不育的诊断与治疗.ppt

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1、不育的规范化诊断与治疗不育的规范化诊断与治疗郁郁 琦琦妇产科妇产科现代医学的诊疗模式现代医学的诊疗模式需要解决的问题需要解决的问题疾病的定义疾病的定义生理及病理生理基础生理及病理生理基础病因检查和确定病因检查和确定针对病因制定治疗方案针对病因制定治疗方案治疗过程治疗过程治愈或无效治愈或无效循证医学循证医学A A 1a1a随机对照临床试验随机对照临床试验随机对照临床试验随机对照临床试验(RCT)(RCT)系统综述系统综述系统综述系统综述 1b1b个别个别个别个别RCTRCTB B 2a2a队列研究系统综述队列研究系统综述队列研究系统综述队列研究系统综述2b2b个别队列研究个别队列研究个别队列研究

2、个别队列研究3a3a病例对照研究系统综述病例对照研究系统综述病例对照研究系统综述病例对照研究系统综述3b3b个别病例对照研究个别病例对照研究个别病例对照研究个别病例对照研究C C 4 4病例系列报道病例系列报道病例系列报道病例系列报道D D 5 5专家意见未经详细评估专家意见未经详细评估专家意见未经详细评估专家意见未经详细评估,或根据生理或实验室研究或根据生理或实验室研究或根据生理或实验室研究或根据生理或实验室研究价值医学价值医学诊断和治疗方法的有效性诊断和治疗方法的有效性循证医学循证医学方法的应用时机和必要性方法的应用时机和必要性u性价比性价比性价比性价比u诊治策略诊治策略诊治策略诊治策略诊

3、治的哲学思考诊治的哲学思考医生的能力的构成医生的能力的构成医生的能力的构成医生的能力的构成uu方法学的掌握方法学的掌握方法学的掌握方法学的掌握25%25%uu临床策略的制定临床策略的制定临床策略的制定临床策略的制定75%75%不育治疗的连续性和长期性不育治疗的连续性和长期性不育治疗的连续性和长期性不育治疗的连续性和长期性uu患者顺应性的维护患者顺应性的维护患者顺应性的维护患者顺应性的维护uu个体化方案与依据统计的大众策略个体化方案与依据统计的大众策略个体化方案与依据统计的大众策略个体化方案与依据统计的大众策略最终无法妊娠的可能性最终无法妊娠的可能性最终无法妊娠的可能性最终无法妊娠的可能性uu医

4、学的局限性医学的局限性医学的局限性医学的局限性vv任何可能性都存在任何可能性都存在任何可能性都存在任何可能性都存在vv任何可能性都不是任何可能性都不是任何可能性都不是任何可能性都不是100%100%的的的的uu不育与患者本身的健康无关不育与患者本身的健康无关不育与患者本身的健康无关不育与患者本身的健康无关不育的定义不育的定义同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠分类：分类：分类：分类：uu原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠原发不育：正常性生活一

5、年、未避孕，未妊娠原发不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠uu继继继继发发发发不不不不育育育育：原原原原有有有有妊妊妊妊娠娠娠娠史史史史，以以以以后后后后有有有有正正正正常常常常性性性性生生生生活活活活一一一一年未避孕未妊娠者年未避孕未妊娠者年未避孕未妊娠者年未避孕未妊娠者不育的发病率受受社社会会环环境境、经经济济发发展展、文文化化程程度及医疗设备等条件影响度及医疗设备等条件影响发病率发病率u全全全全球球球球各各各各地地地地区区区区报报报报告告告告不不不不育育育育发发发发病病病病率率率率为为为为2 2 2 232323232，一般为一般为一般为一般为10101010u美国：美国：美国：美国：1

6、965196519651965至至至至1985198519851985年已婚夫妇中占年已婚夫妇中占年已婚夫妇中占年已婚夫妇中占13%13%13%13%u我国，津京沪地区约我国，津京沪地区约我国，津京沪地区约我国，津京沪地区约5%5%5%5%，西北地区约，西北地区约，西北地区约，西北地区约20%20%20%20%桑葚胚桑葚胚8细胞细胞4细胞细胞2细胞细胞合子合子受精受精发育中的卵泡发育中的卵泡子宫后壁子宫后壁子宫内膜子宫内膜子宫肌层子宫肌层成熟卵泡成熟卵泡排卵排卵 卵母细胞卵母细胞卵管伞卵管伞胚盘胞胚盘胞受精与着床受精与着床不育的病因不育的病因排卵障碍排卵障碍生殖道异常生殖道异常精子异常精子异常

