甲状腺功能亢进症课件2PTT(1)教学提纲.ppt

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1、甲状腺功能亢进症课件2PTT(1)概 述(overview)overview)p甲状腺毒症和甲亢甲状腺毒症和甲亢甲甲状状腺腺毒毒症症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：是是指指血血循循环环中中甲甲状状腺腺激激素素（thyroid thyroid hormone,THhormone,TH）过过多多，引引起起以以神神经经、循循环环、消消化化等等系系统统兴兴奋奋性性增增高高和和代代谢谢亢亢进进为为主主要要表表现现的的一一组组临临床床综综合合征征.根根据据甲甲状状腺腺的的功功能能状状态态，甲甲状状腺腺毒毒症症分分为为甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进类类型型和非甲状腺功能亢进类型和

2、非甲状腺功能亢进类型甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（hyperthyroidismhyperthyroidism简简称称甲甲亢亢）是是指指甲甲状状腺腺腺腺体体本本身身产产生生的的甲甲状状腺腺激激素素过过多多而而引引起起的的甲甲状状腺腺毒毒症症;非非甲甲状状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用甲状腺激素腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用甲状腺激素2 甲状腺毒症甲状腺毒症Causes of ThyrotoxicosisCauses of ThyrotoxicosisGravesGraves病病多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺

3、自主高功能腺瘤(Plummer(Plummer病）病）碘致甲亢（碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidismIodine-induced hyperthyroidism）垂体垂体TSHTSH腺瘤腺瘤 桥本甲亢桥本甲亢新生儿甲亢新生儿甲亢3 甲状腺毒症甲状腺毒症Causes of ThyrotoxicosisCauses of Thyrotoxicosis 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 （无症状性甲状腺炎、（无症状性甲状腺炎、Silent thyroiditis Silent thyroiditis）桥本甲状腺炎桥本甲状

4、腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎(PPT(PPT）外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）4弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(G(G)属于分泌增多的自身免属于分泌增多的自身免疫性甲状腺病疫性甲状腺病(I I)，临床主要表现为甲状腺毒症、临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿。前粘液性水肿。5概概 述述(overview)overview)oParryParry于于18251825年首次报告年首次报告oRobert GravesRobert Graves和和von Basedo

5、wvon Basedow分别于分别于18351835年和年和18401840年详细报告年详细报告oGravesGraves病病、BasedowBasedow病和病和ParryParry病病o弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿o弥漫性甲状腺肿伴甲亢弥漫性甲状腺肿伴甲亢6o甲亢的最常见病因，甲亢的最常见病因，80-80-85%85%o发病率发病率1.2%1.2%o女性高发（女：男女性高发（女：男=4-6=4-6：1 1）o20-5020-50岁岁7主要内容主要内容（SynopsisSynopsis）o病因和发病机理（cause and pathogenesis）o临床表现（clinical ma

6、nifestation）o实验室检查（laboratory examination）o诊断和鉴别诊断（diagnosis and differential diagnosis）o治疗（treatment）8病因与发病机理病因与发病机理（cause and cause and pathogenesispathogenesis）家庭集聚家庭集聚 同卵双胞胎相继发生同卵双胞胎相继发生GDGD为为30306060 GD GD的亲属中患其他的亲属中患其他AITDAITD的比率和的比率和TSAbTSAb的检出率高于一般人群的检出率高于一般人群中国人中的中国人中的HLAHLABW46BW46为相对危险因子为

7、相对危险因子遗传因素遗传因素9GD的血中存在甲状腺组织反应的自身抗体的血中存在甲状腺组织反应的自身抗体TSHTSH受体抗体（受体抗体（TSH receptor antibodiesTSH receptor antibodies，TRAbTRAb）分为三种类型，即）分为三种类型，即TSAbTSAb、TSBAbTSBAb、TGITGI，TSAbTSAb与与TSHTSH受体结合而产生类似于受体结合而产生类似于TSHTSH的生物学效应的生物学效应部分患者存在部分患者存在TPOAbTPOAb、TgAbTgAb自身免疫自身免疫10细菌感染（肠耶森杆菌）细菌感染（肠耶森杆菌）精神刺激精神刺激雌激素、妊娠与分

