心血管病多重危险评估与干预.ppt

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1、心血管病多重危险评估与干预 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望背 景 多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为 医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并 首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂 异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用 1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由 于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值 近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体

2、危险”的概念及其估算方法为多危险因素聚集的致病机理和 防治的研究提供了一个崭新的理论和实践平台定义和危害性 总体危险的概念 定义：个体所有危险因素致病作用的总和导致该个体所有危险因素致病作用的总和导致该 个体发生该病（或死于该病）的危险程度。个体发生该病（或死于该病）的危险程度。危害：各危险因素的致病作用互相协同，互为因各危险因素的致病作用互相协同，互为因 果，大大加速了心血管病的进程果，大大加速了心血管病的进程 when concomitantly present,BP and other CV risk factorsmay potentiate each other,leading to

3、 a total CV risk that is greater than the sum of its individual components 当高血压和其他心血管危险因素同时存在时，他们互相增强效果，使总体危险大于每个因素所致危险的总和 总体危险危险1+危险2+危险3+危险42013ESH/ESC高血压指南心血管病的危险因素年龄年龄性别性别高血压高血压高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病肥胖肥胖缺少运动缺少运动不平衡膳食不平衡膳食精神压力精神压力心血管病的危险因素高血压高血压高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病肥胖肥胖缺少运动缺少运动不平衡膳食不平衡膳食精神压力精神压力我国人群多危险因素 聚集

4、的流行特征中国11省市35-64岁队列人群 危险因素聚集分布 危险因素 男性 女性 合计 1项 88.1%62.9%76.3%2项 51.7%28.2%40.7%3项 21.2%8.3%15.1%*危险因素包括5项:1.高血压(140/90mmHg);2.吸烟(1支/天);3.糖尿病(空腹血糖126mg/dl);4.肥胖:BMI28kg/m2 和/或WC男85cm,女80cm;5.血脂异常:高胆固醇血症(TC220mg/dl)和/或低HDL-C(20倍倍)Yusuf S et al.Yusuf S et al.Lancet.Lancet.2004;364:937-952.2004;364:93

5、7-952.OR 从从 1.9 增加增加 至至 333.7(175倍倍)高血压高血压高血压高血压+5+5个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素高血压合并其他多种危险因素导致高心血管病危险*无其他危险无其他危险=无糖尿病无糖尿病,不吸烟女性不吸烟女性,50,50岁岁,TC=4.0 mmol/L,HDL-C=1.6 mmol/L.,TC=4.0 mmol/L,HDL-C=1.6 mmol/L.Jackson R et al.Jackson R et al.LancetLancet.2005;365:434-441.2005;365:434-441.多危险因素增加致病作用的机制多危险因素聚集的致病

6、作用发病危险与危险因素个数呈几何级数相关 发病危险(倍数)2n （n为危险因素个数）1+12 1+141+1+1 3 1+1+181+1+1+14 1+1+1+116吸烟高血压高胆固醇三大危险因素的协同致病作用 (Framingham研究)20分钟2分钟半分钟142+142+125-131125-131182182182-202182-202203-220203-220221-244221-244胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 (mg/dL)(mg/dL)四分位四分位四分位四分位收缩压收缩压收缩压收缩压(mm Hg)(mm Hg)四分位四分位四分位四分位118118118-124118-124132

7、-141132-141245+245+Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.高血压和胆固醇的协同致病作用(死亡率/10,000 人年)心血管病总体危险的评估工具评估心血管病危险半定量方法（危险分层）其他危险因素和病史 血压(mmHg)1级高血压 SBP140 159或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179或DBP100 109 3级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危1 2个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危3个危险因素或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危并存的临

8、床情况/糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危引自中国高血压指南20102013ESH/ESC高血压指南危险分层其他危险因素,无症状靶器官损害或疾病 血压水平（mmHg)正常高值正常高值SBP130-139或或DBP85-89一级高血压一级高血压SBP140-159或或DBP90-99二级高血压二级高血压SBP160-179或或DBP100-109三级高血压三级高血压SBP180或或DBP110无其他危险因素无其他危险因素 低危 中危 高危1-2危险因素危险因素 低危 中危 中高危 高危3危险因素危险因素 低中危 中高危 高危 高危靶器官损害；慢性肾病靶器官损害；慢性肾病3期；或糖尿

9、病期；或糖尿病 中高危 高危 高危高/很高危症状性心血管病；慢性肾症状性心血管病；慢性肾病病4期；或糖尿病合并期；或糖尿病合并靶器官损害靶器官损害/危险因素危险因素 很高危 很高危 很高危 很高危2013ESH/ESC高血压指南危险分层国外心血管病危险定量预测工具National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults National Cholesterol Education Program Exp

