强心苷和抗心律失常药 - 牡丹江医学院.ppt

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1、强心苷和抗心律失常药-牡丹江医学院 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概概 述述v1强强心心药药（cardiotonic agents）：又又 名名 正正 性性 肌肌 力力 药药（cardiac inotropes），是是指指选选择择性性增增强强心心肌肌收收缩缩力力，主主要要用用于于治治疗疗心心力力衰衰竭竭的的药药物物，它它包包括括强强心心苷苷类类、儿儿茶茶酚酚胺胺类类、磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制药药（PDE-抑抑制制药药）、钙增敏药及其他类。钙增敏

2、药及其他类。概概 述述v2、抗抗心心律律失失常常药药：是是一一类类治治疗疗快快速速型型心心律律失失常常的的药药物物，可可通通过过直直接接或或间间接接的的方方式式影影响响离离子子转转运运，从从而而纠纠正正心心肌肌电电生生理理紊紊乱乱，最最终终达达到到治治疗疗心律失常的目的。心律失常的目的。第一节第一节 强心苷类强心苷类v1.强强心心苷苷（cardiac glycosides）是是一一类类临临床床应应用用最最悠悠久久、具具有有强强心心作作用用的的苷苷类类化化合合物物，临临床床常常用用的的强强心心 苷苷 类类 主主 要要 源源 于于 洋洋 地地 黄黄（digitalis），故故也也统统称称为为洋洋地

3、地黄黄类类药。药。第一节第一节 强心苷类强心苷类v2.优优点点：作作用用确确实实、无无耐耐受受性性，适适用于长期治疗。用于长期治疗。v3.缺缺点点：药药物物的的治治疗疗指指数数小小，治治疗疗剂剂量量与与中中毒毒剂剂量量十十分分接接近近，安安全全性性较较差差。许许多多生生理理异异常常情情况况还还易易促促使使其其发发生生毒毒性性作作用用，而而且且一一旦旦发发生生中中毒，可引起致命性的心律失常。毒，可引起致命性的心律失常。强心苷的种类强心苷的种类v临床上应用的强心苷有以下几种：临床上应用的强心苷有以下几种：v1、洋地黄毒苷（、洋地黄毒苷（digitoxin）v2、地高辛（、地高辛（digoxin）v

4、3、毛毛 花花 苷苷 丙丙（lanatoside C，cedilanid，西地兰）西地兰）强心苷的种类强心苷的种类v4、去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙（deslanoside，desacetyllanatosideC cedilanid-D）v5、毒毒 毛毛 花花 苷苷 K（strophanthin K）v6、毒毒毛毛花花苷苷G（strophanthin G，哇巴因哇巴因ouabain）强心苷类强心苷类v地地高高辛辛：具具有有较较好好的的药药代代动动力力学学特特性性和和灵灵活活的的给给药药途途径径，其其血血药药浓浓度度测测定定也也在在临临床床普普及及，是是目目前前临临床床最最常用的强心苷。常用的

5、强心苷。v去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙：作作用用快快而而短短，只只能能经经静静脉脉注注射射给给药药，是是麻麻醉醉期期间间最最常用的强心苷。常用的强心苷。体内过程体内过程v1.强强心心苷苷类类药药物物的的化化学学结结构构相相似似，作作用用性性质质相相同同，仅仅由由于于侧侧链链不不同同，导致其药代动力学上的差异。导致其药代动力学上的差异。v2.洋洋地地黄黄毒毒苷苷脂脂溶溶性性高高、吸吸收收好好、大大多多在在肝肝脏脏代代谢谢后后经经肾肾脏脏排排出出，也也有有相相当当部部分分经经胆胆道道排排出出而而形形成成肝肝肠肠循循环环，t长长达达5-7d，作作用用维维持持时时间间较长，属长效强心苷。较长，属长效强

6、心苷。体内过程体内过程v3、地地高高辛辛属属中中效效强强心心苷苷，口口服服生生物物利利用用度度个个体体差差异异大大，不不同同厂厂家家、不不同同批批号号的的相相同同制制剂剂也也可可有有较较大大差差异异，临临床床应应用用时时需需注注意意调调整整剂剂量量。地地高高辛辛大大部部分分以以原原形形经经肾肾脏脏排排出出，t 33-36h，肾功能不良者应适当减量。肾功能不良者应适当减量。体内过程体内过程v4、毛毛花花苷苷丙丙、去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙及及毒毒毛毛花花苷苷K口口服服吸吸收收甚甚少少，多多需需静静脉脉用用药药，绝绝大大部部分分以以原原形形经经肾肾脏脏排排出出，显显效效快快，作作用用时时间间短短

7、，属属短短效效强强心心苷。苷。表表10-1 常用强心苷的药代动力学参数常用强心苷的药代动力学参数药药 名名 肠道吸收肠道吸收 血浆蛋白结血浆蛋白结 分布容积分布容积 排除途径排除途径 血浆血浆 率（率（%）合率（合率（%）（Lkg-1）半衰期半衰期洋地黄毒苷洋地黄毒苷 95 93-97 0.6 肝胆肝胆70%7-9d 肾肾30%地高辛地高辛 40-90 20-30 5-10 主要肾主要肾 36h （75）去乙酰毛花去乙酰毛花 不可不可 25 主要肾主要肾90%33h苷苷 丙丙毒毛花苷毒毛花苷K 3-10 5 2.5h毒毛花苷毒毛花苷G 5 8.5 肠道肠道30%14-21h 肾肾70%药理作用

