精神疾病普通表格资料.doc

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1、-_表格：附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 个人基本信息表表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表 1-6 重性精神疾病患者出院信息单表 1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表 1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表表 1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表 1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表 1-11 免费用药记录表表 1-11 免费用药记录表（续）表 1-12 实验室检查记录表表 1-13 应急医疗处置

2、知情同意书表 1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单表 1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件 2 患者个案管理记录手册附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表 3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表 3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表 3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表 3-4 宁 夏 市 县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件 4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件 5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件 6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表-_附件 1 重性精神疾病管理

3、治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2.因精神异常而被关锁在家。 有 没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪

4、。 有 没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没有8.过分话多（说个不停） 、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有-_10. 自杀，或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

5、3. 每个问题答为“有”或“没有” 。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性 别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日-_ 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区 （村）编 号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人 姓名(6)与监 护人 关系(7)符合“线索 调查问题清 单”第几条(8)诊断(9)精神科执 业医师签 名及日期(10)诊断复核(11)精神科执 业医师签 名及日期(1

6、2)注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县 （区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排 除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期：

7、年 月 日 -_ 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 -_个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号- -性 别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍 民 族1 汉族 2 少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中/技校/中专 6 大专 7 大学 8 大学以上9 不详 职 业1 在岗工人 2 在

8、岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年

9、月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外 伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 重性精神疾病家族史0 无 1 有 9 不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属， ） （外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、 （外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。遗传病史1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /注：1

10、.此表为国家基本公共卫生服务规范城乡居民健康档案管理服务规范附件 3；2.此表在社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完-_善患者缺漏信息时用。重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：姓名： 编号编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日是否为 686 项目管理患者0 否 1 是 进入 686 项目时间年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10

11、自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 -_经济状况1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年 月 日医 生 签 字注：此表为国家基本公共卫生服务规范之重性精神及

12、患者管理服务规范附表 1。 填表说明填表说明 1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应 填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。 2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。 5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过 的主要症状。 6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时 间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综

13、合医院精神科，填写“0” ， 住过院的填写次数。 7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日 期。 8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生 过，填写“0” ；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或 者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法 ，例如患者有 行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法 ，属于犯罪行为的。 9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳

14、索、铁链、铁笼等）限制 患者的行动自由。 10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。 11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医 生的意见。如没有相关信息则填写“无” 。-_病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例计算机网络编号 一、一般情况 姓名性别文化程度 职业年龄监护人及电话 住址送诊者及电话 诊断病程病人电话 二、攻击行为相关情况 1. 既往、个人史是否 攻击、冲动行为史 有犯罪史 严重自伤、自杀行为史 药物、酒精滥用史 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特 征 具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况

15、有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神 病性症状 有攻击性、威胁性语言或行为 有明显的社会心理刺激 有药物、酒精滥用 缺乏较好的社会支持系统 其他 (请指明)三、肇事肇祸危险度(在相应的数字下画勾) 口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1 级 打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止2 级 明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止3 级 持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4 级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5 级四、总体危险度 (，由评估医生判定，并在相应的数字下画勾) 0(无危险)1234567(极其危险

16、)评估者签名评估时间年月日时-_重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）： 现有患者从我院出院， （患者本人 监护人 近亲属）已签署参加重性精神疾病管理 治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名性 别1 男 2 女出生日期 年 月 日家庭电话联系人姓名 现住地址 常住类型1 户籍 2 非户籍民 族1 汉族 2 少数民族 初次发病时间既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人 毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他患病对家庭 社会的影响1 轻度滋事_次 2

17、肇事_ 次 3 肇祸_次 4 自伤_次 5 自杀未遂_次 其他需要说明的特殊情况 门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往治 疗情况住院曾住精神专科医院 次（含此次住院） 病案号门诊： 住院： 住院诊断诊断 确诊日期药物 1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物 2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg住院用药药物 3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 住院康复措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 住院疗效1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 本次住院患者是 否获得经费补助1 卫生部门 2 民政部门 3 残联 4 慈善机构 5 其他 9 无

18、 既往关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 下一步治疗方案及康复建议：药物 1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物 2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg用药药物 3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 经治医生（签字）： 联系电话： 医院名称： 年 月 日填表说明1.此表由精神专科医院或综合医院精神科填写在患者出院时填写。每月 10 日以前将上月 的患者出院信息单反馈至县（区）疾控中心，县（区）疾控中心 15 日以前反馈至乡镇 卫生院/社区卫生服务站。 2.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。 3.

