢泊肟（后3者口服）者口服）v第四代：头孢吡肟，头孢克罗第四代：头孢吡肟，头孢克罗各代头孢菌素特性比较各代头孢菌素特性比较G+菌菌G-菌菌铜绿铜绿肾毒肾毒性性酶稳酶稳定定一代一代+-+二代二代+-+三代三代+/+-+四代四代+-+第一代头孢菌素第一代头孢菌素v特点：对特点：对G+（除肠球菌，（除肠球菌，MRSA外）有良好抗菌外）有良好抗菌v作用：对作用：对G-作用较差，少数大肠，肺杆等有活性作用较差，少数大肠，肺杆等有活性 对对内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定v半衰期大多较短，不容易进半衰期大多

16、较短，不容易进CSFv对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性v品种：头孢噻吩，头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定，品种：头孢噻吩，头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定，头孢硫脒，头孢羟氨苄（口服）头孢硫脒，头孢羟氨苄（口服）第一代头孢菌素适应证第一代头孢菌素适应证v头孢唑啉头孢唑啉 同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性噻吩高，可作为外科手术的预长，对酶稳定性噻吩高，可作为外科手术的预防用药防用药v头孢氨苄头孢氨苄 同第一代头孢，但抗菌作用略差同第一代头孢，但抗菌作用略差 用于轻中度呼吸，尿路，皮肤感染用于轻中度呼吸，尿路，皮肤感染v头孢拉定头孢拉定 抗菌谱及适应证同头孢氨苄抗

17、菌谱及适应证同头孢氨苄v头孢硫脒头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性体外对肠球菌有抗菌活性第二代头孢菌素第二代头孢菌素v特点特点 对对G-菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性，对科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性，对内内酰胺酶较稳定酰胺酶较稳定 头孢呋辛等在头孢呋辛等在CSF中达一定浓度中达一定浓度 肾毒性轻肾毒性轻v品种品种 头孢呋辛，头孢替安，头孢孟多，头孢克头孢呋辛，头孢替安，头孢孟多，头孢克洛（口服），头孢丙烯（口服）洛（口服），头孢丙烯（口服）v适应证适应证 敏感菌所致呼吸，尿路，腹腔，中枢感染敏感菌所致呼吸，尿路，腹腔，中枢

18、感染第三代头孢菌素第三代头孢菌素v特点特点 对葡萄球菌的作用较第一，第二代弱，对对葡萄球菌的作用较第一，第二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对内酰胺内酰胺酶稳定酶稳定v 在脑脊液中达一定浓度在脑脊液中达一定浓度v 基本无肾毒性基本无肾毒性v品种品种 头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶，头孢地秦，头孢唑肟，头孢匹胺，头孢克啶，头孢地秦，头孢唑肟，头孢匹胺，头孢克肟，头孢地尼，头孢泊肟（后肟，头孢地尼，头孢泊肟（后3者口服）者口服）头

19、孢噻肟头孢噻肟Cefotaxime头孢曲松头孢曲松Ceftrixonev对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对对G+亦有良好作用亦有良好作用 约约40%的药物自肝胆系统排泄的药物自肝胆系统排泄 头孢曲松半衰期头孢曲松半衰期8h,每日用药每日用药12次次 国内近年国内近年G-菌对头孢噻肟耐药性上升较快，菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBLSCTX-M型为主型为主v适应证适应证 -敏感菌所致，尿路，肝胆系统及中枢神经系统敏感菌所致，尿路，肝胆系统及中枢神经系统感染感染 -PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染所致的呼吸道及中枢神经系统感染头孢哌酮头孢哌酮

20、Cefoperazone头孢他啶头孢他啶Ceftazidimev对革兰阳性菌的抗菌作用差，对铜绿假单胞菌对革兰阳性菌的抗菌作用差，对铜绿假单胞菌具抗菌活性具抗菌活性v头孢哌酮头孢哌酮 -对对内酰胺酶稳定性较差内酰胺酶稳定性较差 -约约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高自胆汁排出，胆汁中浓度高 -可致出血等不良反应可致出血等不良反应v适应证适应证 -适用于革兰阴性菌包括铜绿假单菌感染如医院适用于革兰阴性菌包括铜绿假单菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎 第四代头孢菌素第四代头孢菌素v特点特点 与三代头孢相比抗菌谱更广与三代头孢相比抗菌谱更广 -对对G-菌作

