医学专题—模板-教学药历格式18689.docx

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1、教学药历格式建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名性别出生日期 年 月 日住院号住院时间 年 月 日出院时间 年 月 日籍贯民族工作单位联系地址 邮编电话身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主 诉：现病史：查 体：辅助检查： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。家

2、族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史。药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：出院诊断：初始治疗方案分析：1、初始治疗方案2、初始治疗药物3、分析 系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析

3、。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。主要治疗药物：系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。药品名称剂量给药途径给药频率用药时间药 物 治 疗 日 志每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。X年X月X日 入院第1天入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。X年X月X日 入院第X天1、患者病情变

4、化：患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；2、实验室检查：3、影像学检查：4、用药变更：包括加用和停用的药物。5、药物治疗方案评价：6、药物治疗监护计划：对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；7、用药监护计划的执行情况与结果：用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。8、出院带药情况。药 物 治 疗 总 结1、完整治疗过程的总结性分析意见：2. 临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：3. 患者出院后继续治疗方案和用药指导：（1）服药疗程：（2）服药时间与方法：（3）其它注意事项：4. 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标： 临 床 带 教 老 师 评 语对完整教学药历的评语 药 学 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语 内容总结（1）教学药历格式建立日期： 年 月 日 建立人：