真菌病的早期诊断.ppt

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1、真菌病的早期诊断 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望曲霉为主？念珠菌为主？曲霉为主？念珠菌为主？美国资料美国资料：1988-19971988-1997，140140例肺部真菌感染，最常见例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：曲霉的病原菌依次为：曲霉57%57%、隐球菌、隐球菌21%21%、念珠菌、念珠菌14%14%；我国资料我国资料：1986-19981986-1998，127127例肺部真菌感染，最常见例肺部真菌感染，最常见的病原菌依次为：念珠菌的病

2、原菌依次为：念珠菌79.5%79.5%、曲霉、曲霉11.8%11.8%、毛霉、毛霉3.9%3.9%、青霉、青霉3.9%3.9%、隐球菌、隐球菌0.78%0.78%；差异原因差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组织真菌培养为依据；我国通常以痰或织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALFBALF真菌培养为依真菌培养为依据；标准不同，因而没有可比性。据；标准不同，因而没有可比性。肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（1 1）20012001我国卫生部我国卫生部“医院感染诊断标准（试行）医院感染诊断标准（试行）”的具体诊的具体诊断标准：断标准：1.1.在

3、原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征、在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征、发热、白细胞增加；发热、白细胞增加；2.2.线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影；线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影；3.3.影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病情恶化，用一般细菌感染不能解释；情恶化，用一般细菌感染不能解释；4.4.连续次深部痰培养为同一种真菌；连续次深部痰培养为同一种真菌；5.5.血、尿、便培养为同一种真菌。血、尿、便培养为同一种真菌。肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（2 2）北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：北京协和医

4、院的肺部真菌感染病原谱再评价：一般资料一般资料：2002-20062002-2006，152152例肺部真菌感染，平均年例肺部真菌感染，平均年龄龄54185418岁；岁；诊断标准诊断标准：EORTC/MSGEORTC/MSG诊断标准，分为确诊（诊断标准，分为确诊（provenproven）、）、临床诊断（临床诊断（probableprobable）、拟诊（）、拟诊（possiblepossible）、定植）、定植（colonizationcolonization）；）；诊断情况诊断情况：确诊组确诊组3838例，临床诊断组例，临床诊断组2424例，拟诊组例，拟诊组3535例，定植组例，定植组55

5、55例；超过例；超过1/31/3不能诊断为肺部真菌感染。不能诊断为肺部真菌感染。肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（3 3）北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价：肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（4 4）项目项目确诊确诊（3838例）例）临床诊断临床诊断（2424例）例）拟诊拟诊（3535例）例）定植定植（5555例）例）曲霉曲霉 曲霉球曲霉球 侵袭性曲霉感染侵袭性曲霉感染15156 69 914143 33 3曲霉念珠菌曲霉念珠菌0 09 94 42 2新生隐球菌新生隐球菌13130 00 00 0毛霉毛霉4 41 10 01 1其

6、它霉菌其它霉菌4 40 00 00 0念珠菌念珠菌2 20 028285050IFIs by HSCTIFIs by SOTTRANSNET统计结果(2005)HSCTHSCT、SOTSOT受者受者IFIIFI病原体的分布病原体的分布+究竟念珠菌感染有多少？究竟念珠菌感染有多少？1.1.通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死率通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死率高，故以尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率；高，故以尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率；2.2.氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治疗有效，没有进行氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治

7、疗有效，没有进行有创检查来确诊；有创检查来确诊；3.3.很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊；很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊；4.4.医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率；医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率；上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高 需要更多地循证医学证据需要更多地循证医学证据肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（5 5）n临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆n合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查

8、合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查n继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次n实验室检查手段有限，并有时效性？实验室检查手段有限，并有时效性？n结果的评判困难，难以确定病原体结果的评判困难，难以确定病原体侵袭性曲霉病诊断困难侵袭性曲霉病诊断困难n危险因素临床表现影像学实验室检查危险因素临床表现影像学实验室检查早期诊断早期诊断可显著降低侵袭性真菌感可显著降低侵袭性真菌感染的归因死亡率染的归因死亡率既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感染的标准染的标准，目前诊断侵袭性真菌感染应，目前诊断侵袭性真菌感染应综