8、药理作用v1对心脏的作用对心脏的作用v2对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v3利尿作用利尿作用v4对血管的作用对血管的作用1对心脏的作用对心脏的作用 强心苷最重要的作用是对心脏的作用，强心苷最重要的作用是对心脏的作用，即即“一正一正”：正性肌力作用：正性肌力作用“二负二负”:负性频率作用、负性传导作负性频率作用、负性传导作用用.一正是二负的原因，且不增加甚一正是二负的原因，且不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量。至降低衰竭心肌的耗氧量。1对心脏的作用对心脏的作用v强心苷对心肌电生理特性的影响比强心苷对心肌电生理特性的影响比较复杂较复杂v1、小剂量强心苷通过增强心肌收缩、小剂量强心苷通过

9、增强心肌收缩力反射性兴奋迷走神经，减慢力反射性兴奋迷走神经，减慢Ca2+内流而减慢房室结的传导速度。内流而减慢房室结的传导速度。1对心脏的作用对心脏的作用v2、中毒剂量时，抑制、中毒剂量时，抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞失钾，减少最大舒酶，使心肌细胞失钾，减少最大舒张电位而减慢房室传导，此作用不张电位而减慢房室传导，此作用不能被阿托品所拮抗。强心苷加速能被阿托品所拮抗。强心苷加速K外流，使心肌细胞复极加速，有效外流，使心肌细胞复极加速，有效不应期缩短。不应期缩短。1对心脏的作用对心脏的作用v3、治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神、治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神经降低窦房结的自律性，减慢房室经降

10、低窦房结的自律性，减慢房室结传导。迷走神经兴奋可加快结传导。迷走神经兴奋可加快K外外流，使最大舒张电位增大，流，使最大舒张电位增大，4相坡度相坡度变平，因而自律性降低。变平，因而自律性降低。1对心脏的作用对心脏的作用v4、中毒剂量强心苷直接抑制普肯耶、中毒剂量强心苷直接抑制普肯耶纤维细胞膜的纤维细胞膜的Na+-K+-ATP酶，使酶，使细胞内失细胞内失K+，而而Na+增多，减少最大增多，减少最大舒张电位，使其自律性增高，容易舒张电位，使其自律性增高，容易引起室性过早搏动。引起室性过早搏动。1对心脏的作用对心脏的作用v5、治疗剂量强心苷最早使心电图的、治疗剂量强心苷最早使心电图的T波幅度变小、双相

11、或倒置，波幅度变小、双相或倒置，ST段段呈鱼钩状，呈鱼钩状，P-R间期延长，间期延长，Q-T间期间期缩短，缩短，P-P间期延长，分别说明房室间期延长，分别说明房室传导延缓、心室不应期及动作电位传导延缓、心室不应期及动作电位时程缩短、心率减慢。时程缩短、心率减慢。2对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v1、强强心心苷苷有有三三种种神神经经效效应应，即即拟拟迷迷走走神神经经作作用用、致致敏敏压压力力感感受受器器及及大大剂量时的交感神经兴奋作用。剂量时的交感神经兴奋作用。v2、非非极极性性强强心心苷苷（洋洋地地黄黄毒毒苷苷）有有较较强强的的拟拟交交感感神神经经作作用用，而而极极性性强强心

12、心苷苷（地地高高辛辛）则则有有较较强强的的拟拟迷迷走走神神经经作作用用。这这些些自自主主神神经经作作用用对对心心脏产生间接的效应。脏产生间接的效应。2 对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v3、中中毒毒剂剂量量的的强强心心苷苷可可兴兴奋奋延延髓髓极极后后区区催催吐吐化化学学感感受受区区而而引引起起呕呕吐吐，还还可可兴兴奋奋交交感感神神经经中中枢枢，明明显显增增加加交交感感神神经经冲冲动动发发放放，引引起起快快速速型型心心律律失失常常。强强心心苷苷的的减减慢慢心心率率和和抑抑制制房房室室传传导导作作用用与与其其兴兴奋奋脑脑干干副副交交感感神经中枢有关。神经中枢有关。2 对神经和内分泌

13、系统的作用对神经和内分泌系统的作用v4、强强心心苷苷能能降降低低充充血血性性心心力力衰衰竭竭患患者者血血浆浆肾肾素素活活性性，进进而而减减少少血血管管紧紧张张素素及及醛醛固固酮酮含含量量，对对心心功功能能不不全全时时过过度度激激活活的的肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛固酮系统产生抑制作用。醛固酮系统产生抑制作用。3利尿作用利尿作用v1、强强心心苷苷对对心心功功能能不不全全病病人人有有明明显显的的利利尿尿作作用用，主主要要是是心心功功能能改改善善后后增增加加了了肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球的的滤滤过过功功能。能。v2、强强心心苷苷可可直直接接抑抑制制肾肾小小管管Na+-K+-ATP酶酶，减

