严重精神障碍治理治疗工作设计标准规范2018年度.doc

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1、#*严重精神障碍管理治疗工作规范（2018 年版)严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身 健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。为加强严重 精神障碍患者发现、治疗、管理、服务，促进患者康复、回归社会，充分发挥各级卫生 健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构（含精神专科医院和综 合医院精神 /心理科，下同）、基层医疗卫生机构在严重精神障碍患者管理治疗工作中 的作用，明确各自职责、任务和工作流程，提高防治效果，根据中华人民共和国精 神卫生法全国精神卫生工作规划（ 2015-2020 年）的相关要求，制定本工作规 范。

2、本规范的服务对象为精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感） 障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种严重精神障碍的确诊患者。 符合中华人民共和国精神卫生法 第三十条第二款第二项情形并经诊断、病情评估 为严重精神障碍患者，不限于上述六种疾病。 1.机构、职责及保障条件 1.1 精神卫生工作领导与协调制度 县级以上卫生健康行政部门要主动配合当地人民政府建立精神卫生工作领导小组或 部门协调工作机制，每年至少召开2 次例会，研究制定辖区精神卫生政策和相关制度， 统筹协调解决综合管理、救治救助、人才培养、机构运行、保障等问题，负责组织辖区 精神卫生工作的开展与督导。探索建立精

3、神卫生医疗机构、社区康复机构、社会组织和 家庭相互支持的精神康复服务模式，完善医院康复和社区康复相衔接的服务机制。结合 辖区实际建立 “对口帮扶”等工作制度，在辖区组织开展精神卫生科普宣传、患者诊 断复核、病情评估、调整治疗方案等。各级卫生健康行政部门应当主动与同级政法部门 协调，将严重精神障碍患者规范管理率、服药率纳入当地平安建设的考核指标，提高患 者救治管理水平。县级及乡镇（街道）卫生健康部门要与政法、公安、民政、人力资源 社会保障、残联等部门建立信息共享机制，定期交换患者相关信息。 乡镇（街道）医疗卫生机构要主动配合当地政府建立由政法、卫生健康、公安、民 政、司法行政、残联等单位参与的精

4、神卫生综合管理小组，指导村（居）民委员会建立 由网格员、基层医疗卫生机构负责精神疾病防治的工作人员（以下简称精防人员）、派 出所民警、民政干事、残疾人专职委员、家属、志愿者等组成的患者关爱帮扶小组, 每季度至少召开 1 次例会，各部门根据工作实际通报重点工作情况。综合管理小组、 关爱帮扶小组成员之间要加强协作，熟悉各自联系方式，及时保持沟通，协同随访患者， 共同开展严重精神障碍患者日常筛查和登记，交换患者信息，全面了解辖区内在册患者 和家庭的基本情况，解决患者管理、治疗、康复和生活中的难题，工作中注意保护患者 个人隐私，避免将信息泄露给无关人员。 1.2 卫生健康行政部门职责 省级卫生健康行政

5、部门会同有关部门制订辖区精神卫生工作规划和工作方案并组织 实施。会同发展改革委等有关部门健全精神卫生服务体系。加强与当地财政等部门的沟 通与协调，保障必要的工作经费。负责辖区精神卫生信息系统的建设及维护。组织开展 辖区精神卫生工作督导、考核、评估及培训等。统筹辖区内精神卫生资源，对技术力量#*薄弱地区组织开展对口帮扶。对辖区内发生的精神障碍患者肇事肇祸案（事）件，应当 积极组织开展相关调查，并上报调查结果。成立由精神卫生预防、治疗、康复等方面专 家组成的专家技术指导组，负责技术指导、疑难患者诊治、质量控制和培训等。 市级卫生健康行政部门会同有关部门制订辖区精神卫生工作计划、方案并组织实施， 保

6、障必要的工作经费。统筹安排辖区精神卫生资源，组织精神卫生医疗机构对辖区县 （市、区）开展对口帮扶。负责辖区精神卫生信息系统的管理。组织开展辖区精神卫生 工作督导、考核、评估及培训等。对辖区内发生的精神障碍患者肇事肇祸案（事）件， 应当积极组织开展调查，并逐级上报调查结果。成立由精神卫生预防、治疗、康复等方 面专家组成的专家技术指导组，负责技术指导、疑难患者诊治、质量控制和培训等。 县级卫生健康行政部门会同有关部门制订辖区精神卫生工作计划、方案并组织实施， 保障必要的工作经费。统筹协调落实精神卫生医疗机构对口帮扶基层医疗卫生机构工作。 组织开展辖区精神卫生工作督导、考核、评估及培训等。负责与有关

