疑难病例讨论2.ppt

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1、疑难病例讨论2 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望Company Logov患者患者崔崔XX，女性，女性，37岁，主因间断恶心、呕吐岁，主因间断恶心、呕吐伴头晕、乏力伴头晕、乏力2月余于月余于2010-09-06 09：00入院。入院。v现病史：现病史：患者缘于患者缘于2个月前无明显诱因出现头痛、个月前无明显诱因出现头痛、头晕伴恶心、呕吐、乏力，测血压头晕伴恶心、呕吐、乏力，测血压最高达最高达170/100mmHg，查头颅，查头颅CT无明显异常，无明显

2、异常，经过经过治治疗（具体不详）后症状无疗（具体不详）后症状无明显明显好转，好转，遂遂转往当转往当地县医院住院地县医院住院治疗治疗。病历摘要病历摘要Company Logov查查生化示：生化示：血钠血钠104mmol/L、氯、氯 72 mmol/L、钙、钙1.96mmol/L、二氧化碳结合力、二氧化碳结合力20 mmol/L。腹部。腹部超声未见明显异常。住院期间给予输液治疗（具超声未见明显异常。住院期间给予输液治疗（具体不详），症状好转出院。出院后体不详），症状好转出院。出院后10天左右天左右患者患者再次出现上述症状，查头颅再次出现上述症状，查头颅MRI未见明显异常。未见明显异常。血血钠钠12

3、3mmol/L，氯，氯89mmol/L，钙，钙2.04 mmol/L。尿素氮尿素氮1.9mmol/L，肌酐，肌酐46umol/L，尿酸，尿酸67umol/L，门诊以门诊以“低钠血症低钠血症”收入院。收入院。病历摘要病历摘要Company Logov既往史既往史：十二指肠球部溃疡病史十二指肠球部溃疡病史3 3年。年。v个人史及家族史无特殊。个人史及家族史无特殊。病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要v查体查体：T 35.8 P76次次/分分 R 17次次/分分 BP105/74mmHg，神清，精神差，全身浅表淋，神清，精神差，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈两侧对称，甲状腺不大。巴结未触及肿大，颈两侧对称

4、，甲状腺不大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心率隆起，心率76次次/分，律齐。腹平软，无压痛，分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏肝脾未触及；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动弱。动弱。Company Logo病历摘要病历摘要v入院诊断入院诊断：v 1.1.低钠血症低钠血症 原因待查原因待查 v 2.2.十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡v 3.3.高血压病高血压病2 2级级 高危高危Company LCompany Logo 常规检查常规检查v血常规血常规：白细胞：白细胞 3.20*109/L，中性粒细胞，中性粒

5、细胞2.21*109/L。v尿常规：白细胞尿常规：白细胞 32.50/ul、白细胞、白细胞/H 5.85个个/HPF，余项未见异常。余项未见异常。v便常规：未见异常。便常规：未见异常。v生化全项：生化全项：钠钠120mmol/L，肝肾功能、血糖、血脂，肝肾功能、血糖、血脂等均未见明显异常。等均未见明显异常。v心电图示：窦性心律、正常心电图。心电图示：窦性心律、正常心电图。病历摘要病历摘要诊诊 断断 1 1、恶心、呕吐伴头晕、乏力症状、恶心、呕吐伴头晕、乏力症状2 2、实验室检查：血钠、实验室检查：血钠120mmol/L120mmol/L初步诊断：初步诊断：重度低钠血症重度低钠血症下一步需要做什

6、么检查？下一步需要做什么检查？（失钠（失钠 失水）失水）（总体水增加，（总体水增加，钠不变）钠不变）（水增加（水增加 钠钠增加）增加）Click to add Title胃胃肠道道丢失失排汗排汗过度度利尿治利尿治疗CSW盐皮皮质激素缺乏激素缺乏Click to add TitleSIADH糖皮糖皮质激素缺乏激素缺乏甲甲状状腺功能腺功能减减退退原原发性性烦渴渴低溶低溶质摄入入Click to add TitleClick to add Title充血性心衰充血性心衰肝硬化肝硬化肾病病综合征合征急慢性急慢性肾功能不全功能不全低低钠血血症症假性低钠血症低血容量低血容量等血容量等血容量高血容量高血容量