21、用强，对肠杆菌属菌作用强，对肠杆菌属G-菌产生的菌产生的PmpC酶稳定酶稳定 -对铜绿假单胞菌有活性对铜绿假单胞菌有活性 -对细胞膜的通透性强对细胞膜的通透性强 -几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量v适应证适应证 多重耐药菌所致的医院内感染多重耐药菌所致的医院内感染 -中性粒细胞减少致难治性感染中性粒细胞减少致难治性感染 -耐药肺链炎球菌感染耐药肺链炎球菌感染v品种品种 头孢吡肟，头孢匹罗，头孢克定头孢吡肟，头孢匹罗，头孢克定头霉素头霉素Cephamycinsv品种品种 头孢美唑头孢美唑cefmetazole、头孢西丁、头孢西丁cdroxitin、头孢

22、米诺、头孢米诺cefminoxv抗菌活性抗菌活性 较第二代头孢菌素略差较第二代头孢菌素略差 也有将头霉素类归入第二代头孢菌素也有将头霉素类归入第二代头孢菌素v抗菌特点抗菌特点 对超广谱内酰胺酶（对超广谱内酰胺酶（ESBLS）稳定、对厌氧菌有效）稳定、对厌氧菌有效v适应证适应证 敏感菌所致呼吸道，尿路等感染敏感菌所致呼吸道，尿路等感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手术的预防用药腹腔或盆腔手术的预防用药单酰胺类单酰胺类Monobactamsv品种品种 氨曲南氨曲南Aztreonamv抗菌谱抗菌谱 窄、对肠杆菌科和绿脓具强大作用、对窄、对肠杆菌科和

23、绿脓具强大作用、对G+菌无菌无抗菌活性抗菌活性v适应证适应证 -适用于适用于G-菌感染菌感染v不良反应少不良反应少 与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低 在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者敏患者青霉烯类：法罗培南青霉烯类：法罗培南Faropenemv抗菌谱广，对抗菌谱广，对ESBLs在内的绝大多数内酰胺酶在内的绝大多数内酰胺酶稳定稳定v每次每次150300mg，每日，每日3次口服给药，治疗次口服给药，治疗呼吸道，尿路，皮肤，腹腔和盆腔等部位感染，呼吸道，尿路，皮肤，腹腔和盆腔等部位感染，总有效率为总有效

24、率为80%v主要用于：产主要用于：产ESBLs细菌引起的反复发作性或细菌引起的反复发作性或复杂性尿路感染复杂性尿路感染v主要不良反应为消化道症状主要不良反应为消化道症状v静脉制剂国内尚未上市静脉制剂国内尚未上市 氧头孢烯类氧头孢烯类Oxacephems:拉氧头孢拉氧头孢Latamoxefv抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗抗菌谱广，对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差菌活性，对革兰阳性菌的活性差v约约90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期为以原型经肾脏排泄，消除半衰期为2.32.8hv用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：血

25、液感染；血液感染；细菌性脑膜炎；细菌性脑膜炎；肺炎，肺脓肺炎，肺脓肿；肿；腹膜炎，肝脓肿，胆道感染；腹膜炎，肝脓肿，胆道感染；盆腔感盆腔感染；染；尿路感染尿路感染v每日每日12g，分，分2次静滴；严重感染每日次静滴；严重感染每日4gv可导致凝血酶原缺乏，血小板减少和功能障碍可导致凝血酶原缺乏，血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血而引起严重凝血功能障碍和出血内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂v Lactam/Iactamase inhibitorv酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦（舒巴坦（sulbactam）、克拉维酸（）、克拉维酸（clavulanic acid）、他唑巴坦（）、

