世界神经病理性疼痛的指南解读_1教学提纲.ppt
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1、世界神经病理性疼痛的指南解读_1目录NeP的流行病学及治疗现状国际指南对NeP治疗的推荐如何进行NeP的规范治疗NeP的流行病学数据1.Sadosky A,et al.Pain Pract.2008;8:4556.2.Davis MP,Walsh D.Am J Hosp Palliat Care.2004;21:137 42.3.Schifitto G,et al.Neurology.2002;58:17648.4.Morgello S,et al.Arch Neurol.2004;61:54651;.5.Stevens PE,et al.Pain.1995;61:618;.6.Smith W
2、C,et al.Pain.1999;83:915.7.Freynhagen R,et al.Curr Med Res Opin.2006;22:191120.8.Andersen G,et al.Pain.1995;61:18793.9.Siddall PJ,et al.Pain.2003;103:24957.10.Grau-Lopez L,et al.Neurologa.2011;26(4):208-213.33%的癌症患者可出现NeP 235-53%的HIV患者可出现远端感觉性多发性神经病 3,420-43%的乳房切除患者可出现NeP 5,6高达37%的慢性腰背痛患者可出现NeP 77-2
3、7%的带状疱疹患者可发生疱疹后神经痛 18%的卒中后患者可出现NeP 8腰痛HIV癌症术后疱疹后神经痛糖尿病脊髓损伤卒中多发性硬化周围性 NeP中枢性NeP11-26%的糖尿病患者可出现痛性糖尿病周围神经病 175%的脊髓损伤患者可出现NeP 9高达58%的MS患者可出现NeP10神经系统损伤NeP的疼痛特点临床表现复杂多样,包括痛觉超敏、痛觉过敏和自发性疼痛,疼痛部位与其受损区域一致病程长,多数超过3个月1.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.NeP的疼痛性质*感觉异常:可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉1.Portenoy R.
4、Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65.2.高崇荣,樊碧发,卢振和.神经病理性疼痛学.北京:人民卫生出版社,2013.3.Katherine E,et al.J Am Osteopath Assoc.2007;107(suppl 6):ES39-48.牵扯样痛牵扯样痛撕裂样痛撕裂样痛重压性痛重压性痛膨胀样痛膨胀样痛麻木样痛麻木样痛感觉异常感觉异常*和其他慢性疼痛患者相比,NeP患者伴随睡眠障碍、焦虑和抑郁的比例更高发病率(%)*P0.05 vs.其他慢性疼痛患者Langley PC,et al.J Med Econ.2013;16(1):85-95*来自201
5、0年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查(NHWS)的数据,在过去1个月内经历疼痛的患者中,将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。和无NeP特征的慢性疼痛患者相比,有NeP特征的患者生活质量严重降低*SF-12量表:评估患者生活质量,分数越高状态越好SF-12*-平均评分*P0.01 vs.无NeP特征的慢性疼痛Attal N,et al.Pain.2011 Dec;152(12):2836-43NeP给患者和社会造成严重经济负担*P0.05 vs.其他慢性疼痛患者*比例(%)P0.05788.18414.66金额(欧元)Langley P
6、C,et al.J Med Econ.2013;16(1):85-95NeP患者直接医疗费用明显增加NeP患者严重影响工作来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查(NHWS)的数据,在过去1个月内经历疼痛的患者中,将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。近五年发表的NeP药物治疗指南或共识2015年2014年2013年2010年NeP药物治疗指南或共识EFNS指南NICE指南中国神经病理性疼痛诊疗专家组专家共识加拿大疼痛学会共识IASP NeuPSIG指南EFNS:欧洲神经病协会联盟;NICE:英国国家卫生与临床优化研究所;IASP
7、 NeuPSIG:国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.2010 EFNS 指南对各类NeP药物治疗的推荐一线用药(A级):TCA、加巴喷丁、普瑞巴
8、林局部利多卡因二线用药:阿片类(A级)辣椒素(B级)PHN一线用药(A级):TCA、加巴喷丁、普瑞巴林、SNRI(度洛西汀、文拉法辛)二线用药:曲马多(A级)三线用药阿片类痛性多发性神经痛(PPN)一线用药:普瑞巴林(A级)、阿米替林(B级)、加巴喷丁二线用药:曲马多(B级)阿片类(B级,或为三线用药)中枢性NePTCA:三环类抗抑郁药物;SNRI:去甲肾上腺素再摄取抑制剂Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2013 NICE指南对NeP药物治疗的推荐注:除非有专家建议,神经病理性疼痛非专业情况下一般不使用以下药物治疗:大麻提取物、辣椒
9、素贴剂、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吗啡、奥卡西平、托吡酯、曲马多、文拉法辛NICE clinical guideline 173.20132013 中国神经病理性疼痛诊疗专家组对NeP药物治疗的推荐一线治疗一线治疗钙通道调节剂(加巴喷丁和普瑞巴林)TCA(阿米替林)SNRI(文拉法辛和度洛西汀)局部利多卡因(限PHN)卡马西平、奥卡西平(限三叉神经痛)二线治疗二线治疗曲马多阿片类镇痛药其他:牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物,草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药(拉莫三清、丙戊酸钠、托吡酯等)神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):
