甲亢-修改版(1)教学文稿.ppt

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1、甲亢甲亢-修改版修改版(1)(1)甲状腺毒血症甲状腺毒血症Thyrotoxicosisl是由于血中甲状腺素过多作用于全身组织所引起是由于血中甲状腺素过多作用于全身组织所引起的综合征的综合征.l甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进(hyperthyroidism):腺体本身产生腺体本身产生过多甲状腺素过多甲状腺素l非甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进(Hyperthyroxinemia)分类分类甲状腺毒症（甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：）：甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：Graves病病结节性甲

2、状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺多结节性毒性甲状腺肿肿)自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢碘甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢相关性甲亢桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌新生儿甲状腺功能亢进新生儿甲状腺功能亢进Graves甲亢最常见，占所有甲亢的甲亢最常见，占所有甲亢的85%分类分类 非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺无症状性甲状腺桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺素替代治疗外源性甲状腺素替代治疗异位甲状腺素产生（卵巢甲

3、状腺肿）异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）分类分类 Graves病病弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿概概述述(Outline)lParry1825年年首先报道，最早期称为首先报道，最早期称为Parry氏病氏病l1835年年爱尔兰爱尔兰RobertGraves报道，英美称报道，英美称Graves病病l德国德国VonBasedow1840年年描述，欧洲称描述，欧洲称Basedow病病l占甲状腺毒症占甲状腺毒症8085%，多见于女性（，多见于女性（46:1)l器官特异性自身性免疫病器官特异性自身性免疫病l常有甲状腺毒症、甲状腺肿大、突眼、胫前粘常有甲状腺毒症、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿液性水

4、肿（一）（一）遗传遗传1、家族性、家族性GD2、同卵双生甲亢共显率、同卵双生甲亢共显率3060%；异卵为；异卵为39%3、GD与与HLA的遗传易感性有关（国外华人的遗传易感性有关（国外华人HLAB46的易感性增高）的易感性增高）一、一、病因和发病机制病因和发病机制 Etiologies and MechanismsEtiologies and Mechanisms（二）免疫系统（二）免疫系统lTs功能下降、功能下降、Th功能増强，功能増强，使特异使特异B淋淋巴细胞产生自身抗体巴细胞产生自身抗体l主要是主要是TSH受体抗体受体抗体（TSHReceptorAntibobyTRAb）l其他抗原有：其

5、他抗原有：TSH、TG、TPO、NIS等等TSAbTSBAb甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激阻断型抗体甲状腺刺激阻断型抗体TSAb(thyroidstimulatingantibody)TSBAb(TSHstimulatingblockingantibody)TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）（二）免疫系统（二）免疫系统（三）感染（三）感染耶尔森菌感染耶尔森菌感染（四）精神创伤（四）精神创伤一、一、病因和发病机制病因和发病机制环境因素环境因素作用作用免疫系统（有缺陷且与遗传有关）免疫系统（有缺陷且与遗传有关）（精神损伤、应激、感染）（精神损伤、应激、感染）引起引起TS细胞（抑制细胞

6、（抑制T淋巴细胞）功能、数量淋巴细胞）功能、数量抑制减少抑制减少辅助性辅助性T淋巴细胞（淋巴细胞（Th细胞）细胞）作用作用特异性特异性B淋巴细胞淋巴细胞产生一组异质性免疫球蛋白产生一组异质性免疫球蛋白（TSH受体抗体）受体抗体）导致导致TH和甲状腺抗原表达增强和甲状腺抗原表达增强一、一、病因和发病机制病因和发病机制感染应激精神因素遗传基因病因病因甲亢二、二、病理病理(Pathology)Normal ThyroidGraves DiseaseGraves Disease二、二、病理病理(Pathology)l甲状腺：滤泡呈立方形或高柱状，可形成乳头甲状腺：滤泡呈立方形或高柱状，可形成乳头状皱折

7、突入滤泡腔内，腔内胶质减少或消失，状皱折突入滤泡腔内，腔内胶质减少或消失，滤泡间滤泡间淋巴样组织增生淋巴样组织增生l眼：脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多眼：脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖、粘蛋白样透明质酸沉积，纤维增生，肌纤糖、粘蛋白样透明质酸沉积，纤维增生，肌纤维增粗，变性维增粗，变性l胫前粘液性水肿：肥大细胞、巨噬细胞、成纤胫前粘液性水肿：肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润，透明质酸沉积维细胞浸润，透明质酸沉积l骨骼肌、心肌、肝骨骼肌、心肌、肝三、三、临床表现临床表现(Clinical signs)l甲状腺毒症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)l甲状腺肿甲状腺肿l(Gr