9、合宿主综合宿主、临床特征临床特征、微生物学微生物学等因素考等因素考虑虑，同时，同时CT检查检查及及抗原检测抗原检测在早期诊断在早期诊断方面的优点已得到广泛认同。方面的优点已得到广泛认同。运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染Anjali Shetty Expert Rev.Anti-infect.Ther.2(2),269277(2004)Anjali Shetty Expert Rev.Anti-infect.Ther.2(2),269277(2004)EORTC/IFICG：欧洲癌症研究和治疗组织欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌侵袭性真菌感染协作组感染协作组

10、MSG:美国真菌病研究组美国真菌病研究组中国侵袭性真菌感染工作组中国侵袭性真菌感染工作组 (确诊、临床诊断及拟诊确诊、临床诊断及拟诊)侵袭性真菌感染的分层诊断侵袭性真菌感染的分层诊断宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物微生物检查检查侵袭性肺部真菌感染的诊断侵袭性肺部真菌感染的诊断组织病理组织病理学学临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断IPFIIPFIIPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。他病原体

11、所致的肺部感染或非感染性疾病。IPAIPA的基础疾病的基础疾病混合性 5实体肿瘤实体肿瘤 3COPD+类固醇类固醇 10淋巴瘤 1白血病 6Bouza E.J.Clin.Microb.2005急性白血病患者曲霉菌感染发生率的动态变化急性白血病患者曲霉菌感染发生率的动态变化Pagano et al.Clin Infect Dis 2007;44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006发生率发生率 (%)(%)侵袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断宿主因素宿主因素宿主宿主因素因素1.1.外周血中性粒细外周血中性粒细外周血中性粒细外周血中性粒细胞减少，

12、中性粒细胞减少，中性粒细胞减少，中性粒细胞减少，中性粒细胞计数胞计数胞计数胞计数0.510d10d 持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素 3 3 周以上周以上周以上周以上 有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住术后长期住术后长期住术后长期住ICUICUICUICU，长期使用机械通，长期使用机械通，长期使用机械通，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生

13、素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等 存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和体征体征体征体征2.T 382.T 38 或或或或 3610d10d）之前之前之前之前30d30d30d30d内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病患有艾滋病临床临床特征特征侵袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断临床特征

14、临床特征主要特征主要特征1.1.侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线线线线和和和和CTCT影象像学特征：影象像学特征：影象像学特征：影象像学特征：l l早期出现胸膜下密度增高的结早期出现胸膜下密度增高的结早期出现胸膜下密度增高的结早期出现胸膜下密度增高的结节实变影节实变影节实变影节实变影l l数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征l l约约约约10-15d10-15d后肺实变区液化、坏后肺实变区液化、坏后肺实变区液化、坏后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征死，出现

15、空腔阴影或新月征死，出现空腔阴影或新月征死，出现空腔阴影或新月征次要特征次要特征2.2.肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CTCT影像学影像学影像学影像学特征为：特征为：特征为：特征为：l l两肺出现毛玻璃样肺间质病变两肺出现毛玻璃样肺间质病变两肺出现毛玻璃样肺间质病变两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症征象，伴有低氧血症征象，伴有低氧血症征象，伴有低氧血症1.1.肺部感染的症状和肺部感染的症状和肺部感染的症状和肺部感染的症状和体征体征体征体征2.2.影像学出现新的肺影像学出现新的肺影像学出现新的肺影像学出现新的肺部浸润影部浸润影部浸润影部浸润影3

