北大10秋保险学第九章.ppt

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1、第第九九章章健康保健康保险 第一节第一节 健康保险的概念和特点健康保险的概念和特点一、健康保一、健康保险与其他相关概念的比与其他相关概念的比较1、健康保、健康保险的定的定义健康健康不健康不健康损失？失？医医疗费用用：收入收入损失：因失：因伤残引起短残引起短暂或永久性功能障碍而或永久性功能障碍而无法（正常）工作所无法（正常）工作所导致的收入全部或部分致的收入全部或部分损失。失。健康保健康保险:补偿被保被保险人在保人在保险期限内因疾病、分期限内因疾病、分娩或意外娩或意外伤害而接受治害而接受治疗时所所发生的医生的医疗费用，或用，或补偿被保被保险人因疾病、意外人因疾病、意外伤害害导致致伤残或因分娩而无

2、残或因分娩而无法工作法工作时收入收入损失的一失的一类保保险。健康保健康保险所承保的疾病所承保的疾病风险的构成要件：的构成要件：1、非由于明、非由于明显的外来原因的外来原因内在原因内在原因导致精神或肉体的痛苦或不健全致精神或肉体的痛苦或不健全外来外来剧烈原因烈原因外来感染：是否在身体内部潜伏并外来感染：是否在身体内部潜伏并酝酿相当相当长时间才形成明才形成明显的病症。的病症。2、非由于先天原因：由健康、非由于先天原因：由健康转为不健康不健康应发生在生在保保险期期间，排除先天功能障碍或畸形。属于，排除先天功能障碍或畸形。属于遗传因素因素的病症，在合同有效期的病症，在合同有效期间由潜伏由潜伏转为明明显

3、的疾病，可的疾病，可保？保？3、非由于、非由于长存的原因存的原因增增强体体质、延、延缓衰老而衰老而进补2、健康保、健康保险与其他相关概念的与其他相关概念的对比比1）与疾病保）与疾病保险疾病保疾病保险：对被保被保险人因疾病造成的医人因疾病造成的医疗花花费和和收入收入损失提供失提供补偿的一的一类保保险。区区别2）与医）与医疗保保险医医疗保保险：对被保被保险人因人因伤病造成的医病造成的医疗费用提用提供供补偿的一的一类保保险区区别3）与意外）与意外伤害保害保险意外意外伤害保害保险：被保：被保险人因人因为意外意外伤害而死亡或害而死亡或受受伤，保，保险人依据合同人依据合同约定定给付保付保险金的保金的保险。

4、区区别4）与生育保）与生育保险生育保生育保险：补偿被保被保险人因人因怀孕、分娩及其并孕、分娩及其并发症症导致的医致的医疗费用支出并用支出并为其提供相其提供相应收入收入损失失补贴的一的一类保保险。区区别：产妇、婴儿意外死亡或儿意外死亡或伤残、畸形提供保残、畸形提供保障障二、健康保二、健康保险的特征的特征（与人寿保（与人寿保险相比）相比）二者最大的不同？二者最大的不同？1、保、保险期限上的特征期限上的特征短期短期（1年）年）：医：医疗服服务成本不断上升、缺乏成本不断上升、缺乏统计资料料长期（一般寿期（一般寿险合同）合同）2、保、保险精算上的特征精算上的特征死亡率、死亡率、费用率和利息率用率和利息率

5、疾病疾病发生率、生率、伤残残发生率及其生率及其时间3、给付方式上的特征付方式上的特征：约定型定型补偿型型4、经营风险上的特征上的特征复复杂：道德：道德风险和逆和逆选择、医学知、医学知识、外部因素、外部因素难控制（医控制（医疗机构与医生）机构与医生）5、合同条款上的特征、合同条款上的特征复复杂：理：理赔认定有主定有主观性、多次理性、多次理赔特有条款：体格特有条款：体格检查和尸体解剖条款、既往症除和尸体解剖条款、既往症除外条款、等待期条款等外条款、等待期条款等第二第二节健康保健康保险的主要种的主要种类一、健康保一、健康保险的分的分类1、费用用补偿型：型：对被保被保险人的医人的医疗费用用实际支出支出

6、进行行补偿的健康保的健康保险。费用型保用型保险一般会在条款的名称中有所一般会在条款的名称中有所标注，比如注，比如平安住院安心保平安住院安心保险（费用型），如果不用型），如果不标注，那么就注，那么就看看该保保险的的报销与与实际花花费是否有直接关系，如按是否有直接关系，如按实际花花费进行比例行比例赔付，累付，累进赔付等都属于付等都属于费用型，用型，费用型的特点就是用型的特点就是实报实销(一般保一般保险不会不会实报到到100%的花的花销，一般最高可以达到，一般最高可以达到100%)，适用的是，适用的是损失失补偿的原的原则，即被保，即被保险人是不可以从中人是不可以从中获利的。利的。2、定、定额给付型：