7、部门协调，推动区 域内精神障碍康复体系建设。对辖区内发生的精神障碍患者肇事肇祸案（事）件，应当 积极组织开展调查，并逐级上报调查结果。与政法、公安、民政、人力资源社会保障、 残联等部门建立信息共享机制。 1.3 精神卫生防治技术管理机构职责 县级以上卫生健康行政部门应当在辖区内指定一所具备条件的精神卫生医疗机构为 精神卫生防治技术管理机构（以下简称精防机构），承担精神疾病和心理行为问题的预 防、治疗、康复、健康教育、信息收集等培训与指导，负责严重精神障碍管理治疗工作 的业务管理。暂不具备条件的，可委托同级疾病预防控制中心或有关机构承担管理任务， 并应当同时指定一所精神卫生医疗机构承担技术指导任

8、务。各级精防机构设立防治办公 室，具体负责精神卫生工作组织实施与日常管理。国家、省、地市、县级精防机构组成 业务技术管理网络。 国家级精防机构协助国家卫生健康委员会研究编制精神卫生工作规划和实施方案， 参与有关政策的研究，编制技术规范和有关标准等。指导下级精防机构工作，开展技术 指导、培训、质量控制和效果评估等。负责国家严重精神障碍信息系统（以下简称信息 系统）日常管理，定期编制信息简报，定期调查、分析、报告相关数据和工作信息。组 织开展精神卫生健康教育和宣传。承担国家卫生健康委员会交办的各项任务。 省、地市级精防机构协助同级卫生健康行政部门起草精神卫生有关工作规划、计划、 实施方案。指导下级

9、精防机构工作，开展技术指导、培训、质量控制和效果评估。负责 本级信息系统日常管理及信息上报工作，定期编制信息简报。组织开展精神卫生宣传和 健康教育。承担同级卫生健康行政部门和上级精防机构交办的各项任务。承担对辖区技 术力量薄弱的市（地、州）、县（市、区）的技术帮扶工作。 县级精防机构协助同级卫生健康行政部门起草精神卫生有关工作计划、实施方案等。 指导基层医疗卫生机构开展严重精神障碍患者筛查、确诊患者登记报告、随访管理等工 作。开展技术指导、培训、质量控制和效果评估。负责本级信息系统日常管理、信息上 报及患者信息流转管理。定期调查、分析和报告基层医疗卫生机构患者管理的相关数据 和工作信息，提出改

10、进意见和建议。承担基层医疗卫生机构、乡镇（街道）相关部门工 作人员的培训。开展精神卫生宣传和健康教育。承担县级卫生健康行政部门和上级精防 机构交办的各项任务。 1.4 精神卫生医疗机构职责 精神卫生医疗机构包括精神专科医院、有精神专科特长的综合医院（含中医院等）。#*在严重精神障碍管理治疗工作中承担职责包括：提供各类精神障碍的诊断、治疗、联络 会诊等诊疗服务。及时向上级精神卫生医疗机构转诊疑难重症和病情不稳定患者，对符 合出院条件的患者及时办理出院并将患者信息转回社区。将本机构门诊和出院确诊的六 种严重精神障碍患者和符合 中华人民共和国精神卫生法 第三十条第二款第二项情 形患者的相关信息录入信

11、息系统。对基层医疗卫生机构开展对口帮扶，提供随访技术指 导。指导基层开展患者应急处置，承担应急医疗处置任务。开展院内康复并对社区康复 提供技术指导。在精神卫生健康教育中提供专业技术支持。 1.5 基层医疗卫生机构职责 基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室、社区卫生服务 站。主要职责：承担 国家基本公共卫生服务规范 中严重精神障碍患者管理服务内 容，包括登记严重精神障碍患者信息并建立居民健康档案，对患者进行随访管理、分类 干预、健康体检等；配合政法、公安部门开展严重精神障碍疑似患者筛查，将筛查结果 报告县级精防机构；接受精神卫生医疗机构技术指导，及时转诊病情不稳定患者；在上

12、 级精防机构的指导下开展辖区患者应急处置，协助精神卫生医疗机构开展应急医疗处置； 组织开展辖区精神卫生健康教育、政策宣传活动；优先为严重精神障碍患者开展家庭医 师签约服务。 1.6 人员保障 精神卫生医疗机构应当配备与当地工作相适应、业务能力强的精神科医师、护士、 社会工作者及康复、心理治疗、公共卫生专业人员，从事严重精神障碍管理治疗等工作。 要采取措施，保持人员队伍稳定，所有人员上岗前必须接受专业培训，每年参加地市级 及以上举办的相关培训，使其临床诊疗能力和知识不断得到更新。 精防机构应当指定人员担任医疗质管员、业务管理员、数据质控员，分别负责组织 协调社区医疗质量控制、管理信息系统用户、审

