互联网医院迎来机遇期.docx

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1、互联网医院迎来机遇期 一、互联网医院迎来机遇期 随着人民群众多层次、多元化的医疗健康需求变化, 中央出台了一系列促进互联网医疗发展的文件以深化供给侧医改, 提高人民健康水平. 为贯彻落实党中央、国务院有关要求, 国家卫生健康委于2018年7月研究制定了互联网诊疗管理办法(试行)互联网医院管理办法(试行)和远程医疗服务管理规范(试行). 至此, 互联网医院迎来了新的发展机遇. 自2014年开始, 在中国多个地区相继对互联网医院进行了探索, 但由于受到政策、医疗体制、技术、患者接受程度等因素的影响, 互联网医院并没有进入快速发展阶段. 经由实验试点期、严厉监管期之后, 2018年国务院连续发布了促

2、进互联网医疗发展的一系列文件, 倡导公共服务的均等化、普惠化、便捷化, 让百姓少跑腿、数据多跑路, 让群众能在家门口享受优质医疗服务. 同时, 随着时代和技术的进步, 社会对互联网医院也有了新的需求, 同时医院本身也在寻求新的业务发展模式. 科技的进步尤其是云计算、5G、人工智能的应用, 给互联网医院的发展带来了“天时、地利、人和”的局面. 尤其是2020年新冠肺炎疫情的爆发, 进一步催化互联网医院迎来了新的发展高潮. 显示：目前, 中国每年有近70亿人次的门诊量, 其中超过60%为复诊, 而有些复诊可以通过线上完成. 2019年, 中国互联网医院迎来大爆发, 前11个月新建互联网医院148家

3、, 创造历史高峰, 已建成互联网医院数量达到269家, 预计全年将达到300家. 因为疫情的影响, 互联网医疗的需求从过去的弹性一下变成了刚需. 2014-2019年中国互联网医院数量情况(单位：家) 二、互联网医院的七个技术要求 基于互联网医院管理办法(试行)(以下简称办法)及其附录互联网医院基本标准(试行)(以下简称标准), 本文将互联网医院应实现的技术要求概括为七个方面：功能性要求、合规性要求、互联互通要求、数据安全要求、业务连续性要求、服务可追溯性要求、规章制度要求. 另外, 互联网诊疗管理办法(试行)中规定的互联网诊疗是针对医院内部诊疗模式的定义, 而互联网医院是互联网诊疗的进一步延

4、伸, 是独立的医疗机构, 因此互联网诊疗的信息系统同样也可参考本文建议进行建设. 1、功能要求解读 办法和标准对互联网医院信息系统应具备的功能进行了指导性要求, 如规定要实现远程会诊、远程门诊、远程病理诊断、远程医学影像诊断和远程心电诊断等功能. 各医院的建设可根据实际需求进行个性化配置, 但至少应合理配置医生端和患者端功能模块, 以支持基本诊疗流程, 包括但不限于以下功能要求：1患者实名认证患者注册时应对患者进行实名认证，便于确认患者真实身份，核实其就诊记录，判断是否属于可服务对象;2就诊资源查询应支持患者对自身可就诊的科室、时间、医生等资源进行查询，以确认可享受的服务范围;3支持预约/挂号

5、应支持患者根据自身病情预约/挂号就诊的医生和科室，预约/挂号时应支持患者既往病史、病历等信息输入，操作成功后宜进行适当提示，如微信、短信等;4病历资料开放应支持患者在线查询其历史检查检验结果和资料、诊断治疗方案和建议、处方和医嘱等信息;5在线支付应支持患者线上支付其就诊期间产生的费用，如挂号费、处方费等;6药品配送应提供药品配送管理流程，支持患者在线选择药品配送方式;7病历档案调阅应支持医生通过一定的方式调阅就诊患者的电子病历和健康档案，比如可以通过医院/区域卫生信息互联互通标准化成熟度测评中要求的共享文档和交互服务的方式;8在线诊疗应支持医生和患者通过即时通讯(图文、音视频)的方式开展在线诊

