枸橼酸钠抗凝剂临床应用只是课件.ppt

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1、Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂临床应用枸橼酸钠特性枸橼酸钠特性化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10别名含水柠檬酸钠,溶液pH值约为8，弱酸强碱盐，易溶于水，难溶于乙醇。具有对金属离子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为CO2和水每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙离子Company Logo Company Logo 激活血小板凝血机制示意图离子离子钙参与了凝血机制的各个参与了凝血机制的各个阶段段u内源性凝

2、血途径内源性凝血途径 u外源性凝血途径外源性凝血途径 Ga2+Ga2+Ga2+Company Logo 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙枸橼酸螯合钙HCOHCO3 3-+Ca+Ca2+2+枸橼酸钠枸橼酸钠+CaCa2+2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关u使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制Company Logo 1目目 录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠抗凝操作流程Company Logo 抗凝模

3、式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可床可选择抗凝抗凝剂Company Logo 优点缺点价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和HITHIT出血发生率高出血发生率高受受ATIIIATIII水平干扰水平干扰肝肝 素素uICUICU患者常见的低患者常见的低AT AT IIIIII水平限制了肝素的抗凝效果水平限制了肝素的抗凝效果u局部肝素化抗凝局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。Company Logo 优点缺点HITHIT发生率低发生率低

4、半衰期长半衰期长潜在出血风险潜在出血风险拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和低分子肝素低分子肝素u治疗结束后滞后的抗凝效果可治疗结束后滞后的抗凝效果可长达长达4H4H。Company Logo 优点缺点出血风险低出血风险低血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！无肝素抗凝无肝素抗凝临床无奈的床无奈的选择还有别的优势吗？Company Logo 优点缺点无出血风险无出血风险滤器寿命长滤器寿命长协同抗炎抗氧化协同抗炎抗氧化操作相对复杂操作相对复杂枸枸橼酸酸钠抗凝抗凝Company Logo

5、 Company Logo 枸枸橼酸酸钠抗凝效果抗凝效果Company Logo Company Logo 枸枸橼酸酸钠抗凝能抗凝能够减减缓系系统性炎症反性炎症反应Company Logo 1目目 录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝机制及操作流程枸橼酸钠抗凝机制及操作流程Company Logo u对于对于CRRTCRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；u对于存在出血风险的

6、患者，优先选择枸橼酸抗凝，对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGOKDIGO指南推荐指南推荐CRRTCRRT抗凝首抗凝首选枸枸橼酸酸Company Logo KDIGO指南推荐指南推荐CRRT抗凝首抗凝首选枸枸橼酸酸Company Logo Standards and Recommendation Standards and Recommendation Standards and Recommendation Standards and Recommendation for the Prov

7、ision of Renalfor the Provision of Renalfor the Provision of Renalfor the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomCare Units in the United KingdomCare Units in th

8、e United KingdomCare Units in the United Kingdom国内外指南推荐国内外指南推荐CRRT抗凝首抗凝首选枸枸橼酸酸挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰孙雪峰 陈香美陈香美Company Logo 1目目 录1.1.枸橼酸钠的特性枸橼酸钠的特性2.2.常见的抗凝方法常见的抗凝方法3.3.枸橼酸钠已成为枸橼酸钠已成为CRRTCRRT抗凝首选抗凝首选4.4.枸橼酸钠抗凝操作流程枸橼酸钠抗凝操作流程Company Logo Company Logo Rheater枸橼酸钠V

9、VPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸枸橼酸酸钠抗凝核心是抗凝核心是体外抗凝体内正常体外抗凝体内正常u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分Company Logo Company Logo STEP 2STEP 2：常规药品准备：常规药品准备：u枸橼酸钠抗凝剂（枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/200ml:8g/袋）袋）u10%10%葡萄糖酸钙（葡萄糖酸钙（Ca-GSCa-GS）u血液滤过置换液（血液滤过置换液（CRRT)CRRT)枸枸橼酸酸钠抗凝准抗凝准备工作工作STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择u液体输液泵、微量泵、两个三通液体输液泵、微量泵、两个三通u患者患

