附件：1证券期货市场诚信信息查询申请表docdocx.docx

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1、附件1 证券期货市场诚信信息查询申请表申请主体信息（必填）申请主体姓名/名称证件类型居民身份证 组织机构代码证证证件号码申请主体类型： 公民 发行人 上市公司 证券公司 基金管理公司 期货公司 证券投资咨询机构 律师事务所 会计师事务所 其他：查询对象信息（必填）查询对象姓名/名称证件类型居民身份证 组织机构代码证证件号码查询目的： 查询本机构/本人诚信信息； 发行人、上市公司申请查询拟任董事、监事、高级管理人员诚信信息； 发行人、上市公司申请查询拟参与本公司并购、重组的公民、法人或其他组织诚信信息； 发行人、上市公司申请查询拟委托的证券公司、证券服务机构及其相关从业人员诚信信息； 证券公司、

2、证券服务机构申请查询其所提供专业服务的发行人、上市公司及其董事、监事、 高级管理人员、控股股东和实际控制人诚信信息； 证券公司、基金管理公司、期货公司、证券期货服务机构申请查询已聘任或拟聘任的董事、 监事、高级管理人员或其他从业人员诚信信息。 查询对象同意栏目查询对象签字或盖章： 年 月 日 声明本机构/人查询获取的诚信信息，不泄露或提供他人使用，不进行以营利为目的的使用、加工或处理，不用于其他非法目的。否则本机构/人承担相应责任。申请主体（签字或盖章）： 申请日期： 年 月 日 办理人信息办理人姓名身份证号码手机号码固定电话地址及邮编 受理信息（工作人员填写）受理机构受理人（签字）：受理编号受理日期： 年 月 日注：1. 查询证券期货市场诚信监督管理暂行办法第十六条第（二）至（六）项诚信信息的，如未在本申请表查询对象同意栏目签字或盖章的，需要提供查询对象书面同意文件；2. 本表后请附申请主体居民身份证或组织机构代码证复印件、以及办理人身份证复印件、单位介绍信或授权委托书；3. 申请主体应在受理人通知办理人后及时到受理机构领取查询结果。