7、低钠血症高渗性低钠血症 v 垂体垂体激素六项激素六项Company Logo病历摘要病历摘要项目项目结果结果参考值参考值TSH0.514uIU/mL0.27-4.2uIU/mlACTH25.8 pg/ml46pg/mlGH0.77 ng/ml0.06-5.0ng/mlPROLAC 19.20 ng/ml4.79-23.3ng/mlFSH3.16 IU/L1.7-7.7IU/LLH2.21 IU/L1.0-11.4IU/Lv 甲功四项甲功四项Company Logo病历摘要病历摘要项目项目结果结果参考值参考值TT31.50nmol/L1.3-3.1nmol/LTT4142.90nmol/L66-

8、181nmol/LTSH0.516uIu/ml0.27-4.2uIu/mlTPO-AB 12.51IU/ml34IU/mlv 血皮质醇血皮质醇Company Logo病历摘要病历摘要时间时间结果结果参考值参考值0:00 7.06 ug/dL 4.3-22.4ug/dl8:00 10.60 ug/dL4.3-22.4ug/dl16:00 12.80ug/dL3.09-16.66ug/dl24小小时时尿游离皮尿游离皮质质醇醇 92.7ug/24h(参考参考值值17.34-116.2ug/24h)血醛固酮（卧位）血醛固酮（卧位）:179.68pg/ml(参考值卧位参考值卧位:60-170pg/ml；

9、立；立位位:65-300pg/ml)v 性激素六项性激素六项Company Logo病历摘要病历摘要项目项目结果结果参考值参考值促黄体生成素促黄体生成素1.46 mIU/mL1.0-11.4mIU/mL促卵泡激素促卵泡激素3.58 mIU/mL 1.8-5.12mIU/ml催乳素催乳素 17.40ng/ml6-29.9ng/ml雌二醇雌二醇91.94pg/ml43.8-211pg/ml孕酮孕酮4.55 ng/ml1.7-27ng/ml睾酮睾酮0.06ng/ml0.06-0.82ng/Company Logo 电解质电解质及血浆渗透压及血浆渗透压 病历摘要病历摘要日期日期血钠血钠（mmol/L）

10、血氯血氯(mmol/L)血渗透压血渗透压(mOSM/L)2010-9-612082230.452010-9-712086226.302010-9-8127922010-9-9126912010-9-10127922010-9-1313195v 尿离子三项尿离子三项Company Logo病历摘要病历摘要项目项目结果结果参考值参考值24h尿钠尿钠243mmol/L130-260mmol/L24h尿尿氯氯285 mmol/L170-255mmol/L24h尿钾尿钾52.2 mmol/L51-102mmol/L尿渗透尿渗透压压：697 mOsm/L697 mOsm/LCompany Logo胸片：胸

11、片：心肺膈心肺膈未见明显异常。未见明显异常。肾上腺肾上腺CT：未见异常：未见异常。肺肺CTCT示示：左肺下叶前内基底段占位伴纵膈及左肺门左肺下叶前内基底段占位伴纵膈及左肺门软组织密度影，建议增强扫描或支气管镜检查软组织密度影，建议增强扫描或支气管镜检查。病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要v细胞角质素片段抗原细胞角质素片段抗原21-1 2.07 ng/ml（参考值（参考值3.3ng/ml）。）。v肺功能提示：阻塞型肺通气功能轻度障碍，换气肺功能提示：阻塞型肺通气功能轻度障碍，换气功能正常。功能正常。v骨扫描示：全身骨显像未见异常。骨扫描示：全身骨显像未见异常。v胸外科会诊意见：考虑肺部恶性肿瘤可能

12、性大，胸外科会诊意见：考虑肺部恶性肿瘤可能性大，建议转胸外科治疗。建议转胸外科治疗。Company Logo恶性肿瘤恶性肿瘤 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 肺部疾病肺部疾病 应激应激 药物药物 SIADHSIADH恶性肿瘤恶性肿瘤癌癌肺肺小细胞肺癌（燕麦小细胞肺癌（燕麦细胞癌）（细胞癌）（11-33%）、支）、支气管类癌、间皮瘤气管类癌、间皮瘤口咽部口咽部胃肠道胃肠道生殖泌尿系统生殖泌尿系统内分泌胸腺内分泌胸腺肉瘤肉瘤Ewings 肉瘤肉瘤其他其他淋巴瘤、白血病淋巴瘤、白血病SIADH病因恶性肿瘤恶性肿瘤 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 肺部疾病肺部疾病 应激应激药物药物SIADHSIA