16、.3.持续发热持续发热持续发热持续发热9696小时，小时，小时，小时，经积极的抗菌治疗无经积极的抗菌治疗无经积极的抗菌治疗无经积极的抗菌治疗无效效效效侵袭性肺部真菌感染诊断侵袭性肺部真菌感染诊断微生物学微生物学1.1.合格痰液经直接镜合格痰液经直接镜合格痰液经直接镜合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培检发现菌丝，真菌培检发现菌丝，真菌培检发现菌丝，真菌培养养养养2 2次阳性（包括曲霉次阳性（包括曲霉次阳性（包括曲霉次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合属、镰刀霉属、接合属、镰刀霉属、接合属、镰刀霉属、接合菌）菌）菌）菌）3.3.合格痰液或支气管合格痰液或支气管合格痰液或支气管合格痰液或支气管肺泡灌洗

17、液直接镜检肺泡灌洗液直接镜检肺泡灌洗液直接镜检肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳或培养新生隐球菌阳或培养新生隐球菌阳或培养新生隐球菌阳性性性性5.5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚血液标本曲霉菌半乳甘露聚血液标本曲霉菌半乳甘露聚血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（糖抗原（糖抗原（糖抗原（GMGM）检测连续）检测连续）检测连续）检测连续2 2次次次次阳性（阳性（阳性（阳性（ElisaElisa）6.6.血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-1,3-D-D葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（GG试验）试验）试验）试验）连续连续连续连续2

18、 2次阳性次阳性次阳性次阳性7.7.血液、胸液标本隐球菌抗原血液、胸液标本隐球菌抗原血液、胸液标本隐球菌抗原血液、胸液标本隐球菌抗原阳性阳性阳性阳性微生物学微生物学2.2.支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，经直接镜检发现菌丝，经直接镜检发现菌丝，经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性真菌培养阳性真菌培养阳性真菌培养阳性4.4.支气管肺泡灌洗液或痰液中支气管肺泡灌洗液或痰液中支气管肺泡灌洗液或痰液中支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或发现肺孢子菌包囊、滋养体或发现肺孢子菌包囊、滋养体或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体囊内小体囊内小体囊内

19、小体侵袭性肺部真菌感染的诊断要点侵袭性肺部真菌感染的诊断要点级别级别 宿主因素临床特征宿主因素临床特征 微生物微生物 组织病理学组织病理学确诊确诊临床诊断临床诊断拟诊拟诊注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）真菌培养阳性（除外肺孢子菌）一、肺曲霉病的一、肺曲霉病的CTCT改变改变Halo signD 0-5Air-crescent signD 10-20Air-space consolidationD 5-10DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-

20、IMAGECaillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9NeutropeniaDEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGEDEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGECT检查检查早期早期CT检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助治治治治疗疗疗疗满满满满意意意意率率率率（）5454313151/9551/9530/9830/98CTCT结结结结果果果果阳阳阳阳性性性性（有有有有晕晕晕晕轮轮轮轮征征征征或或或或新新新新月征）但无真菌学证据月征）但无真菌学证据月征）但无真菌学证

21、据月征）但无真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果Greene R,et al.ECCMID.2003.Greene R,et al.ECCMID.2003.23%23%刷检刷检刷检刷检活检活检活检活检痰液痰液痰液痰液 纤支镜纤支镜纤支镜纤支镜获取肺部感染标本获取肺部感染标本细针抽吸细针抽吸细针抽吸细针抽吸BALBAL肺活检肺活检肺活检肺活检侵袭

22、性肺曲霉病的诊断方法侵袭性肺曲霉病的诊断方法标本阳性率（%）痰8-34BALF45-6250-67经皮针吸肺活检Kotloff RM,Am J Respir Crit Care Med,2004,107:22经皮针吸肺活检经皮针吸肺活检(U.P.M.C)(U.P.M.C)FNA Equipments+Needle:22,23,25,27 gauge+Syringe:10 ml,20 ml+Needle holder:+Glass slide:+Fixatives:95%ethanol+Staining reagents:+Others经皮针吸肺活检经皮针吸肺活检(U.P.M.C)(U.P.M.