7、种植过程异常种植过程异常其它其它排卵障碍排卵障碍下丘脑功能障碍下丘脑功能障碍下丘脑功能障碍下丘脑功能障碍 （38%38%38%38%）uu神经性厌食神经性厌食神经性厌食神经性厌食uu营养不良引起的过度消瘦营养不良引起的过度消瘦营养不良引起的过度消瘦营养不良引起的过度消瘦uu精神紧张、极度劳累或剧烈运动精神紧张、极度劳累或剧烈运动精神紧张、极度劳累或剧烈运动精神紧张、极度劳累或剧烈运动垂体功能障碍垂体功能障碍垂体功能障碍垂体功能障碍 （17%17%17%17%）uu高泌乳素血症高泌乳素血症高泌乳素血症高泌乳素血症uu空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征uu希恩氏综合征希恩氏综合征希恩

8、氏综合征希恩氏综合征卵巢功能障碍卵巢功能障碍卵巢功能障碍卵巢功能障碍 （45%45%45%45%）uu卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰uu多囊性卵巢综合征多囊性卵巢综合征多囊性卵巢综合征多囊性卵巢综合征生殖道异常生殖道异常宫宫宫宫颈颈颈颈因因因因素素素素：结结结结构构构构异异异异常常常常、严严严严重重重重糜糜糜糜烂烂烂烂、分分分分泌泌泌泌物物物物异常异常异常异常子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫因素：各种畸形、肌瘤、肌腺症、子宫内膜异常（损伤、病变）子宫内膜异常（损伤、病变）子宫内膜异常（损伤、病变）子宫内膜异常（损伤、病

9、变）卵管因素：不通、机能异常（伞端）卵管因素：不通、机能异常（伞端）卵管因素：不通、机能异常（伞端）卵管因素：不通、机能异常（伞端）严重的盆腔粘连严重的盆腔粘连严重的盆腔粘连严重的盆腔粘连种植过程异常种植过程异常受精卵早期发育缺陷受精卵早期发育缺陷胚胚胎胎与与子子宫宫内内膜膜之之间间的的相相互互作作用用异异常常目前尚无有效检查手段目前尚无有效检查手段男方因素男方因素无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎促性腺激素缺乏促性腺激素缺乏促性腺激素缺乏促性腺激素缺乏高泌乳素血症高泌乳素血症高泌乳素血症高泌

10、乳素血症输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精输精管堵塞性交困难，阳蒌、逆行射精自家免疫性疾病自家免疫性疾病自家免疫性疾病自家免疫性疾病药物、紧张或全身性疾病等药物、紧张或全身性疾病等药物、紧张或全身性疾病等药物、紧张或全身性疾病等子宫内膜异位症子宫内膜异位症与不育的关系与不育的关系育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为育龄妇女中子宫内膜异位症的发病率为2-5%2-5%2-5%2-5%不育患者中子宫内膜异位症发病率为不育患者中子宫内膜异位症发病率为不育患者中子宫内膜异

11、位症发病率为不育患者中子宫内膜异位症发病率为25-4025-4025-4025-40子宫内膜异位症妇女中不育发病率为子宫内膜异位症妇女中不育发病率为子宫内膜异位症妇女中不育发病率为子宫内膜异位症妇女中不育发病率为30-5030-5030-5030-50约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发约三分之一原因不明的不育患者在腹腔镜可发现子宫内膜异位病灶现子宫内膜异位病灶现子宫内膜异位病灶现子宫内膜异位病灶轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排