7、主要指付型：主要指约定的保定的保险金金给付条件付条件发生生时，保，保险人按照人按照约定向被保定向被保险人定人定额给付的健康保付的健康保险。定定额给付医付医疗保保险一般在条款中会以一般在条款中会以补贴或津或津贴型型字字样表明，它的特点是与表明，它的特点是与实际花花销没有必然没有必然联系，只系，只与你与你购买的的额度有关系，比如你度有关系，比如你购买了的住院了的住院补贴是是100元元/天，那么无天，那么无论你你实际生病住院花多少生病住院花多少钱，床位，床位费是是50还是是200，保，保险公司只公司只负责给你每天你每天100元的元的给付，其他概不付，其他概不负责。二、常二、常见健康保健康保险简介介1

8、、疾病保、疾病保险2、医、医疗费用保用保险3、失能收入保、失能收入保险4、长期期护理保理保险1、疾病保、疾病保险：对被保被保险人人因疾病、分娩引起的收入因疾病、分娩引起的收入损失、失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保，保险人按照保人按照保险合同合同规定承担定承担给付付保保险金金责任的保任的保险。2、医、医疗费用保用保险（医（医疗保保险）定定义：是指以保：是指以保险合同合同约定的医定的医疗行行为的的发生生为给付保付保险金条件，金条件，为被保被保险人接受人接受诊疗期期间的医的医疗费用支出提供保障的保用支出提供保障的保险。医医疗保保险的范的范围很广，医很广，医

9、疗费用用则一般依照其医一般依照其医疗服服务的特性来区分，主要包含医生的的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、用、药费、住院住院费用、用、护理理费用、医院用、医院杂费、手、手术费用、各种用、各种检查费用等。用等。3、失能收入保、失能收入保险：失能保失能保险也称也称为收入收入损失保失保险、收入保障保、收入保障保险，是，是指以因指以因保保险合同合同约定的疾病或者意外定的疾病或者意外伤害害导致工作能致工作能力力丧失失为给付保付保险金条件，金条件，为被保被保险人人在一定在一定时期内期内收入减少或者中断提供保障的收入减少或者中断提供保障的保保险。失能保。失能保险也是也是健健康保康保险的一种，在国外已的一种

10、，在国外已经有有100多年的多年的发展展历史。史。失能保失能保险一般可分一般可分为两种，一种是两种，一种是补偿因因伤害而害而致残致残废的收入的收入损失，另一种是失，另一种是补偿因疾病造成的残因疾病造成的残废而致的收入而致的收入损失。失。4、长期期护理理险定定义：长期期护理理险主要是主要是为被保被保险人在人在丧失日常生失日常生活能力、年老患病或身故活能力、年老患病或身故时，侧重于提供重于提供护理保障和理保障和经济补偿的保的保险产品。品。背景：背景：长期期护理保理保险大大约20年前在年前在_国开始，国开始，德国和法国的德国和法国的长期期护理保理保险发展展势头一直很好，在美一直很好，在美国国长期期护

11、理保理保险日益成日益成为广大家庭最受广大家庭最受欢迎的迎的险种，种，目前已占美国人寿保目前已占美国人寿保险市市场30%的份的份额。预计在在2015年我国老年人口将达年我国老年人口将达2亿，我国人口，我国人口老老龄化化进入了一个新的入了一个新的阶段，独生子女的段，独生子女的赡养养负担加担加重，年重，年轻人工作繁忙使得照人工作繁忙使得照顾老年人的老年人的时间减少，减少，长期期护理保理保险很有市很有市场前景。前景。第三第三节健康保健康保险的的经营风险管理管理一、健康保一、健康保险的的经营风险及其影响因素分析及其影响因素分析1、健康保、健康保险的的经营风险1）范畴：医）范畴：医疗费用和医用和医疗成本的

12、不确定性成本的不确定性2）根本原因）根本原因3）健康保）健康保险风险控制：利用控制：利用风险管理的理管理的理论和工和工具，具，识别、分析各种、分析各种风险因素因素对伤病病发生率以及生率以及伤病病发生后生后经济损失的影响，据此失的影响，据此对保保险金金给付付额进行控行控制的制的过程。程。2、医、医疗费用的影响因素用的影响因素1）影响医）影响医疗服服务利用的因素利用的因素：导致医致医疗服服务利用利用发生或增加其生或增加其发生概率（生概率（频率）的因素。率）的因素。职业、年、年龄、性、性别、习惯与嗜好、既往健康情与嗜好、既往健康情况、况、经济收入、疾病收入、疾病严重程度、距医重程度、距医疗机构的机构