23、C)二二.组织病理检查和真菌学检查组织病理检查和真菌学检查Clinical Signs and SymptomsCultureMicroscopyHistopathologyHigh Resolution CT scan PCRAntigen detectionAntibody detection Diagnostic Tests and Techniques in IAGOLD STANDARDl确诊依据：确诊依据：n组织病理检查（组织病理检查（PASPAS、银染）、银染）n真菌学检查：培养涂片镜检真菌学检查：培养涂片镜检 必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性必须是血液或正常无菌腔液标本培养

24、阳性实验室检查实验室检查组织病理检查组织病理检查三三.半乳甘露聚糖检测半乳甘露聚糖检测核苷类似物-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯多烯氮唑类氮唑类真菌细胞壁-(1,6)-(1,6)-葡聚糖细胞核真菌细胞膜磷脂双分子层-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂Platelia Aspergillus assay+1.5+/-1.0-1.5-IA组与另两组分别比较组与另两组分别比较P0.05其他其他IFI组和曲霉口咽定植组之间比较组和曲霉口咽定植组之间比较P0.05。组别组别例数（例数（n）I值值IA组组111.6280.290其他其他IFI组组200.9630.487曲霉口

25、咽定植组曲霉口咽定植组180.8320.430血浆血浆-葡聚糖检测（葡聚糖检测（G试验）诊断试验）诊断IPFI（1）表表1.各组研究对象血浆各组研究对象血浆1,3-D-葡聚糖浓度葡聚糖浓度（pg/mlpg/ml）组组 别别n n-D-D-葡聚糖浓度葡聚糖浓度IFI 组组细菌性肺炎组细菌性肺炎组真菌定植组真菌定植组健健 康康 组组3020201529.511.52*13.15.2712.75.1011.73.51血浆血浆-葡聚糖检测诊断葡聚糖检测诊断IPFI（2）表表2.IPFI组不同真菌感染患者血浆组不同真菌感染患者血浆-D-葡聚糖浓度葡聚糖浓度组组 别别n n-D-D-葡聚糖浓度（葡聚糖浓度

26、（pg/mlpg/ml）曲霉感染患者曲霉感染患者酵母菌感染患者酵母菌感染患者新生隐球菌感染患者新生隐球菌感染患者组织胞浆菌感染患者组织胞浆菌感染患者9191124.75.833.711.413.625.7抗原检测抗原检测GMGMGMGM（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值+对中性粒细胞减少患者，对中性粒细胞减少患者，GMGM检测曲霉（每周检测曲霉（每周2 2次次筛选试验）筛选试验）敏感率为敏感率为89.7-94.4%89.7-94.4%，特异性高达

27、，特异性高达94-98.8%94-98.8%+88.888.8的患者的患者GMGM检测阳性出现在初始经验性抗检测阳性出现在初始经验性抗真菌治疗前平均真菌治疗前平均6 6天天Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.血浆血浆-葡聚糖检测的局限性葡聚糖检测的局限性+结果阴性不能排除IA -高危患者1周监测2次+应在经验性抗真菌治疗前进行检测+出现阳性结果应取另一份标本再次测定+尚未评价在新生儿或儿童血清中的表现+GM检测尚未得到广泛评价：血浆、尿液、

28、BAL、CSF+青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应IPA评分的临床意义评分的临床意义指标指标分数分数介入方式获得样本介入方式获得样本12次或者以上培养阳性次或者以上培养阳性1白血病白血病2类固醇治疗类固醇治疗2中性粒细胞减少中性粒细胞减少5Bouza E.J.Clin.Microb.2005IPA评分的临床意义评分的临床意义得分I,A的发生几率的发生几率%Bouza E.J.Clin.Microb.2005抗真菌感染防治策略抗真菌感染防治策略Wison LS,et al.Value in Health.2005;5:26-34高危患者的治疗计划高危患者的治疗计划是是是是是是是是“临床

29、诊断临床诊断临床诊断临床诊断”IFDIFDIFDIFD的临床证据的临床证据的临床证据的临床证据患者患者患者患者否否否否否否否否“拟诊拟诊拟诊拟诊”IFDIFD培养培养培养培养+半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖+“不太可能不太可能不太可能不太可能”IFDIFD是是是是否否否否IFDIFD的微生物学证据的微生物学证据的微生物学证据的微生物学证据 观察观察观察观察 积极治疗积极治疗积极治疗积极治疗常见常见IPFI的抗真菌治疗的抗真菌治疗n侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病l传统治疗应用两性霉素传统治疗应用两性霉素B B（或含脂制剂）（或含脂制剂）l现通常选用伏立康唑，现通常选用伏立康唑，卡

