浅谈昏迷的中西医结合诊治.ppt

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1、昏迷的中西医结合诊治昏迷的中西医结合诊治广西中医学院附属瑞康医院广西中医学院附属瑞康医院 神经内科神经内科 张永全张永全一、概述一、概述 昏昏迷迷是是最最严严重重的的意意识识障障碍碍，即即意意识识持续中断或完全丧失。持续中断或完全丧失。意识意识？指指人人对自身和环境的对自身和环境的感知感知，通过言语及行动而通过言语及行动而表达表达出来。出来。意识障碍分度意识障碍分度：嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷 （浅昏迷、中昏迷、深昏迷）（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）昏迷昏迷 脑功能受到脑功能受到极度极度抑制抑制意识意识丧失丧失、随意运动随意运动消失消失，对刺激，对刺激无反应无反应或或有异常有异常反射活动的病理状态。

2、反射活动的病理状态。（昏迷与嗜睡和昏睡不同）（昏迷与嗜睡和昏睡不同）意识障碍的分级：意识障碍的分级：嗜睡：嗜睡：是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼吸或推动患者的肢体时即可转醒，并能进长。当呼吸或推动患者的肢体时即可转醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又能继行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又能继续入睡。续入睡。昏睡：昏睡：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱

3、时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。后又很快进入睡眠状态。昏迷：昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对来自身体内、外环境的意识完全丧失，对来自身体内、外环境的一切刺激一切刺激均无反应，肌肉松驰，瞳孔散大，均无反应，肌肉松驰，瞳孔散大，眼球固定，脑干反射消失，生命体征不稳定，眼球固定，脑干反射消失，生命体征不稳定，呼吸不规则。呼吸不规则。昏迷分级昏迷分级中昏迷：中昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼对外界一般刺激无反

4、应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。呼吸或中枢神经性过度换气。浅昏迷：浅昏迷：表现睁眼反应消失或偶见半闭合表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。反射和吞咽反射等）。昏迷的解剖部位：昏迷的解剖部位：1.中脑网状组织上行激活系统2.大

5、脑皮层二、病因二、病因 产生昏迷的产生昏迷的病因病因和病变和病变部位部位不同，不同，其发病其发病原理原理亦有亦有不同。不同。基本上可分为基本上可分为 颅颅内内病变病变 颅颅外外病变病变（一）（一）颅内疾病颅内疾病 颅内病损累及颅内病损累及 脑干网状结构脑干网状结构 丘脑弥散投射系统丘脑弥散投射系统 广泛的大脑皮质或它们间的联系广泛的大脑皮质或它们间的联系 昏迷昏迷见于：颅脑见于：颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症损伤、肿瘤、梗死、炎症或或变性变性等等颅内病变依颅内病变依范围范围和和部位部位可分为：可分为：幕上幕上 间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变幕下幕下 压迫性、破

6、坏性、缺血性、外伤压迫性、破坏性、缺血性、外伤弥漫性弥漫性 感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等变性等 （二）颅外病变（二）颅外病变1 1、缺氧、缺氧-缺血性脑病缺血性脑病 缺氧缺氧（脑血流量正常）（脑血流量正常）肺疾、窒息、高山病、肺疾、窒息、高山病、COCO中毒、严重贫血等中毒、严重贫血等 缺血缺血（脑血流量降低）（脑血流量降低）心梗、心衰、休克、心梗、心衰、休克、DICDIC、高血压脑病。高血压脑病。2 2、代谢性脑病、代谢性脑病 指指感染感染、中毒中毒等影响脑细胞代谢等影响脑细胞代谢昏迷。昏迷。如：如：肝昏迷肝昏迷 尿毒症尿毒症 肺性脑病肺性脑病

7、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 低血糖低血糖 甲状腺危象甲状腺危象 甲状旁腺功能减退或亢进甲状旁腺功能减退或亢进 水电解质与酸碱平衡障碍水电解质与酸碱平衡障碍3 3、外源性中毒、外源性中毒 药物药物（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻（精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻 醉剂）醉剂）对大脑皮质、丘脑对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接脑干网状结构有直接 抑制抑制作用，作用，过量过量昏迷。昏迷。化学物质：有机磷农药、化学物质：有机磷农药、COCO、氰化物、乙醇氰化物、乙醇 食（植）物食（植）物：木薯、毒菇、阿片木薯、毒菇、阿片4 4、其他：、其他：体温调节紊乱体温调节紊乱 中暑中暑 高