14、减少少肾肾小小管管对对Na+的的重重吸吸收收，促促进进钠钠和和水水的的排排出出，发发挥挥利利尿尿作用。作用。4对血管的作用对血管的作用v1、强强心心苷苷能能直直接接收收缩缩血血管管平平滑滑肌肌，使外周阻力上升。使外周阻力上升。v2、中中毒毒剂剂量量强强心心苷苷甚甚至至可可使使冠冠状状动动脉脉收收缩缩。但但心心衰衰患患者者用用药药后后，因因交交感感神神经经活活性性降降低低的的作作用用超超过过直直接接收收缩缩血血管管的的效效应应，因因此此血血管管阻阻力力下下降降、心心排排出出量量及及组组织织灌灌流流增增加加、动动脉脉压压不变或略升。不变或略升。作用机制作用机制v1、强强心心苷苷增增强强心心肌肌收收

15、缩缩性性的的机机制制与与心心肌肌细细胞胞内内Ca2+增增加加有有关关，但但其其确确切切的的机机制尚未完全明了。制尚未完全明了。v2、研研究究认认为为，强强心心苷苷与与细细胞胞膜膜上上的的Na+-K+-ATP酶酶结结合合后后，能能部部分分抑抑制制酶酶的的活活性性，使使细细胞胞内内Na+增增多多，通通过过Na+-Ca2+交交换换使使Ca2+外外流流减减少少或或内内流流增增多多，导导致致细细胞胞内内Ca2+增增加加，从从而而使使心心肌肌收收缩缩力增强。力增强。临床应用临床应用v强心苷主要治疗：强心苷主要治疗：v慢性心功能不全慢性心功能不全v某某些些心心律律失失常常（心心房房纤纤颤颤、心心房房扑扑动和

16、阵发性心动过速等）。动和阵发性心动过速等）。v对对于于急急性性左左心心衰衰竭竭和和肺肺水水肿肿，短短效效强心苷可作为综合治疗的组成部分。强心苷可作为综合治疗的组成部分。强心苷强心苷v术术前前只只有有在在有有下下列列指指征征之之一一时时才才考考虑预防应用：虑预防应用：v有有心心衰衰史史的的病病人人，即即使使手手术术当当时时处于代偿状态者；处于代偿状态者；v有有心心房房颤颤动动，尤尤其其是是室室率率未未控控制制者；者；强心苷强心苷v有有重重要要的的房房性性心心律律失失常常史史者者（如如心房颤动或扑动）；心房颤动或扑动）；v心心脏脏显显著著增增大大，即即使使无无心心衰衰或或房房颤史者。颤史者。强心苷

17、强心苷v 地高辛可减轻心力衰竭症状，地高辛可减轻心力衰竭症状，但增加猝死的发生率，多与强心苷但增加猝死的发生率，多与强心苷所致的心律失常相关。所致的心律失常相关。强心苷强心苷v去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙是是麻麻醉醉期期间间最最常常用用的的强强心心苷苷，主主要要用用于于治治疗疗急急性性心心力力衰衰竭竭，也也用用于于控控制制室室上上性性心心动动过过速速，首首次次静静注注0.4-0.8mg，2-4h后后可可再再注射注射0.4mg。强心苷的禁忌症强心苷的禁忌症v1、房室传导阻滞、房室传导阻滞v2、肥厚性阻塞性心肌病、肥厚性阻塞性心肌病v3、预预激激综综合合征征（Wolff-Parkinson-Whi

18、tesyndrome，WPW syndrome）。）。不良反应不良反应v1、强强心心苷苷治治疗疗易易发发生生毒毒性性反反应应。特特别别是是当当低低血血钾钾、高高血血钙钙、低低血血镁镁、心心肌肌缺缺氧氧、酸酸碱碱平平衡衡失失调调、发发热热、心心肌肌病病理理状状态态、高高龄龄及及合合并用药等因素存在时更易发生。并用药等因素存在时更易发生。v2、预预防防中中毒毒的的关关键键在在于于剂剂量量个个体体化化，即即使使是是同同一一病病人人，在在不不同同时时期因临床情况不同也应及时调整。期因临床情况不同也应及时调整。不良反应不良反应v3、用用药药过过程程中中应应严严密密观观察察，警警惕惕中中毒毒先先兆兆，预预

19、防防诱诱发发或或加加重重强强心心苷苷中中毒的因素，并监测临床血药浓度。毒的因素，并监测临床血药浓度。1心脏反应心脏反应v 是是强强心心苷苷最最严严重重、最最危危险险的的不不良良反反应应，约约有有50的的病病例例发发生生各各种种类型心律失常：类型心律失常：v异异位位节节律律点点的的自自律律性性增增高高，表表现现为为室室性性早早搏搏及及房房性性或或室室性性心心动动过过速速，严严重重时时发发展展成成室室颤颤。出出现现阵阵发发性性心心动动过过速速提提示示中中毒毒较较严严重重，应应立立即即抢抢救；救；1心脏反应心脏反应v抑抑制制房房室室传传导导，引引起起各各种种程程度度的的传导阻滞；传导阻滞；v抑抑制制