13、核分析数据等工作。 基层医疗卫生机构应当确定适当数量的执业（助理）医师、注册护士、公卫医师专职或 兼职开展严重精神障碍防治工作，要采取措施，保持人员稳定，确保其每年接受专业培 训。 1.7 经费投入等保障条件 各地要按照 中华人民共和国精神卫生法 规定，根据精神卫生工作需要，加大 财政投入力度，保障精神卫生工作所需经费，将精神卫生工作经费列入本级财政预算， 并加强对任务完成情况和财政资金使用绩效的考核，提高资金使用效益，制定精神卫生 从业人员的培养、引进和激励政策。各级卫生健康行政部门要切实做好承担精神卫生工 作机构的房屋、人员、设备以及经费的落实；加大对精防机构承担工作所需经费的保障。2.患

14、者的发现、诊断、登记和报告 2.1 患者早期发现 2.1.1 精神卫生医疗机构 居民自行到各级各类精神卫生医疗机构就诊或咨询时，对疑似严重精神障碍者，接 诊医师应当尽可能明确诊断。非患者本人到医院咨询时，接诊医师应当建议患者本人来 院进行精神检查与诊断。 2.1.2 基层医疗卫生机构 #*基层医疗卫生机构人员配合政法、公安等部门，每季度与村（居）民委员会联系， 了解辖区常住人口中重点人群的情况，参考精神行为异常识别清单，开展疑似严重精神 障碍患者筛查。 精神行为异常识别清单包括： （1）曾在精神科住院治疗； （2）因精神异常而被家人关锁； （3）无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走； （4）行

15、为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体； （5）经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话； （6）变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他； （7）变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等； （8）变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活； （9）有过自杀行为或企图。 对于符合上述清单中一项或以上症状的，应当进一步了解该人的姓名、住址等信息， 填写精神行为异常线索调查复核登记表，将发现的疑似患者报县级精防机构，并建议其 至精神卫生医疗机构进行诊断。 2.1.3 基层多部门疑似患者发现 县级精防机构参考精神行为异常识别清单，对乡镇（街道）办事处、村（居）民委 员会、政法、公

16、安、民政、残联等部门人员开展疑似患者筛查培训,培训内容包括上 述人员在日常工作中发现疑似患者 ,及时与基层医疗卫生机构人员联系，进行信息交换 共享等。 2.1.4 其他途径转介 各级各类医疗机构非精神科医师在接诊中，心理援助热线或网络平台人员在咨询时， 应当根据咨询者提供的线索进行初步筛查，如属疑似患者应当建议其到精神卫生医疗机 构进行诊断。监管场所内发现疑似患者可请精神卫生医疗机构指派精神科执业医师进行 检查和诊断。 2.2 患者诊断 精神科执业医师对符合诊断标准的严重精神障碍患者应当及时明确诊断。对连续就 诊半年以上仍未明确诊断者，应当请上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。不具 备诊断

17、条件的地区，可由卫生健康行政部门组织精神科执业医师协助当地开展疑似患者 诊断。 2.3 登记报告与建档 2.3.1 精神卫生医疗机构 对门诊治疗的严重精神障碍确诊患者，精神卫生医疗机构应当及时填写严重精神障 碍患者报告卡；对住院治疗的严重精神障碍患者，确诊后应当填写严重精神障碍患者报 告卡，出院时补充填写严重精神障碍患者出院信息单。填表后10 个工作日内录入信 息系统，并转至患者所属基层医疗卫生机构；不能确定所属基层医疗卫生机构的，转至 患者所属县级精防机构。 精神卫生医疗机构应当主动向患者本人和监护人告知社区精神卫生服务内容、权益 和义务等，征求患者本人和（或）监护人意见并签署参加严重精神障

18、碍社区管理治疗服 务知情同意书。 2.3.2 基层医疗卫生机构 #*基层医疗卫生机构应当在 5 个工作日内接收由精神卫生医疗机构转来的严重精神 障碍患者报告卡或出院信息单。对本辖区患者，及时建立或补充居民个人健康档案（含 个人基本信息表和严重精神障碍患者个人信息补充表），10 个工作日内录入信息系 统。对于住址不明确或有误的患者， 5 个工作日内联系辖区派出所民警协助查找，仍 无法明确住址者将信息转至县级精防机构。 对于辖区筛查确诊患者，基层医疗卫生机构应当及时建立或补充居民个人健康档案， 10 个工作日内录入信息系统。 2.3.3 县级精防机构 县级精防机构在接到严重精神障碍患者报告卡或出院

19、信息单后的5 个工作日内接 收。10 个工作日内落实患者现住址，将信息转至患者所属基层医疗卫生机构。必要时 请县级公安机关协助，仍无法明确住址者将信息转至上级精防机构和公安部门。 2.3.4 其他情况 暂不具备网络直报条件的责任报告单位，可由所在地的县级精防机构代报。若网络、 信息系统故障，无法通过信息系统完成信息流转时，应当通过传真、快递等方式在规定 时限内完成患者信息流转，精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、县级精防机构记录 纸质档案转出及接收时间。待网络、信息系统恢复正常时及时完成信息补报。 3.随访管理与指导 与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍患者管理服务工作相结合，由基层 医