8、aves,Enlargedthyroid)l眼征眼征(Ophthalmopathy)l特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型甲亢甲亢甲状腺毒症甲状腺毒症突突眼眼甲甲状状腺腺肿肿临床表现Thyroid Physiology甲状腺激素生理作用(1).能量代谢增加组织耗氧量和产热量(脑、脾、性腺、肺、淋巴结、皮肤等除外),BMR 机制：钠泵数量和活性；脂肪酸氧化甲亢 BMR50100%(2).物质代谢1.蛋白质代谢 生理浓度：蛋白质合成,有利于生长发育 大量：蛋白质分解 甲亢：分解合成，消瘦、肌无力、骨质疏松 2.糖代谢小肠对葡萄糖吸收糖原分解合成激素的升糖作用糖的利用血糖甲亢：血糖血糖血糖血糖变化不

9、大血糖变化不大3.脂类代谢脂类代谢 脂肪和胆固醇的合成脂肪和胆固醇的合成 脂肪的动员、分解，胆固醇分解脂肪的动员、分解，胆固醇分解 胆固醇胆固醇(3).对器官系统的作用 心血管系统 心律，收缩力，心输出量 甲亢：心肌肥大，甚至心衰对神经系统 提高CNS兴奋性 甲亢：烦躁不安,多言多动,喜怒无常,失眠多梦 甲减：言行迟钝,记忆减退,表情淡漠,少动思睡消化系统 肠蠕动,食欲,糖的吸收骨骼系统 骨质吸收和骨形成,骨生长和发育(3).对器官系统的作用 临床表现突眼突眼月月经周期不周期不规律律/经期期缩短短孕期呕吐孕期呕吐频繁繁流流产甲状腺或糖尿病家族史甲状腺或糖尿病家族史紧张易激易激动睡眠障碍睡眠障碍

10、甲状腺甲状腺肿大便次数增多大便次数增多皮肤潮湿皮肤潮湿多汗多汗声音嘶声音嘶哑吞咽困吞咽困难心率快心率快节律不律不规则不孕不孕消瘦消瘦怕怕热多汗多汗 咽痛咽痛突眼突眼甲状腺肿甲状腺肿甲亢临床表现甲亢临床表现循环系统循环系统消化系统消化系统生殖系统生殖系统运动系统运动系统精神神经系统精神神经系统 临床表现 （一）高代谢症状群：（一）高代谢症状群：（二）神经精神系统兴奋表现（二）神经精神系统兴奋表现 （三）心血管系统：（三）心血管系统：（四）消化系统：（四）消化系统：（五）肌肉骨骼系统（五）肌肉骨骼系统:（六）生殖系统（六）生殖系统:（七）血液系统（七）血液系统:（八）内分泌：（八）内分泌：（九）皮

11、肤（九）皮肤:一高（高代谢）、二低（运动、生殖）、三亢（心血管、神经、消化）、三改变（血液、内分泌、皮肤）甲状腺毒症临床表现-高代谢症群l产热、产热、散热散热怕热多汗怕热多汗l能量消耗能量消耗善饥多食善饥多食l糖糖IGTIGT、DMDMl脂脂CHCH l蛋白负氮平衡蛋白负氮平衡消瘦、乏力消瘦、乏力l多动多动l多言多言l紧张紧张l焦虑焦虑l易怒易怒l失眠失眠l注意力不集中注意力不集中l记忆减退记忆减退幻想亚躁狂症精神分裂症偶淡漠抑郁手、舌震颤腱反射亢进甲状腺毒症临床表现-精神、神经系统l心动过速：多为窦性心动过速：多为窦性l心心律律失失常常：房房早早多多见见，也也见见房房颤颤、房房扑扑、房室阻滞

12、房室阻滞l收收缩缩增增强强：心心尖尖区区S1亢亢进进，III级级收收缩缩期期杂音杂音l心脏增大：心衰心脏增大：心衰l脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压舒张压舒张压甲状腺毒症临床表现-心血管系统l排便次数增加排便次数增加l便秘便秘l恶心、呕吐恶心、呕吐l食欲亢进食欲亢进l厌食、食欲下降厌食、食欲下降l重者肝大、肝功异常、黄疸重者肝大、肝功异常、黄疸l脾大脾大甲状腺毒症临床表现-消化系统l甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPP）：）：2040岁亚洲男性好发岁亚洲男性好发l甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩l合并重症肌无力合并重症肌无力l骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多骨质疏