20、窦窦房房结结，引引起起窦窦性性心心动动过过缓缓，偶见窦性停搏。偶见窦性停搏。2胃肠道反应胃肠道反应v为为中中毒毒早早期期反反应应，常常见见食食欲欲不不振振、恶心、呕吐、腹泻等。恶心、呕吐、腹泻等。3 中枢神经系统反应及视觉障碍中枢神经系统反应及视觉障碍v有眩晕、头痛、疲倦、谵妄等。有眩晕、头痛、疲倦、谵妄等。v有黄视症、绿视症及视物模糊等。有黄视症、绿视症及视物模糊等。强心苷中毒强心苷中毒v1、诊诊断断主主要要依依据据临临床床表表现现和和心心电电图改变。图改变。v2、一一旦旦诊诊断断为为强强心心苷苷中中毒毒，首首先先应应停停用用强强心心苷苷及及可可诱诱发发毒毒性性反反应应的的药药物物（排排钾钾

21、利利尿尿药药），其其次次应应消消除除诱诱发发中中毒毒的的因因素素（纠纠正正电电解解质质紊紊乱乱、缺氧等）。缺氧等）。治治 疗疗v1、对对强强心心苷苷引引起起的的快快速速型型心心律律失失常常应应及及时时补补钾钾，细细胞胞外外K+能能阻阻止止强强心心苷苷与与Na+-K+-ATP酶酶结结合合，从从而而减减轻轻和防止中毒。和防止中毒。v2、可可用用苯苯妥妥因因钠钠3-5mgkg-1，稀稀释释后后缓缓慢慢静静脉脉注注射射，10-15min可可再再注注射射100mg，24h总量总量500mg。治治 疗疗v3、室室性性心心律律失失常常也也可可应应用用利利多多卡卡因因，威威胁胁生生命命的的严严重重心心律律失失

22、常常可可以以直直流流电电转转复复。窦窦房房结结抑抑制制、房房室室传传导导阻阻滞滞可可用用阿阿托品。托品。v4、应应用用地地高高辛辛抗抗体体治治疗疗严严重重强强心心苷苷中中毒。毒。给药方法给药方法v强强心心苷苷的的需需要要剂剂量量因因人人、因因时时而而异异，不能机械地使用不能机械地使用“标准剂量标准剂量”。表表10-2 常用强心苷的作用时间和剂量常用强心苷的作用时间和剂量药药 名名 给药给药 作用开作用开 最大效最大效 毒性消毒性消 药效失药效失 每日口服每日口服 方法方法 始时间始时间 应时间应时间 失时间失时间 效时间效时间 全效量全效量 维持量维持量 （min）（h）（mg）（mg）地高辛

23、地高辛 口服口服 60-120 4-8 1-2d 4-2d 1.2-2.5 0.25-0.5 （平均（平均2.0）静脉静脉 5-30 11/2-5 1-2d 0.75-1.25 （平均（平均1.0）去乙酰毛花去乙酰毛花 静脉静脉 10-30 1-3 1-2d 3-6d 0.8-1.6苷苷 丙丙 （平均（平均1.2）毒毛花苷毒毛花苷K 静脉静脉 5-10 1/2-2 6h 2-5d 0.25-0.5洋地黄毒苷洋地黄毒苷 口服口服 120-240 8-12 3-10d 2-3w 0.8-1.2 0.25-0.1 静脉静脉 25-120 2-8 3-10d 2-3w 0.8-1.2 （平均（平均1.

24、0）给药方法给药方法v1全全效效量量后后再再用用维维持持量量：是是经经典的给药方法。典的给药方法。v全全效效量量：为为先先在在短短期期内内给给予予能能充充分分发发挥挥最最大大疗疗效效的的剂剂量量。在在达达到到全全效效量量后后，每每日日给给一一定定剂剂量量以以维维持药效。持药效。v特特点点：显显效效快快，但但易易导导致致强强心心苷苷中毒。中毒。给药方法给药方法v2每日维持量疗法每日维持量疗法v对对病病情情不不急急的的心心功功能能不不全全，目目前前倾倾向向于于小小剂剂量量维维持持疗疗法法，即即每每日日给给维维持持量量的的地地高高辛辛，经经过过4-5个个半半衰衰期期（7天天左左右右），达达到到稳稳态

25、态血血药药浓浓度度而而发发挥挥治治疗疗作作用用，可可减减少少强强心心苷苷中中毒毒的发生。的发生。v不适于急症。不适于急症。药物相互作用药物相互作用v1琥珀胆碱琥珀胆碱v2新斯的明新斯的明v3吸入麻醉药吸入麻醉药v4利血平利血平v5其他其他药物相互作用药物相互作用v1琥琥珀珀胆胆碱碱：使使用用强强心心苷苷的的病病人人，尤尤其其是是洋洋地地黄黄化化后后，再再用用琥琥珀珀胆胆碱碱可可能能因因一一过过性性高高血血钾钾而而引引起起室室性性心心律律失常，严重者甚至停搏。失常，严重者甚至停搏。v2新新斯斯的的明明：洋洋地地黄黄化化的的病病人人在在注注射新斯的明时可能引起心率减慢。射新斯的明时可能引起心率减慢