12、卵周轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率每排卵周期期期期2 2 2 25 5 5 5子宫内膜异位症导致不育的原因子宫内膜异位症导致不育的原因卵母细胞质量下降卵母细胞质量下降u受精率低受精率低受精率低受精率低u胚胎发育异常胚胎发育异常胚胎发育异常胚胎发育异常盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子盆腔内炎症因子和细胞影响精子和卵子子宫：着床率低子宫：着床率低重度子宫内膜异位症盆腔解剖异常导致重度子宫内膜异位症盆腔解剖异常导致输卵管功能异常输卵管功能异常不育的检查不育的检查任任何何一一个个或或几几个个环环节节异异常常即即可可影影响响生生育过程育过程不不育育可可由由单单一一因因素素造造成成的的，也也可可由由多

13、多因素造成因素造成全全面面分分析析夫夫妇妇双双方方不不育育的的原原因因，制制定定切切实实可可行行的的治治疗疗方方案案是是有有的的放放矢矢治治疗疗不育的前提不育的前提不育的基本检查不育的基本检查病史采集病史采集uu不育相关问题不育相关问题不育相关问题不育相关问题u月经史月经史月经史月经史uu不育检查治疗史不育检查治疗史不育检查治疗史不育检查治疗史一般检查一般检查uu身高、体重身高、体重身高、体重身高、体重uu第二性征发育第二性征发育第二性征发育第二性征发育uu有无多毛、泌乳有无多毛、泌乳有无多毛、泌乳有无多毛、泌乳妇科检查妇科检查排卵的检查排卵的检查基础体温（基础体温（基础体温（基础体温（BBT

14、BBTBBTBBT）：uu双相：有排卵双相：有排卵双相：有排卵双相：有排卵uu单相：不排卵单相：不排卵单相：不排卵单相：不排卵黄体中期血清孕激素水平测定黄体中期血清孕激素水平测定黄体中期血清孕激素水平测定黄体中期血清孕激素水平测定B B B B超声监测卵泡：超声监测卵泡：超声监测卵泡：超声监测卵泡：uu卵泡大小卵泡大小卵泡大小卵泡大小uu子宫内膜厚度子宫内膜厚度子宫内膜厚度子宫内膜厚度uu后穹隆有无积液后穹隆有无积液后穹隆有无积液后穹隆有无积液l不能鉴别LUFl不能预测男方精液检查男方精液检查精子浓度为精子浓度为精子浓度为精子浓度为20202020 101010106 6 6 6/ml/ml/

15、ml/ml以上以上以上以上活率为活率为活率为活率为50505050以上以上以上以上活力（射精后活力（射精后活力（射精后活力（射精后60606060分钟内）活力：分钟内）活力：分钟内）活力：分钟内）活力：u快速向前运动（快速向前运动（快速向前运动（快速向前运动（a a a a级）级）级）级）25%25%25%25%以上以上以上以上u向前运动（向前运动（向前运动（向前运动（a a a a级和级和级和级和b b b b级）级）级）级）50%50%50%50%以上以上以上以上白细胞少于白细胞少于白细胞少于白细胞少于1 1 1 1 101010106 6 6 6/ml/ml/ml/ml不育的输卵管检查不

16、育的输卵管检查输卵管通液输卵管通液子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影腹腔镜腹腔镜输卵管通液输卵管通液优点：优点：优点：优点：u简单、安全、有效，准确性可达简单、安全、有效，准确性可达简单、安全、有效，准确性可达简单、安全、有效，准确性可达70707070 缺点：缺点：缺点：缺点：u不能区分一侧通或双侧通不能区分一侧通或双侧通不能区分一侧通或双侧通不能区分一侧通或双侧通u无助于病因的诊断无助于病因的诊断无助于病因的诊断无助于病因的诊断u宫宫宫宫腔腔腔腔或或或或输输输输卵卵卵卵管管管管腔腔腔腔增增增增大大大大可可可可造造造造成成成成输输输输卵卵卵卵管管管管通通通通畅畅畅畅的假象的假象的假象的假象

17、u输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象子宫输卵管造影子宫输卵管造影优点优点优点优点uu全面显示子宫腔及输卵管腔内部全面显示子宫腔及输卵管腔内部全面显示子宫腔及输卵管腔内部全面显示子宫腔及输卵管腔内部uu有有有有助助助助于于于于病病病病因因因因诊诊诊诊断断断断：宫宫宫宫腔腔腔腔粘粘粘粘连连连连、生生生生殖殖殖殖道道道道畸畸畸畸形形形形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核uu可摄片长