13、松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多l增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎甲状腺毒症临床表现-肌肉骨骼系统增生性骨膜下骨炎增生性骨膜下骨炎临床表现临床表现_Graves肢端病肢端病 临床表现临床表现_Graves肢端病肢端病 l闭经闭经l月经减少月经减少l阳痿及男性乳腺发阳痿及男性乳腺发育育l血血PRL、E增高增高甲状腺毒症临床表现-生殖系统临床表现临床表现IGTIGT、DMDMl原因：原因：1.1.甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生甲状腺素可促使肠糖的吸收，加速糖原分解和糖异生 2 2、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。、代谢旺盛，胰岛素降解加速，致胰岛素相对不足。3 3、甲亢又可引

14、起胰岛、甲亢又可引起胰岛细胞损害，导致胰岛素分泌减细胞损害，导致胰岛素分泌减少少 4 4、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放、甲状腺素可增强儿茶酚胺的活性，使胰岛素的释放受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，受抑制；儿茶酚胺可使胰高糖素分泌增加，使血糖持续升高，导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。导致胰腺萎缩，胰岛细胞功能衰竭。甲状腺毒症临床表现-内分泌系统l白细胞总数偏低白细胞总数偏低l周围淋巴细胞绝对值、百分比增多周围淋巴细胞绝对值、百分比增多l单核细胞增多单核细胞增多l血小板寿命缩短血小板寿命缩短甲状腺毒症临床表现-造血系统 甲状腺毒症临床表现-皮肤改变皮肤皮肤:皮

15、肤温暖潮湿皮肤温暖潮湿甲状腺肿大甲状腺肿大发生率发生率94.3%，震颤，血管鸣，震颤，血管鸣 甲状腺：甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大甲亢：弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节临床表现临床表现临床表现l眼部表现眼部表现单纯性突眼单纯性突眼甲状腺激素增多所致的甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高增高浸润性突眼浸润性突眼Graves眼病（眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症眶

16、后组织的自身免疫炎症临床表现临床表现眼征眼征2550%伴伴有有眼眼征征，分分为为单单纯纯突突眼眼和和浸浸润润性性突突眼眼，单单纯纯突突眼眼，眼眼裂裂增增宽宽，瞬瞬目目减减少少，突突度度18mm,常常见见眼眼征征凝视征（凝视征（Dalrymple征）征）辐奏无能征（辐奏无能征（Mobius征）征）上睑挛缩征（上睑挛缩征（VonGraefe征）征）皱额减退征（皱额减退征（Joffroy征）征）瞬目减少征（瞬目减少征（Stellwag征）征）眼睑颤动征（眼睑颤动征（Rosenbach）临床表现：眼部表现p眼裂增宽(Dalrymmple征)呈现凝视或惊恐状p瞬目减少(Stellwag征)p上睑挛缩(V

17、on Graefe征):向下看时,上睑不能随眼球向下移动,角膜上缘露出白色巩膜p皱额减退(Joffroy征)：向上看，前额皮肤不能皱起p辐辏无能(Mobius征)：两眼球向内聚合能力减弱p眼睑颤动(Rosenbach征)：轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动特殊临床表现特殊临床表现浸润性突眼浸润性突眼(Ophthalmopathy)发病率约占发病率约占5%发病机理不明确发病机理不明确,眶周组织自身免疫炎症反应有关。眶周组织自身免疫炎症反应有关。病理基础：眶内和球后组织水肿、淋巴细胞浸润病理基础：眶内和球后组织水肿、淋巴细胞浸润临床表现：突眼程度与甲亢轻重无平行关系，有临床表现：突眼程度与甲亢轻重无平行关系

18、，有些患者仅有突眼而无甲亢表现，称些患者仅有突眼而无甲亢表现，称为甲功正常的为甲功正常的Graves眼病，常有眼内异眼病，常有眼内异 物感，胀痛物感，胀痛畏光、流泪、复视，眼突度畏光、流泪、复视，眼突度超超过过参参考考值值上上限限的的3mm以以上上,结结膜膜炎炎、角角膜膜炎炎、角角膜膜溃溃疡疡临床表现Nospecs分级标准相当于TES积分0级无症状和体征01级只有症状+眼睑退缩、回落12级（软组织受累）Grade0无0Gradea微小2Gradeb中等4Gradec显著63级(突眼度)Grade0-94级(眼外肌受累)Grade0无0Gradea运动略有影响4Gradeb运动明显受限8Grad

