不常用的心脏介入治疗.ppt

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1、不常用心脏介入技术简介不常用心脏介入技术简介介入心脏病学介入心脏病学 冠脉介入、起搏与电生理是介入心脏病学的最重要组成，此外，先心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心力衰竭等疾病的介入治疗也应用较多，而且进展较快。作为急诊医师应了解这些技术，给病人更好的诊疗推荐。高血压病介入治疗高血压病介入治疗n20世纪40年代开始探索交感神经去除术治疗高血压。nNarbona Arnau最早报道了9例行脊髓前角神经根切除术治疗恶性高血压，1例术中死亡，8例术后1个月和3个月的血压情况较前明显降低，但没有长期血压随访结果。nHammarstrom和Bechgaard的研究表明，交感神经节去除术可以显著改善恶性高血压

2、患者的预后。但部分患者很难耐受术后出现的体位性低血压、呼吸困难、无汗、胃肠功能紊乱等交感神经节切除术后不良反应，而且随着新型的降压药物的出现，以及进一步研究发现交感神经节切除术治疗高血压疗效并不优于药物，因此交感神经切除术逐渐被淘汰。肾神经节阻滞治疗顽固性高血压肾神经节阻滞治疗顽固性高血压n肾交感神经分布（70%的肾脏交感神经位于肾动脉开口处1.5 mm 内，95%位于距血管腔2.5 mm内）肾神经节阻滞治疗顽固性高血压肾神经节阻滞治疗顽固性高血压n 经皮经肾动脉射频消融交感神经操作简单，在经皮经肾动脉射频消融交感神经操作简单，在高血压治疗领域已显示了良好的有效性和安全高血压治疗领域已显示了良

3、好的有效性和安全性，具有广阔的应用前景。选择合适的人群及性，具有广阔的应用前景。选择合适的人群及进行规范化的操作是保证患者获益的关键。进行规范化的操作是保证患者获益的关键。n已有研究显示，去交感神经治疗还可以改善心已有研究显示，去交感神经治疗还可以改善心功能、减轻左室质量、降低蛋白尿等。功能、减轻左室质量、降低蛋白尿等。n目前这一治疗方法在没有经过充分的实验研究目前这一治疗方法在没有经过充分的实验研究为基础，仍有争议。为基础，仍有争议。肥厚梗阻性心肌病化学消融先心病介入治疗 封堵术类封堵术类 房间隔缺损封堵术房间隔缺损封堵术 室间隔缺损封堵术室间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术动脉导管未闭封堵

4、术 冠状动脉瘘堵闭术冠状动脉瘘堵闭术 扩张术类扩张术类 瓣膜球囊扩张术：肺动脉瓣和主动脉瓣狭窄瓣膜球囊扩张术：肺动脉瓣和主动脉瓣狭窄 血管成形术：肺动脉狭窄、主动脉缩窄血管成形术：肺动脉狭窄、主动脉缩窄 房间隔造口术房间隔造口术 房间隔缺损房间隔缺损 介入治疗介入治疗 三种类型三种类型:继发孔缺损、原发孔缺损和静继发孔缺损、原发孔缺损和静 脉窦型缺损脉窦型缺损 最常见的类型是继发孔缺损最常见的类型是继发孔缺损,又称中又称中 央型缺损央型缺损ASDASD封堵术示意图封堵术示意图 年龄通常年龄通常3 3岁岁 直径直径5 536mm36mm的继发孔的继发孔ASDASD 左向右分流伴右心容量负荷增加左

5、向右分流伴右心容量负荷增加 缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静缺损边缘至冠状静脉窦、上、下腔静脉及肺静脉开口的距离脉开口的距离5mm5mm；距离房室瓣的距离；距离房室瓣的距离7mm7mm 房间隔的长大于所选用封堵器左房侧伞的直径房间隔的长大于所选用封堵器左房侧伞的直径 不合并须外科手术其他心脏畸形不合并须外科手术其他心脏畸形 原发孔型原发孔型ASDASD及静脉窦型及静脉窦型ASDASD 严重肺动脉高压导致右向左分流严重肺动脉高压导致右向左分流 心内膜炎及出血性疾患心内膜炎及出血性疾患 妊娠妊娠 合并其他需要外科处理的心脏畸形合并其他需要外科处理的心脏畸形 左心房或左心耳血栓左心房或左心耳