8、热高热 体温过低（体温过低（3232）感染（败血症、急性中毒性脑病）感染（败血症、急性中毒性脑病）癌肿癌肿 子痫等子痫等三、三、诊断方法诊断方法 对昏迷者采取积极抢救措施的同时，对昏迷者采取积极抢救措施的同时，应该应该 询问病史询问病史 进行体检进行体检 选择必要的辅助检查选择必要的辅助检查重点了解重点了解1.1.发生发生缓急缓急、历时、历时长短长短、演变及伴随症状、演变及伴随症状2.2.首发首发或疾病发展过程中或疾病发展过程中逐渐逐渐发生发生3.3.过去过去有无发生，其异同和可能的联系有无发生，其异同和可能的联系（一）病史：（一）病史：重点了解重点了解4.4.有无操作或其他有无操作或其他意外

9、意外事故事故5.5.有无有无服服用用药药物或接触物或接触毒毒物、物、COCO中毒等中毒等6.6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、肺、糖尿病等肺、糖尿病等病史病史。（一）病史：（一）病史：1 1、体温：、体温：过热过热提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等 而脑出血、而脑出血、SAHSAH可可体温调节中枢紊乱体温调节中枢紊乱发热发热 高热无汗高热无汗是否抗胆碱能药物中毒、中暑是否抗胆碱能药物中毒、中暑 过低过低休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等粘液水肿、冻伤等（

10、二）一般检查（二）一般检查2 2、脉搏：、脉搏：增快增快感染性昏迷、心源性因素感染性昏迷、心源性因素 细速、不规则细速、不规则中毒、休克中毒、休克 缓慢缓慢颅内压增高、心梗等颅内压增高、心梗等（二）一般检查（二）一般检查 3 3、呼吸：、呼吸：深而快深而快糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等 浅而快、发绀、鼻煽浅而快、发绀、鼻煽肺炎等缺氧肺炎等缺氧 深而粗、带鼾深而粗、带鼾脑出血脑出血 缓慢缓慢吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等 （二）一般检查（二）一般检查特征性气味：特征性气味：水果气味水果气味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒 尿

11、臭味尿臭味尿毒症尿毒症 腐臭味腐臭味肝昏迷肝昏迷（二）一般检查（二）一般检查 特征性呼吸异常特征性呼吸异常：过度换气后过度换气后呼吸暂停呼吸暂停脑广泛病变脑广泛病变 潮式潮式呼吸呼吸天幕上占位病变、两侧脑深部病变天幕上占位病变、两侧脑深部病变 中枢神经源性中枢神经源性过度呼吸过度呼吸 中脑和桥脑上部功能受损中脑和桥脑上部功能受损 交替呼吸、交替呼吸、长吸式长吸式呼吸呼吸桥脑下部病变桥脑下部病变 鱼嘴式鱼嘴式呼吸呼吸脑干下部损害脑干下部损害/预后严重的征兆预后严重的征兆 共济失调式共济失调式呼吸（呼吸（BiotBiot呼吸）呼吸）延髓受损延髓受损（二）一般检查（二）一般检查 4 4、血压：、血压

12、：升高升高 出血性脑血管病出血性脑血管病 高血压脑病高血压脑病 颅内压增高等颅内压增高等 降低降低 休克休克 心肌梗塞心肌梗塞 药物中毒药物中毒 甲状腺功能减退等甲状腺功能减退等（二）一般检查（二）一般检查5 5、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜：潮红潮红感染、酒精中毒感染、酒精中毒 樱红色樱红色COCO中毒中毒 发绀发绀缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒 苍白苍白贫血、失血、休克贫血、失血、休克 黄染黄染肝胆疾病或溶血肝胆疾病或溶血 躯干上部蜘蛛痣躯干上部蜘蛛痣肝病征肝病征 瘀点瘀点败血症、流脑、感染性心内膜炎败血症、流脑、感染性心内膜炎 干燥干燥失水、中枢性高热、糖尿病昏迷失水