13、的远近、近、保保险计划划规定的保障定的保障项目、保障程度目、保障程度被保被保险人人对健康保健康保险保障档次的保障档次的选择2）影响医）影响医疗服服务费用的因素用的因素：是指能：是指能导致医致医疗服服务的的单项成本和服成本和服务数量增加并影响整个医数量增加并影响整个医疗服服务费用的各种因素。用的各种因素。被保被保险人本人的一些人本人的一些风险特征：年特征：年龄、性、性别、病情、病情医生、医院：医院所在地区、医院的性医生、医院：医院所在地区、医院的性质和和级别、医医疗服服务的治的治疗过程和治程和治疗方式方式3）其他影响医）其他影响医疗费用的因素用的因素医医疗技技术的的进步：步：新技新技术新方法提高

14、新方法提高医医疗质量量利用机会；提高成本利用机会；提高成本客客户对健康保健康保险需求的需求的变化：最好的医化：最好的医疗服服务；全部全部报销人口老人口老龄化和疾病构成的化和疾病构成的变化化：心：心脑血管疾病、血管疾病、代代谢病、艾滋病，病、艾滋病，时间长、费用用贵截至今年截至今年10月底，累月底，累计报告艾滋病病毒感染者和病告艾滋病病毒感染者和病人人370393例，其中病人例，其中病人132440例；死亡例；死亡68315例。例。2009年，年，卫生部和生部和联合国艾滋病合国艾滋病规划署、世界划署、世界卫生生组织联合合评估估结果表明：截至果表明：截至2009年年底，估年年底，估计我国我国现存活

15、艾滋病病毒感染者和病人存活艾滋病病毒感染者和病人约74万人，其中病人万人，其中病人约10.5万人；万人；2009年新年新发感染者感染者约4.8万人，因艾滋病万人，因艾滋病相关死亡相关死亡约2.6万人。万人。据悉，我国艾滋病病毒感染者年据悉，我国艾滋病病毒感染者年龄构成上以构成上以15岁至至49岁的青壮年的青壮年为主，性主，性别构成上以男性构成上以男性为主，男女比主，男女比例例为5:1。二、健康保险经营风险的控制和管理二、健康保险经营风险的控制和管理 1 1、传统的健康保险风险控制方法、传统的健康保险风险控制方法 1 1）产品开发时的风险控制）产品开发时的风险控制 免赔额：减少理赔成本、控制道德

16、风险免赔额：减少理赔成本、控制道德风险 等待期：意外伤害造成的医疗费用等待期：意外伤害造成的医疗费用？14301430天天 比例共付比例共付：显著降低医疗服务需求的自：显著降低医疗服务需求的自付比例为：付比例为：_%_%保额限制：服务费用、服务数量保额限制：服务费用、服务数量 除外责任除外责任：军事行为、战争、自伤、自：军事行为、战争、自伤、自残、牙科矫形等残、牙科矫形等2）理）理赔时的的风险控制控制赔案案审查住院住院费用的用的账目目审核核病人和医生、医院黑名病人和医生、医院黑名单理理赔经验分析分析定点医院的建立定点医院的建立2、健康保、健康保险风险控制方法的新控制方法的新进展展1）对医医疗服

17、服务过程的控制程的控制医医疗服服务利用利用审查（前）（前）：非急：非急诊住院必要性及住院必要性及其期限其期限第二外科医生手第二外科医生手术意意见：手：手术医医疗服服务使用情况使用情况监测（中）（中）医医疗服服务补偿方式方式变革：按病种革：按病种预付、按人付、按人头预付、按付、按诊断相关分断相关分类预付付2）无）无赔款款优待等利待等利润分享措施分享措施：保：保费返返还、体、体检、保健服保健服务3）预防保健与健康教育防保健与健康教育预防保健防保健：提高治愈率、降低整个医：提高治愈率、降低整个医疗服服务的成的成本本“治未病治未病”健康教育健康教育：减少疾病：减少疾病发生、降低医生、降低医疗给付付提高

18、企提高企业形象、增形象、增强竞争力争力青色养肝，中医所青色养肝，中医所谓的青色，是一种介于的青色，是一种介于蓝色和色和绿色之色之间的色彩。的色彩。青（青（绿）益肝气循）益肝气循环、代、代谢，有益消除疲，有益消除疲劳、舒、舒缓肝郁、防范肝疾，能明目、保健肝郁、防范肝疾，能明目、保健视神神经，提升免疫功能。，提升免疫功能。红色养心，色养心，红色属于五行中的色属于五行中的“火火”，给人一种有如人一种有如火焰般的感官刺激，季火焰般的感官刺激，季节上上对应夏季。在五夏季。在五脏对应上上入心，能增入心，能增强心心脏之气，提高人体之气，提高人体组织中中细胞的活性。胞的活性。白色养肺，白色养肺，黄帝内黄帝内经