10、ert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III).Bethesda,Md:National Heart,Lung,and Blood Institute;September 2002.NIH publication no.02-(Adult Treatment Panel III).Bethesda,Md:National Heart,Lung,and Blood Institute;September 2002.NIH p

11、ublication no.02-5215.5215.De Backer G et al.De Backer G et al.Eur Heart JEur Heart J.2003;24:1601-1610.JBS 2:Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular.2003;24:1601-1610.JBS 2:Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice.Ava

12、ilable at .Accessed March 14,2006.disease in clinical practice.Available at .Accessed March 14,2006.JBS2国内外有关前瞻研究 研 究 观察终点 年龄及基线 彩图新西兰CVD危险研究苏格兰健康调查英国心血管预防指南英国糖尿病前瞻研究德国PROCAM 研究非致死/致死CVD非致死/致死CHD非致死/致死CHD非致死/致死CHD/卒中非致死/致死心梗 35-75 无CVD 28-70 无CVD 35-75 无CVD 糖尿病无CVD 40-65 男性 POCOCK临床研究美国Framingham研究欧

13、洲SCORE研究中国11省市前瞻研究中美合作心血管研究致死CVD非致死/致死CHD致死CVD非致死/致死ICVD非致死/致死ICVD 35-74 35-74 40-65 35-64 无CVD 35-59 无CVD 国内外有关前瞻研究 研 究队列人数年龄随访年 观察终点 预测因素Framing-hamPROCAMSCORE5209(1948年)5124(1971年)5389(男)20517828-6230-7435-6519-8012年10年平均13年心绞痛,心梗,冠脉功能不全,冠心病死亡非致死/致死CHD致死CVD年龄,性别,TC,HDL-C,血压,DM,吸烟,LVH年龄,LDL-C,吸烟,H

14、DL-C,血压,家族史性别,收缩压,TC,吸烟 USA-PRCCMCS 99033012135-5935-6415.1年10年心梗,猝死,冠心病死亡,脑卒中心梗,猝死,冠心病死亡,脑卒中年龄,性别,TC,BP,吸烟,空腹血糖 BP,吸烟,空腹血糖,TC,HDL-C美国Framingham研究冠心病发病危险评分估算Wilson P W F et al.Circulation 1998;97:1837-1847男性女性欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究）高危地区低危地区European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilit

15、ation 2007,14(Supp 2):E1-E40 WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区)发达国家发展中国家WHO/ISH Risk prediction charts,2002根据中国人群前瞻性队列研究结果发展的预测工具查评分表法年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 体重指数 得分24 02427.9 128 2 总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 2糖尿病 得分 否 0 是 1缺血性心血管病(ICVD)10

16、年发病危险度评估 男男性性第一步:评分年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分女女性性体重指数 得分24 02427.9 128 2 总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 1糖尿病 得分 否 0 是 2收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄 收缩压 体重指数 总胆固醇 吸烟 糖尿病 总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.1

17、2:893-901危险因素 得分年龄(男，58岁)收缩压(160mmHg)体重指数(27)总胆固醇(240mg/dl)吸烟(吸)糖尿病(是)总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄(男，58岁)4收缩压(160mmHg)5 体重指数(27)1 总胆固醇(240mg/dl)1吸烟(吸)2 糖尿病(是)1 总计 1414 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:893-901缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第三步：查绝

18、对危险第三步：查绝对危险总分 10年ICVD 绝对危险(%)1 0.3 0 0.5 1 0.6 2 0.8 3 1.1 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7 11 12.8 12 16.8 13 21.7 14 27.7 15 35.3 16 44.317 52.6总分 10年ICVD 绝对危险(%)2 0.11 0.2 0 0.2 1 0.2 2 0.3 3 0.5 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.310 9.711 12.812 16.813 21.7男性女性武阳丰等.中华心血管病杂志.2003.12:89

19、3-901 互联网直接计算法查彩色图法 国人ICVD10 年 发 病 危 险 评 估中国6万人10年队列研究结果 160 180 200 220 240 160 180 200 220 240 160 180 200 220 240 160 180 200 220 240 胆固醇（mg/dl)你的心脏年龄预报你的心脏几岁了？预测和管理心梗/脑卒中危险的互动工具计算病人危险计算病人危险取得管理建议取得管理建议17种语言可用种语言可用保存病人资料保存病人资料看病人的进展看病人的进展国家心血管病中心正在开发一种同时能应用在个人电脑和互联网（包括手机等移动终端）的心血管危险评估和健康教育的软件系统电脑