26、他唑巴坦（tazobactam）v酶抑制剂作用酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 不增强对不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性临床常用内酰胺酶抑制剂合剂v阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 5：1 同时有静脉及口服制剂同时有静脉及口服制剂v氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 2：1v哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 8：1v替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸

27、15：1 15：2v头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2：1或或1：1内酰胺酶抑制剂合剂的药动学，药效学要求内酰胺酶抑制剂合剂的药动学，药效学要求v药动学药动学 合剂的两个药物的半衰期应接近合剂的两个药物的半衰期应接近v药效学药效学 两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用内酰胺酶抑制剂合剂比较内酰胺酶抑制剂合剂比较肠杆菌肠杆菌科细菌科细菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌鲍曼不鲍曼不动杆菌动杆菌厌氧菌厌氧菌链球菌链球菌属属MRSA阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸+-+-氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+-+-哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+-替卡西林替卡西林/克拉维酸

28、克拉维酸+NA+-头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证内酰胺酶抑制剂合剂的适应证v产产内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染v中重度感染的经验治疗中重度感染的经验治疗v需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染v口服制剂也可用于社区常见感染的治疗口服制剂也可用于社区常见感染的治疗v不推荐用于不推荐用于内酰胺类敏感菌感染，非产内酰胺类敏感菌感染，非产内酰内酰胺酶耐药感染胺酶耐药感染舒巴坦舒巴坦Sulbactamv为酶抑制剂，对不动杆菌属细菌具良好抗菌活性为酶抑制剂，对不动杆菌属细菌具良好抗菌活性v仅用于不动杆菌属感染的联合用药仅用于不动杆菌属感染的联合用药v通常成人剂量通

29、常成人剂量=4g/d，不动杆菌感染推荐，不动杆菌感染推荐6g/d，也有用，也有用9g/d或或12g/d的报道的报道碳青霉烯类碳青霉烯类v碳青霉烯类的分类碳青霉烯类的分类v常用碳青霉烯类简介常用碳青霉烯类简介v常用碳青霉烯类的临床应用常用碳青霉烯类的临床应用v碳青霉烯类的使用注意事项碳青霉烯类的使用注意事项碳青霉烯类及青霉烯类主要品种碳青霉烯类及青霉烯类主要品种v在欧美主要市场上市的碳青霉烯类：在欧美主要市场上市的碳青霉烯类：亚胺培南：亚胺培南：1986 美罗培南：美罗培南：1995 厄他培南：厄他培南：2001 多罗培南：多罗培南：2007（中国未上市）（中国未上市）v只在区域城市市场上市的碳

30、青霉烯类只在区域城市市场上市的碳青霉烯类 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）：倍他米隆（克倍宁）：1993（第一（第一三共），日本，中国，韩国三共），日本，中国，韩国v青霉烯类：与碳青霉烯类不属于一类青霉烯类：与碳青霉烯类不属于一类 法罗培南：法罗培南：1997，日本，中国，韩国，日本，中国，韩国分子结构特点分子结构特点v碳青霉烯类抗生素是非典型内酰胺类抗生素，碳青霉烯类抗生素是非典型内酰胺类抗生素，具有抗菌谱广，抗菌活性强，对内具有抗菌谱广，抗菌活性强，对内酰胺酶高度酰胺酶高度稳定以及毒性低等特点，是治疗严重细菌感染稳定以及毒性低等特点，是治疗严重细菌感染的重要抗菌药物，其化学结构与青霉素

31、类有两的重要抗菌药物，其化学结构与青霉素类有两点差异：点差异：v噻唑环上的硫原子为碳所替代，且噻唑环上的硫原子为碳所替代，且C2与与C3之之间存在不饱和双键间存在不饱和双键 另外，其另外，其6位羟乙基侧链为反式构象位羟乙基侧链为反式构象v研究证明，正是这个构型特殊的基团，使该类研究证明，正是这个构型特殊的基团，使该类化合物具备对内酰胺酶的高度稳定性。化合物具备对内酰胺酶的高度稳定性。碳青霉烯类的分类碳青霉烯类的分类特点特点药物药物第一类第一类对非发酵对非发酵G-杆菌作用有杆菌作用有限，适用于复杂性或限，适用于复杂性或ESBLs所致社区获得性所致社区获得性肺炎肺炎厄他培南厄他培南第二类第二类对包