20、疗卫生机构精防人员或签约家庭医师在精神科医师的指导下，对辖区内有固定居所并 连续居住半年以上的患者开展随访服务。鼓励有条件的精神卫生医疗机构，承担辖区患 者社区随访服务。对首次随访和出院患者，应当在获取知情同意或获得医院转介信息后 的 10 个工作日内进行面访。 3.1 知情同意 对已建档患者，精防人员应当向患者本人和监护人宣传参与严重精神障碍管理治疗 服务的益处，讲解服务内容、患者及家属的权益和义务等，征求患者本人和（或）监护 人意见并签署参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书。对于同意参加社区服务管理 者，由精防人员定期开展随访服务。对于不同意参加社区服务管理的患者，精防人员应 当报告关爱

21、帮扶小组给予重点关注并记录；关爱帮扶小组应当对患者信息予以保密。 符合中华人民共和国精神卫生法 第三十条第二款第二项情形的患者，告知后 直接纳入社区管理。首次随访及病情需要时，由精防人员与村（居）民委员会成员、民 警等关爱帮扶小组成员共同进行，充分告知患者本人和监护人关于严重精神障碍管理治 疗服务的内容、权益和义务等。 3.2 随访形式 随随访访形形式式包包括括面面访访（预预约约患患者者到到门门诊诊就就诊诊、家家庭庭访访视视等等）和和电电话话随随访访。精精防防人人员员应应 当当综综合合评评估估患患者者病病情情、社社会会功功能能、家家庭庭监监护护能能力力等等情情况况选选择择随随访访形形式式，因因

22、精精神神障障碍碍评评估估 缺缺乏乏客客观观检检查查指指标标，面面见见患患者者才才能能做做出出更更为为准准确确的的评评估估，原原则则上上要要求求当当面面随随访访患患者者本本 人人。随随访访要要在在安安全全地地点点进进行行， 注注意意保保护护自自身身安安全全， 同同时时注注意意随随访访时时的的方方式式方方法法，保保护护 患患者者及及家家庭庭隐隐私私。 3.3 随访内容 包括危险性评估、精神症状、服药情况、药物不良反应、社会功能、康复措施、躯 体情况、生活事件等。随访结束后及时填写严重精神障碍患者随访服务记录表，于 10 个工作日内录入信息系统。 其中危险性评估分为 6 级：0 级：无符合以下 1-

23、5 级#*中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在 家里，针对财物，能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能 接受劝说而停止； 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而 停止（包括自伤、自杀）； 5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行 为，无论在家里还是公共场合。 基层医疗卫生机构应当按照国家有关要求，每年对患者进行1-2 次健康体检，必 要时增加体检次数。 3.4 不同类别患者随访要求 根据患者危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者 是否存在药物不良反应或躯体疾病情况

24、对患者开展分类干预，依病情变化及时调整随访 周期。 3 3. .4 4. .1 1 病病情情稳稳定定患患者者 病病情情稳稳定定患患者者，指指危危险险性性评评估估为为0 0 级级，且且精精神神症症状状基基本本消消失失，自自知知力力基基本本恢恢复复， 社社会会功功能能处处于于一一般般或或良良好好，无无严严重重药药物物不不良良反反应应，躯躯体体疾疾病病稳稳定定，无无其其他他异异常常的的患患者者。要要求求：继继续续执执行行精精神神卫卫生生医医疗疗机机构构制制定定的的治治疗疗方方案案，3 3 个个月月时时随随访访。 3 3. .4 4. .2 2 病病情情基基本本稳稳定定患患者者 病病情情基基本本稳稳定

25、定患患者者，指指危危险险性性评评估估为为1 1- -2 2 级级，或或精精神神症症状状、自自知知力力、社社会会功功能能状状 况况至至少少有有一一方方面面较较差差的的患患者者。 要要求求：首首先先，了了解解患患者者是是否否按按医医嘱嘱规规律律服服药药，有有无无停停药药、断断药药现现象象。其其次次，判判断断是是 病病情情波波动动或或药药物物疗疗效效不不佳佳，还还是是伴伴有有药药物物不不良良反反应应或或躯躯体体症症状状恶恶化化，精精防防人人员员应应当当联联系系 精精神神科科医医师师，在在其其指指导导下下分分别别采采取取在在规规定定剂剂量量范范围围内内调调整整现现用用药药物物剂剂量量和和查查找找原原因