19、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的 主要症状。 4.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过， 填写“0” ；若发生过，填写相应的次数。 5.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。 6.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限 制患者的行动自由。 7.用药情况填写时，如空间不够可加页说明。-_参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊

20、断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省(自治区) 市 县(区) 乡 村联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务站和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网

21、络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务站/乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加 （ ）不同意参加签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日-_-_表 1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：姓名： 编号编号 随访日期 年 月 日 危险性0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5

22、 级） 目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况1 良好 2 一般 3 较差饮食情况1 良好 2 一般 3 较差个人生活料理1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适 用 学习能力1 良好 2 一般 3 较差社会 功能 情况 社会人际交往1 良好 2 一般 3 较差患病对家庭 社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3

23、肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 住院患者有 无获得经费 补助0 无 1 有 9 不详实验室检查1 无 2 有 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有 治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1 否 2 是 ，转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1：用法：每日(月) 次 每次剂 量 mg药物 2：用法：每日(月) 次 每次剂 量 mg用药情况 药物 3：用法：每日(月) 次 每次剂 量 mg康复措施1

24、 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 /本次随访分类1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名失访原因死亡，死亡日期： 年 月 日 外出打工 迁居他处 走失 连续 3 次失访 其他（请说明）： 。死亡原因躯体疾病 自杀 他杀 意外 并发症：粒细胞缺乏症、中毒性 肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。其他（请说明）：。注：此表为国家基本公共卫生服务规范之重性精神及患者管理服务规范附表 2.-_填表说明填表说明 1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

25、自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表 现，并认为需要治疗。 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过， 填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 4实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院 或其他医院的检查。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量 不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反

26、应，应具体描述哪种药物， 以及何种不良反应。 7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到 指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。 8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填 写转诊医院的具体名称。 9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明 用法。 10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。12.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤

27、、脑囊虫病、肝脓 肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大 叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、 其他） 、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ） 、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其 他。并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝

28、炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、 其他。其他（请说明）： 。-_表 1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2 死亡原因3注：1.此表源于重性精神疾病管理治疗工作规范附件 1 表 1-5.1.该表由社区卫生服务站、乡镇卫生院随访医生根据随访情况填写，每月与随访表一 起录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统 。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续 3 次失访 其他（请说明）： 。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯

29、体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓 肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大 叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、 其他） 、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ） 、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵

30、火、刀刺、跌倒、其-_他。并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、 其他。其他（请说明）： 。-_表 1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表县（区） 街道（乡镇）居（村）委会患者姓名： 性别： 年龄： 民族： 工作单位： 经济收入： 元/月（ 元/年）家庭详细地址： 监护人姓名： 与患者关系： 监护人联系方式：电话 手机 诊断： 治疗情况（选项上打“”）：1、门诊治疗；2、住院治疗救助方式（在选项上打“”）：1、免费药物治疗 2、补助住院治疗1 寸免冠照片街道（乡镇）街道（乡镇）/ /居（村）委会居（村）委会（盖章）（盖章）县（区）疾病预

31、防控制中心县（区）疾病预防控制中心（盖章）（盖章）市级疾病预防控制中心市级疾病预防控制中心（盖章）（盖章）-_表 1-11 免费用药记录表患者姓名： 编号： 一、总体评估：1诊断2目前肇事肇祸危险度分级0 1 2 3 4 5注：在相应级别上打“”二、免费用药方案名称起始剂量用药途经药物剂量调整原则（半年）可能出现的最主要副作用及处理原则药物治疗其它（请说明）精神科医师签名日期： 年 月 日医疗质管员签名： 日期： 年 月 日数据质管员签名： 日期： 年 月 日-_表 1-11 免费用药记录表（续）患者姓名： 编号： 三、第一次疗效评价和治疗方案调整恶化严重无变化疗效评价稳定无变化好转药物名称调

32、整剂量为用药途经可能出现的最主要副作用及处理原则治疗方案调整其它（请说明）精神科医师签名日期： 年 月 日第二次疗效评价和治疗方案调整恶化严重无变化疗效评价稳定无变化好转药物名称调整剂量为用药途经可能出现的最主要副作用及处理原则治疗方案调整其它（请说明）精神科医师签名日期： 年 月 日医疗质官员签名： 日期： 年 月 日-_数据质官员签名： 日期： 年 月 日表 1-12 实验室检查记录表患者姓名： 编号： 根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。请按照上述规定, 按时进行必要的实验室检查, 并按照时间顺序将化验

33、结果记录在此表格上并保留原始化验及检查单。填表人：项目检查时间结果异常项目临床处理正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常-_正常异常表 1-13 应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄： 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号应急医疗处置单位（全称）： 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“” ）： 该人员为（疾病名称） 疾病的（ 患者 疑似患者 ） ，由于（ 已经 可能 ）出现（ 危险行为

34、 自伤自杀行为 严重或急性药物不良反应 药物过量 ） ， （ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。 根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ） ；因客观原因（注明原因： ） ，本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属） ，则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时监护人（家属）意见：

35、监护人（家属）签名： 时间： 年 月 日 时联系电话： -_参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员签字： 警号： 联系电话： 时间： 年 月 日 时表 1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位： 患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份 （划）监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述 （包括患者当时的 表现、人员财产损 失、大致处置过程 等情况）执行人员精神科医师 1： 精神科护士 1： 精神科医师 2： 精神科护士 2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“” ）轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为 急性或严重药物不良反应 其他情况： 主要处置措施 （划“” ） 现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观 精神科紧急住院 会诊 其他： 诊断确定诊断： 疑似诊断： 处置性质自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗资料移交精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构处置效果有效 部分有效 无效当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗处置对象来源 非本地常