20、危险评估系统PC互联网手机移动终端降低总体危险的措施危险因素可干预性评估的10条标准 人群患病率高 前瞻性研究资料一致性好 独立相关性，相关程度高（反映致病强度）能提高预测能力 生物学机制可信性高 有标准化测定方法 干预价格低廉 可预防（可改变性）干预效果的随机研究证据足 干预的效价比高指标高血压高血压 吸烟吸烟血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病超重超重/肥肥胖胖缺少运动缺少运动患病率 +前瞻研究 +相关性 +预测能力 +生物机制 +测定方法 +价格 +可改变性 +随机证据 +效价比 +6种危险因素可干预性的比较多重危险因素防治的重要性There is evidence that,in high-r

21、isk individuals,BP control ismore difficult and more frequently requires the combination of antihypertensive drugs with other therapies,such as aggressive lipid-lowering treatments.有证据表明高危个体的血压控制更为困难，有证据表明高危个体的血压控制更为困难，需要更多的降压与其他治疗相结合的措施，需要更多的降压与其他治疗相结合的措施，如强效的降脂治疗。如强效的降脂治疗。The therapeutic approach

22、should consider total CV risk in addition to BP levels in order to maximize cost-effectiveness of the management of hypertension.治疗措施除血压水平外应考虑总体危险，以使治疗措施除血压水平外应考虑总体危险，以使高血压管理的成本效益达到最大化。高血压管理的成本效益达到最大化。2013ESH/ESC高血压指南多重危险因素防治的原则和策略策略策略:全面出击 一网打尽 决不姑息忌讳忌讳:只见树木 不见森林 井底之蛙 一孔之见 头痛医头 脚痛医脚 一棵树上吊死 弘扬弘扬:一叶知

23、秋 统观全局 高瞻远瞩 欲穷千里目 更上一层楼142+142+125-131125-131182182182-202182-202203-220203-220221-244221-244胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 (mg/dL)(mg/dL)四分位四分位四分位四分位收缩压收缩压收缩压收缩压(mm Hg)(mm Hg)四分位四分位四分位四分位118118118-124118-124132-141132-141245+245+Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.降胆固醇降胆固醇降血压降血压同时降血压和降胆固醇的获益(死亡率/10,000 人年

24、)同时防治多种危险因素的重要性药物治疗 单种因素单种药物治疗单种因素单种药物治疗 单种因素多种药物联合治疗单种因素多种药物联合治疗 多类药物同用多类药物同用 复方制剂复方制剂 多种因素单种药物治疗多种因素单种药物治疗 多种因素多种药物联合治疗多种因素多种药物联合治疗 多类药物同用多类药物同用 复方制剂复方制剂(Polypill)非药物治疗平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健康生活方式是减平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健康生活方式是减少多重危险致病作用的有效手段，能起到一箭多雕的作用少多重危险致病作用的有效手段，能起到一箭多雕的作用糖尿病高血脂高血压肥胖开展健康教育，让患者保持健康生活方式十

25、分重要临床工作中健康教育的困惑医防人员做健康教育义不容辞医防人员做健康教育义不容辞尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十分困难尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十分困难临床工作中开展健康教育仍不理想的原因临床工作中开展健康教育仍不理想的原因工作太忙，没有时间工作太忙，没有时间收效慢，不利于展示医生的医术收效慢，不利于展示医生的医术怕惹医疗纠纷怕惹医疗纠纷有些医生自己有不良生活习惯有些医生自己有不良生活习惯 药物治疗和非药物治疗 两手抓，两手都要硬药物非药物 所有病人予以生活方式忠告（饮食和运动）所有病人予以生活方式忠告（饮食和运动）减少所有其他的危险因素（吸烟、肥胖、减少所有其他的危险因素（吸烟

26、、肥胖、大量饮酒、高胆固醇等）大量饮酒、高胆固醇等）有效而持续的药物治疗有效而持续的药物治疗 监测副作用，特别是代谢性副作用，一旦发生监测副作用，特别是代谢性副作用，一旦发生 则进行相应治疗则进行相应治疗 只有通过综合性的防治措施，减少总体危险，只有通过综合性的防治措施，减少总体危险，才能减低和有效地预防心血管病的流行才能减低和有效地预防心血管病的流行用总体危险概念指导心血管病防治实践结 语 在心血管病的防治中必须要有全局观点，在在心血管病的防治中必须要有全局观点，在 发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其 他危险因素。对于并存的危险因素必须予以他危险因素。对于并存的危险因素必须予以 关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果 尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但 其致病（危险）因素已十分明确其致病（危险）因素已十分明确 危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，其致病作用互相协同，互为因果，大大加速其致病作用互相协同，互为因果，大大加速 了心血管病的进程了心血管病的进程