广泛性焦虑的药物治疗及临床经验复习过程.ppt

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1、广泛性焦虑的药物治疗及临床经验焦虑障碍的流行病学焦虑障碍的流行病学世界卫生组织(WHO)对包括我国在内的28个国家进行了世界精神卫生调查(WMHS)及跨文化研究，从已完成该研究的美国、新西兰、加拿大、挪威、德国、澳大利亚等西方国家的14项流行病学研究中发现，人群中焦虑障碍终身患病率为13.6%-28.8%，年患病率为5.6%-19.3%焦虑障碍焦虑障碍WHO/WMHS流行病学调查数据流行病学调查数据吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;2.(京沪样本京沪样本)2001-2005年间对中国4个省市进行的随机抽样调查数据，焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD(占总样本

2、数1.32%)GAD(23.4%)PhillipsMR,etal.Lancet.2009;373(9680):2041-53.中国各种焦虑障碍的发病率中国各种焦虑障碍的发病率GAD是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等GAD是最常见的焦虑障碍是最常见的焦虑障碍GAD流行病学特征流行病学特征普通人群普通人群患病率：患病率：1.9%-5.1%成人终身患病率：估计为成人终身患病率：估计为4.1%-6.6%45-55岁年龄组最

3、高岁年龄组最高女性是男性的女性是男性的2倍倍GAD是是老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为10.2%吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;115.内容提要内容提要焦虑障碍概述焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药GAD疾病特点疾病特点吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.116123起病缓慢，慢性病程，反复发作，社会功能降低起病缓

4、慢，慢性病程，反复发作，社会功能降低患者常因自主神经症状就诊于综合医院，进行检查和治疗患者常因自主神经症状就诊于综合医院，进行检查和治疗多数多数GAD合并其他情感障碍或焦虑障碍合并其他情感障碍或焦虑障碍6GAD患者的临床表现患者的临床表现担忧：担忧：没有特点的原因和对象没有特点的原因和对象 涉及生活各个方面，难以控制涉及生活各个方面，难以控制躯体症状：躯体症状：以疼痛和疲劳突出以疼痛和疲劳突出运动性不安：运动性不安：搓手顿足或肢体震颤搓手顿足或肢体震颤敏感性增高：敏感性增高：易激惹易激惹 睡眠障碍，如入睡困难睡眠障碍，如入睡困难吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;116.GAD

5、不同诊断标准的差异不同诊断标准的差异GAD属于神经症属于神经症并称至少并称至少6个月个月未提及儿童未提及儿童GAD范围广，包括焦虑性范围广，包括焦虑性神经症，焦虑反应和神经症，焦虑反应和状态状态病程至少要求至数周病程至少要求至数周涉及儿童涉及儿童GAD强调至少强调至少6个月病程个月病程症状描述最具体症状描述最具体涉及儿童涉及儿童GAD吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;117.DSM-IVCCMD-3ICD-10均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程CCMD-3中中GAD的诊断要点的诊断要点症状标准病程标准严重程度标准排除标准社

6、会功能受损，病人难以忍受无法社会功能受损，病人难以忍受无法解脱而感到痛苦解脱而感到痛苦符合症状标准至少符合症状标准至少6个月个月躯体性疾病继发焦虑躯体性疾病继发焦虑兴奋药物过量、催眠镇静药物、兴奋药物过量、催眠镇静药物、抗焦虑的戒断反应强迫症、恐惧症抗焦虑的戒断反应强迫症、恐惧症要点要点经常或持续的无明确对象和固定内经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧提心吊胆容的恐惧提心吊胆经常或持续的无明确对象和固定内经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧提心吊胆伴自主神经症状容的恐惧提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安或运动性不安吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;118.GAD鉴别诊断鉴

7、别诊断吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.120-121.其它其它焦虑障碍焦虑障碍精神精神分裂症分裂症鉴别鉴别诊断诊断痴呆痴呆躯体躯体疾病疾病酒精和其酒精和其它活性物它活性物质戒断质戒断抑郁抑郁障碍障碍从生物学角度进行区分从担忧的持续性以及对象是否明确区分从所致焦虑的原因进行区分记忆功能和脑影像学检查进行鉴别询问病史，加以区分相关实验室和临床检查，加以区分GAD的临床评估的临床评估疾病发作特点疾病发作特点疾病发作过程疾病发作过程疾病发作诱因疾病发作诱因个人史个人史家族史家族史体格检查一般正常体格检查一般正常部分患者部分患者血压升高血压升高心率增快心率增快肢体震颤肢体震颤腱反射活