32、括非发酵对包括非发酵G-杆菌在杆菌在内的绝大多数致病菌均内的绝大多数致病菌均有效，适用于医院获得有效，适用于医院获得性感染性感染亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南比阿培南比阿培南凰尼培南凰尼培南多罗培南（中国无）多罗培南（中国无）第三类第三类除第二类的菌谱以外尚除第二类的菌谱以外尚对对MRSA有效有效CS-023（tomopenem,未未上市）上市）作用机制特点作用机制特点v抑制抱壁黏肽合成酶，即青霉素结合蛋白（抑制抱壁黏肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs）从）从而阻碍细胞壁黏肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致而阻碍细胞壁黏肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭

33、细菌使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌v哺乳动物无细胞壁，不受此影响，对宿主毒性小哺乳动物无细胞壁，不受此影响，对宿主毒性小v亚胺培南与亚胺培南与PBP的结合，尤其是的结合，尤其是PBP2的亲和力很强，的亲和力很强，阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀，溶解阻碍细胞壁的合成，可使细菌迅速肿胀，溶解v美罗培南能迅速渗入肠杆菌科和铜绿假单胞菌靶位，主美罗培南能迅速渗入肠杆菌科和铜绿假单胞菌靶位，主要是与要是与PBP2和和PBP3紧密结合紧密结合v帕尼培南对金葡萄的作用靶位帕尼培南对金葡萄的作用靶位PBP1和和PBP2，对大肠，对大肠杆菌，黏质沙雷菌和铜绿假单胞菌作用靶位为杆菌，黏质沙雷菌和铜绿

34、假单胞菌作用靶位为PBP2碳青霉烯类的比较：体外抗菌谱碳青霉烯类的比较：体外抗菌谱亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南比阿培南比阿培南厄他培南厄他培南帕尼培南帕尼培南G+金葡菌，链球菌+G+肠球菌（粪肠球菌）+厌氧菌G-肠杆菌产MmpC/ESBLs G-菌铜绿假单胞菌/不动杆菌对内酰胺酶的稳定性对内酰胺酶的稳定性v碳青霉烯类对质粒介导的超广谱内酰胺酶，染碳青霉烯类对质粒介导的超广谱内酰胺酶，染色体及质粒介导的头孢菌素酶（色体及质粒介导的头孢菌素酶（AmpC酶）高酶）高度稳定度稳定v可被金属可被金属内酰胺酶水解灭活，造成碳青霉烯类内酰胺酶水解灭活，造成碳青霉烯类抗生素耐药抗生素耐药碳青霉烯类的比较：

35、耐药机制碳青霉烯类的比较：耐药机制亚胺培南美罗培南比阿培南厄他培南帕尼培南AmpC/ESBLs-碳青霉烯酶（金属内酰胺酶等）+PBP亲和力降低+ND+孔蛋白通道减少+ND+外排泵机制的上调-+ND+-厄他培南厄他培南-Invanz基本特点-可一天一次给药-使用后不易出现碳青霉烯类的耐药，对正常菌群几无影响-对产ESBLs的G-菌有效-IAI领域大量临床证据，为指南推荐药理与药代学-已上市碳青霉烯类最长半衰期-高蛋白结合率，1g给药峰浓度192mg/L药物相互作用安全性安全性良好 体外抗菌作用（MIC）-对铜绿，不动杆菌无效-对厌氧菌效果好，对产ESBLs的G-菌有效-使用后不增加细菌对碳青霉烯