19、素素问金金匮真言真言论篇篇记载：“西方色白入肺、开西方色白入肺、开窍于鼻，其味辛、病在皮毛于鼻，其味辛、病在皮毛”也就是也就是说，多吃白色食物，具有养肺的功效。平，多吃白色食物，具有养肺的功效。平时肠胃脆弱但又容易胖的人，肤色不佳的人，要多吃一些胃脆弱但又容易胖的人，肤色不佳的人，要多吃一些白色的食物。白色的食物。黄色养脾胃，黄色食物黄色养脾胃，黄色食物对应五行五行为土，入脾，能增土，入脾，能增强脾脾脏之气，促之气，促进和和调节新新陈代代谢，所以黄色食物，所以黄色食物，如地瓜、黄豆等等，都可以保如地瓜、黄豆等等，都可以保护脾胃健康，脾胃健康，维持脾主持脾主运化、主升清、脾运化、主升清、脾统血的

20、功能血的功能黑色养黑色养肾脏，黑色食物，黑色食物对应五行五行为水，入水，入肾，能增，能增强肾脏之气，可保健养之气，可保健养颜、抗衰老、防癌等。、抗衰老、防癌等。4）管理型保健）管理型保健：出：出现于于60年代，初衷是提高医年代，初衷是提高医疗服服务的的质量和持量和持续性，并提供性，并提供预防保健服防保健服务。后来。后来发展成展成为一种以控制医一种以控制医疗费用用为主要目的的医主要目的的医疗保障模保障模式。式。特征：特征：A：医：医疗机构也要承担机构也要承担风险，控制医，控制医疗成成本；本；B：保：保证被保被保险人人获得必需、合适、高得必需、合适、高质量、最量、最经济的医的医疗服服务管理型保健常

21、用的管理型保健常用的风险控制方法控制方法：a、建立建立选择性服性服务网网络b、主管医主管医师的的“看看门人制度人制度”：提供医：提供医疗服服务外外还负责病人病人转诊的的审核批准核批准c、对服服务提供者提供者进行考核和行考核和评价价：费用控制好用控制好的初的初级保健医生会受到保健医生会受到经济奖励励d、病病历管理管理：加：加强病案管理，病案管理，对慢性病和特殊慢性病和特殊疾病疾病进行追踪，以保行追踪，以保证医医疗保健的延保健的延续性性e、风险共担和共担和奖励励（一）医（一）医疗服服务提供者管理提供者管理1.通通过合同来合同来约束提供者的不良行束提供者的不良行为。如禁止向。如禁止向病人收保障外病人

22、收保障外费用，同意遵守管理程序，保用，同意遵守管理程序，保证医医疗质量，信守合同和量，信守合同和协议，禁止保，禁止保险欺欺诈行行为，经常与保常与保险机构保持机构保持业务联系。系。2.保保险机构使医机构使医疗服服务提供者得到更多的病人。提供者得到更多的病人。作作为回回报，医，医疗服服务提供者以折扣价提供医提供者以折扣价提供医疗服服务。3.保保险机构根据医机构根据医师在在费用控制、服用控制、服务质量等方量等方面的表面的表现来决定是否与之来决定是否与之签约或或续约。(二二)医医疗管理机制管理机制1、同医、同医疗服服务提供者一起确定最佳治提供者一起确定最佳治疗方案，以方案，以保保证治治疗最有效且花最有

23、效且花费不高。不高。2、对长期治期治疗和和综合病症治合病症治疗进行同期管理。行同期管理。3、收集和分析医学数据和信息，帮助医生不断提、收集和分析医学数据和信息，帮助医生不断提高医高医疗水平，并水平，并针对一些常一些常见而而临床操作方式多床操作方式多变的的疾病治疾病治疗提供具体的技提供具体的技术指指导。(三三)初初级保健医生管理保健医生管理1.每位参保人每位参保人选择或被分配一名初或被分配一名初级保健医生；保健医生；2.初初级保健医生除提供医保健医生除提供医疗服服务外外还负责病人病人转诊的的审核批准；核批准；3.费用控制好的初用控制好的初级保健医生会受到保健医生会受到经济奖励；励；4.加加强初初级保健医生的病案管理，以保保健医生的病案管理，以保证医医疗保保健的延健的延续性。性。(四四)除外服除外服务将一些医将一些医疗服服务场所、所、项目和医目和医疗产品排除在品排除在给付范付范围外，如：外，如：1.精神病院、戒毒所、精神病院、戒毒所、疗养院、高档的医养院、高档的医疗中心中心等。等。2.还不成熟的、效果不肯定的治不成熟的、效果不肯定的治疗方法，如某些方法，如某些肿瘤的化瘤的化疗、放、放疗方法，方法，实验室室项目、心血管手目、心血管手术等。等。3.某些效果不确切，价格昂某些效果不确切，价格昂贵的的药物等。物等。