6、血栓 室间隔缺损室间隔缺损 介入治疗介入治疗1.1.干下型；干下型；2.2.嵴内型；嵴内型；3.3.嵴下型；嵴下型；4.4.膜部型；膜部型；5.5.隔瓣下型隔瓣下型 6.6.肌部肌部大血管短轴切面大血管短轴切面左室长轴切面左室长轴切面右心室流出道长轴切面右心室流出道长轴切面 心尖五腔切面心尖五腔切面 心尖四腔切面心尖四腔切面120/8025/15 主动脉和肺动脉之主动脉和肺动脉之 间的连接通道间的连接通道 早产儿非常常见早产儿非常常见 通常在出生后两周通常在出生后两周 之内关闭之内关闭n复杂先心病复杂先心病需要外科手术才能根治，创伤大，风险高，死亡率高。随着技术进步和经验的积累，介入性技术在复

7、杂先心病治疗中发挥越来越重要的作用，近年来有学者提出了介入与外科手术镶嵌治疗（hybrid procedure），该技术减小了手术的创伤、扩大了手术适应证范围，改善了手术效果，最大程度的发挥二者的优势，是先心病治疗的趋势和发展方向.镶嵌治疗中的介入技术n经导管房间隔造口术 n主肺侧支血管栓塞术 n体-肺分流术后管道的封堵 n激光或射频打孔术和经皮球囊肺动脉瓣成形术 n分支肺动脉狭窄的经皮球囊成形术和支架植入术 瓣膜病介入治疗-二尖瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 介入治疗介入治疗n激光技术、射频技术应用到肺动脉闭锁激光技术、射频技术应用到肺动脉闭锁的治疗，采用激光或射频开通闭锁肺动的治疗，采用激

8、光或射频开通闭锁肺动脉瓣，辅以瓣膜球囊成形或经导管置入脉瓣，辅以瓣膜球囊成形或经导管置入肺动脉瓣肺动脉瓣 瓣膜病介入治疗-二尖瓣关闭不全n缘-缘修复 n“蝶形结”修复瓣膜病介入治疗-二尖瓣关闭不全n这是一种令人鼓舞并且很有前途的二尖瓣修复新技术，不过仍需要在与外科修复术进行对比的随机研究中予以评价术前术前术后术后经导管瓣膜置入突破性进展经导管瓣膜置入突破性进展 经皮主动脉瓣植入经皮主动脉瓣植入n1992 年Andersen等进行经皮主动脉瓣置换动物试验，并对置入器械进行逐步改进。n2002年法国医生A.Cribier首先应用于人体。n2010年10月3日，复旦大学中山医院葛均波教授的已成功完成

9、国内首例TAVI术。经皮主动脉瓣植入经皮主动脉瓣植入经皮主动脉瓣植入术后经皮主动脉瓣植入术后1年时的随访年时的随访经导管瓣膜置入术经导管瓣膜置入术n1、经导管肺动脉瓣膜置换术、经导管肺动脉瓣膜置换术n2、经导管主动脉瓣膜置换术、经导管主动脉瓣膜置换术 n 3、经皮三尖瓣置换的动物实验研究、经皮三尖瓣置换的动物实验研究经导管瓣膜植入术由梦想变为现实经导管瓣膜植入术由梦想变为现实n从经导管肺动脉瓣植入术发展至主动脉瓣植入术，相关的材料不断的改进，技术上逐渐成熟，成功率逐渐提高，应用范围不断扩大。n先心病、瓣膜病外科手术植入人工管道后平均10年后因瓣膜钙化，血栓等原因引起临床症状恶化需要再次手术。再

10、次手术的死亡率高达7%。如此后第二次，第三次再手术，死亡率均大于10%。n经导管瓣膜植入术避免了全身麻醉、心脏停跳和开胸术，这对于减少术后发病率和死亡率、缩短住院时间和缓解病人压力是有价值的。因此，经导管植入术对这类患者治疗的意义重大。经导管瓣膜置入术经导管瓣膜置入术n经导管主动脉瓣植入的临床试验资料显示植入成功率为86%，30天心脏死亡为10.7%，植入CoreValve生物瓣膜系统具有良好的血流动力学效果。但是，主动脉瓣植入仍然有较高的并发症发生，血管并发症在5%-10%，III房室传导阻滞一年时高达35%，中风达到7%，住院期间的死亡率在5-10%。n经导管瓣膜植入术适应症仍然是那些高危

11、不能耐受手术治疗，严重的主肺动脉瓣病变的患者。主动脉生物瓣衰败的患者，即植入瓣中瓣。瓣膜病介入治疗n总之，瓣膜病的介入治疗历经了不可能到大有作为，尤其是经皮瓣膜植入以及修补技术的发展必将最终改变整个瓣膜病治疗的理念，从而使得外科手术不再是某些瓣膜病的唯一治疗方法。但是必须清醒的认识到，介入治疗仍有许多问题，如适应证的选择、远期疗效评价，特别是晚期并发症的防治等尚需要总结和进一步深入研究。房颤左心耳血栓封堵n90的房颤血栓栓子来源于左心耳。因此，成功实施左心耳封堵，可消除左心耳内血栓形成的基础，进而解决大部分房颤患者的血栓栓塞问题。房颤左心耳血栓封堵房颤左心耳血栓封堵心力衰竭机械辅助装置治疗心力