6、疗活动;9建立电子病历应支持在就诊过程中生成符合电子病历基本规范等要求的患者电子病历，包括处方、医嘱、诊疗方案等;10远程诊断应支持病理、医学影像、心电的远程诊断，将诊断结果告知患者和申请医师;11其他比如可增加财务对账、数据统计、药品管理、订单管理等辅助诊疗过程顺利进行的功能模块，使系统使用更流畅;增加家庭医生签约等功能，使系统功能更丰富。 2、合规性要求解读办法中对互联网医院信息系统的合规性要求可总结为以下六个方面：1诊疗疾病种类限定依据办法第十九条、第二十条，应对在线诊疗疾病类型进行限定，只能对互联网医院已申报的常见病和慢性病进行诊疗;如果在实体医疗机构就诊时，需通过互联网医院进行会诊，

7、会诊医师可不受此限制;2复诊范围限定依据办法第十九条，应在患者预约/挂号时进行限制，只能为复诊患者进行诊疗，应提供相应的确认手段明确复诊患者的范围，可通过调阅患者的电子病历和健康档案的方式确认患者的既往诊断情况。诊疗结束后应将互联网诊疗记录归档到患者的电子病历中。3开具药品种类限定依据办法第二十条，应对开具药品进行限制，不得开具麻醉药品、精神类药品以及用药风险较高的药品处方，应提供药品类别识别及禁止开具这类药品的功能，可通过后台配置白名单等方式实现;4儿童就诊限定依据办法第二十条，应对低龄儿童(6岁以下)患者进行约束，只有在确认患儿有监护人和专业医师陪伴的情况下才能开具儿童用药处方，如提供该服

8、务，则应提供相应的确认机制，如上传监护人身份证、患儿户口本信息等;5患者知情同意依据办法第十八条，应提供患者知情同意机制，通过明显的方式对患者进行风险提示，如弹出对话框等方式，患者同意后才能进行后续诊疗活动，且限制再次确认风险内容点击次数不能多于4次等，这也和中央网信办关于APP违法违规收集使用个人信息专项治理的要求相一致。6处方审核机制根据标准中“人员”章节第三条，处方应由专职药师进行审核，比如可根据药品的危险级别设置审方规则。 3、互联互通要求解读办法中对互联网医院信息系统与各方互联互通的要求可以总结为五个方面：1与上级监管平台互联互通依据办法第六条、第三十条，上级监管平台应对管辖范围内互

9、联网医院运行情况进行监控，因此，互联网医院信息系统应提供满足监管平台数据规范的数据，并具备传递这些数据的接口，以供上级监管平台对医务工作者、电子处方、在线支付情况、诊疗情况、患者就诊数量、患者隐私保护和信息安全等信息进行监控;2不良事件上报依据办法第二十二条，互联网医院信息系统应具备医疗服务不良事件和药品不良事件的上报接口;3与其他医疗机构的互联互通依据办法第二十六条，有医联体或实现区域内互通的，可按照区域卫生信息互联互通标准化成熟度测评中要求的共享文档和交互服务的方式实现患者信息的互通和共享;4与实体医院系统的互联互通依据标准的“房屋和设备设施”章节的第四条，应实现与HIS、PACS/RIS

10、、LIS等实体医院系统互联，线上的诊断、处方、医嘱等信息应归档至患者线下的电子病历中，同时线上可以确认患者线下的电子病历记录，可通过将互联网系统接入医院信息互联互通标准化成熟度测评中要求的总线以实现互联;5与第三方平台的互联互通依据办法第二十条，如果连接第三方服务，比如处方外配、第三方检验、第三方体检等，也应制定数据传输标准并提供与相应系统的数据传输接口。 4、数据安全要求解读 互联网医院将诊疗活动延伸至互联网端, 而互联网是一个开放的环境, 因此数据安全工作尤其重要. 办法第十五条和标准“房屋和设备设施”章节的第六条都明确规定互联网医院信息系统应通过第三级信息安全等级保护测评, 应注意测评对