26、因对对症症 治治疗疗的的措措施施， 2 2 周周时时随随访访，若若处处理理后后病病情情趋趋于于稳稳定定者者，可可维维持持目目前前治治疗疗方方案案，3 3 个个月月 时时随随访访；未未达达到到稳稳定定者者，应应当当建建议议其其到到精精神神卫卫生生医医疗疗机机构构复复诊诊或或请请精精神神科科医医师师结结合合 “精精防防日日”等等到到基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构面面访访患患者者，对对精精防防人人员员提提供供技技术术指指导导，并并调调整整治治疗疗 方方案案，1 1 个个月月时时随随访访。 3 3. .4 4. .3 3 病病情情不不稳稳定定患患者者 病病情情不不稳稳定定患患者者，指指危危险险性性评

27、评估估为为3 3- -5 5 级级或或精精神神症症状状明明显显、自自知知力力缺缺乏乏、有有严严重重 药药物物不不良良反反应应或或严严重重躯躯体体疾疾病病的的患患者者。 要要求求：精精防防人人员员在在做做好好自自我我防防护护的的前前提提下下，对对患患者者紧紧急急处处理理后后立立即即转转诊诊到到精精神神卫卫生生 医医疗疗机机构构。必必要要时时报报告告当当地地公公安安机机关关和和关关爱爱帮帮扶扶小小组组，2 2 周周内内随随访访了了解解其其治治疗疗情情况况。 对对于于未未能能住住院院或或转转诊诊的的患患者者，联联系系精精神神科科医医师师进进行行应应急急医医疗疗处处置置，并并在在村村（居居）民民委委员

28、员 会会成成员员、民民警警的的共共同同协协助助下下，至至少少每每2 2 周周随随访访 1 1 次次。 如如患患者者既既往往有有暴暴力力史史、有有滥滥用用酒酒精精（药药物物）、被被害害妄妄想想、威威胁胁过过他他人人、表表达达过过伤伤害害 他他人人的的想想法法、有有反反社社会会行行为为、情情绪绪明明显显不不稳稳或或处处在在重重大大压压力力之之下下等等情情况况，精精防防人人员员应应当当 在在村村（居居）民民委委员员会会成成员员、民民警警的的共共同同协协助助下下，开开展展联联合合随随访访，并并增增加加随随访访频频次次。 3.5 失访患者判定及处理 失访患者包括：走失患者，因迁居他处、外出打工等不知去向

29、的患者，家属拒绝告 知信息的患者，正常随访时连续3 次未随访到的患者（根据不同类别患者的随访要求， 在规定时间范围内通过面访或电话随访未随访到患者或家属，2 周内应当再进行 1 次 随访，超过 1 个月的时间内连续 3 次随访均未随访到）。 对失访患者，精防人员应当立即书面报告政法、公安等综合管理小组协助查找，同#*时报告上级精防机构，并在严重精神障碍患者随访服务记录表中记录上报。在得知危险 性评估 3 级以上和病情不稳定患者离开属地时，精防人员应当立刻通知公安机关并报 告上级精防机构。 3.6 随访常见问题及处置 所有患者每半年至少面访一次。电话随访时，要按照随访服务记录表要求，向患者 或家

30、属详细了解患者精神症状、服药依从性、不良反应、躯体情况、危险行为、病情是 否稳定等情况，如发现患者病情有波动时要尽早面访，并请精神科医师给予技术指导。精防人员要定期与村（居）民委员会成员、网格员、派出所民警等关爱帮扶小组成 员交换信息，做好工作记录 ,特殊情况时随时交换信息。对于有暴力风险、家庭监护能 力弱或无监护、病情反复、不配合治疗等情况的患者，应当书面报告关爱帮扶小组。属 于公安机关列管对象 ,或既往有严重伤害行为、自杀行为等情况的患者，精防人员需与 民警共同随访。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）精防人员要及时汇总辖区严重精神障 碍患者管理信息，并填写乡镇（街道）患者管理信息交换表，在召开

31、精神卫生综合管理 小组例会时与相关部门人员交换信息，并共同签字盖章。 对于不同意接受社区管理或无正当理由半年以上未接受面访的患者，精防人员应当 报告关爱帮扶小组，协同宣传有关政策和服务内容，并加强社区关注和监护。 对于精神病性症状持续存在或不服药、间断服药的患者，精防人员应当请精神科医 师共同对患者进行当面随访，必要时调整治疗方案，开展相应的健康教育，宣传坚持服 药对于患者病情稳定、恢复健康和社会功能的重要性。 对于家庭贫困、无监护或弱监护的患者 , 在常规随访的基础上，关爱帮扶小组应 当每半年至少共同随访 1 次，了解患者在治疗、监护、生活等方面困难及需求，协调 当地相关部门帮助患者及家属解

32、决问题。对近期遭遇重大创伤事件的患者，关爱帮扶小 组应当尽快共同随访。必要时可请精神科医师或心理健康服务人员提供帮助。 对于病情稳定、社会就业、家庭监护有力、自知力较好的患者，患者和家属不接受 入户访问的，精防人员要以保护患者隐私、不干扰其正常工作和生活为原则，可预约患 者到门诊随访或采用电话随访。 对于迁居他处、外出务工等不在辖区内生活且知晓去向的患者，精防人员应当通过 信息系统将患者信息流转至患者现居住地基层医疗卫生机构。患者现居住地基层医疗卫 生机构应当及时接受患者信息，按照有关规定对患者进行随访管理。在患者信息未被接 收前，患者原居住地基层医疗卫生机构精防人员应当继续电话随访，与现居住

