crrt时抗生素剂量调整 -7-27复习进程.ppt
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1、CRRT时抗生素剂量调整 2010-7-27在重症病人中因为多种因素的综合作用,使药物的药代动力学变得十分复杂这些因素包括:药物因素药物因素病人因素病人因素CRRT机械因素机械因素CRRT对药代动力学的影响因素对药代动力学的影响因素CRRT时对药代动力学的影响因素时对药代动力学的影响因素一、药物因素一、药物因素抗生素的组织渗透与结合力抗生素的组织渗透与结合力抗生素的蛋白结合力抗生素的蛋白结合力药物进入体内与血浆蛋白结合游离分子量增大分子量不变不易被CRRT清除更易被CRRT清除抗生素渗入组织并与组织结合分布容积增大CRRT对其清除降低常见几种抗真菌药物分子量和常见几种抗真菌药物分子量和血浆蛋白
2、结合率血浆蛋白结合率 药药物物分子量分子量半衰期半衰期血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率氟氟康康唑唑306.2830h11.5%伊曲康唑伊曲康唑705.6433h99.8%伏立康唑伏立康唑349.306h58.0%卡泊芬净卡泊芬净1213.4227h97.0%米卡芬静米卡芬静126614h99%Molecular weight of some antimicrobial agentsSieving coefficients of some antimicrobial agents二、病人因素二、病人因素分布容积增大药物半衰期延长改变许多抗生素的蛋白结合力脓毒症脓毒症CRRT时对药代动力学的影响因素时
3、对药代动力学的影响因素三、三、CRRT机械因素机械因素血液和透析液的流速增加血液或透析液流速可以改变跨膜压和增加药物清除率透析液的浓度透析液的浓度也可影响血液滤过中的药物清除透析膜孔的大小膜孔大小与药物清除程度直接相关(孔膜大小常以筛系数表达)与常规过滤不同,生物合成膜的孔径较大,能够清除分子量较大的药物CRRT时对药代动力学的影响因素时对药代动力学的影响因素成人危重患者接受持续肾脏替代疗法时的成人危重患者接受持续肾脏替代疗法时的抗生素使用剂量抗生素使用剂量Robin L.Trotman,et al.Antibiotic Dosing in Critically Ill Adult Patie
4、nts Receiving Continuous Renal Replacement Therapy.Clinical Infectious Diseases 2005;41:115966.研究方法研究方法通过全面回顾Medline文献,制定成人危重患者接受CRRT时常用抗生素的推荐剂量 对于无相关发表文献可查的药物,则采用已知的化学特性和其他临床资料(如分子量、蛋白结合力以及通过间歇性血透而去除)作出剂量推荐剂量推荐的目的剂量推荐的目的维持药物浓度在目标MIC之上根据药代动力学(时间依赖或浓度依赖)制定理想的给药间隔最大程度地降低因高浓度带来的毒性针对耐药革兰阳性菌的抗生素针对耐药革兰阳性菌
5、的抗生素 万古霉素万古霉素 万古霉素的半衰期在肾功能不全患者中明显延长 半衰期延长,到达稳态的时间也可能较长 药物原药排泄率(E%)为7911,肾功能不全时就会有药物蓄积的潜在可能,须调整药物的给药方案 内生肌酐清除率(CL cr)是拟订给药方案的依据万古霉素正常人血浆t1/2 为5 11 小时,肾功能不全者可延长至2 9 天 对正常肾功能者通常12 小时给药1 次 轻度肾功能不全(CL cr 值为40 80m l/m in)者72 小时给药一次 中度肾功能不全(CL cr 10m l/m in)和重度肾功能不全(CL cr 10m l/m in)延长至240 小时万古霉素口服不吸收,由粪便排
6、出,无须调整剂量CL cr=(140-年龄)体重/血肌酐浓度(umo l/L)0.81血肌酐浓度1mg/d l88.4uLmo l/L 4 正常人肌酐清除率男性约为120m l/m in,女性约为105m l/m inM aderzo EG 提出DREM(doseing in renopathy by easy-to-use multipliers)的简易算式药物调整剂量=CL cr/CL cr(正常值以100 计)正常剂量或调整给药间隔时间为 100/CL cr(病人)通常间隔时间例例某一患者,年龄60 岁,体重50kg,血肌酐浓度为200Lmo l/L,万古霉素滴注时剂量为1 2 克/日,