8、娩等雌激素、妊娠与分娩等环境因素环境因素11病理病理（PathologyPathology）甲状腺甲状腺:甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大滤泡上皮细胞增生，高柱状或立方状滤泡上皮细胞增生，高柱状或立方状 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润GO:GO:球后组织淋巴细胞浸润球后组织淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润脂肪细胞浸润纤维组织增生纤维组织增生,糖胺聚糖沉积糖胺聚糖沉积胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿:黏蛋白样透明质酸沉积黏蛋白样透明质酸沉积12临床表现临床表现Clinical ManifestationClinical Manifestationo甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现o甲状腺肿甲

9、状腺肿o眼征眼征o特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型13甲状腺毒症甲状腺毒症表现表现o高代谢症群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖高代谢症群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻和低热潮湿、体重减轻和低热o精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症或精神分裂症 偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠 体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢

10、进14甲状腺毒症甲状腺毒症表现表现o心血管系统：心悸、胸闷、气短，严重者可发心血管系统：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病生甲亢性心脏病 心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快 心尖心尖S1S1亢进，常有亢进，常有级收缩期杂音级收缩期杂音 心律失常，以房早多见，可发生房颤心律失常，以房早多见，可发生房颤 心脏增大，易发生心力衰竭心脏增大，易发生心力衰竭 收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大15甲状腺毒症甲状腺毒症表现表现o消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦，消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多大便次数增多 老年和重症

11、患者可有食欲减退、厌食老年和重症患者可有食欲减退、厌食o肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩（多见肌无力、肌萎缩（多见于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、周期性瘫痪及重症肌无力周期性瘫痪及重症肌无力16甲状腺毒症甲状腺毒症表现表现o生殖系统：生殖系统：女性月经减少或闭经，男性有阳痿女性月经减少或闭经，男性有阳痿o内分泌系统内分泌系统:甲亢患者可出现糖耐量异常甲亢患者可出现糖耐量异常 o造血系统造血系统17甲状腺肿甲状腺肿o甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性o肿大程度与甲亢轻重无明显关系肿大程度与甲亢轻重无明显关系o可听到血管杂音，触及

12、震颤可听到血管杂音，触及震颤18甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大19眼征眼征o约有约有2550%2550%伴有眼征伴有眼征o突眼为突眼为GDGD重要而特异的体征之一重要而特异的体征之一o突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲突眼多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后亢症状出现之前或甲亢治疗之后 o突眼与甲亢严重程度无明显关系突眼与甲亢严重程度无明显关系o突眼可分为单纯性和浸润性突眼突眼可分为单纯性和浸润性突眼2021常见的眼征常见的眼征p眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度18mm(18mm(正常不超过正常不超过16mm)16mm)p眼裂增宽眼裂增宽(Dalrymmple(

13、Dalrymmple征征)呈现凝视或惊恐状呈现凝视或惊恐状p瞬目减少瞬目减少(Stellwag(Stellwag征征)p上睑挛缩上睑挛缩(Von Graefe(Von Graefe征征):):向下看时向下看时,上睑不能随眼上睑不能随眼球向下移动球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜角膜上缘露出白色巩膜p皱额减退皱额减退(Joffroy(Joffroy征征)：向上看，前额皮肤不能皱起：向上看，前额皮肤不能皱起p辐辏无能辐辏无能(Mobius(Mobius征征)：两眼球向内聚合能力减弱：两眼球向内聚合能力减弱p眼睑颤动眼睑颤动(Rosenbach(Rosenbach征征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微：轻轻闭眼

14、时眼睑呈细微颤动颤动22常见的眼部症状常见的眼部症状o 畏光、流泪畏光、流泪o复视、视力减退复视、视力减退o眼部肿痛、刺痛、异物感眼部肿痛、刺痛、异物感23突眼的分级突眼的分级Graves ophthalmopathyGraves ophthalmopathy0 0 无症状和眼征无症状和眼征1 1 有眼征，无明显症状有眼征，无明显症状2 2 既有眼征又有症状，如畏光、流泪等既有眼征又有症状，如畏光、流泪等3 3 有明显的眼球突出，突眼度有明显的眼球突出，突眼度18mm18mm4 4 有眼外肌受损的表现，如复视有眼外肌受损的表现，如复视5 5 有角膜受损，如角膜溃疡有角膜受损，如角膜溃疡6 6