33、地精防人 员定期沟通。 3.7 对口帮扶与双向转诊 省级、地市级、县级卫生健康行政部门要统筹协调精神卫生医疗机构和基层医疗卫 生机构建立对口帮扶制度、双向转诊制度，精神科医师与基层精防人员建立点对点技术 指导。 精神卫生医疗机构每季度对帮扶的基层医疗卫生机构开展技术指导和培训，实行精 神科医师与精防人员结对指导。技术指导和培训内容包括：辖区居民精神卫生科普知识 讲座，患者症状识别及诊断，治疗药物调整，药物不良反应识别及处理，病情不稳定患 者随访，患者个人信息补充表、随访服务记录表填写及检查和指导等。精神科医师应当 至少每季度与对口帮扶地区的精防人员召开座谈会，由精防人员分别介绍其随访患者情 况

34、，精神科医师给予指导，并共同面访重点患者。有条件地区可每月开展1 次。 #*精防人员随访发现病情不稳定或经社区初步处理无效需要转诊的患者，经患者或监 护人同意后，填写社区至医院的转诊单，提交至精神卫生医疗机构，精神卫生医疗机构 应当开通绿色通道优先收治基层医疗卫生机构转诊的患者。患者病情稳定后，精神科医 师应当填写医院至社区的转诊单，转回患者所在的基层医疗卫生机构。 4.居家患者药物治疗 4.1 药物使用原则 严重精神障碍属于慢性疾病。精神科执业医师应当按照相关疾病治疗指南，遵循 “安全、早期、适量、全程、有效、个体化 ”原则开具药物治疗处方。患者应当坚持 急性期、巩固期和维持期全程治疗，在巩

35、固期和维持期坚持抗精神病药物治疗对降低病 情复发风险具有重要价值。有条件地区推荐使用第二代抗精神病药物，以减轻药物不良 反应，提高患者长期服药的依从性。对于治疗依从性差、家庭监护能力弱或无监护的、 具有肇事肇祸风险的患者，推荐采用长效针剂治疗。 4.2 常用抗精神病药物和心境稳定剂 第一代抗精神病药物包括氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利、五氟利多、氟哌啶 醇癸酸酯注射液、棕榈酸哌普噻嗪注射液、氟奋乃静癸酸酯注射液、氟哌噻吨癸酸酯注 射液等。 第二代抗精神病药物包括氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑、 氨磺必利、帕利哌酮、注射用利培酮微球和棕榈酸帕利哌酮注射液等。 心境稳定剂包括

36、碳酸锂、抗抽搐类药物（如丙戊酸盐、卡马西平、托吡酯、拉莫三嗪等） 和具有心境稳定作用的抗精神病药物（如氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等）。 4.3 药物不良反应及处理 常见不良反应：急性期治疗时常见过度镇静、体位性低血压、胃肠道反应、流涎、 锥体外系不良反应、泌乳、月经不调、抗胆碱能反应等。巩固期和维持期治疗时常见体 重增加及糖脂代谢异常，心血管系统不良反应和肝功能异常等。根据情况对症治疗，必 要时减药、停药或换药。 严重不良反应：包括恶性综合征、癫痫发作、血液系统改变、剥脱性皮炎、严重心 电图改变、 5-羟色胺综合征，药物过量中毒等。一旦发现必须及时转诊和处理。预防 严重不良反应发生，应当定

37、期进行详细的体检、血常规、血糖、肝功能和心电图检查， 必要时可增加其他相关检查，并注意药物间相互作用。 4.4 注意事项 一般人群。按医嘱服药，服药期间勿饮酒、勿擅自减药或停药。密切观察和记录不 良反应及病情变化。 老年人群。老年人药物代谢慢，常伴躯体疾病，可能合并服用多种药物，故治疗时 应当谨慎，药物起始剂量低，加量要缓慢，尽量减少用药种类。 妊娠期妇女。精神科药物对胎儿存在潜在的不良影响。然而，精神障碍本身对胎儿 有较大的不良影响；中断治疗也会使患者病情更加复杂，面临复发的风险。因此，在妊 娠期控制病情对母亲和胎儿都非常必要。应当由患者、家属和精神科医师慎重权衡利弊 后，作出孕期继续用药或