26、。药物相互作用药物相互作用v3吸吸入入麻麻醉醉药药：洋洋地地黄黄化化的的病病人人在在吸吸入入麻麻醉醉药药过过程程中中可可因因迷迷走走神神经经的的影影响响而而出出现现心心动动过过缓缓。麻麻醉醉前前强强心心苷苷用用量量虽虽合合适适，在在麻麻醉醉中中则则可可能能用用量量不不足足；而而麻麻醉醉状状态态下下强强心心苷苷剂剂量量合适，苏醒后则可能表现为过量。合适，苏醒后则可能表现为过量。药物相互作用药物相互作用v4利利血血平平：伍伍用用强强心心苷苷常常引引起起严严重重的心动过缓，并诱发异位节律。的心动过缓，并诱发异位节律。v5其其他他：洋洋地地黄黄化化的的病病人人须须禁禁用用儿儿茶茶酚酚胺胺、甲甲状状腺腺

27、激激素素、溴溴苄苄胺胺或或钙钙盐盐，即即使使在在大大量量输输血血后后补补充充小小量量钙钙盐也应谨慎，以免诱发心律失常。盐也应谨慎，以免诱发心律失常。第二节第二节 抗心律失常药抗心律失常药v1、心律失常（、心律失常（arrhyth-mia）：）：指心指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序异常。速度、兴奋次序异常。v2、按照发生原因，心律失常可分为：、按照发生原因，心律失常可分为：v 冲动形成异常（室性心动过速、心冲动形成异常（室性心动过速、心房扑动、心室颤动等）房扑动、心室颤动等）v 冲动传导异常（房室传导阻滞）。冲动传导异常（房室传导阻滞）。第二节第

28、二节 抗心律失常药抗心律失常药v3、对于窦性心动过缓或窦性停搏，、对于窦性心动过缓或窦性停搏，可用阿托品、异丙肾上腺素或起搏可用阿托品、异丙肾上腺素或起搏器治疗。器治疗。v4、对于窦房阻滞和病态窦房结综合、对于窦房阻滞和病态窦房结综合征，可用起搏器治疗。征，可用起搏器治疗。抗心律失常药的使用抗心律失常药的使用v麻醉期间使用抗心律失常药的目的麻醉期间使用抗心律失常药的目的是控制心律失常，维持血流动力学是控制心律失常，维持血流动力学的稳定。的稳定。v需要特别引起重视的是，现有的抗需要特别引起重视的是，现有的抗心律失常药均有程度不同的致药源心律失常药均有程度不同的致药源性心律失常（性心律失常（dru

29、g-induced arrhythmia）作用。作用。抗心律失常药的使用抗心律失常药的使用v 应用抗心律失常药治疗时要有应用抗心律失常药治疗时要有明确的指征，并根据病人心律失常明确的指征，并根据病人心律失常的发生情况、有无器质性心脏病、的发生情况、有无器质性心脏病、心功能状况及血流动力学变化进行心功能状况及血流动力学变化进行综合评定，同时强调重视纠正可能综合评定，同时强调重视纠正可能的诱因、针对病因治疗、用药个体的诱因、针对病因治疗、用药个体化。化。抗心律失常药的使用抗心律失常药的使用v 治疗药物多以单一用药为原则，治疗药物多以单一用药为原则，当一种药物无效时可更换另一种药，当一种药物无效时可

30、更换另一种药，一般不宜采用多种药物联合应用。一般不宜采用多种药物联合应用。一、抗心律失常药物的基本作用机制一、抗心律失常药物的基本作用机制v发生心律失常的原因是：发生心律失常的原因是：v1、冲动形成异常、冲动形成异常v2、冲动传导异常、冲动传导异常v3、二者兼有、二者兼有一、抗心律失常药物的基本作用机制一、抗心律失常药物的基本作用机制v心律失常的治疗心律失常的治疗v要减少异位起搏活动、调节折返环要减少异位起搏活动、调节折返环路的传导性或有效不应期以消除折路的传导性或有效不应期以消除折返。返。治疗心律失常的机制治疗心律失常的机制v治疗心律失常的机制包括：治疗心律失常的机制包括：v阻滞钠通道；阻滞

31、钠通道；v拮抗心脏的交感效应；拮抗心脏的交感效应；v阻断钾通道，适度延长有效不阻断钾通道，适度延长有效不应期；应期；v阻滞钙通道。阻滞钙通道。治疗心律失常的机制治疗心律失常的机制v概括为：概括为：1降低自律性降低自律性v 2减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动v 3消除折返（消除折返（reentry）1降低自律性降低自律性v抗抗心心律律失失常常药药抑抑制制快快反反应应细细胞胞4相相Na+内内流流或或抑抑制制慢慢反反应应细细胞胞4相相Ca2+内内流流，通通过过增增加加最最大大舒舒张张电电位位、降降低低动动作作电电位位4相相自自动动除除极极速速率率（肾肾上上腺腺素素受受体体拮拮抗抗药药）、提提