15、视网膜剥离，失明视网膜剥离，失明24特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型Special clinical manefestations o甲状腺危象甲状腺危象(Thyroid crisis)(Thyroid crisis)o甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 (Hyperthyroid heart disease)(Hyperthyroid heart disease)o淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型甲状腺功能亢进症(Apathetic(Apathetic hyperthyroidism)hyperthyroidism)oT T3 3型、型、T T4 4型甲状腺功能亢进症型甲状腺功能亢

16、进症25o亚临床型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症(Subclinical(Subclinical hyperthyroidism)hyperthyroidism)o妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism and(Hyperthyroidism and thyrotoxicosis in pregnancy)thyrotoxicosis in pregnancy)o胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿(Pretibial myxoedema)(Pretibial myxoedema)o甲状腺功能甲状腺功能“正常正常”的的GravesGraves眼病眼病(G

17、raves ophthalmopathy)26甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）o主要诱因主要诱因应激状态（感染、手术、创伤等）应激状态（感染、手术、创伤等）严重躯体疾病（心肌梗死等严重躯体疾病（心肌梗死等)口服过量的甲状腺制剂口服过量的甲状腺制剂严重的精神创伤严重的精神创伤手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺放射碘治疗放射碘治疗27甲状腺危象（甲状腺危象（thyroid crisis）o临床表现临床表现早期表现为甲亢症状的加重早期表现为甲亢症状的加重高热，高热，39390 0C C以上，呼吸急促，大汗淋漓以上，呼吸急促，大汗淋漓心率达心率达140140次次/分以上，可

18、伴房颤、房扑，出现分以上，可伴房颤、房扑，出现心衰或肺水肿心衰或肺水肿厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸厌食、恶心、呕吐、腹泻，可出现黄疸烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷烦躁不安、嗜睡、谵妄或昏迷WBCWBC、NN升高；升高；T3T3、T4T4升高，升高，TSHTSH降低降低28甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病o甲状腺功能亢进诊断成立甲状腺功能亢进诊断成立o病人表现为病人表现为 心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭心脏增大、严重的心律失常、心力衰竭o排除其它器质性心脏病排除其它器质性心脏病o甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复甲亢控制后，上述表现可以缓解或恢复29淡漠型甲状腺功能亢进症淡漠型

19、甲状腺功能亢进症（apathetic apathetic hyperthyriodismhyperthyriodism）o多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症候群、眼征及甲状腺肿大不明显群、眼征及甲状腺肿大不明显o主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦迟钝、明显消瘦o有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤不明的心房纤颤o由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象30T T3 3型甲亢型甲亢o见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复见于甲亢的早期

20、、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者发期以及缺碘地区的甲亢患者o甲亢的症状较轻甲亢的症状较轻o血血TTTT3 3与与FTFT3 3均增高，而均增高，而TTTT4 4与与FTFT4 4正常正常o甲状腺摄甲状腺摄131131I I率正常或偏高，但不受外率正常或偏高，但不受外源性源性T T3 3抑制抑制31亚临床型甲亢亚临床型甲亢p特征为血特征为血T T3 3、T T4 4正常，正常，TSHTSH降低降低p患者无症状或有甲亢的某些表现患者无症状或有甲亢的某些表现p可能是早期可能是早期GDGD、GDGD经手术或放射碘治疗经手术或放射碘治疗后、甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象后、甲状腺炎恢复期的暂

