施工单位施工安全资料用表.doc

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1、附录C表?天津市建设工程施工平安资料管理规程?施工单位施工平安资料用表津建安-施-1 人员登记表工程名称: 施工单位分包/租赁单位： 编号：序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况填表人： 年 月 日 津建安-施-2 证书复印件登记表 序号 所属单位 工程部名称 岗位/工种 序号 所属单位工程部名称岗位/工种 填表人： 年 月 日津建安-施-3 平安技术交底表施工企业： 编号：工程名称 工 种施工部位交底时间交底内容：被交底人： 交底人： 平安员：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-4平安生产责任制考核表 施工企业： 工程名称： 被考核人性别年龄职称职务 职责范

2、围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果 考核人签字： 考核单位盖章：考核日期： 年 月 日津建安-施-5平安员工作日志 年 月 日工程名称单位工程施工单位工程部位天气情况安 全 检 查 记 录1.检查情况：2.提出书面整改通知情况开具隐患通知单号：3、其它 平安员： 津建安-施-6 负责人带班记录表施工单位： 工程名称： 编号：日 期时间姓名职务施工部位平安生产情况发现问题及处置情况注：施工单位负责人带班检查、工程负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。津建安-施-7平安检查记录表 编号：工程名程检查时间部位 施工单位检查负责人检查人员检查情况： 检查负责人：年 月 日整改

3、要求：整改负责人：年 月 日复查意见：检查负责人： 年 月 日津建安-施-8施工作业班前平安隐患排查表 编号： 工程名称施工单位标段名称专业名称序号部位名称排查情况处置情况排查人员签字： 年 月 日 时 分说明：专业名称填写平安防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：平安防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。 津建安-施-9工程平安生产自评汇总表工程名称：自评时间年月月自评得分项 目 名 称 及 分 值平安管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具总

4、分值100分总分值10分总分值15分总分值10分总分值10分总分值10分总分值10分总分值10分总分值10分总分值10分总分值5分合计工程平安生产标准化自评得分合计/自评次数工程经理签字总监理工程师签字 工程平安生产标准化自评成员签字： 津建安-施-10隐患整改通知单 编号：工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位部门检查形式检查负责人参加检查人员 隐患内容： 整改负责人签字： 年 月 日整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-11隐患整改反应表 工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间整改措施及结果：整改负责人： 年 月 日复查意见复 查 人： 年 月

5、日 津建安-施-12培训教育记录表1施工单位： 编号：培训部门工程负责人教育类别培训日期/课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容：填表人： 年 月 日津建安-施-12培训教育记录表2施工单位： 编号： 工程部名称 受教育单位部门 培训教育内容 教育日期 序号姓 名性别身份证号岗位/工种考核结果培训人员签名津建安-施-13 三级平安教育汇总表施工单位： 编号： 工程部名称 受教育单位部门 序号姓 名性别年龄岗位/工种培训教育记录表2表号公司工程班组津建安-施-14平安例会记录施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 参

6、会人员签字： 记录人：注：参会人员较多，可附签到表。津建安-施-15平安生产费用台账 工程名称: 施工单位分包/租赁单位： 编号：序号费用名称数量金额元日期备注合 计 津建安-施-16应急预案演练记录表 编号：预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及人员配合单位演练类别实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他演练设备及器材演练内容及过程描述：演练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：记录人： 负责人： 年 月 日津建安-施-17应急预案演练评价表 编号： 预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员演练效果评价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜

7、性、充分性评价存在问题：改良措施：批准意见： 批准单位：盖章 批准人： 年 月 日津建安施-18文明施工检查记录表 编号：工程名称施工单位检查人检查时间序号工程检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置，并保持平安距离施工区材料堆放、加工区划清楚确2围挡及大门围挡材料巩固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道和场地施工现场道路畅通，有循环道；场地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区

8、未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。5办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合标准要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮效劳许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒7社区效劳夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁燃烧各类废弃物；应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施8其他检查负责人： 年 月 日津建安-施-

9、19群众来访登记表 编号:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系 邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人： 接访时间： 年 月 日津建安-施-20超过一定规模的危险性较大分局部项工程清单建设单位公章： 编号：工程名称施工总承包单位总建筑面积坐落地点建筑类型开、竣工日期危险性较大的分局部项工程序号危险性较大的分局部项工程作业时段施工工艺工程经理签字：总承包单位技术负责人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。 津建安-施-21重大风险点位自检表 编号：工程名称重大风险点位施工单位监理单

10、位序号检查工程检查情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况； 2检测、监测情况；3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储藏情况5平安防护和平安警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、工程管理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：施工单位技术负责人签字： 年 月 日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：工程名称重大风险点位 监理单位 根据?天津市建设工程重大风险点位施工条件验收方法?规定，我单位已完成了 施工前

11、条件验收自检工作，检查合格，方案于 年 月 日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见?重大风险点位自检表?。施工单位： 技术负责人签字：申请日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-23易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位： 工程名称： 编号：序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注 填表人： 日期： 年 月 日津建安施-24 产品验收表编号： 生产经销单位产品类别经销负责人产品型号证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人： 年 月 日津建安-施-25 动火作业申请表施工单位： 工程名称：

12、编号：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施 监护人： 年 月 日审批意见工程负责人： 消防平安负责人： 年 月 日津建安施-26动火作业监护任务书填表单位盖章： 编号：工地名称作业内容作业时间施工单位 监护人 由你负责 施工作业全过程的平安监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年 月 日监护人： 年 月 日注：动火作业填写为?动火作业监护任务书?津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收工程验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术

13、资料专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符；架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。2立杆根底立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆根底外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合标准要求；立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和标准要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合标准要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符

14、合标准要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合标准要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式平安网封闭，网间连接应严密；作业层应按标准要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜采用对接，假设采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合标准要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合标准要求；扣件紧固力矩不应小于40Nm，且不应大于6

15、5Nm。8层间防护作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或平安平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合标准要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在标准允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合标准要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符标准要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。11其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-28门式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途

16、架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收工程验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符；架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。2立杆根底立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆根底外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合标准要求；立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合标准要求；门架立杆的垂直偏差应符合标准要求；交叉支撑的设置应符合标准要求

17、。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按标准要求进行组装；应按标准要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合标准要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按标准要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应采用密目式平安网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭。7构配件材质门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合标准要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和标准要求；

18、施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符标准要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。10其他验收签字验收结论搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收工程验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符；架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。2

19、立杆根底立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆根底外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合标准要求；立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合标准要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合标准要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和标准要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设

20、高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合标准要求；架体组装及碗扣紧固应符合标准要求。5脚手板脚手板材质、规格应符合标准要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式平安网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按标准要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合标准要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和标准要求；施工均布荷载

21、、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符标准要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-30承插型盘扣式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收工程验收内容及要求验收结果1相关技术资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符；架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要

22、求。2立杆根底立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆根底外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合标准要求；立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合标准要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合标准要求；竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合标准要求。4杆件设置架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和标准要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向

23、水平杆；当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按标准要求设置水平斜杆。5脚手板脚手板材质、规格应符合标准要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式平安网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按标准要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭。7杆件连接水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。立杆的接长位置应符合标准要求；剪刀撑的接长应符合标准要求。8构配件架体构配件的规格、型号、材质应符合标准要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符标准要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。10其他验收签字验收结论搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人：