11、象需涵盖互联网医院所有相关信息系统, 且应按规定每年定时完成复测. 在此基础上, 办法中还特别强调了数据安全尤其是个人信息的重要性, 应从数据全生命周期的六个阶段落实数据安全策略：1数据采集应仅采集患者诊疗必需的个人信息(如患者姓名、性别、年龄、病史等)，与诊疗无关的个人信息应当禁止被业务系统或其组件采集，采集所得的个人信息应按照法律法规要求妥善保管和使用。这也与网络安全法第四十一条的要求一致;2数据传输采用校验技术或密码技术保证重要数据在传输过程中的完整性，采用密码技术保证重要数据在传输过程中的保密性，加密算法的选择应考虑应用场景、传输方式、数据规模、效率要求等因素;3数据存储存储医疗数据的

12、服务器不得存放在境外;敏感数据存储时采用密码技术保证数据在存储过程中的保密性、完整性;对数据库进行定期风险扫描和实时状态监控;重要数据存储实施内外网划分;数据定期备份并提供异地备份功能等;4数据使用根据访问内容重要程度不同，制定不同的身份鉴别机制，实现访问权限最小化等机制;在展示数据时，应对敏感信息尤其是个人敏感信息进行适当的脱敏处理，降低数据泄露风险;在导出数据时，应保留完整的审计记录;如测试环境需使用生产环境数据，建议对数据进行脱敏处理;5数据删除数据超出显示期限或用户要求删除个人信息时，应保证数据在互联网信息系统中不可检索和访问;6数据销毁移动终端不应存储敏感数据，数据使用后，要采用及时

13、有效的销毁策略，以降低数据泄露风险;数据的存储期限超出相关法律规定时，应采用不可恢复的方式对数据介质进行销毁处理。 除以上在数据各生命周期阶段的措施, 还应建立应急响应组织架构并根据重要程度、阶段制定不同级别的应急策略等, 避免数据泄露影响的扩大化和严重化. 5、业务连续性要求解读办法中对互联网信息系统业务连续性的要求可总结为以下三个方面：1基础设施保障依据标准中的“房屋和设备设施”章节，应从备用链路、系统以及供电等方面对基础设施进行强化，如下：第一类是保障处理系统的可用性：承载互联网医院运行的服务器和音视频系统应不少于2套，数据库服务器和应用服务器要相互独立等。可以通过系统和设备的冗余来实现

14、，比如服务器可以采用热备份、负载均衡、集群等部署模式进行冗余。第二类是保障网络的可用性：要保证充足的带宽，不低于10Mbps;应保证网络供应商至少为2家或以上;可以采用互联网专线、VPN等措施保证网络的可用性和安全性。第三类是保障供电的不间断性：互联网医院的机房应当具备双路供电或紧急发电设施(如柴油发电机)，至少应具备UPS短期备用电源，避免当一路电源发生故障时对诊疗活动造成中断影响，从而保障系统的稳定性和不间断性。2人员保障依据标准中的“人员”章节第二条，应安排专人对信息系统进行维护，提供安全可用的信息系统，实现集中管控，包括对各类设备运行状况进行集中监测，对各类审计数据进行汇总和集中分析，

15、对安全策略、恶意代码、补丁升级等进行集中管理，对各类安全事件进行识别报警和分析等措施;3规章制度保障依据标准中的“规章制度”章节，应进行及时有效的运维管理，建立全面的运维管理制度，并实施定期安全巡检，及时对发现的问题进行整改。 6、服务可追溯性要求解读办法中要求互联网医院应实现服务全程可追溯, 具体可以总结为以下两个方面：1审计日志依据标准中的“房屋和设备设施”章节第四条，互联网信息系统应配备审计服务器，能够对所有操作进行全程留痕，日志保存期限须符合网络安全法的要求，不少于6个月，有条件的医院可以保留音视频录像材料以供回溯;2电子签名依据办法中的第十六条、第二十条，应支持在线诊断、处方对医院人