18、期保存可摄片长期保存可摄片长期保存可摄片长期保存缺点缺点uu不能准确反映盆腔病变不能准确反映盆腔病变不能准确反映盆腔病变不能准确反映盆腔病变uu不能准确反映粘连程度不能准确反映粘连程度不能准确反映粘连程度不能准确反映粘连程度uu检查前应做碘过敏试验检查前应做碘过敏试验检查前应做碘过敏试验检查前应做碘过敏试验腹腔镜检查腹腔镜检查优点优点优点优点uu准确性可达准确性可达准确性可达准确性可达90909090以上以上以上以上uu可取活体组织送病理检查可取活体组织送病理检查可取活体组织送病理检查可取活体组织送病理检查uu进进进进行行行行操操操操作作作作：分分分分离离离离盆盆盆盆腔腔腔腔粘粘粘粘连连连连、

19、输输输输卵卵卵卵管管管管造造造造口口口口、剔剔剔剔除除除除囊囊囊囊肿肿肿肿、烧烧烧烧灼灼灼灼子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜异异异异位位位位症症症症病病病病灶灶灶灶、卵卵卵卵巢打孔巢打孔巢打孔巢打孔缺点缺点uu手术并发症手术并发症手术并发症手术并发症uu手术失败手术失败手术失败手术失败卵管检查方法的选择卵管检查方法的选择原则上：通液原则上：通液原则上：通液原则上：通液-子宫碘油造影子宫碘油造影子宫碘油造影子宫碘油造影-腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再进行下一项

20、检查进行下一项检查进行下一项检查进行下一项检查如果怀疑有如果怀疑有如果怀疑有如果怀疑有子宫畸形子宫畸形子宫畸形子宫畸形或或或或结核结核结核结核，可优先考虑，可优先考虑，可优先考虑，可优先考虑造影，造影，造影，造影，如果怀疑有如果怀疑有如果怀疑有如果怀疑有子宫内膜异位子宫内膜异位子宫内膜异位子宫内膜异位或或或或盆腔粘连盆腔粘连盆腔粘连盆腔粘连，可，可，可，可以优先考虑腹腔镜以优先考虑腹腔镜以优先考虑腹腔镜以优先考虑腹腔镜手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕：体外授精胚胎移植（体外授精胚胎移植

21、（体外授精胚胎移植（体外授精胚胎移植（IVFIVFIVFIVFETETETET）不育的处理原则不育的处理原则不不不不育育育育是是是是男男男男女女女女双双双双方方方方的的的的问问问问题题题题，检检检检查查查查需需需需男男男男女女女女双双双双方方方方同同同同时进行时进行时进行时进行根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及根据每一对夫妇不育的原因制定检查顺序及治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案一些检查同时具有一定的治疗作用一些检查同时具有一定的治疗作用一些检查同时具有一定的治疗作用一些检查同时具有一定的治疗作用uu输卵管检查后输

22、卵管检查后输卵管检查后输卵管检查后60606060的妊娠发生于检查后半年内的妊娠发生于检查后半年内的妊娠发生于检查后半年内的妊娠发生于检查后半年内uu男方精液检查必不可少男方精液检查必不可少男方精液检查必不可少男方精液检查必不可少uu任一输卵管检查后均应积极促排卵治疗任一输卵管检查后均应积极促排卵治疗任一输卵管检查后均应积极促排卵治疗任一输卵管检查后均应积极促排卵治疗治疗必需双方同时配合治疗必需双方同时配合治疗必需双方同时配合治疗必需双方同时配合与月经有关的不育检查项目与月经有关的不育检查项目月经月经 早卵泡期早卵泡期 月经月经2-42-4天：天：FSHFSH、LHLH、PRLPRL、E E2