21、时性临床现象p可持续存在，少数可进展为临床型甲亢可持续存在，少数可进展为临床型甲亢p排除其他能够抑制排除其他能够抑制TSHTSH水平的疾病水平的疾病32妊娠期甲亢妊娠期甲亢o妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢n TBGTBG增高，增高，TT3TT3、TT4TT4，FTFT3 3、FTFT4 4增高增高nHCGHCG相关性甲亢（妊娠相关性甲亢（妊娠 一过性甲亢一过性甲亢 ）大量大量HCGHCG刺激刺激TSHTSH受体而出现甲亢受体而出现甲亢 TSAbTSAb阴性，但血阴性，但血HCGHCG显著增高显著增高 终止妊娠或分娩后甲亢症状消失终止妊娠或分娩后甲亢症状消失 n新生儿甲亢新生儿甲亢 n产后产后 GDG

22、Dn产后甲状腺炎产后甲状腺炎 33胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿o与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在亢而单独存在o多见于胫骨前下多见于胫骨前下1/31/3部位，呈对称性部位，呈对称性o早期皮肤增粗、增厚，有广泛大小不等的棕早期皮肤增粗、增厚，有广泛大小不等的棕红色或暗红色斑块、结节，边界清楚红色或暗红色斑块、结节，边界清楚o后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或树皮样，后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或树皮样，下肢粗大似象皮腿下肢粗大似象皮腿34胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿例135胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿例236胫前粘液性水肿例胫前粘液性水肿例337

23、例例4胫前粘液性水肿38甲状腺功能甲状腺功能“正常正常”的的GravesGraves眼病眼病o 以突眼为主，可双侧或单侧以突眼为主，可双侧或单侧o 无甲亢的临床表现，但可能在突眼无甲亢的临床表现，但可能在突眼 数月数月或数年后出现其他甲亢表现或数年后出现其他甲亢表现o T3T3、T4T4正常，但正常，但TSHTSH降低；降低；TRHTRH兴奋试兴奋试验或验或T3T3抑制试验异常；抑制试验异常；TSAbTSAb、TGAbTGAb、TPOAbTPOAb阳性阳性39o异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降降o突眼、眼睑肿胀、结膜充血、眼球活动受阻、

24、眼睑突眼、眼睑肿胀、结膜充血、眼球活动受阻、眼睑闭合不全、角膜外露闭合不全、角膜外露o多见男性多见男性 o眶后眶后CTCT或或MRIMRI检查排除球后占位性病变检查排除球后占位性病变o判断判断GOGO活动评分活动评分 ：1 1、自发性球后疼痛；、自发性球后疼痛；2 2、眼球、眼球运动时疼痛；运动时疼痛；3 3、结膜充血；、结膜充血；4 4、结膜水肿；、结膜水肿；5 5、泪、泪阜肿胀阜肿胀 ；6 6、眼睑水肿；、眼睑水肿；7 7、眼睑红斑；、眼睑红斑；8 8、突眼度、突眼度增加增加2mm2mm；9 9、眼球运动减少、眼球运动减少5 5度以上；度以上；1010、视力下、视力下降降1 1行以上。行以

25、上。3 3分以上为疾病活动分以上为疾病活动 40内容提要内容提要o病因与发病机理病因与发病机理o临床表现临床表现o实验室检查实验室检查o诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o治疗治疗41实验室检查实验室检查（Laboratory examinationLaboratory examination）o血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定o甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率oT T3 3抑制试验抑制试验oTRHTRH兴奋试验兴奋试验oTSHTSH受体抗体受体抗体(TRAb)(TRAb)o影像学检查影像学检查42实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测

26、定oFT3FT3、FT4FT4可直接反映甲状腺功能，其可直接反映甲状腺功能，其敏感性和特异性明显高于敏感性和特异性明显高于TT3TT3、TT4TT4oTT3TT3、TT4TT4受受TBGTBG的影响，在一定程度的影响，在一定程度上也可反映甲状腺功能上也可反映甲状腺功能oT3T3为早期为早期GDGD、治疗中疗效观察及停药、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，是诊断后复发的敏感指标，是诊断T3T3型甲亢型甲亢的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病的特异性指标。老年淡漠型甲亢或久病者者TT3TT3可不高可不高43实验室检查实验室检查 -血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定o影响影响TBGTBG的因素的