12、衰竭机械辅助装置治疗最为常用的心脏机械辅助装置主动脉内囊反搏主动脉内囊反搏（IABP）心室辅助装置心室辅助装置（VAD）第一部分 IABP Datascope Corp.球囊充气常见适应症PCI后血流动力学支持(20.6%)心源性休克(18.8%)体外循环脱机(16.1%)高风险病人术前辅助(13.0%)顽固不稳定性心绞痛(12.3%)顽固性心功能衰竭(6.5%)AMI后的心脏结构性并发症(5.5%)转用其他心脏辅助装置的过渡措施难治性缺血相关的室性心律失常禁忌症严重的主动脉瓣关闭不全 腹动脉或主动脉动脉瘤 主动脉-髂动脉严重钙化或外周血管疾病 过度肥胖或腹股沟有瘢痕无鞘插入 压力传感器压力传

13、感器压力传感器压力传感器 反搏泵反搏泵反搏泵反搏泵主动脉反搏导管的置入主动脉反搏导管的置入:最好在有造影条件的情况下置入IAB导管的头端应位于左锁骨下动脉开口以远大约1到2厘米处。如果没有造影条件，将IAB导管的头端放在胸骨角，到脐，再斜向股动脉穿刺部位，测量需置入的长度。置入后应立即进行X线摄片，以确认球囊导管置入在正确位置。临床注意事项下肢缺血下肢缺血穿刺部位穿刺部位渗渗血血血小板减少血小板减少球囊导管不动导致血栓形成球囊导管不动导致血栓形成球囊破损球囊破损感染感染主动脉撕裂主动脉撕裂 第二部分 心室辅助装置心室或心肺辅助心室或心肺辅助n心脏的心脏的康复之桥康复之桥：损伤心肌：损伤心肌“休

14、养生息休养生息”趋向康复趋向康复n心脏的心脏的移植之桥移植之桥：为供体等待提供时间：为供体等待提供时间n心脏的心脏的支持之桥支持之桥：为缺血性心肌病血运重建术提供支持：为缺血性心肌病血运重建术提供支持LUNGHEART心室或心肺辅助心室或心肺辅助适用原则适用原则p重症冠心病的围术期支持p心脏移植前的过渡p急重症心力衰竭的支持p其他心脏病围术期低心排支持心室或心肺辅助心室或心肺辅助n 心脏辅助装置是将心脏内的一部分血液引流到辅助装置中,并通过VAD 提供的机械动力重新注入动脉,从而取代一部分心室的泵血功能。心室辅助装置心室辅助装置(Ventricular assist devices,VADs)

15、n降低心脏负荷降低心脏负荷n增加心肌氧供增加心肌氧供n维持组织及器官的灌注维持组织及器官的灌注心室辅助装置心室辅助装置(Ventricular assist devices,VADs)任何原因导致的致命性的心源性休克任何原因导致的致命性的心源性休克大剂量强心药无效大剂量强心药无效单用单用IABP无法维持循环稳定无法维持循环稳定Mechanical Support is Appropriate 分分 类类n非搏动性体外装置：体外膜肺（ECMO）等n搏动性体外装置：Abiomed BVS 5000等，用于左心辅助、右心辅助或双心辅助n搏动性植入装置：Heartmate 等n非搏动性植入装置：Imp

16、ella LD等临床应用临床应用n短期过渡支持：短期过渡支持：Abiomed BVS5000，ECMO，Impella LD等；n移植前过渡：移植前过渡：HeartMate LVAS(IP)气动搏动型泵，气动搏动型泵，不需正规抗凝；不需正规抗凝；Novacor LVAS,电动电动,正规抗凝正规抗凝 n长期支持治疗：长期支持治疗：HeartMate VE等体外膜肺氧合体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)ECMO与CPB的区别CPB ECMO装置地点装置地点手术室手术室地点不定地点不定静脉贮血槽静脉贮血槽需要、开放式系统需要、开放式系统