30、泊芬净卡泊芬净，伊曲康唑，伊曲康唑l危重患者可选择合治疗，如伏立康唑危重患者可选择合治疗，如伏立康唑+卡泊卡泊芬净，两性霉素芬净，两性霉素B+B+伏立康唑，两性霉素伏立康唑，两性霉素B B +卡泊芬净卡泊芬净49烟烟烟烟曲曲曲曲霉霉霉霉土土土土曲曲曲曲霉霉霉霉黄黄黄黄曲曲曲曲霉霉霉霉组组组组织织织织胞胞胞胞浆浆浆浆菌菌菌菌属属属属足足足足放放放放线线线线病病病病菌菌菌菌属属属属白白白白色色色色念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌黑黑黑黑曲曲曲曲霉霉霉霉光光光光滑滑滑滑念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌热热热热带带带带念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌近近近近平平平平滑滑滑滑念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌克克克克柔柔柔柔念念念念珠珠

31、珠珠菌菌菌菌曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属曲霉菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属念珠菌属新新新新型型型型隐隐隐隐球球球球菌菌菌菌皮皮皮皮炎炎炎炎芽芽芽芽生生生生菌菌菌菌粗粗粗粗球球球球孢孢孢孢子子子子菌菌菌菌镰镰镰镰刀刀刀刀菌菌菌菌属属属属威凡威凡威凡威凡两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体脂质体脂质体*伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑+卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净四种抗真菌药的体外抗菌谱四种抗真菌药的体外抗菌谱*在某些资料中，土霉素对两性霉素在某些资料中，土霉素对两性霉素在某些资料中，土霉素对两性霉素在某些资料中，土霉素对两性霉素B B的敏感率为的敏感率为的敏感率为的敏感率为25%-3

32、8%25%-38%+在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为36%-45%36%-45%参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复 张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社20042004。50曲霉菌曲霉菌分离菌株数分离菌株数威威 凡凡伊曲康唑伊曲康唑两性霉

33、素两性霉素BMIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*MIC50ug/mLMIC90ug/mL%S*烟曲霉烟曲霉6566560.250.250.50.599991 11-21-277-8777-871-21-21-21-296-9896-98黑曲霉黑曲霉51510.5-10.5-11-21-266-9666-962 22 236-4536-451 11 1100100黄曲霉黄曲霉43430.50.51 11001000.50.51 197-10097-1001 12 262-7062-70杂色曲霉杂色曲霉29290.50.51 189-9589

34、-951-21-22 233-6533-651 12 280-8980-89土曲霉土曲霉24240.250.251 11001000.50.50.50.51001002 22 225-3825-38*敏感标准为敏感标准为MIC1ug/mLMIC1ug/mLScott L J et al.Drugs.2007;67(2):269-298.Scott L J et al.Drugs.2007;67(2):269-298.曲霉菌对抗真菌药的体外敏感性曲霉菌对抗真菌药的体外敏感性51VFENDVFEND Achieves High Drug Concentrations in Clinically R

35、elevant Achieves High Drug Concentrations in Clinically Relevant TissuesTissuesPulmonaryPulmonaryEpithelial Lining CellsEpithelial Lining Cells3 311 x11 x PlasmaPlasmaBrainBrain1 123 x Plasma23 x PlasmaCerebrospinal FluidCerebrospinal Fluid2 20.5 x plasma0.5 x plasmaSources:1.Elter T,et al.Sources:1

36、.Elter T,et al.Int J Antimicrob Agents.Int J Antimicrob Agents.2006;28:2622006;28:262 265.2.Lutsar I,et al.265.2.Lutsar I,et al.Clin Infect Dis.Clin Infect Dis.2003;37:728732.2003;37:728732.3.Capitano B,et al.3.Capitano B,et al.Antimicrob Agents Chemother.Antimicrob Agents Chemother.2006;50:18781880