38、停药的决策。 儿童。儿童的中枢神经系统处于持续发育过程中，对抗精神病药物的反应（包括疗 效和不良反应）比较敏感，应当在全面评估的基础上谨慎选择药物，起始量低，缓慢加#*量。 5.应急处置 应急处置包括对有伤害自身、危害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患 者，病情复发、急性或严重药物不良反应的精神障碍患者的紧急处置。 各地卫生健康行政部门要协调相关部门建立由精防人员、民警、村（居）民委员会 成员、网格员等关爱帮扶小组成员和精神科医师、护士等组成的应急处置队伍，组织危 险行为防范措施等相关培训，定期开展演练。患者家属、监护人也应当参与应急处置。承担应急处置任务的精神卫生医疗机构应当建立绿色

39、通道，接收需紧急住院或门急 诊留观的应急处置患者；设立有专人值守的应急处置专用电话，实行24 小时轮班； 配备快速起效药物、约束带等应急处置工具包。参加应急处置的精神卫生专业人员应当 为具有丰富临床经验的精神科执业医师和注册护士。 5.1 应急处置工作流程 5.1.1 伤害自身行为或危险的处置 包括有明显的自杀观念，或既往有自杀行为者，可能出现自伤或自杀行为者；已经 出现自伤或者自杀行为，对自身造成伤害者。 获知患者出现上述行为之一时，精防人员应当立即协助家属联系公安机关、村（居） 民委员会及上级精神卫生医疗机构，由家属和（或）民警协助将患者送至精神卫生医疗 机构或有抢救能力的医院进行紧急处置

40、，如系服药自杀，应当将药瓶等线索资料一同带 至医院，协助判断所用药物名称及剂量。 5.1.2 危害公共安全或他人安全的行为或危险的处置 发现患者有危害公共安全或他人安全的行为或危险时，精防人员或其他相关人员应 当立刻通知公安民警，并协助其进行处置。精防人员应当及时联系上级精神卫生医疗机 构开放绿色通道，协助民警、家属或监护人将患者送至精神卫生医疗机构门急诊留观或 住院。必要时，精神卫生医疗机构可派出精神科医师和护士前往现场进行快速药物干预 等应急医疗处置。 5.1.3 病情复发且精神状况明显恶化的处置 得知患者病情复发且精神状况明显恶化时，精防人员在进行言语安抚等一般处置的 同时，应当立即联系

41、上级精神卫生医疗机构进行现场医疗处置。必要时，协助家属（监 护人）将患者送至精神卫生医疗机构门急诊留观或住院。 5.1.4 与精神疾病药物相关的急性不良反应的处置 发现患者出现急性或严重药物不良反应时，精防人员应当及时联系上级精神卫生医 疗机构的精神科医师，在精神科医师指导下进行相关处置或转诊至精神卫生医疗机构进 行处置。 5.2 常用处置措施 5.2.1 心理危机干预 根据现场情形判断现场人员的安全性，如果现场人员安全没有保障时，应当退至安 全地带尽快寻求其他人员的帮助。处置时应当与患者保持一定的距离，观察好安全撤离 路线。使用安抚性言语，缓解患者紧张、恐惧和愤怒情绪；避免给患者过度地刺激，

42、尊 重、认可患者的感受；同时对现场其他人的焦虑、紧张、恐惧情绪给予必要的安慰性疏 导。 5.2.2 保护性约束 #*保护性约束是为及时控制和制止危害行为发生或者升级，而对患者实施的保护性措 施。当患者严重危害公共安全或者他人人身安全时，精防人员或其他相关人员协助民警 使用有效的保护性约束手段对患者进行约束，对其所持危险物品及时全部搜缴、登记、 暂存，将患者限制于相对安全的场所。 5.2.3 快速药物干预 精神科医师可根据患者病情采用以下药物进行紧急干预。氟哌啶醇肌肉注射，可联 合异丙嗪注射，必要时可重复使用；或氯硝西泮肌肉注射，必要时可考虑重复使用；或 齐拉西酮注射；或奥氮平口崩片口服。用药后

43、，注意观察药物不良反应。 5.2.4 急性药物不良反应对症处理 根据药物不良反应的具体表现采取对症处理，如出现急性肌张力障碍可用抗胆碱能 药物治疗，静坐不能可降低药物剂量或使用 受体拮抗剂，急性激越可使用抗焦虑 药物缓解。 5.3 处置记录 对患者实施应急处置前或应急处置过程中，参加处置人员应当与患者家属（监护人） 签署严重精神障碍应急处置知情同意书。患者家属（监护人）无法及时赶到现场时，应 当由现场履行公务的民警或其他工作人员签字证实。 执行应急处置任务的精防人员或精神卫生专业人员，应当在应急处置完成后24 小时内填写严重精神障碍患者应急处置记录单一式三份。其中，一份交本级精防机构， 一份留