19、ec眼球运动障碍125级(角膜受累)Grade0无0Gradea角膜点彩5Gradeb角膜溃疡10Gradec角膜云翳/坏死/穿孔156级(视力丧失)Grade020/300Gradea20/30-20/606Gradeb20/60-20/20012Gradec100次次/分应考虑分应考虑血血FT3，FT4，TSH0.5mU/LlHCG相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）相关性甲亢（妊娠剧吐性甲亢）由于由于HCG作用于作用于TSH受体受体抗体（抗体（-），），HCG 时时甲亢减轻甲亢减轻l新生儿甲亢、产后新生儿甲亢、产后GD、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎Pretibial myxedema胫前粘液性水肿

20、胫前粘液性水肿l胫前粘液性水肿：胫前下胫前粘液性水肿：胫前下1/3常与常与浸润性突眼浸润性突眼同时或先后发生，同属于同时或先后发生，同属于 自身免疫病，多对称自身免疫病，多对称早期皮肤增粗变厚早期皮肤增粗变厚棕红色或暗紫红色斑块或结，边界清楚棕红色或暗紫红色斑块或结，边界清楚毳毛变粗毳毛变粗皮肤粗厚，可覆以疣状物似象皮腿皮肤粗厚，可覆以疣状物似象皮腿Myxedematous skin changes四、实验室检查四、实验室检查(LabWork)血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定Thyroidhormones(THs)T3(3,5,3-triiodothyronine三碘甲状腺原氨酸)T4(3

21、,5,3,5-tetraiodothyronine,thyroxine甲状腺素).iodinatedformsoftheaminoacidthyronine结合型结合型甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白(thyroglobulin)甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白（Thyroidbindingglobulin,TBG)甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)白蛋白白蛋白游离型游离型(Free)T3、T4，有生物学作用，有生物学作用血清反血清反T3（rT3）：）：甲亢早期或复发仅有甲亢早期或复发仅有rT3T3综合征诊断指标综合征诊断指标血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定Thyroidho

22、rmones(THs)促甲状腺激素测定：促甲状腺激素测定：（thyroidstimulatinghormone,TSH）敏感敏感TSH(sTSH)Radioiodine uptake甲状腺摄碘甲状腺摄碘131率率3h5%25%；24h20%45%Thyroid Axis RegulationThyroid HypothalamusPituitary促甲状腺激素释放激素兴奋试验促甲状腺激素释放激素兴奋试验(thyroidreleasinghormone,TRH)T3抑制实验：抑制实验：甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAB或或TRAb）测）测定定未治甲亢阳性检出率为未治甲亢阳性检出率为85

23、100%，有，有早期诊断意义，也可作为治疗后停药的重早期诊断意义，也可作为治疗后停药的重要指标要指标Imaging Studies in Thyroid Diseasel超声检查超声检查(Ultrasound)l核素扫描核素扫描(RadioactiveScintigraphy)lMRIlCTThe Thyroid ScanNormalNormalHot nodulesHot nodulesCold noduleCold nodule功能诊断功能诊断:典型病例诊断不难典型病例诊断不难,不典型病例不典型病例,尤其是轻症、老年尤其是轻症、老年、儿童易误诊或漏诊、儿童易误诊或漏诊病因诊断病因诊断:自主

24、性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等五、五、Diagnosis(诊断诊断)鉴别诊断鉴别诊断:1单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿2亚急性甲状腺炎，乔本氏甲状腺炎亚急性甲状腺炎，乔本氏甲状腺炎3结节性毒性甲状腺肿，甲状腺高功能腺瘤结节性毒性甲状腺肿，甲状腺高功能腺瘤4神经官能症神经官能症5浸润性突眼与其它原因突眼浸润性突眼与其它原因突眼6其它结核、肠炎、冠心病其它结核、肠炎、冠心病六、治疗(Treatment)一般治疗一般治疗休休息息、营营养养、镇镇静静、心心动动过过速速可可加加用用受受体体阻阻滞滞剂剂(B