36、类的耐药性，对正常菌群几无影响临床应用-呼吸系统感染-外科（Ciai,cSSSI）-妇产科感染用法用量（特殊人群）-已上市碳青霉烯类惟一可以一天一次给药药物，1g/d-儿童应用：15mg/kg,q12h,3个月12岁第二代碳青霉烯类第二代碳青霉烯类v亚胺培南亚胺培南v美罗培南美罗培南v帕尼培南帕尼培南v法罗培南法罗培南v比阿培南比阿培南亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁特点特点-对大多数革兰阳性，阴性需氧菌，厌氧对大多数革兰阳性，阴性需氧菌，厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌，屎肠球菌，嗜麦芽耐甲氧西林葡萄球菌，屎肠球菌，嗜麦芽寡养单

37、胞菌等本品耐药寡养单胞菌等本品耐药药物相互作用安全药物相互作用安全性性-恶心，呕吐，肝酶升高，可引起抽搐恶心，呕吐，肝酶升高，可引起抽搐-对中枢神经系统感染的治疗不利对中枢神经系统感染的治疗不利体外抗菌作用体外抗菌作用（MIC）对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强对葡萄球菌和肠球菌的作用较美罗培南强临床应用临床应用腹腔内感染，下呼吸道感染，妇科感染，腹腔内感染，下呼吸道感染，妇科感染，败血症，泌尿生殖道感染，骨关节感染，败血症，泌尿生殖道感染，骨关节感染，皮肤软组织感染，心内膜炎皮肤软组织感染，心内膜炎用法用量用法用量500mg1g,hq6h美罗培南美罗培南特点特点-对大多数革兰阳性，阴性需氧

38、菌，厌氧对大多数革兰阳性，阴性需氧菌，厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌，屎肠球菌，嗜麦芽耐甲氧西林葡萄球菌，屎肠球菌，嗜麦芽寡养单胞菌等本品耐药寡养单胞菌等本品耐药药物相互作用安全药物相互作用安全性性-恶心，呕吐，肝酶升高，可引起抽搐恶心，呕吐，肝酶升高，可引起抽搐体外抗菌作用体外抗菌作用（MIC）对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南略对铜绿假单胞菌的抗菌活性比亚胺培南略强强临床应用临床应用腹腔内感染，下呼吸道感染，妇科感染，腹腔内感染，下呼吸道感染，妇科感染，败血症，泌尿生殖道感染，骨关节感染，败血症，泌尿生殖道感染，骨关节感染，皮

39、肤软组织感染，心内膜炎，中枢神经系皮肤软组织感染，心内膜炎，中枢神经系统感染统感染用法用量用法用量0.52g,q8h帕尼培南帕尼培南-倍他米隆倍他米隆特点-对G-弱于美罗培南，对G+类似于亚胺培南-肝酶升高：PMS,5.5%一般侰，3.9%6.6%儿童，9.5%老人-临床证据多为轻中度感染，临床研究少药理与药代学500mg单次给药，峰浓度2327.5mg/L药物相互作用安全性-肝酶升高：PMS,5.5%一般侰，3.9%6.6%儿童，9.5%老人-可引起抽搐体外抗菌作用（MIC)-对G-弱于美罗培南，对G+类似于亚胺培南-对青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）效果最强临床应用呼吸系统感染，泌尿系统感

40、染，外科，妇产科感染，儿科呼吸及泌尿系感染，脑膜炎用法用量（特殊人群）-500mg1g bid-儿童3060mg/(kg-d),分3剂，可用至100mg/(kg-d)法罗培南法罗培南青霉烯类青霉烯类特点得-临床证据轻中度感染-可口服及静脉给药-FDA于2007年拒绝所有社区获得性感染适应的申请，原因为实验设计不合理及临床证据不充分药理与药代学-95%蛋白结合-法罗培南酶前药（72%85%）生物利用度高于其钠盐（20%30%）药物相互作用安全性对CNS影响小体外抗菌作用（MIC)-对MRSA，铜绿，不动杆菌，尿肠球菌及嗜麦芽窄食单胞菌无效-对G+/G-菌的总体抗菌作用较碳青霉烯类弱416倍-对产