17、不需要，密闭式系不需要，密闭式系统统凝血时间（秒）凝血时间（秒）600120-180血液回收再输入血液回收再输入可以回收血液可以回收血液不可以不可以低温低温需要需要维持正常体温维持正常体温溶血溶血常见常见不常见不常见血液稀释血液稀释需要需要不需要不需要动脉过滤器动脉过滤器需要需要不需要不需要型式型式静脉引流静脉引流静脉引流静脉引流动脉回流动脉回流动脉或静脉血回流动脉或静脉血回流 ECMO设备设备BiotrendPBS 1000ECMO的管道回路模式静脉静脉-静脉体外氧合静脉体外氧合(VV-ECMO 模式模式)静脉静脉-动脉体外氧合动脉体外氧合(VA-ECMO 模式模式)VV-ECMOVV-EC

18、MOn无法提供心脏的支持功能只能用于呼吸衰竭的病人n可减少气压损伤（预防呼吸机诱导的肺损伤）VA-ECMOVA-ECMO避开了开胸手术的风险和并发症,缩短了手术时间适用于：n 心脏衰竭或严重心肺衰竭的病人n 紧急心肺复苏急救时ECMO 的临床应用的临床应用n新生儿肺疾病新生儿肺疾病n急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭、ARDS 和急性肺损伤和急性肺损伤n心脏手术心脏手术n肺梗塞或气道梗阻肺梗塞或气道梗阻n心肺移植手术心肺移植手术n其他：其他：代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心跳供体的脏器保护等跳供体的脏器保护等ECMO的终止与撤离nECMO循环流量为患者血流量

19、的循环流量为患者血流量的10%20%,可维持正常代谢时可维持正常代谢时,应考虑终止应考虑终止ECMOn如果患者在终止如果患者在终止ECMO13 h内情况稳定内情况稳定,可可拔除循环管道拔除循环管道,并对血管进行修复并对血管进行修复nECMO终止终止2448 h后后,呼吸机可逐渐撤离呼吸机可逐渐撤离n如出现不可逆性脑损伤、其他重要脏器严重衰如出现不可逆性脑损伤、其他重要脏器严重衰竭、顽固性出血、心肺不可逆损伤应及时中止竭、顽固性出血、心肺不可逆损伤应及时中止ECMO,避免人力物力的浪费避免人力物力的浪费Abiomed BVS 5000Abiomed BVS 5000Pumping Chamber

20、Pumping ChamberConsolConsole eBVS&AB5000Easy to put inBVS&AB5000Easy to take outBVS ImplantsCumulative Impella心室辅助系统心室辅助系统n适用于心脏内科、外科n轴流泵，使用周期5-7天n血液从左心室流入心室辅助装置，从升主动脉流出n通过减少左心室的工作，使心脏得到有效的休息，从而恢复功能n增加心排量n维持对冠脉、以及终端脏器的灌注76Impella心室辅助系统7778Impella的设计原理复制心脏的原始功能 流入(心室)流出(主动脉)主动脉瓣 O2 需求 O2 供应 心脏输出功率心脏输

21、出功率 EDV,EDP 主动脉压 流量79理想的心室辅助理想的心室辅助Impella安全的，便于使用的提供系统的血液动力学支持保护心肌重建、提高净心排量降低O2需求增加O2供应全球最小的用于心脏的血液泵唯一以介入方式放置的心室辅助无需依靠与心率同步或促心肌收缩类药物Impella的设计特点的设计特点安全性和使用简易性全球最小的、以介入方式放置的心脏血泵单一血管入侵点9F导管无需心脏穿刺不损伤瓣膜*主动的血液动力学支持无需依靠强心剂无需与心率同步化ECG压力降低并发症的发生降低死亡率降低复杂性*Dixon et al,J Am Coll Cardiol Interv 2009;2:91 6*Di

22、xon et al,J Am Coll Cardiol Interv 2009;2:91 6与导管室现有的辅助方式相比ECMO/CPSTandemHeartIABPImpella 2.5血管手术是是否否否血管入侵点多处多处单一单一单一导管/插管尺寸20-28 Fr17-21 Fr7-8 Fr9 Fr心脏损伤否是否否否药物依赖否否是否否心率同步否否是否否安全性和使用简易性临床应用局限性临床应用局限性n“no money,no demands”-“不差钱不差钱”n国内应用的经验相对较少国内应用的经验相对较少 病人选择病人选择 植入时间窗植入时间窗 机器的整体调试机器的整体调试n对临床医护人员的要求相对较高对临床医护人员的要求相对较高急诊医师和介入技术n药物、介入、外科、生物治疗等学科交叉，不断竞争淘汰，不断改变疾病诊疗方案，将来还会有纯粹“内科病”吗？n跨界风大行其道，还会有纯粹的“*科病”吗？n各专业都有介入参与，近十年呼吸介入技术飞速发展。n急诊专业的专业是什么？不断学习其他专业就是我们的专业，广度和深度并重。先按压还是先掏先按压还是先掏iphone，这是，这是个问题个问题谢 谢！