25、eta-blockertherapy):心得安心得安(Propranolol)甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺功能亢进症的治疗有三种主要方法有三种主要方法:药物、放射性同位素、手术药物、放射性同位素、手术l优点：优点：疗效肯定疗效肯定安全、经济安全、经济不导致永久性甲减不导致永久性甲减l缺点：缺点：疗程长疗程长复发率高复发率高Antithyroid Agents抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成 Synthesis of Synthesis of thyroid hormonesthyroid hormones 1).腺泡聚碘 2).碘

26、的活化与 酪氨酸碘化3).碘化酪氨酸的缩合l lInhibit thyroid peroxidasethyroid peroxidase catalyzed reactions:ClO4-,SCN-NO3-l药理药理(Pharmacologicaleffect)抑制过氧化物酶抑制过氧化物酶抑制免疫反应减少抑制免疫反应减少TRAb生成生成PTU抑制抑制5脱碘酶而抑制脱碘酶而抑制T4T3转转化化Antithyroid Agents抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗l适应证：适应证：病情轻、中度病情轻、中度甲状腺轻、中度肿大甲状腺轻、中度肿大20岁以下岁以下孕妇或年老体弱或严重心、肝、肾病不孕妇或年老

27、体弱或严重心、肝、肾病不宜手术宜手术术前和术前和131I治疗前准备治疗前准备术后复发不宜术后复发不宜131I治疗治疗Antithyroid Agents抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗l常用药物常用药物(Drugs)：methylthyioracil（甲基硫氧嘧啶）（甲基硫氧嘧啶）propylthiouracil(丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶，PTU)50mg/片片血浆半衰期血浆半衰期60分钟，必须分钟，必须68小时一次小时一次在外周组织抑制在外周组织抑制T4转化为转化为T3，通过胎盘和乳汁少。，通过胎盘和乳汁少。methimazoletapazole(甲巯咪唑甲巯咪唑，他巴唑他巴唑，MMI）5m

28、g/片片血浆半衰期血浆半衰期46小时，可每天一次小时，可每天一次carbimazloe（卡比马唑，甲亢平）（卡比马唑，甲亢平）l用药方法：疗程用药方法：疗程1.52年年初治期初治期PTU300450mg/d，分三次口服，分三次口服，68周，临床症状缓解减量周，临床症状缓解减量减量期减量期PTU50100mg/24w，34月月维持期维持期PTU50100mg/d，11.5年年l注意事项注意事项:一般不宜中断一般不宜中断在减量、维持阶段可加左甲状腺素，特别在减量、维持阶段可加左甲状腺素，特别在甲状腺肿及突眼加重时在甲状腺肿及突眼加重时Antithyroid Drug Therapyl副作用副作用(

29、Sideeffectsinclude)：粒细胞减少粒细胞减少(agranulocytosis)（低于1.5109/L停用）药疹药疹（5）肝损害肝损害其它少见其它少见l复发、停药问题复发、停药问题症状消失，维持药量小症状消失，维持药量小甲状腺肿消失、甲状腺肿消失、TSAb、T3抑制试验抑制试验Antithyroid Drug TherapyOther considerations其他治疗其他治疗l禁碘禁碘l复方碘口服液复方碘口服液术前准备术前准备甲状腺危象甲状腺危象l受体阻滞剂受体阻滞剂改善甲亢初始症状改善甲亢初始症状131I治疗前后治疗前后甲状腺危象甲状腺危象哮喘选用哮喘选用1受体阻滞剂受体阻

30、滞剂Radioactive Iodine(131I)l优点：简单有效优点：简单有效85%l适应症适应症(Therapeuticapplication)：成人成人Graves甲亢伴甲状腺中度肿大甲亢伴甲状腺中度肿大药物药物有反应有反应不能续用或无效或复发不能续用或无效或复发术后复发或不愿手术术后复发或不愿手术甲心病或合并其它心脏病甲心病或合并其它心脏病甲亢合并血细胞减少甲亢合并血细胞减少老年甲亢老年甲亢甲亢合并糖尿病甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节并甲亢自主功能性甲状腺结节并甲亢相对适应症相对适应症青少年和儿童甲亢药物治疗失败，青少年和儿童甲亢药物治疗失