23、 2、T T0 0 卵泡期卵泡期 B B超监测卵泡超监测卵泡和子宫内膜和子宫内膜卵管检查卵管检查 排卵期排卵期 B B超监测卵泡超监测卵泡和子宫内膜和子宫内膜交媾实验交媾实验 黄体期黄体期 B B超子宫内膜超子宫内膜E E2 2、P P0 0促排卵方案促排卵方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案非体外受精（试管婴儿）用促排卵方案u克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵克罗米酚促排卵 u促性腺激素促排卵促性腺激素促排卵促性腺激素促排卵促性腺激素促排卵 u芳香化酶抑制剂？芳香化酶抑制剂？芳香化酶抑制剂？芳香化酶抑制剂？IVF用促排卵用促排卵u长方案长方案长方案长方案u短方案短方案短方案短方案

24、非卵巢性闭经非卵巢性闭经克罗米芬促排卵机理克罗米芬促排卵机理克罗米酚是一种抗雌激素克罗米酚是一种抗雌激素u具有与雌二醇相似的结构具有与雌二醇相似的结构具有与雌二醇相似的结构具有与雌二醇相似的结构u可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱可以竞争占领雌二醇受体，但又只起微弱的雌激素作用的雌激素作用的雌激素作用的雌激素作用促进垂体卵泡刺激素分泌增加促进垂体卵泡刺激素分泌增加u给垂体传达雌激素不足的信号给垂体传达雌激素不足的信号给垂体传达雌激素不足的信号给垂体传达雌激素不足的信号u利用副反馈机制刺激利用副反馈机制刺激利用副反馈机制刺

25、激利用副反馈机制刺激FSHFSH分泌分泌分泌分泌达到促卵泡发育的目的达到促卵泡发育的目的克罗米芬的特点克罗米芬的特点不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇不能改善卵母细胞质量，对有规律排卵的妇女不能改善妊娠率女不能改善妊娠率女不能改善妊娠率女不能改善妊娠率弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、弱的抗雌激素作用：宫颈粘液、卵管蠕动、子宫内膜发育子宫内膜发育子宫内膜发育子宫内膜发育排卵率排卵率排卵率排卵率70-75%70-75%；妊娠率；妊娠率；妊

26、娠率；妊娠率20-30%20-30%；多胎率；多胎率；多胎率；多胎率5-5-8%8%不增加流产率和胎儿先天异常率不增加流产率和胎儿先天异常率不增加流产率和胎儿先天异常率不增加流产率和胎儿先天异常率只对有内源性雌激素产生者有效只对有内源性雌激素产生者有效只对有内源性雌激素产生者有效只对有内源性雌激素产生者有效常规用法常规用法月经第月经第35天起每日服用克罗米酚天起每日服用克罗米酚50150mg，共，共5天天一种剂量确实无效加量一种剂量确实无效加量基础体温测定明确患者是否有排卵基础体温测定明确患者是否有排卵 合并使用雌激素合并使用雌激素长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，长期应用克罗米酚，体内雌

27、激素活性下降，长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，长期应用克罗米酚，体内雌激素活性下降，导致宫颈粘液和内膜发育的异常导致宫颈粘液和内膜发育的异常导致宫颈粘液和内膜发育的异常导致宫颈粘液和内膜发育的异常雌二醇贴片雌二醇贴片雌二醇贴片雌二醇贴片1 12 2片、戊酸雌二醇（补佳乐或片、戊酸雌二醇（补佳乐或片、戊酸雌二醇（补佳乐或片、戊酸雌二醇（补佳乐或协坤）协坤）协坤）协坤）1mg1mg2mg2mg不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道不可用乙烯雌酚等合成雌激素，会引起阴道透明细胞癌透明细胞癌透明细胞癌透明细胞癌CCCC服

28、用后开始每天服用后开始每天服用后开始每天服用后开始每天1 1次，连用次，连用次，连用次，连用2121天天天天Gn促排卵适应征促排卵适应征用用CC无效无效垂体、下丘脑性闭经垂体、下丘脑性闭经多种不育因素，但尚无多种不育因素，但尚无IVF必要必要u年龄大年龄大年龄大年龄大u轻度轻度轻度轻度EMEMu输卵管一侧不通输卵管一侧不通输卵管一侧不通输卵管一侧不通用法用法正常月经第二四天晨抽血查正常月经第二四天晨抽血查正常月经第二四天晨抽血查正常月经第二四天晨抽血查FSHFSH、LHLH、E E2 2、P P、HCGHCG、PRLPRL及阴道超声及阴道超声及阴道超声及阴道超声予予予予FSH FSH 或或或或