16、员进行电子签名认证，可通过CA证书方式实现，从而保障医疗行为的可追溯性。 7、规章制度要求解读标准中的“规章制度”章节对互联网医院应建立的制度进行了较为详细的规定, 可总结为以下三类制度：第一类运营管理相关的制度应包括互联网医院的组织架构、职责，医务人员的注册管理、与第三方的如药品、检查检验的合作制度等方面。重点注意要严格把控医务人员资质审核等;第二类诊疗行为相关的制度应包括医务人员的工作制度、电子处方管理、医疗质量管理、远程医疗服务规范等方面。重点注意规范医务人员在线权限和医疗尺度，并制定良好的绩效考核制度调动其积极性。第三类支撑管理相关的制度包括互联网医院的IT系统运维、数据安全管理、投诉

17、处理、热线服务、培训考核等方面。在线诊疗是互联网医院的特点，制度要以维护其稳定性为目标，尤其要注意完善各类突发事件的应急预案。 规章制度应保持持续的迭代式构建过程, 为互联网医院构建与运营保驾护航. 三、供需分析：当前整体属“低频”服务, 挂号问诊和健康管理“赛道”较为拥挤 、需求端分析 在线医疗整体属“低频”特性, 年轻人和经济发达城市为主力互联网医疗市场受益渗透率提升和服务内容增加, 预计20年市场规模突破500亿. 此外, 18-24岁为主力使用人群, 其中女性占比更高. 随着线上问诊、医药电商渗透率的上升和智能手机的普遍使用, 互联网医疗市场持续扩大. 数据显示, 18-24岁人群在五

18、大互联网医疗平台的使用占比超过40%, 为主力人群. 而年轻人整体较好的体质, 也符合当前在线医疗仍属低频服务的特性. 2013-2020年中国互联网医疗的市场空间互联网医疗五大平台的年龄分布 关数据显示, 在用户性别特征方面, 医疗电商平台的男性用户占比最大, 男性用户比例达到68.5%, 挂号问诊及医疗知识平台女性用户偏好度较高, 女性用户占比分别为54.4%和53.5%. 互联网医疗五大平台用户性别特征(单位：%) 在用户学历特征方面, 医生助手用户硕士比例较高, 达到近6成, 医疗知识和医药电商平台专科用户比例较高, 分别为43%和35.6%. 互联网医疗五大平台用户学历特征(单位：%

19、) 在线医疗整体属“低频”特性, 年轻人和经济发达城市为主力医药电商在一线城市渗透率最高, 其余在新一线城市渗透率更高. 五大类服务在一线城市渗透率均在上升, 医药电商类在一线城市渗透率最高, 其余服务新一线城市用户占比最高, 挂号诊疗在二三四线渗透率仍有望上升. 挂号问诊类平台在四线城市的渗透率要高于二三线, 但一线和新一线城市渗透率呈现上升态势, 可见未来对二三线城市渗透率仍有提升空间. 此外, 北京、上海、广州是互联网医疗使用率排前的城市. 2019.04互联网医疗五类平台的城市渗透率互联网医疗细分领域的城市使用TOP3挂号问诊医药电商健康管理医生助手医疗知识北京：6.7%北京：18.7

20、%北京：7.0%北京：6.3%北京：4.9%上海：6.1%广州：8.1%上海：5.4%广州：5.3%重庆：3.5%天津：5.4%上海：6.3%宁波：2.7%重庆：4.5%上海：3.4% 在线医疗整体属“低频”特性, 年轻人和经济发达城市为主力 在线医疗整体属“低频”特性, 挂号问诊平台月均使用最多. 行业整体打开率符合低频特性, 月均平均使用次数逐步上升, 其中挂号问诊属于使用最为频繁的应用. 2018.04-2019.04五大类互联网医疗平台的打开率均低于12%, 说明属于非活跃APP, 而挂号问诊平台, 作为月均使用天数最多的互联网. 互联网医疗五类平台打开率互联网医疗平台月均使用天 、供

