抗生素临床合理应用唐坚详解讲课教案.ppt

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1、抗生素抗生素临床合理床合理应用用20152015唐唐坚详解解 一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为诊断为感染性疾病时方感染性疾病时方有指征应用抗菌药物有指征应用抗菌药物。包括包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在50%以下。以下。(二二)有样必采有样必采。住院送检率达到住院送检率达到60%以上。以上。(三三)先进行经验治疗先进行经验治疗，获得培养结果，获得培养结果则进行目标治疗则进行目标治疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+半定量培养结果的临床意义半

2、定量培养结果的临床意义半定量半定量（致病菌或条件致（致病菌或条件致病菌浓度）病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义+104多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌：污染菌2+：难以确定：难以确定3+：感染菌：感染菌+106感染菌可能性大感染菌可能性大，重复培养：，重复培养：2+3+：感染菌：感染菌+107多为感染菌多为感染菌(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体制订个体化的给药方案。化的给药

3、方案。妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用A类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用类：有明确指征时慎用C类：在确有应用指征时，充分类：在确有应用指征时，充分 权衡利弊决定是否选用权衡利弊决定是否选用D类：避免应用，但在确有应用类：避免应用，但在确有应用 指征且患者受益大于可能指征且患者受益大于可能 的风险时严密观察下慎用的风险时严密观察下慎用X类：禁用类：禁用新生儿：四环素类、喹诺酮类新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用。

4、避免应用。小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用尽量避免应用。四环素类抗生素不可用于四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿。岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药避免用于喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人。岁以下未成年人。替硝唑替硝唑不可用于小于小于 12 12 岁的病人。岁的病人。林可酰胺类林可酰胺类 4 4 岁以下慎用，新生儿禁用。岁以下慎用，新生儿禁用。儿童用药注意事项儿童用药注意事项潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全

5、部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好 的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅仅在下列情况下可先予以注射在下列情况下可先予以注射给药给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者；（如吞咽困难者）

6、患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况；（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）所选药物有合适抗菌谱，无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况；（如血流感染重症肺炎患者等）患者对治疗的依从性差。抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（2014版）：口服与静脉版）：口服与静脉给药给药(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合

7、感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六六)更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药72小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后，可根据临床后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七七)疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药常后再继续用药

8、34天，共为天，共为78天天；扁桃体炎扁桃体炎10天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染1421天；天；肺脓肿肺脓肿2842天；天；感染性心内膜炎感染性心内膜炎2842天或更长；天或更长；伤寒在热退后至少继续用药伤寒在热退后至少继续用药710天。天。预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用2.严严重中性粒重中性粒细细胞缺乏（胞缺乏（ANC0.1109/L）持）持续时间续时间超超过过7天天3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器

9、官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染1 1、病病毒毒性性疾疾病病有有发发发发热热热热者者者者：普普普普通通通通感感感感冒冒冒冒、流流流流感感感感、麻麻麻麻疹疹疹疹、水水水水痘痘痘痘、手足口病、病毒性肝炎等；手足口病、病毒性肝炎等；2 2、无无感感染染表表现现的的昏昏迷迷、休休克克、心心力力衰衰竭竭、中中毒毒、肿肿瘤瘤、应应用用肾肾上腺皮上腺皮质质激素等患者激素等患者3 3、专专科科领领域域：自自自自发发发发性性性性

10、气气气气胸胸胸胸、不不不不明明明明原原原原因因因因胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液、普普普普通通通通流流流流产产产产、消化道出血（吸收消化道出血（吸收消化道出血（吸收消化道出血（吸收热热热热可达可达可达可达3838）等）等）等）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染效果，并易导致耐药菌感染“2012年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案方案”规规定定I类类切口手切口手术术患者患者预预防使用抗菌防使用抗菌药药物比例不超物比例不超过过30%；其其中中，腹腹股股沟沟疝疝修修补补术术（包包括括

11、补补片片修修补补术术）、甲甲状状腺腺疾疾病病手手术术、乳乳腺腺疾疾病病手手术术、关关节节镜镜检检查查手手术术、颈颈动动脉脉内内膜膜剥剥脱脱手手术术、颅颅骨骨肿肿物物切切除除手手术术和和经经血血管管途途径径介介入入诊诊断断手手术术患患者者原原则则上不上不预预防使用抗菌防使用抗菌药药物物。围围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物目的物目的 围围手手术术期期预预防用抗菌防用抗菌药药物的目的在于物的目的在于预预防手防手术术部位感染（部位感染（surgical site infection,SSI），并非），并非预预防手防手术术期期间间所有感染。所有感染。SSI 的的预预防措施防措施改善供氧改善供氧维