27、因素影响影响TBGTBG升高的因素升高的因素 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎 影响影响TBGTBG下降的因素下降的因素 雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松合征）、泼尼松 FT3FT3、FT4FT4不受不受TBGTBG的影响的影响44实验室检查实验室检查 -促甲状腺激素测定促甲状腺激素测定oTSHTSH是反映下丘脑是反映下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的甲状腺轴功能的敏感指标敏感指标oTSHTSH检测方法较多，敏感性不断提高检测方法较多，敏感性不断提高o高敏或超敏的高敏或超敏的TSHTSH测定可代替测定可代替TRHTRH兴奋试兴

28、奋试验来诊断不典型甲亢验来诊断不典型甲亢oTSHTSH是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标的主要指标45分代分代灵敏度灵敏度代表方法代表方法特点特点第一代第一代1 12mU/L 2mU/L 放射免疫分析放射免疫分析（RIARIA）可以诊断甲减的患者，但单凭可以诊断甲减的患者，但单凭TSHTSH测定几乎无法鉴别甲亢者测定几乎无法鉴别甲亢者和正常人和正常人 第二代第二代0.1 0.1 0.2mU/L 0.2mU/L 免疫放射分析免疫放射分析（IRMAIRMA）、酶联免）、酶联免疫吸附测定疫吸附测定（ELISAELISA）敏感性明显提高，对于甲亢的敏感性明显提高

29、，对于甲亢的诊断有一定的参考意义，但仍诊断有一定的参考意义，但仍不能诊断部分亚临床甲亢不能诊断部分亚临床甲亢 第三代第三代0.010.010.02mU/0.02mU/L L 免疫化学发光免疫化学发光（ICMAICMA）、时间分）、时间分辨荧光（辨荧光（TR TR FIA FIA）灵敏度高、稳定性好、操作简灵敏度高、稳定性好、操作简便，在甲亢的诊断中，这种便，在甲亢的诊断中，这种敏敏感感TSHTSH的测定已基本可以取代的测定已基本可以取代TRHTRH兴奋试验和兴奋试验和T T3 3抑制试验抑制试验 第四代第四代超过超过0.004mU/0.004mU/L L 改进的改进的ICMA ICMA 方法，

30、方法，如化学发光与酶免如化学发光与酶免疫分析联合疫分析联合 灵敏性和特异性较灵敏性和特异性较IRMAIRMA法又提法又提高了很多倍，故又称为高了很多倍，故又称为超敏超敏TSHTSH 46实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o正常值：正常值：3h 525%3h 525%、24h 2045%24h 2045%，高，高峰在峰在2424小时小时o意义意义 甲亢甲亢 -摄碘率增高，高峰前移摄碘率增高，高峰前移 甲减甲减 -摄碘率降低摄碘率降低 甲亢，摄碘率降低甲亢，摄碘率降低-甲状腺炎、碘甲亢甲状腺炎、碘甲亢o可用于诊断，不能作为疗效指标可用于诊断，不能作为疗效指标 不能反映病

31、情的严重程度不能反映病情的严重程度47实验室检查实验室检查 -甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率o影响因素影响因素 降低：降低：含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、含碘食物、药物（如某些中药、抗甲药、ACTHACTH、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨、强的松、溴剂、利血平、保泰松、对氨基水杨酸、基水杨酸、D860D860等）及某些疾病（如应激状态、等）及某些疾病（如应激状态、腹泻、吸收不良综合征等）腹泻、吸收不良综合征等）升高：升高：女性避孕药、肾病综合征女性避孕药、肾病综合征o测定前应停用上述药物测定前应停用上述药物1212月月o孕妇、哺乳期禁用此项检查孕妇、哺乳期禁用此项检查48实验

32、室检查实验室检查 -影像学检查影像学检查o超声超声o甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查oCTCToMRIMRI49实验室检查实验室检查 -甲甲 状状 腺腺 B B 超超p了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的了解是否有甲状腺结节；结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少。可以发现直径诊断中不可缺少。可以发现直径0.5cm0.5cm的的小结节小结节 p确定结节的数量、大小和分布确定结节的数量、大小和分布 p明确临床发现的包块（主要是下颌部和甲状明确临床发现的包块（主要是下颌部和甲状腺两旁）是否与甲状腺有关腺两旁）是否与甲状腺有关 p协助了解包块或结节的性质，如囊性或实质协助了解包块或结节的性质，如囊性或