21、给端分析 五大类服务, 其中挂号问诊和健康管理“赛道”较为拥挤. 多类型服务, 挂号问诊和健康管理“赛道”最为拥挤. 互联网医疗平台（定义：以企业为主导, 而非实体医疗机构主导的线上医疗服务平台）往往提供多项服务, 如挂号、轻问诊、医药电商、健康管理、医生助手、医疗知识等, 并依据自身区别提供优势服务. 现阶段, 挂号问诊和健康管理“赛道”最为拥挤. 数据显示：主流互联网医疗服务APP共299个, 其中健康管理类84个, 占比28.1%, 挂号问诊类66个, 占比22.1%主流互联网医疗服务类型占比 B2C,B2C2C为主要服务形式,PC与APP端都涉及互联网医疗平台依托于互联网医院, 通过与

22、实体医院或者市政府合办互联网医院获取问诊资质. 目前, 互联网医疗平台的终端用户以患者、医生或者社会大众等C端用户为主, 药品流通平台会出现B2B,O2O等不同服务形式. PC端发展较早, APP端覆盖面广, 装载量显著上升. PC端的挂号网最早可以追随到2005年成立的就医160, 2010年成立的挂号网. 15年以后随着智能手机普及率的上升, APP端的产品数量日益增多. 2019.04的互联网APP的装载量突破4500万台, 同比增长61%. 其中挂号问诊类平台装载量最高, 同期使用人数占比为50%, 为使用率最高的互联网医疗平台. 互联网医疗APP装载量（千万、%）2019.04互联网

23、医疗APP使用人数占比 四、商业模式：“医+药”和“医+药+保”为主流模式 商业模式分类阐述：“医+药”模式为首选、“医+药+保”持续探索中. 医疗的低频活动导致医疗咨询出现客单价低, 退费率高, 成本高的情况, 而处方外流背景下, 药品销售盈利空间大, 因而企业业务布局“医+药”为首选. 面对医保收支的失衡和医保控费政策的持续推进, 预计未来商业医疗保险占卫生总费用的比重在2021年会超过10%（德国商保占比约10%, 美国为47.6%-2018年数据, 现在低于9%. 因此, 以微医HMO/ACO模式为代表的“医+药+保”商业模式也在推广中. 主流互联网医疗公司的商业模式公司业务模式合作巨

24、头是否盈利收入主要来源（40%以上）平安好医生医+药平安否医药电商（55.9%，18年）阿里健康医+药阿里否医药电商微医医+药+“保”腾讯、友邦是挂号问诊（45%，16年）好大夫在线医+药物咨询腾讯否线上问诊春雨医生医搜狗- “医+药”：依托处方外流, 完成复诊闭环. 处方外流是形成复诊闭环的基础, “医”完成引流和获客, “药”推进平台盈利. 有别于互联网医院（依赖于实体医院）, 互联网平台的医生来源更为广泛, 以专科医生的形式向用户提供；并通过自建、收购、关联医药平台, 实现问诊至配药的就诊链条闭环, 简化服务流程, 节约患者时间. 线上OTC药品流通占比持续上升, 线上放开和处方外流有望

25、进一步刺激市场扩大. 根据凯度咨询,2018年互联网OTC医药规模约90亿元, 约占OTC市场的5%, 较17年的市占率提升1pct. 线上OTC市场持续扩大 “医+药”：处方药市场大有可为, OTC市场线上渗透稳步上升. 预测中国线上药物流动市场约为3000亿, 利润空间约600亿. 对比美国处方药市场, 中国处方药销售仍以医院为主, 药店和类电商渠道占比偏低. 参考美国处方药电商占比20%, 中国OTC药物渗透率线上类比电商约为50%. 则合计线上处方药市场约2000亿, OTC线上市场约1000亿, 合计近3000亿市场. 参考A股药品流通商、药店和美股电商直营品牌的毛（净）利率, 处方