8、跃腱反射活跃瞳孔扩大瞳孔扩大一般情况：表情忧伤紧张，一般情况：表情忧伤紧张，好倾诉，交谈中常有姿势改好倾诉，交谈中常有姿势改变等小动作变等小动作认知活动：患者一般不存在认知活动：患者一般不存在错觉、幻觉，思维内容和形错觉、幻觉，思维内容和形式正常式正常情感活动：浮游性焦虑是情感活动：浮游性焦虑是GAD核心症状核心症状意志行为：运动性不安表现意志行为：运动性不安表现自知力：大多数患者主动叙自知力：大多数患者主动叙述病情，求治心切述病情，求治心切病史采集病史采集精神检查精神检查体检和实验室检查体检和实验室检查常用评定量表常用评定量表吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.121-122

9、.焦虑自评量表焦虑自评量表(SAS)汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表(HAMA)医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表(HAD)状态状态-特质焦虑问卷特质焦虑问卷(STAI)贝克焦虑量表贝克焦虑量表(BAI)内容提要内容提要焦虑障碍概述焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位StahlSM,GradyMM.StahlsIllustra

10、tedAnxiety,Stress,andPTSD.2009;3杏仁核杏仁核调节警觉及恐惧的关键结构，在GAD中至关重要是海马、丘脑、下丘脑等的信息输入的重要连接GAD相关的大脑部位相关的大脑部位13GAD症状的发生与某些神经递质相关症状的发生与某些神经递质相关司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;432.145-HT和NE递质系统内容提要内容提要焦虑障碍概述焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治

11、疗的药物选择中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药16GAD治疗目标治疗目标吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.提高临床有效率和临床治愈率提高临床有效率和临床治愈率恢复社会功能，提高生存质量恢复社会功能，提高生存质量 预防复发预防复发17GAD治疗原则治疗原则综合治疗综合治疗生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式长期治疗长期治疗GAD是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗个体化治疗个体化治疗因人而异，个体化治疗因人而异，个体化治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.控制症状，控制症状，尽

12、量达到临床治愈尽量达到临床治愈急性期治疗急性期治疗至少至少2-6个月个月维持治疗至少维持治疗至少12个月以防止复发个月以防止复发维持期治疗维持期治疗GAD是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有50%的患者的患者会有第会有第2次发作，因而倡导全程治疗次发作，因而倡导全程治疗GAD全程治疗策略全程治疗策略巩固期治疗巩固期治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.127急性期治疗急性期治疗BZs（不超过（不超过2-4周）周）持续治疗持续治疗SSRIsSNRIsCBT治疗治疗8周周有效有效无效无效治疗治疗6个月个月1年年换用其它一线药物治疗换用其它一线药

13、物治疗.GAD的规范化治疗程序的规范化治疗程序GAD的治疗：的治疗：药物药物+心理治疗心理治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;137.20GAD的药物治疗的药物治疗吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;129.抗抑郁药物抗抑郁药物Diagram 2Diagram3SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、MAOIs、SARIBDZs、5-HT1A受体受体部分激动剂部分激动剂-受体阻滞剂、抗受体阻滞剂、抗精神病药精神病药Diagram 2Diagram 3其他药物其他药物抗焦虑药物抗焦虑药物BDZ治疗问题治疗问题RavindranAV,etal.Psych

14、iatricTimes.2009;26(6):131.优势优势迅速减轻焦虑症状（在抗迅速减轻焦虑症状（在抗抑郁药延迟起效时）抑郁药延迟起效时）早期联合抗抑郁药物减轻早期联合抗抑郁药物减轻激越症状激越症状可能会减少残留焦虑症状可能会减少残留焦虑症状缺陷缺陷对认知功能有不良影响对认知功能有不良影响精神运动损害精神运动损害潜在的药物相互作用潜在的药物相互作用潜在的耐受性、依赖性、潜在的耐受性、依赖性、撤药不良反应撤药不良反应GAD的药物治疗的药物治疗-三环和杂环类三环和杂环类不良反应不良反应中枢神经系统：过度镇静、中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退、转躁记忆力减退、转躁心血管：体位性低血压、心血管：