31、败，有手术禁忌有手术禁忌心、肝、肾等疾病心、肝、肾等疾病不宜手术不宜手术Graves眼病（进展期，治疗前后加眼病（进展期，治疗前后加泼尼松）泼尼松）l禁忌症禁忌症(Taboo)：妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女（绝对禁忌证绝对禁忌证）年龄年龄严重心肝肾衰、活动性肺结核严重心肝肾衰、活动性肺结核白细胞白细胞3109/L、粒细胞、粒细胞1.5109/L重度浸润性突眼重度浸润性突眼甲状腺危象甲状腺危象Radioactive Iodine(放射性放射性131I)l原理原理甲状腺有高度甲状腺有高度聚碘聚碘能力能力131I释放释放 射线射线(betarays,99%)剂量剂量70100 Ci/gl并发症并

32、发症(complications)甲减甲减(Hypothyroidism)放射性甲状腺炎，个别诱发危象放射性甲状腺炎，个别诱发危象突眼的变化突眼的变化Radioactive Iodine(131I)Surgical intervention手术治疗手术治疗l适应证：适应证：甲状腺甲状腺巨大巨大有压迫症状有压迫症状胸骨后胸骨后甲状腺肿伴甲亢甲状腺肿伴甲亢结节性结节性甲状腺肿伴甲亢甲状腺肿伴甲亢中、重度甲亢中、重度甲亢Surgeryl禁忌证：禁忌证：较重或进展快较重或进展快浸润性突眼浸润性突眼较重心、肝、肾、肺疾病较重心、肝、肾、肺疾病不能耐不能耐受者受者妊娠妊娠早期（早期（3月前）及晚期（月前）

33、及晚期（6月后）月后）轻症轻症可药物治疗者可药物治疗者Surgery术前准备术前准备(Preparationforthyroidsurgery)甲状腺次全切甲状腺次全切l并发症并发症(complications)甲旁减甲旁减(Hypoparathyroidism)甲减甲减(Hypothyroidism)甲状腺危象甲状腺危象(ThyroidStorm)出血、感染、损伤喉上喉返神经、呼吸道梗阻出血、感染、损伤喉上喉返神经、呼吸道梗阻thyrotoxiccrisisA high mortality even when treated甲状腺危象甲状腺危象l针对诱因治疗针对诱因治疗l抑制抑制TH合成合成

34、首剂首剂PTU500-1000mg口服或胃管，后口服或胃管，后250mg，q4hl抑制抑制TH释放释放复方碘液复方碘液（PTU后后1hr）5滴，滴，q6h使用使用37天天ThyroidStorm甲状腺危象甲状腺危象l抑制组织抑制组织T4转换转换T3、抑制抑制T3与其受体结合与其受体结合氢化可的松氢化可的松首剂首剂300mg，以后，以后100mg静滴，静滴，q8h心得安心得安(Propranolol)6080mg天口服，天口服，q4hl对症治疗（吸氧、抗感染、降温等）对症治疗（吸氧、抗感染、降温等）l支持治疗支持治疗l降低血降低血TH（透析等）（透析等）l危象控制后选择适当甲亢治疗方案危象控制后

35、选择适当甲亢治疗方案浸润性突眼防治浸润性突眼防治l保护眼睛：保护眼睛：戴有色眼镜、夜间遮盖戴有色眼镜、夜间遮盖滴眼液滴眼液/膏膏高枕卧位、低盐、利尿剂、戒烟高枕卧位、低盐、利尿剂、戒烟l调整调整HPT轴功能轴功能L-T4或甲状腺片或甲状腺片与抗甲状腺药联合与抗甲状腺药联合浸润性突眼防治浸润性突眼防治l免疫抑制剂：免疫抑制剂：强的松强的松(steroids)，甲泼尼松龙，甲泼尼松龙环磷酰胺等其他免疫抑制剂环磷酰胺等其他免疫抑制剂l眶减压手术眶减压手术l球后外照射球后外照射l血浆置换血浆置换l生长抑素生长抑素妊娠期甲亢治疗妊娠期甲亢治疗l宜用抗甲状腺药治疗，宜用抗甲状腺药治疗，禁用禁用放射性碘放射性碘l抗甲状腺药剂量抗甲状腺药剂量不宜不宜大，根据妊娠分期选用药大，根据妊娠分期选用药物，维持甲功在正常水平上限物，维持甲功在正常水平上限l产后哺乳需服药者产后哺乳需服药者宜宜MMIl不宜不宜使用心得安使用心得安l不宜不宜甲状腺切除术甲状腺切除术,若手术须在第若手术须在第46月月l不主张同时合用不主张同时合用L-TL-T4 4，因为可能增加药物剂量，因为可能增加药物剂量，不能预防胎儿甲减不能预防胎儿甲减谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