41、ESBLs和AmpC酶阴性菌有效-使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响临床应用-急性细菌性鼻窦炎，慢性支气管炎急性发作（AECB）-CAP，单纯组织感染（uSSSI）用法用量（特殊人群）-300mg bid或tid,口服或静脉给药比阿培南比阿培南特点-与亚胺培南相比无特殊临床，药代学与药理学特点药理与药代学-300mg单次给药，峰浓度7.4mg/L-不受肾脱氢肽酶影响药物相互作用安全性-安全性良好，对CNS影响小-肝酶异常体外抗菌作用（MIC)-对MRSA，尿肠球菌及嗜麦芽窄食单细菌无效-对铜绿，不动杆菌有效-对G+/G-，厌氧菌作用等同于亚胺培南-耐药数据有限临床应用下呼

42、吸道感染，复杂泌尿系感染，重症复杂腹腔感染用法用量（特殊人群）-300mg bid（日本临床研究剂量）或500mg tid,（北欧临床研究剂量）或静脉给药大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素由链霉素产生由链霉素产生弱碱性抗生素弱碱性抗生素结构特征结构特征-内酯结构的十四或十六环内酯结构的十四或十六环-通过内酯基和去氧氨基粮或通过内酯基和去氧氨基粮或6-去氧糖缩合成碱性苷去氧糖缩合成碱性苷大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素v14元环：红霉素，克拉霉素，罗红霉素，地红元环：红霉素，克拉霉素，罗红霉素，地红霉素霉素v15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素v16元环：交沙霉素，螺旋霉素，乙酰螺旋霉素，元环：交沙霉

43、素，螺旋霉素，乙酰螺旋霉素，柱晶白霉素，麦迪霉素，乙酰麦迪霉素（米欧柱晶白霉素，麦迪霉素，乙酰麦迪霉素（米欧卡霉素）卡霉素）大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素作用机制作用机制v第一：与细菌核糖体第一：与细菌核糖体50S亚基的亚基的23SrRNA结结合，选择性抑制细菌蛋白质合成，合，选择性抑制细菌蛋白质合成，v第二：与细菌核糖体第二：与细菌核糖体50s亚基的亚基的L22蛋白质直蛋白质直接结合，导致细菌核糖体结构破坏和肽酰接结合，导致细菌核糖体结构破坏和肽酰tRNA在肽链延长阶段较早从核糖体上解离在肽链延长阶段较早从核糖体上解离大环内酯类抗生素的特点大环内酯类抗生素的特点v抗菌谱窄抗菌谱窄 需氧需氧

44、G+和和G-菌，部分厌氧菌，不典型病原体菌，部分厌氧菌，不典型病原体v不同品种间有交叉耐药性不同品种间有交叉耐药性v碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液化尿液v血药浓度低，在前列腺浓度相对较高血药浓度低，在前列腺浓度相对较高v药物不易透过血脑屏障药物不易透过血脑屏障大环内酯类抗生素的特点大环内酯类抗生素的特点v主要经胆汁排泄，进行肝肠循环主要经胆汁排泄，进行肝肠循环v毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害能损害v口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物物v

45、细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体繁殖的病原体吸收吸收分布分布排泄排泄红霉素红霉素易被胃酸破坏，肠道吸收组织和体液中有广泛的分布主要经胆汁排泄，部分肠道重吸收，尿液7%15%交沙霉素交沙霉素口服吸收迅速完全体内分布广泛，药动学与红霉素相仿部分在肝代谢，胆汁排泄较多，尿中排出10%罗红霉素罗红霉素耐酸，生物利用度高72%85%，进食使吸收减少渗透性好半衰期较长，8.415.5h,胆管，肺，尿排泄克拉霉素克拉霉素胃酸稳定，口服吸收迅速良好50%60%，进食不影响吸收组织和细胞穿透性好尿液浓度高阿奇霉素阿奇霉素 胃酸稳定，生物利用度较高37%40