10、705-10.2014 加拿大疼痛学会对NeP药物治疗的推荐01010202一线治疗二线治疗普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平(仅限于原发性三叉神经痛)TCAs、SNRI曲马多阿片类镇痛药03030404三线治疗四线治疗大麻素类药物SSRIs,其他抗惊厥药,美沙酮,局部利多卡因及其他药物(他喷他多、局部辣椒素、肉毒杆菌毒素)Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.2015 IASP NeuPSIG 指南对药物治疗的推荐每日总剂量和给药方案建议强推荐支持使用加巴喷丁1200-3600mg,分三次一线加巴喷丁缓释剂1200-3600mg,分两次一线
11、普瑞巴林300-600mg,分两次一线5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂,度洛西汀或文拉法辛60-120mg(度洛西汀),每日/次150-225mg(文拉法辛缓释),每日/次一线三环类抗抑郁药25-150mg,每日/次或分两次一线弱推荐支持使用8%辣椒素贴剂疼痛区域使用1-4个贴剂,每次30-60分钟,每3个月1次二线(周围神经痛)利多卡因贴剂疼痛区域使用1-3个贴剂,持续12个小时,每天1次二线(周围神经痛)曲马多200-400mg,分两次(曲马多缓释)或三次二线 A型肉毒毒素(皮下注射)疼痛区域用50-200个单位,每3个月1次三线;专科使用(周围神经痛)强阿片类药物个体化滴定三线Finn
12、erup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-732015 IASP NeuPSIG推荐等级为不确定及反对使用的药物不确定联合治疗、辣椒碱乳膏、卡马西平、可乐定局部、拉科酰胺、拉莫三嗪、NMDA受体拮抗剂、奥卡西平、SSRI抗抑郁药、他喷他多、托吡酯唑尼沙胺弱反对使用大麻素丙戊酸钠强反对使用左乙拉西坦美西律GRADE证据四个等级的含义:高质量:进一步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度中质量:进一步研究有可能对效应估计值的确信程度造成重要影响,且可能改变该估计值低质量:进一步研究很有可能对估计值的确信程度造成重要影响,且很可能改变该估计值极低质量:任
13、何效应估计值都是不确定的Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73根据GRADE分类的,不确定及反对使用的药物或药物种类IASP NeuPSIG 2015版与2007版相比的重要变化药物变化说明加巴喷丁缓释剂一线新增基于GRADE强推荐,证据质量高度洛西汀一线新增利多卡因贴剂一线降为二线推荐周围NeP因证据质量弱,但安全性高强阿片类二线降为三线推荐因其潜在的药物滥用风险,尤其是高剂量8%辣椒素贴剂三线升为二线推荐外周NeP证据质量高,但有效范围小,需培训使用,长期使用会使感觉神经有潜在安全问题卡马西平奥卡西平三线降为推荐等级不确定卡马西平
14、、奥卡西平的安全性最差,易发生药物相互作用大麻类推荐级别为弱反对结果阴性,药物滥用可能Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015 Feb;14(2):162-73Dworkin RH,et al.Pain.2007;132(3):237-51.总结:国际指南对NeP药物治疗推荐IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS 2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一
15、线一线-一线文拉法辛一线 一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-:推荐,但未注明为几线;:不推荐;:不确定;-:未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):
16、328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.NeP的治疗现状抗抑郁药抗癫痫药阿片类药物NSAIDs非阿片类镇痛药/镇痉药其他药物NeP患者治疗的药物比例(%)NeP患者的治疗中,指南推荐的一线治疗药物使用率明显偏低Attal N,et al.Pain.2011;152(12):2836-43.严格遵循NeP指南至关重要!指南对NeP药物治疗的推荐:推荐,但未注明为几线;:不推荐;:不确定;-:未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1
17、113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS 2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西
18、平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一线一线-一线文拉法辛一线 一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-指南一致推荐普瑞巴林、加巴喷丁为NeP一线治疗药物普瑞巴林是第二代2-亚基结合抗惊厥药普瑞巴林和加巴喷丁均可与电压门控钙离子通道的2-亚基结合,减少兴奋性神经递质的过度释放,抑制痛觉过敏和中枢敏化11.Bockbrader HN,et al.Clin Pharmacokinet.2010;49(10):661-9.2.Guay DR.Am J Geriatr Pha
19、rmacother.2005;3(4):274-87.3.Toth C.Ther Adv Drug Saf.2014;5(1):38-56.普瑞巴林是第二代2-亚基结合抗惊厥药,在加巴喷丁基础上进行结构修饰,增加与2-亚基结合的亲和力,从而减少多种兴奋性神经递质的过度释放1-3普瑞巴林呈线性药代动力学特征血浆药物浓度*(g/mL)*稳态时的平均最小血浆药物浓度每日剂量(mg/d)普瑞巴林加巴喷丁加巴喷丁的吸收速率慢,药代动力学呈非线性,因此服药后的药代动力学无法预测,血药浓度不能随药物剂量增加而增高2,6单次或多次给药后,最大血药浓度(Cmax)和血药浓度-时间曲线下面积(AUC)均呈线性关系
20、2,吸收和治疗反应呈剂量依赖性3,4,调整剂量时疗效可预估,方便使用51.Bockbrader HN,et al.Clin Pharmacokinet.2010 Oct;49(10):661-9.2.Toth C.Ther Adv Drug Saf.2014;5(1):38-56.3.Guay DR.Am J Geriatr Pharmacother.2005;3(4):274-87.4.Cappuzzo KA,Clin Interv Aging.2009;4:17-235.Bockbrader HN,et al.J Clin Pharmacol.2010 Aug;50(8):941-506.
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