医学专题—健康档案评估14923.docx
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1、 编 号: 评估日期: 年 月 日 护理级别:老人多维健康综合评估第一部分 基本资料姓 名: 身份证号: 性 别:1.男 2.女 民 族:1.汉族 2.其他 宗教信仰:1.无 2.有,注明 年 龄 岁 出生日期: 年 月 日文化程度:(所完成的最高程度)1.小学及以下 2.初中 3.高中 4.专科 5.本科或以上婚姻状况:1.从未结婚 2.已婚 3.丧偶 4.分居 5.离婚经济来源:大约¥ 元/月1.退休金 2.家人/亲友资助 3.养老保险 4.综合社会保障 5.公共福利金 6.其他 (请注明) 居住情况:1.独居 2.与配偶同住 3.儿女同住 4.与亲戚或其他人同住家庭成员:(请在备注栏中用
2、表示老人的主要照顾者)姓 名关 系职 业同住与否联系电话备注 * 如有紧急/重要事件,请立即联系联系人: 单 位: 住 址: 联系电话: 其他联系方法: 一般求医处: 医疗费用承担:1.公费 2.大病统筹 3.医疗保险 4.自费 5.其他 (请注明)评估种类:1.首次评估 2.定期例行评估 3.出院前评估 4.病情或其他情况变化评估者职业:1.医生 2.护士 3.社会工作者 4.护理员/护工资料来源:1.本人 2.家人 3.护工/家务助理 4.医疗及其他报告资料可信程度:1.可靠 2.大部分可靠 3.不可靠签名: 第二部分 健康史疾病诊断请注明服务使用者现在患有的,经医生诊断后及需要治疗的疾病
3、。疾病是否正在接受医护人员的治疗或导致住院治疗。(请其提供病历等)空白没有此病1 有此病,但目前没有医护人员的监察(包括护士、医生、康复治疗师)2 有此病,且正在接受医护人员的监察(包括护士、医生、康复治疗师)3有此病,现无专业人员监察心脏、循环系统疾病代谢和内分泌疾病A 冠心病 V 糖尿病 B心律失常 W 原发性骨质疏松症 C 心瓣膜疾病 X高脂蛋白血症 D 高血压病 泌尿生殖系统疾病 E 肺心病 Y 肾炎或尿路感染 F 风湿性心脏病 Z 前列腺肥大 呼吸系统疾病其他疾病G 支气管哮喘 aa病毒性肝炎 H 慢性支气管炎 bb肺结核 I 慢性阻塞性肺病 cc 慢性肾功能衰竭 神经精神系统疾病d
4、d 白内障 J 阿尔茨海默病(老年痴呆) ee 青光眼 K 急性脑血管病 f f视网膜脱离 L 帕金森病 gg 牙周病 M老年性抑郁症 hh 营养不良 ii 大疱性类天疱疮 消化系统疾病 N 消化性溃疡 O 便秘 骨骼/运动系统疾病 P关节炎 Q颈椎病 R股骨颈骨折 S退行性骨关节病 T骨质疏松症 药物使用请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物(包括按时或偶尔服用的药物)的种类数目过去7天内曾服用过的药物,并用标出老人自备的药物。a.在过去7天内使用精神科药物(镇定剂、安眠药等)1. 否 2. 是b.对某些药物过敏1. 否 2. 青霉素类3. 庆大霉素类 4. 磺胺类5. 其他 (请注明)
5、 药物的名称与剂型用法每次用药的数量频率1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *备注:用法按以下编号分类,1 口服;2 肌肉注射;3 静脉点滴;4 静脉注射;5 舌下;6 肛门给药;7 皮下注射;8 外用;9 吸入;10 其他频率按以下编号分类:PRN 需要时使用;QH /Q2H/Q4H 每小时/2小时/4小时1次;QD 每日/次;BID 每日2次;TID 每日3次;QID 每日4次;5D 每日5次;QOD 每2日1次;QW 每周1次;O 其他特殊治疗/护理程序特殊治疗方案A 输氧治疗 B 输血 C 癌症化学疗法 D 透析治疗 F 放射疗法 G 气管造口治疗护理 H 腹部造口治疗护理 I
6、针灸,按摩 J 物理治疗 K 已安装起搏器 L 已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术 请注明使用者所接受的特殊治疗、过程与计划,包括在家或医院门诊接受的服务。营养与皮肤a 在过去30天内,体重下降5%或以上(或过去180天内,体重下降10%以上)1. 否 2. 是b 严重营养不良1. 否 2. 是c在身体任何一处有压力性溃疡1. 否 2. 是d在身体任何一处有瘀血性溃疡1. 否 2. 是e其他需要治疗的皮肤病1. 否 2. 是,请注明( )f存在跌倒的风险1. 否 2. 是h进食时咀嚼或吞咽有困难1. 否 2. 是生活形态a 需要特别制定的食谱1.否 2.糖尿病饮食 3.低盐饮食 4.低脂饮食
7、5.其他 (请注明)b 有特别的饮食要求1.否 2.戒荤 3.戒食猪肉 4.戒油 5.其他 (请注明)c 对食物或其他物品过敏1. 否 2.花粉 3.酒精 4.贝类食品 5.其他 (请注明)d 在过去90天内,服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经,或曾经因喝酒生事。1. 否 2. 是 签名: 第三部分 精神状况行为征状变化与90天前比较,老人的行为征状或家人的忍受程度比以前差 1 否 2 是昏乱症指征精神状态出现突变(包括集中的能力,对周围环境的察觉能力,思维,精神状态随着每天的事务起伏) 1 否 2 是伤人或自伤的风险评估a. 存有自杀或自伤的风险 1 否 2 是b. 存有侵犯别人的风险
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