32、高高动动作作电电位位的的发发生生阈阈值值（钠钠通通道道或或钙钙通通道道阻阻滞滞药药）、增增大大静静息息膜膜电电位位（腺腺苷苷和和乙乙酰酰胆胆碱碱）、延延长长动动作作电电位位时时程程（action potential duration，APD）（钾钾通通道道阻阻滞滞药药）等等方方式式降降低低自自律性。律性。2减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动v（1）减减 少少 早早 后后 除除 极极（early afterdepolarization，EAD）：可可通通过过促促进进或或加加速速复复极极以以减减少少早早后后除除极极的的发发生生，或或抑抑制制早早后后除除极极上上升升支支的的内内向向离离子子流流

33、及及提提高高其其阀阀电电位位水水平平，或或增增加加外外向向复复极极电电流流以以增增加加最最大大舒舒张张电电位位等等三三种种方方式式。如缩短如缩短APD的药物。的药物。2减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动v（2）减减 少少 晚晚 后后 除除 极极（delayed afterdepolarization，DAD）：主主要要是是减减少少细细胞胞内内Ca2+的的蓄蓄积积，如如钙钙拮抗药作用。拮抗药作用。v能能抑抑制制一一过过性性Na+内内流流的的药药物物也也能能减减少少晚晚后后除除极极，如如钠钠通通道道阻阻滞滞药药（利多卡因）等。（利多卡因）等。3消除折返（消除折返（reentry）v.改变传导

34、性改变传导性v增强膜反应性加快传导，以取消单增强膜反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动。或降向传导阻滞，终止折返激动。或降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双相阻滞而终止折返激动；为双相阻滞而终止折返激动；3消除折返（消除折返（reentry）v.延长有效不应期（延长有效不应期（effective refractory period，ERP）v钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的长快反应细胞的ERP，钙通道阻滞钙通道阻滞药（维拉帕米）可延长慢反应细胞药（维拉帕米）可延长慢反应细胞ERP。可使折返冲动落在不应期内可使折

35、返冲动落在不应期内而消失。而消失。延长不应期有三种情况延长不应期有三种情况v.延延长长APE、ERP而而以以延延长长ERP更更为显著，为绝对延长为显著，为绝对延长ERP；v.缩缩短短APD、ERP而而以以缩缩短短APD更更为为显显著著，为为相相对对延延长长ERP。如如复复极极过过程程缩缩短短也也易易于于发发生生折折返返性性心心律律失常；失常；v.使使相相邻邻细细胞胞不不均均一一的的ERP趋趋向向均均一化。一化。二、抗心律失常药物的分类二、抗心律失常药物的分类v目目 前前 临临 床床 上上 多多 采采 用用 Vaughan Williams分类法，将其分为四类：分类法，将其分为四类：v类类 钠通

36、道阻滞药；钠通道阻滞药；v类类 肾上腺素能受体阻断药；肾上腺素能受体阻断药；v类类 延长动作电位时程药；延长动作电位时程药；v类类 钙通道阻滞药。钙通道阻滞药。（一）（一）类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药v从从药药物物对对通通道道产产生生阻阻滞滞作作用用到到阻阻滞滞作作用用解解除除的的时时间间称称为为复复活活时时间间常常数数（Zrecovery）。）。v根根据据复复活活常常数数又又分分为为三三个个亚亚类类a，b，c。1.a类类vrecovery 1-10s，适适度度阻阻滞滞钠钠通通道道，降降低低动动作作电电位位0相相上上升升速速率率，不不同同程程度度抑抑制制心心肌肌细细胞胞膜膜K+、Ca2+通通透

37、透性性，延延长长复复极极过过程程（APD，ERP），且且以延长以延长ERP更为显著。更为显著。v药药物物有有：奎奎尼尼丁丁、普普鲁鲁卡卡因因胺胺、异异丙吡胺、阿普林定等。丙吡胺、阿普林定等。2.b类：类：vrecovery 1 0 s，明明显显阻阻滞滞钠钠通通道道，显显著著降降低低动动作作电电位位0相相上上升升速速率率和和幅幅度，减慢传导性的作用最为明显。度，减慢传导性的作用最为明显。v药药物物有有：普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼、恩恩卡卡尼、氯卡安、莫雷西嗪等。尼、氯卡安、莫雷西嗪等。（二）（二）类类肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药v阻阻断断受受体体，取取消消受受体体被被激激动动后后的的

38、效效应应，抑抑制制交交感感神神经经兴兴奋奋所所致致的的起起搏搏电电流流、钠钠电电流流和和L型型钙钙电电流流增增加加，减减慢慢4相相舒舒张张期期除除极极速速率率而而降降低低自自律律性性，降降低低动动作作电电位位0相上升速率而减慢传导。相上升速率而减慢传导。v药药物物有有：普普萘萘洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔、纳纳多多洛洛尔尔、阿阿替替洛洛尔尔、噻噻吗吗洛洛尔尔、吲吲哚哚洛洛尔尔、醋丁洛尔、艾司洛尔。醋丁洛尔、艾司洛尔。（三）（三）类延长动作电位时程药类延长动作电位时程药v选选择择性性延延长长APD及及ERP多多与与抑抑制制钾钾电电流流有有关关，对对动动作作电电位位幅幅度度和和去去极极化速率影响小。