7、问该肾功能受损患者宜如何调整剂量?CL cr(m l/m in)=(140-60)50/2000.81 25m l/m in万古霉素日剂量为1 2g,则按式调整为0.25 0.5g/日或给药间隔时间延长4 倍(48 小时给药0.5 1g)CRRTCRRT时万古霉素剂量调整时万古霉素剂量调整万古霉素的蛋白结合率为55%CRRT却可以有效将其去除 万古霉素的负荷剂量为1520 mg/kg万古霉素的维持剂量:CVVH治疗CVVHD或CVVHDF治疗 500 mg q24h 1500 mg q48h11.5 g q24h 建议通过检测血浆中万古霉素浓度,并根据监测结果调整药物剂量以获得理想的谷浓度针对
8、耐药革兰阳性菌的抗生素针对耐药革兰阳性菌的抗生素 万古霉素万古霉素万古霉素的理想谷浓度:5 10 mg/L10 15 mg/L15 20 mg/L适用于药物渗透理想的部位发生的感染,如:皮肤软组织感染或无并发症的菌血症适用于依赖药物的被动扩散进入的体内无血管部位的感染,如:骨髓炎、心内膜炎或脑膜炎指南推荐应用于治疗医疗相关性肺炎(HAP)代谢:代谢:吗啉环的氧化吗啉环的氧化氨基乙氧基乙酸代谢物(氨基乙氧基乙酸代谢物(A)羟乙基氨基乙酸代谢物(羟乙基氨基乙酸代谢物(B)排泄:排泄:非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除率的非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除率的65(肝脏(肝脏50)肾排泄:肾排泄:30的药物
9、以利奈唑胺的形式的药物以利奈唑胺的形式40以代谢产物以代谢产物B的形式的形式10以代谢产物以代谢产物A的形式的形式肾脏清除率低,提示有肾小管网的重吸收肾脏清除率低,提示有肾小管网的重吸收粪便中无利奈唑胺粪便中无利奈唑胺.斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃说明书。针对耐药革兰阳性菌的抗生素针对耐药革兰阳性菌的抗生素Linezolid(利奈唑胺)(利奈唑胺)肾功能不全:肾功能不全:原形药物利奈唑胺的药代动力学性质不发生改变原形药物利奈唑胺的药代动力学性质不发生改变二种主要代谢产物有蓄积二种主要代谢产物有蓄积且蓄积随肾功能不全的严重程度增加而增加且蓄积随肾功能不全的严重程度增加而增加透析:透析
10、:利奈唑胺及其两种代谢产物都可通过透析清除利奈唑胺及其两种代谢产物都可通过透析清除3小时的透析期内,约小时的透析期内,约30的药物剂量可清除的药物剂量可清除利奈唑胺利奈唑胺.斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃说明书。斯沃说明书。接受任何模式CVVH的病人,利奈唑胺都不需要调整剂量这类病人体内的无活性利奈唑胺代谢产物分布和作用尚不清楚接受CRRT的病人,若需延长利奈唑胺的使用需注意其对造血及神经系统的不良反应针对耐药革兰阳性菌的抗生素针对耐药革兰阳性菌的抗生素 Linezolid(利奈唑胺)(利奈唑胺)无无/有有CRRT时的利奈唑胺血药浓度时的利奈唑胺血药浓度血药浓度时间/h(mg/L)病人1病人2C
11、RRT无CRRT病人3病人4王雪,西安医科大学一附院ICU碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南经肾脏刷状缘细胞膜上的脱氢肽酶-I代谢,而西司他丁可以抑制此酶的作用当亚胺培南与西司他丁以固定剂量(泰能)联合使用,70%的亚胺培南以原形从尿中排出在肾功能正常者中,两者的药代动力学特征相似;但肾功能不全时,两药都会有蓄积 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南CRRT时为了维持亚胺培南的谷浓度在2 mg/L左右,推荐的剂量为500mgq8h500mgq8h 在亚胺培南相对耐药(MIC,4 mg/L)的病例中,可能需要的剂量更高(500mgq6h500mgq6h)西司他丁在肝功能不全的病人中也会发生蓄积缩短给药
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