附件3:个人健康承诺书docx.docx
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附件3个人健康承诺书填写日期: 年 月 日 承诺人姓名: 承诺人联系电话: 承诺人身份证号: 本人承诺以下健康信息的填报真实、完整、有效,如有瞒报、漏报和弄虚作假行为,自愿接受党纪、政纪和相关法律法规处理处罚。1.填写当日体温: 度2.填写当日所处位置: 3.填写当日本人身体状况:正常发热(体温在37.3度以上,含37.3度)咳嗽、胸闷、乏力等症状4.是否被确诊为新冠肺炎病例?是 否5.是否为疑似新冠肺炎人员?是 否6.填报日期两周以来(近十四天)是否接触过新冠肺炎确诊或疑似人员?是 否7.填报日期两周以来(近十四天)是否途径/中转/停留中、高风险地区?是 否8.近期您是否接触过有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等症状的人员?是 否
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