26、药的净利润率可达15%, OTC净利润率可达10%, 因此利润空间约为600亿. 线上药物市场空间（亿）和利润规模（亿）测算处方药市场（亿）处方线上占比（%）OTC市场（亿）OTC线上占比（%）线上药物市场空间（亿）处方药利润率（%）OTC净利润率（%）利润空间1000020%200050%30001510600线上OTC市场占比持续上升中国处方药销售渠道美国处方药销售渠道 医+药”：政策态度放开, 取消ABC证放开入行门槛. 在去除以药养医的大背景下, 处方外流成为未来趋势. 2017年ABC类证先后取消, 放开准入门槛, 允许第三方平台有条件售卖OTC药物, 不需线下药店为仓储基础, 可直

27、接实现线上购买, 线下配送, 推动直营医药电商与在线诊疗、健康咨询、7*24h送药等一系列关联业务发 “医+药”：流量导入、专家数量和药物分销能力是平台核心竞争力. “医+药”模式下, 医生的诊金费用区别不大, 药品分销存在平台比价可能. 直接影响平台竞争力的因素1医生专家资源丰富度除平台聘请专职医生外，更多的医生资源来自不同线下医院。因此专家数量的丰富程度、首页推荐情况将直接影响患者选择平台的情况。2流量获取与留存导流环节至关重要。互联网医疗平台在客户导流、品牌树立过程中存在显著先发优势，后续平台在切入市场可类比电商平台的竞争，流量导流和留存是新进入者能否跑出的关键。3药物配送和分销能力药品

28、是平台潜在获利主要来源，当平台自属或合作的医药电商在配送、价格端存在优势，患者流量才会不转移至其他医药电商平台，实现盈利。互联网医疗平台专家就诊费用互联网医疗平台平均问诊费（元）国家政策平安好医生30100、200、300价格实行市场调节，没有明确的价格上线规定微医20100、200、300丁香医生20100春雨医生1050好大夫在线50100、200、300 “医+药+保”：医保控费+分级诊疗符合大势, 商保投保率和费用占比持续上升医保控费和分级诊疗是国家长期推动的政策, 根源如下: 1）每年公卫开支中医保补助费用的快速增长和医保收支不均衡, 带来的财政压力. 2013至2017年, 各级财

29、政对城乡居民医疗保险补助由3282亿元增加到4919亿元, 年均增长10.6%. 2018年全国医保合计收入2.1万亿元, 同比增长9%（为历史新低）, 而医保合计支出1.76万亿元, 其中城镇职工医保支出1.05万亿元（占比60%）, 同比增长11%, 城乡居民医保支出7103亿元, 同比增长16%, 进一步降低医保结余. 2)占比8%的三级医院承担了50%的就诊需求, 造成就诊资源的浪费与失衡. 根据2018年中国卫生健康事业发展统计公报, 在中国医院数量占比仅8%的三级医院承担了18.5亿人次的就诊需求, 数量最多的1级医院仅承担2.2亿人次, 医院分级就诊机制的推进仍需加强. 2000

30、-2018年全国医保累计结余情况中国各级医院承担就诊情况图示（医院数量：个；就诊人次:亿人次） “医+药+保”：商保占比提升和降费提效的必然驱动. 国内基础医疗保险体系存在支出压力, 商业健康险后续将从补充定位过度到部分主体定位, 赔付率上涨和给付占比上升是未来趋势. 随着商保赔付率和占比上升, 以及分级诊疗、医疗数据电子化等医疗行业的发展, 管理型商保的占比将逐步提升, 后续发展有望向美国靠拢,管理型健康险占比超90%. 国内健康险市场规模持续扩大, 预计2020年的百万医疗险市场规模超420亿, 商业健康险的市场规模突破7500亿. 此外, 考虑中国现在保险密度（人均保费）和保险深度（保费

31、占GDP的百分比）和发达国家如美国之间的差距近10倍, 因此未来商保健康险的空间有望翻倍, 潜在管理型健康险的市场空间破万亿. 对于管理型健康险来说, 控费能力是核心. 控费能力与打通医疗产业上下游, 实现真正的医疗服务一体化息息相关. 只有提高保险公司的控费议价权, 手握众多投保人的就诊记录, 才能放开赔付条件, 设计出吸引投保者的产品. “医+药+保”则是一条打通医疗产业链的商业模式, 保险公司通过自建或与互联网医疗平台合作, 手握大量签约医生资源, 后续切入线下实体医院, 建立合作. 形成HMO/ACO体系, 投保人在合作体系内进行就诊和治疗, 保险公司即可获取相应诊疗数据, 降低骗保可