29、HMGHMG，根据需要起始剂量，根据需要起始剂量，根据需要起始剂量，根据需要起始剂量1-21-2支，支，支，支，用药第四天复查用药第四天复查用药第四天复查用药第四天复查E E2 2和阴道超声，以后每隔和阴道超声，以后每隔和阴道超声，以后每隔和阴道超声，以后每隔1 12 2天复查天复查天复查天复查根据卵泡大小和数量增减根据卵泡大小和数量增减根据卵泡大小和数量增减根据卵泡大小和数量增减FSHFSH用量用量用量用量至少有一个卵泡直径至少有一个卵泡直径至少有一个卵泡直径至少有一个卵泡直径 1.8cm1.8cm，内膜厚度，内膜厚度，内膜厚度，内膜厚度 0.8cm0.8cm时，予时，予时，予时，予HCG

30、10000IUHCG 10000IU，36 36 小时后行小时后行小时后行小时后行IUIIUI或指导同房或指导同房或指导同房或指导同房放弃周期放弃周期4个卵泡或更多个卵泡或更多14mm10个卵泡个卵泡10mm E23000pmol/l子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症的治疗双方全面检查：排卵情况、男方因素双方全面检查：排卵情况、男方因素结合患者意愿、年龄、经济状况，决定结合患者意愿、年龄、经济状况，决定手术、药物及助孕治疗手术、药物及助孕治疗尽量缩短诊断和治疗的间隔尽量缩短诊断和治疗的间隔治疗方案个体化治疗方案个体化治疗方案个体化（治疗方案个体化（1 1）所有怀疑有子宫内膜异位症的患者均所有怀

31、疑有子宫内膜异位症的患者均应首先接受腹腔镜检查和治疗应首先接受腹腔镜检查和治疗期子宫内膜异位症：一般期子宫内膜异位症：一般EFI评评分较高，病灶去除较为完全，术后短分较高，病灶去除较为完全，术后短期（期（3个月左右）观察，如未怀孕，可个月左右）观察，如未怀孕，可COH/IUI 3周期，仍未成功则行周期，仍未成功则行IVF治疗方案个体化（治疗方案个体化（2 2）期子宫内膜异位症：期子宫内膜异位症：u如果手术剔除基本干净，术后如果手术剔除基本干净，术后如果手术剔除基本干净，术后如果手术剔除基本干净，术后GnRHaGnRHa治治治治疗疗疗疗3 3周期可行周期可行周期可行周期可行2 23 3周期周期周

32、期周期COH/IUICOH/IUI，如果仍，如果仍，如果仍，如果仍未妊娠，行未妊娠，行未妊娠，行未妊娠，行IVFIVFu如果病灶残留，术后如果病灶残留，术后如果病灶残留，术后如果病灶残留，术后GnRHaGnRHa治疗治疗治疗治疗3 3周期行周期行周期行周期行IVFIVF期子宫内膜异位症：通常有较多残留期子宫内膜异位症：通常有较多残留病灶，容易复发，有效手术后病灶，容易复发，有效手术后GnRHa治疗治疗3周期后周期后IVF治疗方案个体化（治疗方案个体化（3 3）子宫内膜异位症复发：子宫内膜异位症复发：子宫内膜异位症复发：子宫内膜异位症复发：uu经阴道异位囊肿穿刺术经阴道异位囊肿穿刺术经阴道异位囊

33、肿穿刺术经阴道异位囊肿穿刺术uu穿刺后行穿刺后行穿刺后行穿刺后行GnRHaGnRHa治疗治疗治疗治疗2 23 3个周期，进行个周期，进行个周期，进行个周期，进行IVFIVF子宫腺肌症：子宫腺肌症：子宫腺肌症：子宫腺肌症：uu妊娠率低，需向患者交代妊娠率低，需向患者交代妊娠率低，需向患者交代妊娠率低，需向患者交代uu如果为局限性病灶，行手术治疗后予如果为局限性病灶，行手术治疗后予如果为局限性病灶，行手术治疗后予如果为局限性病灶，行手术治疗后予GnRHaGnRHauu如为弥漫型，则直接行如为弥漫型，则直接行如为弥漫型，则直接行如为弥漫型，则直接行GnRHaGnRHa药物治疗，用药药物治疗，用药药物