12、维持正常体温持正常体温液体治液体治疗疗血糖控制血糖控制避免剃毛或避免剃毛或术术前剃毛前剃毛注意手注意手术术技巧技巧抗菌抗菌药药物物预预防防围手术期预防用药方法围手术期预防用药方法（1）给药方法：）给药方法：术前术前0.5-1小时内小时内（通常在麻醉诱导期）使（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完）内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（物浓度（MIC90），如），如手术超过手术超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次，

13、术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。加剂量）。总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至48小时。小时。（2）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：三、三、内酰胺类内酰胺类青霉素类特点q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反应率高。过敏反应率高。1.青霉素类青霉素类溶血性链溶血性链溶血性链溶血性链球球球球菌菌菌菌 肺炎

14、链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等 2.耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等苯唑

15、西林、氯唑西林等用于用于产青霉素酶产青霉素酶的葡萄球菌（的葡萄球菌（MSS）感染）感染3.广谱青霉素广谱青霉素（1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性菌：对革兰阳性菌：链球菌、肠球菌和李斯特菌链球菌、肠球菌和李斯特菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌沙门菌属沙门菌属大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1青霉素皮肤试验青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，过敏

16、性休克一旦发生，就地抢救就地抢救，立即注射肾上腺素。，立即注射肾上腺素。3青霉素脑病青霉素脑病:全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应，此反应易出现于老年和肾功能减昏迷等中枢神经系统反应，此反应易出现于老年和肾功能减退患者。退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6时间依赖性，每天时间依赖性，每天34次给药次给药。2.头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢菌素第一代头孢菌素特点：特点：主要适用于主要适用于MSS、溶血性链球菌和肺链所致的感染

17、；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒

18、PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45

19、f碳青霉烯酶碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属肠杆菌属假单胞菌假单胞菌Sme-1粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第二代头孢菌素第二代头孢菌素1、主要用于、主要用于革革兰兰阳性阳性球球菌菌（与（与1代头孢相当）和代头孢相当）和流感嗜血杆菌、大流感嗜血杆菌、大肠肠埃希菌、奇异埃希菌、奇异变变形杆菌等中的敏感株所致

20、的感染形杆菌等中的敏感株所致的感染（作用作用强强于于1代）代）。2、可用于可用于非非ESBL大肠、肺克等肠杆菌科感染（大肠、肺克等肠杆菌科感染（不作为首选）。不作为首选）。3、用于腹腔感染和盆腔感染用于腹腔感染和盆腔感染时时需与抗需与抗厌厌氧菌氧菌药药合用合用。对对内酰胺酶（内酰胺酶（b）比第一代稳定）比第一代稳定 肾毒性比第一代低肾毒性比第一代低头孢呋头孢呋辛也是常用辛也是常用围围手手术术期期预预防用防用药药物物 口服品种口服品种:头孢克洛头孢克洛、头孢丙烯、头孢丙烯 注射品种注射品种:头孢孟多、头孢替安头孢孟多、头孢替安 注射与口服注射与口服:头孢呋辛（西力欣）头孢呋辛（西力欣）第三代头孢

21、菌素第三代头孢菌素 适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。头孢噻肟、头孢三嗪头孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。对化链、肺链有效。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对ESBLs不稳定。不稳定。基本无肾毒性。基本无肾毒性。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒

22、肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂

23、染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f碳青霉烯酶碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属肠杆菌属假单胞菌假单胞菌Sme-1粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢噻肟（头孢噻肟（凯福隆）凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）头

24、孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）头孢他啶（复达欣、凯复定）肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其它其它头孢噻肟头孢噻肟耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢头孢哌酮头孢哌酮不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向头孢曲松头孢曲松耐耐肝胆肝胆半减期长半减期长CSF高高头孢他啶头孢他啶耐耐肝肝免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼Cefdinir全泽复全泽复头孢布烯头孢布烯Cefibuten先力腾先力腾头孢特仑酯头孢特仑酯CefteramPivoxil富山龙富山龙头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯CefditorenPivoxil美爱克美爱克头孢克肟头孢克肟Cefixime世

25、福素世福素头孢泊肟酯头孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治疗；但需注意第三代口服头孢菌素疗；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素特点：特点：对对G+球菌作用球菌作用强强于于第三代第三代（PRSP、肠肠球菌）球菌）对对型型酶酶（AmpC）稳稳定、定、对对ESBLs部