32、能. 同时, 保险公司对医生诊治情况进行评估, 进行奖励. 既保证投保人的就诊质量, 又实现控费效果. 中国短期健康险和美国短期健康险免责条款对比相似的免责条款中国特有的免责条款被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害物理疗法醉酒、主动吸食或注射毒品核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车保险生效期前接受的医疗服务被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病导致的医疗本主险合同中未列明的耐用医疗设备的购买或租赁费用特定疾病以外的遗传性疾病、先天性畸形、或染

33、色体变形或染色体异常不孕不育治疗、人工受精、性功能障碍治疗怀孕、分娩（含难产）、产前产后检查精神障碍（中国规定为依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定的精神和行为障碍；美国限定为与大脑永久性功能障碍相关的器质性精神障碍）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不

34、出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）诊所（美国）/非医院药房（中国）购买的药品滋补类中草药及其炮制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用 “医+药+保”：基础保险覆盖广、医疗资源、就诊数据、产品结构是核心矛盾. 不同于单纯的“医+药”, “医+药+保”的模式下对保费的提成或者收入来源更为重视. 目前, 中国商保健康险占全保费比的12%, 商保健康险支出占公卫费用支出低于9%, 支出现阶段的核心矛盾有以下4点：1基础保险覆盖率广，国内医疗就诊费用低国内普通职工医保和居民医保可以涵盖一般疾病的医疗支出，财政补贴占比远美国，且同类医疗就诊费用更低，降低了中国居民对商业健康险的需求

35、。2公立为主的医疗资源，优质资源匮乏保险公司对医院的议价能力弱，出现偏低的赔付率和偏高的费用率。这点不同于美国医疗市场，由于美国医疗资源供给相对充裕，且私立医院占比较国内高，允许保险公司与医院间合作，同时允许患者在报销体系内的医疗机构进行流转，保险公司具有导流作用。因此，美国保险公司不仅可以要求医院交换数据，同时也具备对医院压价和拒赔的议价能力。3缺少完整的就诊记录，免责条件苛刻降低购买率由于国内电子病历普及程度和互联互通程度远低于美国，导致保险公司缺少相关记录，只可通过设立更多免责条件，实现对产品控费。4现阶段商业健康险中重疾险保费占比超过50%，短期健康险占比不足6%保障型产品占比低。20

36、18年我国健康险市场中重疾险保费占比超过50%，且主要是具备返还性质的终身疾病险，具有较重的储蓄属性，保障性偏弱。因此只有保障型产品增多，需通过发展报销控费能力形成定价优势，才能推动管理型商保占比上升。 “医+药+保”：布局医疗全产业链, 提升控费能力, 推广保障型产品. 保险公司解决控费和提升议价能力后, 在短期保障型健康险（百万医疗险）市场中掌握定价权, 在长期保障型产品市场推出区别化和有影响力的产品. 因此, 保险公司进入医疗产业链, 入股或合作互联网医疗平台、HIT厂商, 成为推广商保健康险的基础. 入股互联网医疗平台, 掌握医生、医院和患者资源. 利于搭建保险体系内的医疗系统, 实现医疗数据的积累, 分析数据, 提升控费和议价能力, 降低赔付成本. 医药电商与保险支付融为一体, 设计具有吸引力的产品. 明确体系内的报销药品, 在体系内的医药电商完成配药流程, 降低药品加成费用. 推广保障型产品, 承接中国消费者储蓄型需求向保障型需求的切换. 通过保障型、消费型健康险承接医保之上的补充外溢型需求. 在DRGS推广后, 继续承接部分主体型保障需求. 同时通过提高控费、降低赔付成本