34、治疗，用药药物治疗，用药时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，立即进行常，立即进行常，立即进行常，立即进行IVFIVF精液检查精液检查BBTBBT异常异常男方治疗男方治疗正常正常异常异常正常正常性激素测定性激素测定女方输卵管检查：女方输卵管检查：通液、通液、HSGHSG、LAPLAP促排卵促排卵IVFIVF通畅通畅不通不通男方无法治疗男方无法治疗少精少精严重少精严重少精无精无精AIDAIDICSIICSIIUIIUI指导同房争取妊娠指导同房争取妊娠通液通液通液通

35、液失败失败失败失败不育夫妇的检查和治疗程序不育夫妇的检查和治疗程序失败失败IUIIUI精子选择或精子选择或睾丸穿刺睾丸穿刺HYSHYS不孕夫妇不孕夫妇不孕夫妇不孕夫妇男方男方女方女方辅助生育技术的适应症辅助生育技术的适应症（卫生部卫科教发卫生部卫科教发卫生部卫科教发卫生部卫科教发2003176200317620031762003176号文件）号文件）号文件）号文件）女方各种因素导致的配子运输障碍女方各种因素导致的配子运输障碍女方各种因素导致的配子运输障碍女方各种因素导致的配子运输障碍排卵障碍排卵障碍排卵障碍排卵障碍子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症男方少、弱精子症男方少、

36、弱精子症男方少、弱精子症男方少、弱精子症不明原因的不育不明原因的不育不明原因的不育不明原因的不育uu输卵管通畅（腹腔镜）输卵管通畅（腹腔镜）输卵管通畅（腹腔镜）输卵管通畅（腹腔镜）uu男方精子正常男方精子正常男方精子正常男方精子正常uu有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠免疫性不育免疫性不育免疫性不育免疫性不育体外受精成绩的衡量体外受精成绩的衡量中心规模中心规模患者选择患者选择临床妊娠率临床妊娠率u每开始每开始每开始每开始COHCOH周期？周期？周期？周期？u每每每每ETET周期？周期？周期？周

37、期？u每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率每取卵周期累计妊娠率=IVF-ET-PR%IVF-ET-PR%FET1FET1机会机会机会机会FET-PRFET-PRFET2FET2机会机会机会机会FET-PRFET-PRFET3FET3机会机会机会机会FET-PRFET-PR工作模式工作模式准准准准备备备备培培培培养养养养液液液液注注注注射射射射HHC CGG2 2P PN N观观观观察察察察8 8细细细细胞胞胞胞囊囊囊囊胚胚胚胚形形形形成成成成2 2 4 4细细细细胞胞胞胞取取取取卵卵卵卵及及

38、及及授授授授精精精精囊囊囊囊胚胚胚胚形形形形成成成成d0d0d1d1d2d2d3d3d4d4d5d5d6d6移植移植移植移植囊胚冷冻囊胚冷冻囊胚冷冻囊胚冷冻FETFET3 3个月后个月后个月后个月后历年新鲜胚胎移植总妊娠率历年新鲜胚胎移植总妊娠率历年冷冻复苏周期妊娠率每取卵周期累计每取卵周期累计PRPR PR 小结小结不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种不育是一个多种疾病的共同临床表现，可能有一种或多种疾病同时存在或多种疾病同时存在或多种疾病同时存在或多种疾病同时存在很多病因并非造成绝对不育，只是减

39、少妊娠概率，很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，很多病因并非造成绝对不育，只是减少妊娠概率，确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试确定是否需要进行下一步检查，则需充分尝试各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行各检查应遵循从简到繁，从无创到有创的顺序进行男性检查应首先进行，同时可行排卵检查男性检查应首先进行，同时可行排卵检查男性检查应首先进行，同时可行排卵检查男性检查应首先进行，同时可行排卵检查每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者每种输卵管检查如无确定的异常发现，则应给患者以充分尝试的时间以充分尝试的时间以充分尝试的时间以充分尝试的时间体外受精体外受精体外受精体外受精-胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段胚胎移植应作为不育治疗的最后一种手段