33、实质性，肿瘤与周围的关系，有无一些特征性改性，肿瘤与周围的关系，有无一些特征性改变，如沙粒样钙化、有无晕等变，如沙粒样钙化、有无晕等 50实验室检查实验室检查 -甲甲 状状 腺腺 B B 超超p通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢通过超声多普勒观察腺体内血流量，甲亢血流丰富、血流量增加，血流丰富、血流量增加，“火海火海“征为甲征为甲亢的较特异表现亢的较特异表现 p观察腺体内回声，观察腺体内回声，AITDAITD时常有回声减低时常有回声减低p在超声引导下行结节细针穿次活检在超声引导下行结节细针穿次活检 p测量甲状腺体积测量甲状腺体积 51实验室检查实验室检查 -甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检

34、查o正常甲状腺影像：正常甲状腺影像：正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，分左右两页，中间有峡部连接分左右两页，中间有峡部连接每叶上下径约为每叶上下径约为4.5cm4.5cm，横径约为，横径约为2.5cm2.5cm，峡部，峡部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶影或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶影像像两叶发育可不一致，构成形态变异，甚至一叶两叶发育可不一致，构成形态变异，甚至一叶缺如缺如甲状腺内放射性分布均匀甲状腺内放射性分布均匀 52实验室检查实验室检查 -甲状腺核素显像检查甲状腺核素显像检查o对发现异位甲状腺有独特的价值对发现异位甲状腺

35、有独特的价值 o判断颈部肿块与甲状腺的关系判断颈部肿块与甲状腺的关系 o有助于甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别有助于甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别 o对于甲状腺癌术前和术后，对功能性甲状腺癌转对于甲状腺癌术前和术后，对功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位移灶的诊断和定位 o移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组织的观察织的观察 o甲状腺大小和重量的估计甲状腺大小和重量的估计 53实验室检查实验室检查 -甲状腺甲状腺CTCT、MRIMRIoB B超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑超的局限性是不能了解深部的情况，当怀疑甲状腺癌时，甲状腺癌时，CT

36、CT和和MRIMRI检查有一定的优越性检查有一定的优越性 o 能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 o CTCT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤腺来源的纵隔肿瘤 54实验室检查实验室检查 -甲状腺甲状腺CTCT、MRIMRIo进一步鉴别核素扫描发现的冷结节，了解结节进一步鉴别核素扫描发现的冷结节，了解结节周围和结节本身的病变情况周围和结节本身的病

37、变情况oMRIMRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比定肿块与周围血管的关系具有比CTCT或其他影像或其他影像检查更重要的价值检查更重要的价值o眶后眶后CTCT和和MRIMRI检查可以有助于诊断检查可以有助于诊断GravesGraves眼病，眼病，了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病了解眼外肌肿胀的程度，以及球后软组织的病变范围，其中变范围，其中MRIMRI更优于更优于CTCT55内容提要内容提要o病因与发病机理病因与发病机理o临床表现临床表现o实验室检查实验室检查o诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o治疗治疗56 诊断与鉴别诊断

38、诊断与鉴别诊断Diagnosis and Differential diagnosiso诊断的程序诊断的程序甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断GDGD的诊断的诊断57甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断o高代谢症状和体征高代谢症状和体征o甲状腺肿伴或不伴血管杂音甲状腺肿伴或不伴血管杂音o血清血清T3T3、T4T4增高、增高、TSHTSH减低减低诊断成立诊断成立淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为消瘦或现为消瘦或Af，尤其在老年患者，尤其在老年患者少数患者无甲状腺体征少数患者无甲状腺体征T3型甲亢仅有血清型甲亢仅有血清T3增高增高注注意意58