44、存基层医疗卫生机构，一份留应急医疗处置机构。基层医疗卫生机构应当在 5 个工作日内通过信息系统上报处置记录。对未建档的患者，由精神卫生医疗机构在确 诊后的 5 个工作日内登记建档，并录入信息系统。对已建档但未纳入管理的患者，在 征得本人和（或）监护人同意后纳入社区管理，符合中华人民共和国精神卫生法 第三十条第二款第二项情形的患者直接纳入社区管理。 6.精神康复 精神康复是改善精神障碍患者社会功能 ,帮助患者回归家庭和社会的重要环节， 包括医院康复和社区康复。医院康复由精神卫生医疗机构承担，精神科医师对患者进行 药物治疗同时应当制定康复计划。社区康复由民政、残联等设立的社区康复机构（如日 间康复

45、中心、中途宿舍、职业康复机构等）承担，两者应当有机衔接。 6.1 人员 由精神科医师、护士、社会工作者及康复、心理治疗、心理咨询专业人员和志愿者 等组成的医院康复团队为住院患者提供康复服务，为各类社区康复机构工作人员提供康 复技术指导和培训。由社会工作者及心理咨询、康复专业人员和志愿者等在专业技术人 员指导下，向社区康复患者提供康复服务。 6.2 服务内容 康复服务人员与患者及家属共同制定个体化康复计划，开展康复技能训练。对住院 患者，以帮助其正确认识疾病，学会按时按量服药和提高个人生活自理能力为主。对居 家患者开展服药、生活技能、社交技能等方面的康复训练，同时指导患者家属协助患者 进行相关康

46、复训练，进一步提高患者服药依从性、复发先兆识别能力，逐步具备生活、 社交和职业技能，改善患者生活质量，促进其回归社会。具备条件的地区，可建立患者 个案管理团队，针对患者情况进行个案管理。 康复服务内容包括：服药训练、复发先兆识别、躯体管理训练、生活技能训练、社交能 力训练、职业康复训练等。 #*服药训练。 目的是教育患者正确认识疾病，养成遵照医嘱按时按量服药的习惯。 培训内容包括药物治疗重要性和复发严重性教育，熟悉所服的药物名称、剂量，了解药 物不良反应及向医师求助的方法。住院患者应当在医护人员指导下进行模拟训练，学会 自觉遵医嘱按时按量服药。居家患者应当在社区精防人员指导和家属帮助下开展服药

47、训 练，逐步提高服药依从性，能按时复诊和取药，坚持按医嘱服药。 复发先兆识别。 目的是预防复发。由医护人员和社区精防人员通过组织专题讲座、 一对一指导等形式开展。内容包括帮助患者和家属掌握复发先兆表现，以及如何寻求帮 助。如患者病情平稳后又出现失眠，食欲减退，烦躁不安，敏感多疑，遇小事易发脾气， 不愿与人沟通，不愿按时服药，近期有重大应激事件导致患者难以应对等。出现上述表 现时，患者和家属应当及时与精防人员联系，或尽早至精神卫生医疗机构就诊。 躯体管理训练。 目的是采取针对性措施，提高躯体健康水平。严重精神障碍患者 由于精神症状、药物不良反应等因素影响，存在活动减少、体能下降、体重增加、血糖

48、血脂升高等问题。制定个体化的躯体管理计划，如对药物不良反应采取针对性干预措施， 提升服药依从性；对超重患者制定训练计划，控制体重等。 生活技能训练。 目的是提高患者独立生活能力。包括个人生活能力和家庭生活技能。 通过模拟训练与日常实践相结合的方式进行，家属应当积极参与和督促患者实施。个人 生活能力包括个人卫生、规律作息、女性患者月经料理、家务劳动、乘坐交通工具、购 物等。家庭生活技能包括履行相应的家庭职责，如与家人一起吃饭、聊天、看电视，参 与家庭事情的讨论，关心和支持家人等。 社交能力训练。 目的是提高患者主动与人交往及参加社会活动的能力。可通过角 色扮演等模拟训练的方式，在社区康复机构或精

49、神卫生医疗机构中开展。包括主动问候， 聊天，接打电话，遵守约会时间，合理安排闲暇时间，处理生活矛盾，学会如何面试等。职业康复训练。目的是提高患者的学习和劳动能力，包括工作适应性训练、职业 技能训练等。住院患者以工作适应性训练为主。居家患者应当在康复机构中以模拟形式 进一步开展职业技能训练。有条件地区可继续在保护性和过渡性就业场所中开展有针对 性的、循序渐进的实践训练。 7.人员培训 7.1 培训对象和目的 各级政府和精神卫生相关部门的行政管理人员。通过开展多层次多部门培训，使其 了解开展严重精神障碍管理治疗工作的目的、意义、工作内容、相关法律法规及政策等。各级专业机构和防治机构业务骨干。通过开展精神卫生专业知识和技能培训，使精 神卫生医疗机构和防治机构业务骨干具备指导下级工作人员的能力，形成分级指导的师 资队伍。 精神科执业（助理）医师、注册护士等精神卫生专业人员。通过开展培训、继续医 学教育等，使