15、体位性低血压、心动过速、传导阻滞心动过速、传导阻滞抗胆碱能：口干、视物模抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难糊、便秘、排尿困难禁忌症禁忌症严重心肝肾疾病严重心肝肾疾病癫痫癫痫急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼三环类过敏者三环类过敏者禁与禁与MAOIs连用连用吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;129.GAD的药物治疗的药物治疗-SNRIs药物药物文拉法辛文拉法辛去甲文拉法辛去甲文拉法辛米那普伦米那普伦度洛西汀度洛西汀西布曲明西布曲明LuAA34893(加加5-HT2A、1A、5-HT6特性特性)司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出

16、版社.北京.2011;477.1.StahlSM.StahlsEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEditionM.2008:92-93.2.童晓欣,童萼塘.抗抑郁药历史与研究进展.医药导报,2009;28:135-139.怡诺思怡诺思通过通过“两个半作用两个半作用”机制机制有效治疗有效治疗GAD通过抑制通过抑制5-HT和和NE的再摄取作用于的再摄取作用于5-HT和和NE递质系统递质系统1,2在前额叶，通过抑制在前额叶，通过抑制NE转运体，转运体，同时抑制同时抑制NE和和DA再摄取再摄取125内容提要内容提要焦

17、虑障碍概述焦虑障碍概述广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症的临床评估及诊断广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础广泛性焦虑症治疗的药物选择广泛性焦虑症治疗的药物选择中国唯一拥有中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药26互动问答互动问答目前哪个药物是中国唯一拥有目前哪个药物是中国唯一拥有GAD适应症的适应症的抗抑郁药物？抗抑郁药物？吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;128.27DavidsonJR,etal.JClinPsychiatry.1999;60:528-535.怡诺思怡诺思改善焦虑症状显著优于丁螺环酮改善焦虑症状显著优于丁螺环

18、酮HAD焦虑项评分均值焦虑项评分均值治疗时间(周)安慰剂(n=97)丁螺环酮30mg(n=93)怡诺思,75mg(n=97)怡诺思,150mg(n=97)681012140123468*P0.05文拉法辛XR75mgvs安慰剂和丁螺环酮P0.05文拉法辛XR150mgvs安慰剂和丁螺环酮HAD=医院焦虑抑郁量表28怡诺思怡诺思治疗治疗GAD 1周快速起效周快速起效为期为期10周针对周针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究治疗第治疗第1周起，文拉法辛组周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组总分减分值显著优于安慰剂组LOCF：

19、末次观察结转分析HAMA：汉密尔顿焦虑量表*P0.05文拉法辛vs安慰剂*P0.001文拉法辛vs安慰剂文拉法辛剂量：文拉法辛剂量：75-225mg/dNicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276MontgomerySA,etal.JPsychiatrRes.2002;36(4):209-171周周 2周周 3周周 4周周 6周周 8周周 3月月 4月月 5月月 6月月*P 0.05,文拉法辛文拉法辛 vs.安慰剂安慰剂;*P 0.01,文拉法辛文拉法辛vs.安慰剂安慰剂怡诺思怡诺思治疗治疗GAD持续有效持续有效有效：有效：HAM-A 减分减分50%

20、804020010060*文拉法辛文拉法辛安慰剂安慰剂2个为期个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，第第1周文周文拉法辛即起效，第拉法辛即起效，第4周有效率近周有效率近50%，6月时仍保持高有效率，显著优于安慰剂月时仍保持高有效率，显著优于安慰剂有效有效率（率（%）文拉法辛文拉法辛剂量范围剂量范围75-225mg/d平均剂量平均剂量143-176mg/d30怡诺思怡诺思使使GAD患者获得持续临床治愈患者获得持续临床治愈治愈率（治愈率（%）有效：有效：HAM-A 评分评分7804020010060*文拉法辛文拉法辛

21、安慰剂安慰剂1周周 2周周 3周周 4周周 6周周 8周周 3月月 4月月 5月月 6月月*P 0.05,文拉法辛文拉法辛 vs.安慰剂安慰剂;*P 0.001,文拉法辛文拉法辛vs.安慰剂安慰剂2个为期个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，第第2周文周文拉法辛即拉法辛即出现临床治愈患者出现临床治愈患者，第，第6月文拉法辛治愈率达月文拉法辛治愈率达56%，显著优于安慰剂，显著优于安慰剂MontgomerySA,etal.JPsychiatrRes.2002;36(4):209-17文拉法辛文拉法辛剂量范围剂量范围