13、、中枢性高热、糖尿病昏迷（二）一般检查（二）一般检查 6 6、其他：、其他：注意注意头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血头面部：伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血 或脑脊液溢出或脑脊液溢出心脏：杂音、心律、心率情况心脏：杂音、心律、心率情况肺部：啰音肺部：啰音腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征腹部：膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征 （二）一般检查（二）一般检查重点有四个方面重点有四个方面 昏迷程度昏迷程度 眼部体征眼部体征 运动功能运动功能 呼吸形式呼吸形式切记：切记：检查的同时即应开始对患者的救治！检查的同时即应开始对患者的救治！（三）（三）神经系统检查神经系统检查1 1、意识意识障碍

14、程度障碍程度 观察自发活动和身体姿势观察自发活动和身体姿势 有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注视或视觉追随，有否自发改变姿势。可给予触、针、压刺激后观察其反射活动可给予触、针、压刺激后观察其反射活动 根据根据自发和反射活动自发和反射活动评价昏迷程度评价昏迷程度（三）（三）神经系统检查神经系统检查2 2、眼部眼部体征：体征：a a、眼球眼球运动运动 两眼分开斜视：中脑受损两眼分开斜视：中脑受损 两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干两眼偏向瘫侧：病变位于偏瘫对侧的脑干 两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球两眼偏向健侧：病灶位于该侧大脑半球 双眼固定居中：脑干广泛严重损害双眼固定居中：脑干广

15、泛严重损害 单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹单眼外展并有瞳孔散大：动眼神经麻痹 眼球内收：外展神经麻痹眼球内收：外展神经麻痹（三）（三）神经系统检查神经系统检查b b 、瞳孔瞳孔 注意大小、对称性及对光反射注意大小、对称性及对光反射 双针尖状：镇静药或吗啡中毒双针尖状：镇静药或吗啡中毒 双侧偏小：代谢性脑病双侧偏小：代谢性脑病 双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重双侧扩大、固定：缺血、缺氧严重 瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变瞳孔散大、对光反应消失：中脑严重病变（三）（三）神经系统检查神经系统检查 C C、眼底眼底 视乳头水肿：颅内压增高视乳头水肿：颅内压增高 视乳头水肿并网膜出血：视乳头水肿

16、并网膜出血：颅脑外伤或颅内出血颅脑外伤或颅内出血12-2412-24小时后小时后 视网膜有广泛渗出物：视网膜有广泛渗出物：尿毒症、糖尿病、高血压脑病等尿毒症、糖尿病、高血压脑病等（三）（三）神经系统检查神经系统检查3 3、脑膜刺激征脑膜刺激征 阳性阳性（+）：）：见见炎症炎症或或血液血液刺激脑膜时刺激脑膜时 阴性阴性（-）：）：可见深昏迷等可见深昏迷等（三）（三）神经系统检查神经系统检查4 4、运动功能运动功能 注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力（如：肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌 张力比较。）局限性瘫痪：脑局灶性病变局限性瘫痪：脑局灶性病变

17、两侧性瘫痪：脑广泛性损害两侧性瘫痪：脑广泛性损害扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期扑翼样震颤、多灶性肌阵挛：代谢性脑病前期 （三）（三）神经系统检查神经系统检查5 5、反射与病理反射反射与病理反射一侧一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱减弱、消失、消失两侧两侧腱反射的腱反射的不对称不对称或一侧出现或一侧出现病理反射病理反射 提示提示：脑局限性病变：脑局限性病变 若浅反射由减退若浅反射由减退消失，深反射由亢进消失，深反射由亢进消失消失 提示：提示：昏迷的程度加深昏迷的程度加深（三）（三）神经系统检查神经系统检查 腰穿腰穿 颅骨照片颅骨照片 脑脑CT/MRICT/

18、MRI 神经电生理神经电生理 血生化血生化 （有助于明确病因及异常变化的临床意义）（四）辅助检查（四）辅助检查四、鉴别诊断四、鉴别诊断 确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤确定昏迷病因有易有难，应按以下步骤进行思考进行思考 是否是否昏迷？昏迷？推测昏迷的推测昏迷的部位部位？病因病因诊断？诊断？功能性不反应状态：功能性不反应状态：如癔病或强烈的精神刺激时如癔病或强烈的精神刺激时 木僵：常见于精神分裂症木僵：常见于精神分裂症 闭锁综合征：呈失运动功能状态闭锁综合征：呈失运动功能状态 （见于基底动脉闭塞）眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫（一）（一）确定是否昏确定是否昏迷迷根据神经系统定位体