39、甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断o甲亢的诊断确立后，应结合甲状腺自甲亢的诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄身抗体、甲状腺摄131131I I率、甲状腺超声、率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等检查具体分析甲亢甲状腺核素扫描等检查具体分析甲亢的原因的原因59甲状腺功能亢进症的诊断甲状腺功能亢进症的诊断o典型甲亢的临床表现，血典型甲亢的临床表现，血T T3 3 、T T4 4增高，增高，sTSHsTSH降低降低o仅仅T T3 3增高而增高而T T4 4正常者正常者 -T-T3 3型甲亢型甲亢o仅仅T T4 4增高而增高而T T3 3正常者正常者 -T-T4 4型甲亢型甲亢oT T3

40、 3、T T4 4正常而正常而TSHTSH降低者降低者 -亚临床型甲亢亚临床型甲亢60GDGD的诊断的诊断p甲亢诊断成立甲亢诊断成立 p甲状腺呈弥漫性肿大甲状腺呈弥漫性肿大pTRAbTRAb阳性阳性 p其他甲状腺自身抗体如其他甲状腺自身抗体如TPOABTPOAB、TgAbTgAb阳性阳性亦有提示作用亦有提示作用 p浸润性突眼浸润性突眼 p胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他具备前两项者诊断即可成立，其他4 4项进一步项进一步支持诊断确立支持诊断确立61甲亢诊断的线索甲亢诊断的线索o如遇下列情况应考虑甲亢的可能如遇下列情况应考虑甲亢的可能 病程较长的不明原因体重下降、低热

41、、腹病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等月经紊乱、闭经等o如遇下列情况应排除合并甲亢的可能如遇下列情况应排除合并甲亢的可能 对疗效不满意的糖尿病、结核病、心力衰竭、对疗效不满意的糖尿病、结核病、心力衰竭、冠心病、肝病等冠心病、肝病等62鉴别诊断鉴别诊断甲亢与甲状腺炎所致的甲状腺毒症的鉴别甲亢与甲状腺炎所致的甲状腺毒症的鉴别病史病史甲状腺体征甲状腺体征甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率其他其他各种原因的各种原因的甲状腺炎甲状腺炎63鉴别诊断鉴别诊断甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别甲亢所致的甲状腺毒症的原

42、因鉴别 眼征及浸润性突眼眼征及浸润性突眼弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿TRAbTRAb和和TSAbTSAb阳性阳性GD的特征的特征64鉴别诊断鉴别诊断无眼征无眼征多为单一结节多为单一结节甲状腺放射性核素扫描热结节，周甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织摄碘功能受抑制围组织摄碘功能受抑制B B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的胞膜胞膜甲状腺自主性高甲状腺自主性高功能腺瘤功能腺瘤65鉴别诊断鉴别诊断无眼征无眼征为多结节为多结节甲状腺放射性核素扫描核素分布不均甲状腺放射性核素扫描核素分布不均B B超等可与腺瘤鉴别超等可与腺瘤鉴别结节毒性结节毒性甲状

43、腺肿甲状腺肿 66鉴别诊断鉴别诊断非甲状腺毒症疾病非甲状腺毒症疾病无甲亢症状无甲亢症状T3T3、T4T4正常正常TSHTSH正常或偏高正常或偏高摄碘率增高但高峰不前移摄碘率增高但高峰不前移血中甲状腺抗体阴性血中甲状腺抗体阴性单纯性单纯性甲状腺肿甲状腺肿 67鉴别诊断鉴别诊断无高代谢症群，如无食欲亢进，静无高代谢症群，如无食欲亢进，静息状态下心率正常息状态下心率正常无甲状腺肿大及突眼无甲状腺肿大及突眼甲状腺功能正常甲状腺功能正常神经官能症神经官能症 注意与眶内肿瘤鉴别注意与眶内肿瘤鉴别球后超声或球后超声或CT检查检查甲状腺功能甲状腺功能单侧突眼单侧突眼68鉴别诊断鉴别诊断甲状腺不肿大甲状腺不肿大