46、%，半衰期长4872h组织浓度为血药浓度0-100倍主要以原形自胆管，小部分自尿排出大环内酯类大环内酯类抗菌谱，抗菌活性抗菌谱，抗菌活性红霉素红霉素金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，溶血性链球菌脑膜炎球菌，淋球菌，流感杆菌，百日咳杆菌，脆弱拟杆菌和梭状杆菌以外的厌氧菌军团菌，支原体，衣原体，螺旋体交沙霉素交沙霉素抗菌谱相仿，抗菌作用略差，非诱导耐药型罗红霉素罗红霉素对流感杆茵，卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉素相仿，对嗜肺军团菌作用略强于红霉素克拉霉素克拉霉素对G+菌的抗菌活性最强，对流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高，对嗜肺军团菌，肺炎支原体，溶脲脲原体最强阿奇霉素阿奇霉素 对大多数革兰阳

47、性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对肺炎支原体作用最强氨基糖苷类抗生素的历史氨基糖苷类抗生素的历史v第一个氨基糖苷类抗生素第一个氨基糖苷类抗生素链霉素链霉素v人类第二个发现的抗生素人类第二个发现的抗生素v塞尔曼塞尔曼.瓦库斯曼于土壤中发现了链霉素瓦库斯曼于土壤中发现了链霉素v降低了白色瘟疫降低了白色瘟疫结核的死亡率结核的死亡率v1952年获诺贝尔医学和生理学奖年获诺贝尔医学和生理学奖氨基苷类抗生素氨基苷类抗生素天然氨基糖苷类天然氨基糖苷类链霉菌属链霉菌属 小单孢菌属小单孢菌属链霉素（链霉素（streptomycin)庆大霉素庆大霉素(gentamic

48、in)卡那霉素卡那霉素(kanamycin)小诺米星小诺米星(micronomicin)妥布霉素妥布霉素(tobramycin)西索米星西索米星(sisomicin)新霉素新霉素(neomycin)人工合成氨基糖苷类人工合成氨基糖苷类阿米卡星（阿米卡星（Amikacin）奈替米星奈替米星(Netilmicin)异帕米星异帕米星(Isepamicin)共同特点共同特点v有相似的体内过程有相似的体内过程（ADE）v由于氨基糖苷类的分子由于氨基糖苷类的分子结构中含有多个氨基和结构中含有多个氨基和胍基等碱性基团，为比胍基等碱性基团，为比较强的有机碱，因此较强的有机碱，因此vA（absorption）：

49、）：口服难吸收，适用于肠口服难吸收，适用于肠道感染和肠道消毒，全道感染和肠道消毒，全身感染需注射给药身感染需注射给药vD(distribution):与与血浆蛋白结合率低血浆蛋白结合率低（10%），主要分），主要分布于细胞外液，不昴透布于细胞外液，不昴透过血脑屏障，但在耳淋过血脑屏障，但在耳淋巴液和肾皮质中分布浓巴液和肾皮质中分布浓度高度高vE(elimination)在体在体内不被代谢，约内不被代谢，约90%以原型经肾小球滤过排以原型经肾小球滤过排泄，尿药浓度高，适应泄，尿药浓度高，适应于泌尿道感染，在碱性于泌尿道感染，在碱性尿液中抗菌作用增强尿液中抗菌作用增强抗菌谱相似对多数需氧G-杆菌有

50、强大的抗菌作用，对G+球菌较差部分品种对金葡萄菌有抗菌活性，对其他G+球菌如链球菌作用微弱，肠球菌属大多耐药部分品种对铜绿假单胞菌有效部分药物对结核杆菌有效，如链霉素，卡那，阿米卡星作用机制相似主要作用于细菌体内的核糖体，抑制蛋白质的合成静止期杀菌剂氨基糖苷类分子吸附于菌体表面少数的氨基糖苷类分子进入人体与核糖体结合-影响肽链延长过程，合成异常蛋白质，异常蛋白质进细菌膜，导致细菌膜渗漏-大量氨基糖苷类分子进入菌体合成更多的异常蛋白-蛋白质合成起始阶段全部停止，重要物质外泄，细菌死亡共同特点共同特点主要不良反应主要不良反应过敏反应过敏反应第八对脑神第八对脑神经损害经损害-前庭功能前庭功能损害损害