39、化速率影响小。v药物有：胺碘酮、溴苄胺等。药物有：胺碘酮、溴苄胺等。（四）（四）类钙通道阻滞药类钙通道阻滞药v抑制抑制L-型钙电流，降低窦房结自律型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室传导。性，减慢房室传导。v药物有：维拉帕米、硫氮卓酮、双药物有：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶等。苯吡乙啶等。（五）其他类（五）其他类v腺苷、强心苷等。腺苷、强心苷等。表表10-3v各类抗心律失常药物的电生理效应各类抗心律失常药物的电生理效应及心电图改变（及心电图改变（144）三、麻醉期间常用的抗心律失常药v利多卡因（利多卡因（lidocaine）v是是局局麻麻药药，属属于于b类类抗抗心心律律失失常常药物，现广泛用

40、于室性心律失常。药物，现广泛用于室性心律失常。体内过程体内过程v口口服服吸吸收收良良好好，但但肝肝脏脏首首关关消消除除明明显显，仅仅1/3进进入入血血液液循循环环，生生物物利利用用度度低低，且且口口服服易易恶恶心心、呕呕吐吐，因因此此常静脉给药。常静脉给药。v血血蛋蛋白白结结合合率率约约70%，体体内内分分布布广广泛泛迅迅速速，心心肌肌中中浓浓度度是是血血药药浓浓度度的的3倍。表观分布容积倍。表观分布容积1Lkg-1。体内过程体内过程v 利利多多卡卡因因几几乎乎全全部部在在肝肝脏脏中中经经脱脱乙乙基基而而代代谢谢，仅仅10以以原原型型经经肾肾脏脏排排泄泄，t约约2h，作作用用时时间间较较短短，

41、常用静脉滴注以维持疗效。常用静脉滴注以维持疗效。药理作用药理作用v1传导速度传导速度v2相对延长不应期相对延长不应期v3降低自律性降低自律性v4利多卡因有较明显的膜稳定作用利多卡因有较明显的膜稳定作用1传导速度传导速度v治治疗疗剂剂量量对对希希-普普系系统统的的传传导导速速度度没没有有影响。影响。v1.在细胞在细胞K+浓度较高时则能减慢传导。浓度较高时则能减慢传导。v2.血血液液趋趋于于酸酸性性时时，将将增增强强其其减减慢慢传传导导的的作作用用。心心肌肌缺缺血血部部位位细细胞胞外外K+浓浓度度升升高高而而血血液液偏偏于于酸酸性性，所所以以利利多多卡卡因因有有明明显显的的减减慢慢传传导导作作用用

42、，这这可可能能是是其其防防止止急急性心肌梗死后心室纤颤的原因之一。性心肌梗死后心室纤颤的原因之一。1传导速度传导速度v3.对对血血K+降降低低或或部部分分（牵牵张张）除除极极者者，利利多多卡卡因因则则促促K+外外流流使使普普肯肯耶耶纤维超极化而加速传导速度。纤维超极化而加速传导速度。v高高浓浓度度（10gml-1）的的利利多多卡卡因因可可明显抑制明显抑制0相上升速率而减慢传导。相上升速率而减慢传导。2相对延长不应期相对延长不应期v利利多多卡卡因因抑抑制制参参与与动动作作电电位位复复极极2相相的的少少量量Na+内内流流，缩缩短短普普肯肯耶耶纤纤维维和和心心室室肌肌的的APD、ERP，但但缩缩短短

43、APD更更为为显显著著，故故能能相相对对延延长长ERP，但但利利多多卡卡因因仅仅对对希希-普普系系统统发发生生影影响响，对对其其他他部部位位心心脏脏组组织织及及自自主主神经并无明显作用。神经并无明显作用。2相对延长不应期相对延长不应期v治治疗疗剂剂量量利利多多卡卡因因对对激激活活和和失失活活钠钠通通道道均均有有阻阻滞滞作作用用，当当通通道道恢恢复复静静息息态态时时，阻阻滞滞作作用用迅迅速速解解除除，因因此此利利多多卡卡因因对对去去极极化化组组织织（如如缺缺血血区区）作用强。作用强。2相对延长不应期相对延长不应期v 心心房房肌肌细细胞胞APD短短，钠钠通通道道处处于于失失活活状状态态的的时时间间

44、短短，利利多多卡卡因因的的阻阻滞滞作作用用也也弱弱，因因此此对对房房性性心心律律失失常常疗疗效效差差。利利多多卡卡因因对对于于正正常常心心肌肌组组织织的的电电生生理理特特性性影影响响小小，对对去去极极化化组组织织的的钠钠通通道道（处处于于失失活活态态）阻阻滞滞作作用用强强，所所以以对对于于缺缺血血或或强强心心苷苷中中毒毒所所致致的的去去极极化化型型心心律律失失常常有有较较强抑制作用。强抑制作用。3降低自律性降低自律性v治治疗疗浓浓度度（2.5 gml-1）的的利利多多卡卡因因能能降降低低普普肯肯耶耶纤纤维维的的自自律律性性，对对窦窦房房结结没没有影响，仅在其功能失常时才抑制。有影响，仅在其功能