22、75-225mg/d平均剂量平均剂量143-176mg/d未复发百分比(%)文拉法辛(n=82)安慰剂(n=54)再次给药(n=15)对照后再次给药(n=34)始终使用安慰剂(n=10)始终使用安慰剂对照后再次给药再次给药文拉法辛安慰剂复发时间(月)P0.001怡诺思怡诺思长期治疗长期治疗GAD有效预防复发有效预防复发Rickels.ArchGenPsychiatry.2010;67(12):1274-1281.为期为期6个月文拉法辛治疗个月文拉法辛治疗GAD的开放性研究，应用文拉法辛治疗的开放性研究，应用文拉法辛治疗6个月后患者复发率明显个月后患者复发率明显低于安慰剂组低于安慰剂组文拉法辛剂

23、量：文拉法辛剂量：75-225mg/d怡诺思怡诺思治疗治疗GAD的联合用药方案的联合用药方案RynnMA,Brawman-MintzerO.CNSSpectr.2004;9(10):716-23.怡诺思怡诺思认知行为疗法认知行为疗法苯二氮卓类苯二氮卓类其它抗抑郁药物其它抗抑郁药物低剂量抗精神病药物低剂量抗精神病药物联合联合怡诺思怡诺思对肝细胞色素酶系对肝细胞色素酶系抑制作用弱，药物相互作用小抑制作用弱，药物相互作用小常用抗抑郁药对肝细胞色素常用抗抑郁药对肝细胞色素P450(CYP)酶系的抑制作用：酶系的抑制作用：酶酶药物药物 CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟氟

24、西西 汀汀+/+/+帕罗西汀帕罗西汀+氟伏沙明氟伏沙明+西酞普兰西酞普兰000+0文拉法辛文拉法辛000+00:很少或没有抑制；很少或没有抑制；+：轻度抑制；：轻度抑制；+：中度抑制；：中度抑制；+：重度抑制：重度抑制SpinaE,etal.ClinTher,2008;30(7):1206-1227.34指南推荐：指南推荐：文拉法辛作为治疗文拉法辛作为治疗GAD的一线用药的一线用药加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐 2文拉法辛文拉法辛作为治疗作为治疗GAD一线用药一线用药之一之一加拿大精神医疗学会加拿大精神医疗学会中国焦虑障碍防治指南推荐中国焦虑障碍防治指南推

25、荐 1文拉法辛文拉法辛作为治疗作为治疗GAD一线药物一线药物之一之一1.吴文源.焦虑障碍防治指南.北京:人民卫生出版社,2010:1292.CanadianPsychiatricAssociation.ClinicalPracticeGuidelines:Managementofanxietydisorders(2006)35怡诺思怡诺思治疗治疗GAD的剂量推荐的剂量推荐吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.138.药物药物起始剂量起始剂量(mg/d)最大剂量最大剂量(mg/d)剂量递增剂量递增 文拉法辛文拉法辛苯二氮卓类苯二氮卓类阿普唑仑氯硝西泮艾司唑仑劳拉西泮37.5-750

26、.2-0.4tid1bid1tid1bid2254646第一周第一周75mg，以后以后37.5-75mg/2周周0.4mg/每3-4天1-2mg/周1-2mg/周1-2mg/周36总结总结GAD是最常见的焦虑障碍，其治疗目标是提高临床有效率和临床治愈率，是最常见的焦虑障碍，其治疗目标是提高临床有效率和临床治愈率，恢复社会功能，提高生存质量恢复社会功能，提高生存质量，预防复发；因此提倡全程治疗策略，预防复发；因此提倡全程治疗策略文拉法辛是中国唯一具有治疗文拉法辛是中国唯一具有治疗GAD适应症的抗抑郁药物，也是多个指南推适应症的抗抑郁药物，也是多个指南推荐的荐的GAD一线治疗药物一线治疗药物文拉法

27、辛通过文拉法辛通过“两个半作用两个半作用”机制更好治疗机制更好治疗GAD，临床循证证据显示：，临床循证证据显示：文拉法辛治疗文拉法辛治疗GAD1周快速起效周快速起效文拉法辛治疗文拉法辛治疗GAD 8周研究结果显示，文拉法辛治疗周研究结果显示，文拉法辛治疗GAD疗效与帕罗西汀和文疗效与帕罗西汀和文拉法辛相似，显著优于安慰剂拉法辛相似，显著优于安慰剂文拉法辛治疗文拉法辛治疗GAD长期有效，复发率低长期有效，复发率低文拉法辛安全性好文拉法辛安全性好怡诺思怡诺思 中国唯一拥有治疗中国唯一拥有治疗GAD适应症的抗抑郁药适应症的抗抑郁药谢谢 谢！谢！38此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