44、甲状腺功能正常甲状腺功能正常围绝经围绝经期综合期综合征征糖尿病糖尿病消化系统消化系统疾病疾病结核结核肿瘤肿瘤心血管心血管疾病疾病69内容提要内容提要o病因与发病机理病因与发病机理o临床表现临床表现o实验室检查实验室检查o诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o治疗治疗70治疗治疗抗抗 甲甲 状状 腺腺 药药 物物 治治 疗疗放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治疗）治疗外外 科科 手手 术术 治治 疗疗71抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗碘的摄取碘的摄取碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联这些步骤都是这些步骤都是在过氧化物酶在过氧化物酶（TPO）系的

45、）系的催化下完成的催化下完成的甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成72抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）作用机制）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（抑制甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）活性）活性碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成73抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 硫脲类：硫脲类：甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（Propylth

46、iouracil,PTU)Propylthiouracil,PTU)咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑甲巯咪唑(Methimazole,MMI,(Methimazole,MMI,他巴唑他巴唑)卡比马唑（卡比马唑（Carbimazole,CMZ,Carbimazole,CMZ,甲亢平甲亢平)常用的抗甲常用的抗甲状腺药物状腺药物74抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗 PTUPTU与与MMIMMI比较比较PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4T4向向T3T3转化转化半衰期半衰期6060分钟，分钟，6868小时给小时给药一次药一次发挥作用迅速，控制症状快发挥作用迅速，控制症状快不易透过胎盘不易透

47、过胎盘MMIMMI半衰期长，为半衰期长，为4646小时小时在甲状腺内停留时在甲状腺内停留时间长间长可以每天单次使用可以每天单次使用75抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗病情轻、中度患者病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大年龄在年龄在2020岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾疾病等而不宜手术者严重心肝肾疾病等而不宜手术者术前准备，作为放射性术前准备，作为放射性131131I I治疗的辅助治疗的辅助治疗治疗术后复发而不宜用术后复发而不宜用131131I I治疗者治疗者适应症适应症76抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗

48、）治疗对抗甲状腺药物有严重过敏反应或对抗甲状腺药物有严重过敏反应或毒性反应者毒性反应者白细胞持续低于白细胞持续低于3.0103.0109 9/L/L，且中性，且中性粒细胞低于粒细胞低于50%50%有严重的肝肾疾病患者亦应慎用有严重的肝肾疾病患者亦应慎用禁忌症禁忌症77抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗短程治疗：短程治疗：61:1年半年半 治愈率治愈率5060%,5060%,常用的治疗方案常用的治疗方案初治期初治期减量期减量期维持期维持期疗程疗程78抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗o抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗过程中可能出）治疗过程中可能出

49、现现TSHTSH升高升高可能加重甲状腺肿大、突眼恶化可能加重甲状腺肿大、突眼恶化TSHTSH作为甲状腺刺激物，可刺激甲状腺细作为甲状腺刺激物，可刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子（如胞表面免疫相关抗原分子（如TSHTSH受体）受体）的异常表达，诱发产生自身抗体的异常表达，诱发产生自身抗体加用甲状腺激素，抑制加用甲状腺激素，抑制TSHTSH的升高，可抑的升高，可抑制甲状腺自身免疫过程，抑制制甲状腺自身免疫过程，抑制TSAbTSAb的产生的产生加加用用甲甲状状腺腺激激素素79抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗ATDATD的的不不良良反反应应发发生生率率约约1-5%1-5%，他他巴

50、巴唑唑和和PTUPTU均均可可引引起起，低低剂剂量量他他巴巴唑唑几几乎乎不不引引起起不不良反应，而良反应，而PTUPTU在任何剂量都可引起在任何剂量都可引起包包括括皮皮疹疹、瘙瘙痒痒、关关节节痛痛、发发热热、胃胃肠肠道道反反应应、白白细细胞胞减减少少等等，多多数数为为一一过过性性;严严重重者者出出现粒细胞缺乏症、药物性肝损害现粒细胞缺乏症、药物性肝损害ATD的不良反应的不良反应80抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATDATD）治疗）治疗o抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需腺激素水平一般约需1 12 2个月个月o甲亢是否治愈甲亢是否治愈下丘脑垂体甲状腺