26、分部分稳稳定定对铜绿对铜绿对铜绿对铜绿假假假假单单单单胞菌有活性胞菌有活性胞菌有活性胞菌有活性适用于适用于多重耐多重耐多重耐多重耐药药药药菌所致的医院内感染、可用于菌所致的医院内感染、可用于菌所致的医院内感染、可用于菌所致的医院内感染、可用于对对对对第三代第三代第三代第三代头头头头 孢孢孢孢菌素耐菌素耐菌素耐菌素耐药药药药而而而而对对对对其敏感的其敏感的其敏感的其敏感的产产产产气气气气肠肠肠肠杆菌、阴沟杆菌、阴沟杆菌、阴沟杆菌、阴沟肠肠肠肠杆菌、沙雷杆菌、沙雷杆菌、沙雷杆菌、沙雷菌属等菌属等菌属等菌属等细细细细菌所致感染菌所致感染菌所致感染菌所致感染可用于中性粒可用于中性粒可用于中性粒可用于中

27、性粒细细细细胞缺乏伴胞缺乏伴胞缺乏伴胞缺乏伴发热发热发热发热患者的患者的患者的患者的经验经验经验经验治治治治疗疗疗疗 头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢唑兰 头孢瑟利头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟

28、菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f碳青霉烯酶碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属肠杆菌属假单胞菌假单胞菌Sme-1粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜

29、麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 G+G+菌菌菌菌G-G-菌菌菌菌绿脓绿脓绿脓绿脓肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性酶稳定酶稳定酶稳定酶稳定一代一代一代一代+二代二代二代二代+三代三代三代三代+/+/+四代四代四代四代+各代头孢特点各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于禁用于对任何头孢菌素类有过敏史对任何头孢菌素类有过敏史及及有青霉素过敏性休克史有青霉素过敏性休克史的患者。的患者。2.过敏性休克

30、，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全应调整剂量肾功能不全应调整剂量。4.中度以上肝功能减退时，中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。可能需要调整剂量。5.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性，监测肾功能。可能加重肾毒性，监测肾功能。6.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。可预防出血。广谱和强大的抗菌活性（广谱

31、和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；）高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类碳青霉烯类 特点特点 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）敏感性

32、最高，但近年来有耐药菌株出现（敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 耐药率较高，一般需联合治疗耐药率较高，一般需联合治疗 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强 对对葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非MR）敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南1重症感染重症感

33、染包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及以及中性粒细胞减少的发热病人中性粒细胞减少的发热病人，经验性治疗的首选药物经验性治疗的首选药物，病原明确后病原明确后“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗。的治疗。3第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使用于以下三类病人4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于本类药物适用于因产因产内酰胺酶内酰

34、胺酶而对而对内酰胺类药物耐药内酰胺类药物耐药的细菌感染，的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染，和但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染，和非产非产内酰胺酶的耐药菌感染内酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠内酰胺酶的流感、卡他、大肠和和MSSA所致感染。所致感染。头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产

35、内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星阳性球菌阳性球菌 +肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦头头 孢孢 哌哌 酮酮/舒舒 巴巴 坦坦 的的 抗抗

36、 菌菌 谱谱不动杆菌不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点不不动动杆菌的杆菌的首首选选铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌单药单药治治疗疗或或联联合治合治疗疗的的最佳最佳选择选择之一之一嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单单胞菌的胞菌的最佳最佳选择选择之一

37、之一产产ESBLs肠肠杆菌科非重症感染的杆菌科非重症感染的最佳最佳选择选择之一之一重症混合感染的重症混合感染的最佳最佳选择选择之一之一碳青霉碳青霉烯类烯类敏感敏感肠肠杆菌科或非杆菌科或非发发酵菌的酵菌的最佳最佳转换转换减减轻轻碳青霉碳青霉烯类烯类暴露的暴露的最佳替代最佳替代药药物物喹诺酮类药物的发展历史喹诺酮类药物的发展历史 四、氟喹诺酮类四、氟喹诺酮类新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类呼吸喹诺酮类：呼吸喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星吉米沙星吉米沙星抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星功能分类功能分类环丙沙星的应用选择环丙沙星的应用选择无无

38、效效 抗阳性球菌一般均抗阳性球菌一般均不选用不选用 大肠杆菌耐药严重大肠杆菌耐药严重目前不可选用目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可鲍曼不动杆菌不可选用选用有有效效 流感嗜血杆菌可以选用流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好有药敏结果有药敏结果 肠杆菌属可以选用肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢菌可以选用菌可以选用新喹诺酮药物的特点新喹诺酮药物的特点 增强抗增强抗G+菌及抗厌氧菌活性菌及抗厌氧菌活性对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌

39、活性。对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星。不如环丙沙星。降低副作用，提高安全性。降低副作用，提高安全性。我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺链、肺炎支原体、流感肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆

40、菌、金葡菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类、大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；大环内酯类；呼呼吸喹诺酮类吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉大环内酯类

41、、静静脉呼吸喹诺酮类脉呼吸喹诺酮类、静脉、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂单用或酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 适应证适应证1.泌尿生殖系统感染：泌尿生殖系统感染：目前国内尿路感染的主要病原菌大肠目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。埃希菌中，耐药株已达半数以上。2.呼吸道感染：呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假

42、单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃体炎、中耳左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎，及社区获得性肺炎，用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感炎，及社区获得性肺炎，用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。染。3.伤寒沙门菌感染：伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选在成人患者中本类药物可作为首选。4.志贺菌属肠道感染。志贺菌属肠道感染。5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外除莫西沙星外，需与甲硝唑，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。等抗厌氧菌药物合用。6.本类药物对本类药物

43、对MRSA感染无效。感染无效。喹诺酮类应用注意事项喹诺酮类应用注意事项1.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。2.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。3.不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的氟喹诺酮类药物的经验性治疗经验性治疗可用于可用于肠道肠道感染、社区获得性感染

44、、社区获得性呼吸道呼吸道感染和社区获得性感染和社区获得性泌尿系统泌尿系统感染；感染；其他其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现逐步实现参照参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；应应严格控制严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。切关注安全性问题。卫生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物临

45、床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知现现38号令：号令：2009-3-232009-3-23 五、氨基糖苷类五、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷类抗生素特点q静止期杀菌剂，主要作用于静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。q临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。q不需作过敏试验。不需作过敏试验。q价格便宜。价格便宜。q不同程度的耳、

46、肾毒性。不同程度的耳、肾毒性。1.1.抗菌谱抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。作用均差。2.2.品种品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星阿贝卡星(Arbikacin)异帕米星（异帕米星（Isepamicin）3.主要不良反应主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）肾毒性（可逆）、

47、耳毒性（不可逆）氨基糖苷类抗生素主要适应证氨基糖苷类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌感染耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药耐药菌（肠杆菌科、非发酵菌）的联合用药严重病例联合用药严重病例联合用药q大观霉素大观霉素淋病淋病q巴龙霉素巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染肠阿米巴、隐孢子虫感染 六、糖肽类六、糖肽类 1.主要用于：主要用于：耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）肠球菌及部分肠球菌及部分VRE 对对-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗 严重的严重的G+菌感染菌感染2.品种品种万古霉素（万古霉素（

48、vancomycin，稳可信），稳可信）对链球菌更强对链球菌更强 去甲万古霉素（去甲万古霉素（norvancomycin）壁霉素（壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，替考拉宁，teicoplanin，他格适），他格适）对肠对肠球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素 巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，结构，提高抗菌药物临床合理应用水平提高抗菌药物临床合理

49、应用水平，有效遏制细菌耐药；，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效长效工作机制工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续持续提高提高。2013年抗菌年抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案方案卫办医政发卫办医政发201337号号青霉素的抗菌特点和性价比青霉素的抗菌特点和性价比药药 物物抗菌特点抗菌特点价格价格青霉素青霉素G抗抗G+菌菌/80万万

50、U阿莫西林阿莫西林广谱抗菌广谱抗菌0.5元元/0.25g哌拉西林哌拉西林能抗铜绿能抗铜绿1元元/0.5g2元元/2g阿洛西林阿洛西林能抗铜绿能抗铜绿12元元/1g磺苄西林磺苄西林能抗铜绿，但活性能抗铜绿，但活性远不如哌拉西林远不如哌拉西林38元元/1g一代头孢菌素的抗菌特点和性价比一代头孢菌素的抗菌特点和性价比药药 物物价格（元）价格（元）备备 注注头孢唑林头孢唑林1-7/0.5g代表品种代表品种五水头孢唑林五水头孢唑林33/0.5g,60/1g无语无语头孢噻吩头孢噻吩48.0/0.5g肾毒性大，弃用多肾毒性大，弃用多年又复用年又复用头孢硫脒头孢硫脒43.9/0.5g优点不明显优点不明显头孢替