13、DH中枢神经系统（中枢神经系统（CNS）疾病）疾病感染感染脑膜炎、脑炎、脓肿、脑膜炎、脑炎、脓肿、AIDS血管性和血管性和颅内占位颅内占位血栓，蛛网膜下腔或血栓，蛛网膜下腔或脑膜下血肿脑膜下血肿颅脑肿瘤、头颅外伤、颅脑肿瘤、头颅外伤、脑积水脑积水其他其他格林格林-巴利综合征，急巴利综合征，急性间歇性卟啉病，自性间歇性卟啉病，自主神经病变，垂体术主神经病变，垂体术后，多发性硬化，精后，多发性硬化，精神病神病SIADH病因恶性肿瘤恶性肿瘤 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 肺部疾病肺部疾病 应激应激 药物药物 SIADHSIADH药物药物化疗药物化疗药物环磷酰胺、长春新碱、环磷酰胺、长春新碱、长春

14、碱长春碱抗精神病抗精神病药药甲巯达嗪、氟哌啶醇甲巯达嗪、氟哌啶醇ADH增效增效剂剂氯磺丙脲、甲苯磺丁氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、卡马西平脲、卡马西平ADH类似类似物物催产素、去氨加压素催产素、去氨加压素抗抑郁药抗抑郁药三环类、单胺氧化酶三环类、单胺氧化酶抑制剂抑制剂其他其他溴隐亭、非甾体类抗溴隐亭、非甾体类抗炎药炎药SIADH病因恶性肿瘤恶性肿瘤 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 肺部疾病肺部疾病 应激应激 药物药物 SIADHSIADH肺部疾病肺部疾病肺部感染、肺结核、囊性纤维化、肺部感染、肺结核、囊性纤维化、急性呼吸衰竭、正压通气、哮喘、急性呼吸衰竭、正压通气、哮喘、肺不张肺不张其他其他其他其他

15、遗传性遗传性特发性特发性暂时性暂时性SIADH病因SIADH分类SIADH诊断详细的病史体格检查SIADHAB排除利尿剂和其他药物D实验室检查 C血浆渗透压、血钠血浆渗透压、血钠尿渗透压、尿钠尿渗透压、尿钠有效血浆渗透压降低有效血浆渗透压降低（100mOsm/H2O）尿钠增加（正常钠水摄入量时尿钠增加（正常钠水摄入量时40mmol/L）根据临床表现判断血容量正常根据临床表现判断血容量正常正常甲状腺和肾上腺功能正常甲状腺和肾上腺功能近期无利尿剂使用近期无利尿剂使用 尿钠排泄分数尿钠排泄分数=（尿钠（尿钠/血钠）血钠）/（尿肌酐（尿肌酐/血肌酐）血肌酐）100 1%尿素排泄分数尿素排泄分数=（尿尿

16、素（尿尿素/血尿素）血尿素）/（尿肌酐（尿肌酐/血肌酐）血肌酐）100 55%等渗盐水输注后低钠状态仍无法等渗盐水输注后低钠状态仍无法纠正纠正水负荷试验结果异常或尿液不能水负荷试验结果异常或尿液不能完全稀释（完全稀释（100mOsm/H2O）血浆血浆ADH升高（低渗、血容量正升高（低渗、血容量正常临床表现）常临床表现）次要诊断指标次要诊断指标主要诊断指标主要诊断指标SIADH诊断标准The syndrome of inappropriate antidiuresis.N EngI J Med 2007,356:Company Logov出院诊断出院诊断：1.抗利尿激素分泌失调综合征抗利尿激素分

17、泌失调综合征 肺癌可能性大肺癌可能性大 2.十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 3.高血压病高血压病2级级 高危高危病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要v随访随访：患者出院后于患者出院后于2010年年9月月16日日就诊于河北医科就诊于河北医科大学第四医院胸外科，于大学第四医院胸外科，于2010年年9月月20日日行开胸手行开胸手术（左肺叶部分切除术），术中送病理。术（左肺叶部分切除术），术中送病理。病理结果：小细胞癌病理结果：小细胞癌Company Logo病历摘要病历摘要Company Logo病历摘要病历摘要v 患者术后于患者术后于2010年年9月月22日复查血钠日复查血钠134mmol/L，给予化疗后出院。给予化疗后出院。v20112011年年9 9月月7 7日患者因肺癌转移再次就诊于河北医科日患者因肺癌转移再次就诊于河北医科大学第四医院胸外科化验血钠大学第四医院胸外科化验血钠121mmol/L121mmol/L，给予静，给予静点高渗盐及口服盐胶囊补钠治疗，同时给予放疗、点高渗盐及口服盐胶囊补钠治疗，同时给予放疗、化疗，患者病情稳定，出院。化疗，患者病情稳定，出院。Company Logo