中国科学院大学二O二三年研究生招生考生体格检查表.doc

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1、 中国科学院大学二O二三年研究生招生考生体格检查表招生单位：中国科学院西安光学精密机械研究所 体检日期：本人联系电话考生身份证号：正面脱帽半身一寸黑白照片姓名性别婚否出生 年 月 日 区(县)既往病史(此栏由考生如实填写)病史标志： 有 无 病 史：体检医院骑 缝 章眼科左右矫正视力右左检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查：正常 轻度色觉异常 色觉异常度 检查者医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：裸眼视力 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8矫正度数右 左单色识别能力检查：(色觉异常者查此项，只填涂能识

2、别的)红 黄 绿 蓝 紫 其他耳鼻喉科听力右耳 米 左耳 米检查者：医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：嗅觉正常 迟钝 丧失 检查者：耳鼻咽喉正常 其他 其他内科血压/ Hg检查者：发育情况 良 中 差 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：心脏及血管 正常 其他 呼吸系统 正常 其他 神经系统 正常 其他 腹部器官肝 正常 其他脾 正常 其他 其他胸部透视正常 其他 其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常： 学校有关专业可不予录取： 签名：身高/厘米体重/千克检查者外科皮肤

3、 正常 其他 面部 正常 其他 医师提示：学校可以不予录取：学校有关专业可不予录取：不宜就读的专业：未见异常： 签名：颈部 正常 其他 脊柱 正常 其他 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8 0 1 2 4 8四肢 正常 其他 关节 正常 其他 其他口腔科是否口吃是 否 其他医师提示： 不宜就读的专业：学校可以不予录取： 未见异常： 学校有关专业可不予录取： 签名：口腔正常 其他转氨酶正常其他 单位 诊断：签名：体检医院提示学校可以不予录取：1 2 3 4 5 6 学校有关专业可不予录取：1 2 3 4 5 6 不宜就读的专业：1 2 3 4 5 6 7 8 9 未见异常： 未参检 主检医师签名： 体检医院 (章)月 日 备注：.填涂框可用黑色墨水笔打。医师提示栏内：“未见异常”用黑色墨水笔涂黑方框：“学校可以不予录取”、“学校有关专业可不予录取”、“不宜就读的专业”，医师用阿拉伯数字直接写出相对应的条款序号。