19、征，尤其：根据神经系统定位体征，尤其：瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位诊断的观点，大致可分以下几组按定位诊断的观点，大致可分以下几组（二二）推推测测病病变变部部位位1 1、颅内、颅内幕上幕上局限性病变：局限性病变：半球病变半球病变先瘫先瘫颅压高颅压高昏迷等昏迷等 中线病变中线病变昏迷出现早昏迷出现早2 2、颅内、颅内幕下幕下局限性病变：局限性病变：为压迫性或破坏性为压迫性或破坏性 昏迷昏迷+脑干征，颅内高压出现早脑干征，颅内高压出现早 综上，颅内局限性病变，应作头颅综上，颅内局限性病变，应作头

20、颅CTCT、MRIMRI、DSADSA等进一步明确诊断。等进一步明确诊断。（二二）推推测测病病变变部部位位3 3、颅内弥漫性病变：、颅内弥漫性病变：先有神经精神症状，以及急性颅内压先有神经精神症状，以及急性颅内压 增高征增高征4 4、癫痫性昏迷、癫痫性昏迷5 5、代谢性脑病：原发疾病的临床表现、代谢性脑病：原发疾病的临床表现（二）（二）推测病变部位推测病变部位 脑血管意外脑血管意外 颅脑外伤颅脑外伤 脑肿瘤脑肿瘤 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 癫痫性昏迷癫痫性昏迷 代谢性昏迷代谢性昏迷 （糖尿病、肾性、肝性、肺脑、粘液性水肿、水电解质紊乱）感染中毒性脑病感染中毒性脑病 外源性中毒外源性中毒

21、 （三）病因诊断（三）病因诊断实例：化脓性脑膜炎与蛛网膜下腔出血的鉴别诊断实例：化脓性脑膜炎与蛛网膜下腔出血的鉴别诊断相同点：相同点：急性起病，都有头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性。不同点：不同点：前者发病前有发热，起病相对慢，可能有感染的证据如耳流脓等，头颅CT检查增强有增强效应，腰穿CSF混浊，镜检有大量白细胞,糖低；后者发病更急，头痛更剧烈，可能会有动眼神经麻痹表现，头颅CT脑池脑沟高密度影，腰穿血性脑脊液，不凝。五、治疗五、治疗（一）（一）病因治疗：病因治疗：颅占颅占手术手术 炎症炎症迅速、大量有效的抗生素迅速、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷糖尿病昏迷胰岛素治疗胰岛素治疗 脑血管病脑

22、血管病解除出血与缺血情况解除出血与缺血情况（二）（二）对症治疗对症治疗：主要是脑复苏的治疗主要是脑复苏的治疗 脱水、降颅压、促进脑功能恢复脱水、降颅压、促进脑功能恢复 1 1、注意保持呼吸道通畅：、注意保持呼吸道通畅：吸痰吸痰 酌情气管切开酌情气管切开 吸氧辅助呼吸吸氧辅助呼吸 呼吸中枢兴奋药呼吸中枢兴奋药 2 2、纠正休克、纠正休克 严重感染伴休克时严重感染伴休克时 保温保温 补液补液 升压药物升压药物 中枢兴奋药中枢兴奋药 纠正酸中毒、注意心脏功能纠正酸中毒、注意心脏功能 如严重心律紊乱、停搏，应立即心肺复苏3 3、降低颅内压、降低颅内压4 4、处理伤口、处理伤口 开放性伤口应即止血、扩创

23、、缝合、包扎开放性伤口应即止血、扩创、缝合、包扎 要注意有无内脏出血要注意有无内脏出血5 5、加强各种护理、防并发症：、加强各种护理、防并发症：鼻饲流质，维持营养鼻饲流质，维持营养6 6、复苏治疗：胞二磷胆碱、脑活素等、复苏治疗：胞二磷胆碱、脑活素等7 7、中医治疗：中医治疗：清热开窍法：清热开窍法：安宫牛黄丸安宫牛黄丸 局方至宝丹局方至宝丹 紫雪散紫雪散 温通开窍法：温通开窍法：苏合香丸苏合香丸 通关散通关散 7 7、中医治疗：中医治疗：针灸：针灸：主穴主穴百会、人中、十二井穴、神阙百会、人中、十二井穴、神阙 配穴配穴四神聪、风池、大椎、关元四神聪、风池、大椎、关元所以，本课主要讲授如下方面所以，本课主要讲授如下方面 概述概述 病因病因 诊断方法诊断方法 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