37、.2006;50:18781880.VFEND volume of distribution at steady state is estimated to be 4.6 L/kg,suggesting extensive distribution into tissues抗真菌药抗真菌药推荐地位推荐地位用法用量用法用量推荐疗程推荐疗程曲霉病曲霉病两性霉素两性霉素B一线用药一线用药1-1.5mg/kg/日日 iv大于或等于大于或等于10周周*伏立康唑伏立康唑一线用药一线用药首日首日6mg/kg iv 2次次/日日;继而继而4mg/kg iv 2次次/日日;继而继而200mg/日日 po 2次次

38、/日日伊曲康唑伊曲康唑二线用药二线用药首首2日日200mg iv 2次次/日日;继而继而200mg/日日 iv 治疗治疗12日日:或或200mg po 3次次/日日 治疗治疗3日日:也可也可200mg po 2次次/日日卡泊芬净卡泊芬净二线用药二线用药首日首日70mg iv;继而继而50mg iv 1次次/日日国外权威指南推荐国外权威指南推荐*抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考

39、虑，可能为 数周或数月，特别是免疫功能低下的患者更加不确定数周或数月，特别是免疫功能低下的患者更加不确定数周或数月，特别是免疫功能低下的患者更加不确定数周或数月，特别是免疫功能低下的患者更加不确定Abramowiaz M et al.Medical Letter.2005;3:7-14Abramowiaz M et al.Medical Letter.2005;3:7-14热病热病桑福德抗微生物治疗指南（桑福德抗微生物治疗指南（3636版）版）深部真菌感染深部真菌感染 首选抗真菌药首选抗真菌药 备选抗真菌药备选抗真菌药曲霉病曲霉病侵袭性侵袭性(IPA)或肺外曲霉病或肺外曲霉病伏立康唑伏立康唑两

40、性霉素两性霉素B标准制剂或脂质剂型标准制剂或脂质剂型联合用药：伏立康唑卡泊芬净联合用药：伏立康唑卡泊芬净替代：卡泊芬净，各种方案如患者疗效好，替代：卡泊芬净，各种方案如患者疗效好，适时改用口服适时改用口服伏立康唑伏立康唑镰孢霉病镰孢霉病(镰刀菌病镰刀菌病)伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B或脂质体或脂质体两性霉素两性霉素B特殊情况特殊情况经验性抗细菌治疗经验性抗细菌治疗5天后仍天后仍持续发热的中性粒细胞减持续发热的中性粒细胞减少患者（念珠菌属，曲霉少患者（念珠菌属，曲霉属）属）在抗细菌治疗基础上加用卡泊芬净在抗细菌治疗基础上加用卡泊芬净或或伏立康唑伏立康唑输注高营养的输注高营养的静脉导管感染静

41、脉导管感染如念珠菌感染，选用如念珠菌感染，选用伏立康唑伏立康唑或卡泊芬净或卡泊芬净Strengths of recommendation and quality of evidence for antifungals in therapy for IAVoriconazoleAmphotericin BL-AmBAmB-Lipid complexAmB-colloidal dispersionCaspofunginItraconazoleCombination therapyAIDIBIBIIDICIIICIIIDIIIFirst European Conference on Infections in Leukaemia(ECIL-1)Marchetti,EJC 2007 侵袭性肺曲霉病的联合抗真菌治疗侵袭性肺曲霉病的联合抗真菌治疗n联合治疗的适应证？联合治疗的适应证？l重症患者（包括基础疾病重和重症患者（包括基础疾病重和IAIA重）重）l病情进展快的患者病情进展快的患者l肺内病灶大的患者肺内病灶大的患者l免疫功能明显损害的患者免疫功能明显损害的患者n联合治疗的疗程？（何时改为单药？）联合治疗的疗程？（何时改为单药？）l1010天？天？l病情稳定、病灶明显吸收？病情稳定、病灶明显吸收？谢谢 谢谢