45、失常时才抑制。v利利多多卡卡因因对对心心脏脏的的直直接接作作用用是是抑抑制制4相相Na+内内流流，能能减减小小动动作作电电位位4相相除除极极斜斜率率，提提高高兴兴奋奋阈阈值值，降降低低自自律律性性，又又能能减减少少复极的不均一性，故能提高致颤阈。复极的不均一性，故能提高致颤阈。临床应用临床应用v 利利多多卡卡因因是是窄窄谱谱抗抗心心律律失失常常药药，心心脏脏毒毒性性低低，主主要要治治疗疗室室性性心心律律失失常常，特特别别适适用用于于危危急急病病例例，是是麻麻醉醉期期间间最最常常用用的的抗抗心心律律失失常常药。药。临床应用临床应用v心心脏脏手手术术、心心导导管管检检查查术术、急急性性心心肌肌梗梗

46、死死或或强强心心苷苷中中毒毒所所致致的的室室性性早早搏搏、室室性性心心动动过过速速或或心心室室纤纤颤颤。利利多多卡卡因因不不影影响响心心房房的的不不应应期期和和传传导导速速度度，故故对对室室上上性性心心律律失失常常几几乎乎无无效效。若若室室上上性性心心律律失失常常系系起起因因于于洋洋地地黄黄中中毒毒，则则利利多多卡卡因因治治疗疗可可奏奏效效，其其机机制制可可能能与与该该药药能能使使K外外流流增增加加有有关关。利利多多卡卡因因抑抑制制房房室室旁旁路路传传导导及及延延长长旁旁路路的的有有效效不不应应期期，因因而而对对预预激激综合征病人的室上性心动过速可能有效。综合征病人的室上性心动过速可能有效。临

47、床应用临床应用v 治治疗疗剂剂量量的的利利多多卡卡因因可可促促进进复复极极化化而而不不延延长长Q-T间间期期，可可用用于于低低血血压压或或脑脑血血管管意意外外所所致致伴伴有有巨巨大大U波的延迟复极性心律失常的治疗。波的延迟复极性心律失常的治疗。v 麻醉期间应用利多卡因，一般麻醉期间应用利多卡因，一般首次静注首次静注1.2 mg kg-1 5-10min一一次至有效，但在次至有效，但在20min内总量不宜内总量不宜5mgkg-1。临床应用临床应用v当当室室性性心心律律失失常常消消失失后后，应应该该以以1-4mgmin-1静滴维持以巩固疗效。静滴维持以巩固疗效。v对对有有心心衰衰、肝肝功功能能严严

48、重重障障碍碍或或休休克克等病人，用量宜酌减。等病人，用量宜酌减。不良反应不良反应v较少，较轻微。较少，较轻微。v主主要要是是中中枢枢神神经经系系统统症症状状，有有嗜嗜睡睡、眩眩晕晕，大大剂剂量量引引起起语语言言障障碍碍、惊惊厥厥、甚甚至至呼呼吸吸抑抑制制，偶偶见见窦窦性性心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞等等心心脏脏毒性。毒性。v可可抑抑制制心心室室自自发发性性起起搏搏点点的的活活性性，故故慎慎用用或或禁禁用用于于病病态态窦窦房房结结综综合合征、征、及及度房室传导阻滞病人。度房室传导阻滞病人。不良反应不良反应v肝肝功功能能不不良良病病人人静静脉脉注注射射过过快快，可可出出现现头头昏昏、

49、嗜嗜睡睡或或激激动动不不安安、感感觉觉异常等。异常等。v心心衰衰、肝肝脏脏功功能能不不全全者者长长期期滴滴注注后后可产生药物蓄积。可产生药物蓄积。v儿童或老年人应适当减量。儿童或老年人应适当减量。药物相互作用药物相互作用v1强心苷强心苷v合合用用未未见见不不良良反反应应，利利多多卡卡因因可可用用于于治治疗洋地黄中毒引起的快速性心律失常。疗洋地黄中毒引起的快速性心律失常。v2.受体阻断药受体阻断药v合合用用后后由由于于受受体体阻阻断断药药减减低低心心排排出出量量和和肝肝血血流流量量，致致使使利利多多卡卡因因代代谢谢减减慢慢，半半衰衰期期延延长长，血血药药浓浓度度升升高高，甚甚至至出出现现毒毒性性

50、反反应应。故故两两药药合合用用时时应应适适当当减减少少利利多多卡卡因因的的剂剂量量。已已有有传传导导阻阻滞滞者者不不宜宜合合用。用。药物相互作用药物相互作用v3异丙肾上腺素异丙肾上腺素v扩扩张张内内脏脏血血管管，增增加加肝肝血血流流，故故合合用用后后利利多多卡卡因因肝肝代代谢谢增增加加，清清除除率率加速，血药浓度降低。加速，血药浓度降低。v4去甲肾上腺素去甲肾上腺素v去去甲甲肾肾上上腺腺素素降降低低肝肝血血流流量量，合合用用利利多多卡卡因因后后肝肝代代谢谢减减慢慢，清清除除率率下下降降，半半衰衰期期延延长长，血血药药浓浓度度升升高高，可引起中毒。可引起中毒。药物相互作用药物相互作用v5西咪替丁