10、者2 2个小时内的血气分析单个小时内的血气分析单Company Logo Company Logo 枸枸橼酸酸钠抗凝抗凝剂产品信息品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血体外抗凝血200ml:8 g 200ml:8 g 2424个月个月H20058912 H20058912 厂家四川南格尔生物科技有限公司四川南格尔生物科技有限公司浓度浓度4%4%Company Logo Company Logo 置换液配方中置换液配方中NaHCONaHCO3 3剂量需减少剂量需减少Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方常见置换液配方0.9%NS2000 ml注射用水注射用水

11、500 ml5%NaHCO3125 ml25%MgSO43 ml10%CaGlu20 ml15%KCl5 ml50%GS总量总量血液血液滤过置置换液配方需要液配方需要调整整30-50mlu枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+u每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠Company Logo Company Logo 枸枸橼酸酸钠抗凝抗凝NaHCONaHCO3 3根据置根据置换量量调整整置换液速度(L/h)5%NaHCO5%NaHCO3 3速度速度(ml/h)225-302.530-50355-75Company Logo Company Logo 管路管路连接及接及

12、预冲冲u将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色）（红色）（红色）（红色）u管路预冲：通常采用肝素盐水管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲生理盐水预冲u将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端（蓝色）（蓝色）（蓝色）（蓝色）Company Logo Company Logo Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙 速度速度设定定-枸枸橼酸酸钠速度速度u血流速度血流速度 通常为通常为150-200ml/min150-200ml/minu枸橼酸钠泵速枸橼酸钠泵速(ml/hr)=(ml/hr)=1.3-1.6 x 1.3-1.6 x 血流速血流速(ml/min

13、)(ml/min)u葡萄糖酸钙泵速葡萄糖酸钙泵速(ml/hr)=(ml/hr)=7.7%x 7.7%x 血流速血流速(ml/min)(ml/min)Company Logo Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100130-1607.9-9.7120156-1929.5-11.7150195-24011.9-14.4180234-28814.3-17.6200260-32015.9-19.5u枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(时间单位不同)u葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂

14、速度的6.1%u实际的速度依照血气分析结果进行调整Company Logo Company Logo 无无钙钙置置换换液液含含钙钙置置换换液液血流速度血流速度血流速度血流速度(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)枸枸枸枸橼橼酸酸酸酸钠钠(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)10%Ca-GS10%Ca-GS10%Ca-GS10%Ca-GS(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)枸枸枸枸橼橼酸酸酸酸钠钠(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)(ml/hr)10%Ca-GS10%Ca-GS10%Ca-GS10%Ca-GS(ml/hr)(m

15、l/hr)(ml/hr)(ml/hr)1201569.2+(RFR8)1689.2-(RFR2)15019511.6+(RFR8)21011.6-(RFR2)18023413.8+(RFR8)25213.8-(RFR2)BFRBFRBFRBFR1.31.31.31.3BFRBFRBFRBFR 7.7%BFR+87.7%BFR+87.7%BFR+87.7%BFR+8RFRRFRRFRRFR1.4*BFR1.4*BFR1.4*BFR1.4*BFR7.7%BFR-27.7%BFR-27.7%BFR-27.7%BFR-2RFRRFRRFRRFR枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2u表格数值仅做初始速度设

16、定参考；u枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；备注：1-RFR(置换液速度)以升升/小时为单位；2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度Company Logo Company Logo 滤器后补钙前滤器后补钙前(管路采血点管路采血点)血气分析-监测游离钙水平患者外周血患者外周血(动静脉血皆可动静脉血皆可)A A点点点点B B点点点点监测安全性体内监测抗凝效果体外游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L1.00 1.20 mmol/L游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L0.20 0.40 mmol/LCompany Logo Company Logo 血气分析的监测频

17、率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24hu第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！u通常Q4-6h的监测频率较为合理！Company Logo Company Logo 速度调整-根据血气分析体外体外钙离子水平枸橼酸钠速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr体内体内钙离子水平10%Ca-GS速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr60umol/L-不可逆的低血压 90/60mmHg-不可逆的

18、低氧血症 60mmHg常见并发症多数是由于操作不当枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道小结 1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。2、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。3、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应 作用。4、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的用量、血气分析和补钙。5、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一种安全的抗凝剂。谢谢聆听！Company Logo 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