病例讨论发热胸痛原因待查.ppt

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1、病例讨论发热胸痛原因待查 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望病情经过病情经过n n患者，男，患者，男，5757岁，退休工人。岁，退休工人。n n因发热咳嗽因发热咳嗽7 7天，胸痛天，胸痛3 3天于天于2008.1.302008.1.30日入院日入院n n入院前入院前 7 7天前始发热体温波动于天前始发热体温波动于36.5-39.336.5-39.3度，咳嗽，度，咳嗽，咳白粘痰，自用咳白粘痰，自用“感冒胶囊感冒胶囊”、螺旋霉素、静脉、螺旋霉素、静脉输液输

2、液5 5天无效果。入院前天无效果。入院前3 3天始出现胸骨后及心前天始出现胸骨后及心前区持续性胸痛，咳嗽、深呼吸、体位变化时加重。区持续性胸痛，咳嗽、深呼吸、体位变化时加重。入院前入院前1 1天始出现心悸胸闷，心电图如图天始出现心悸胸闷，心电图如图1.1.超声心超声心动图见少动图见少-中量心包积液，主动脉瓣两叶瓣畸形，中量心包积液，主动脉瓣两叶瓣畸形，主动脉瓣增厚，主动脉瓣狭窄轻度，反流轻度，主动脉瓣增厚，主动脉瓣狭窄轻度，反流轻度，升主动脉增宽，三尖瓣反流轻度，肺动脉收缩压升主动脉增宽，三尖瓣反流轻度，肺动脉收缩压31mmHg.31mmHg.各房室大小及室壁运动未见异常。各房室大小及室壁运动

3、未见异常。病情经过（续）病情经过（续）n n既往史及个人史：既往史及个人史：2 2型糖尿病型糖尿病1010年，药物治疗，控年，药物治疗，控制情况不详。无高血压、高血脂、结核病、结缔制情况不详。无高血压、高血脂、结核病、结缔组织病、肿瘤等病史。吸烟组织病、肿瘤等病史。吸烟3030年，每天年，每天2020支，不支，不饮酒。饮酒。n n入院后查体：体温：入院后查体：体温：36.836.8度，脉率度，脉率110bpm,110bpm,血压血压95/60mmHg95/60mmHg，急性病容，无紫绀，颈静脉充盈，急性病容，无紫绀，颈静脉充盈，双肺听诊未见异常，心率双肺听诊未见异常，心率110 bpm110

4、bpm，心律整，心音，心律整，心音低，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝肋下低，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。肝肋下4cm,4cm,剑突下剑突下6cm,6cm,移动性浊音阴性，下肢不浮肿。移动性浊音阴性，下肢不浮肿。病情经过病情经过n n血液化验检查：血液化验检查：WBC 11.610WBC 11.6109 9cmm,N95%cmm,N95%，HB12.2gHB12.2g，ESR 50mm ESR 50mm 第一小时，肝功除白蛋白第一小时，肝功除白蛋白28g L28g L略低外略低外,其余正常，其余正常，BUN 15.9,BUN 15.9,肌酐正常。甲肌酐正常。甲状腺功能正常，状腺功能正常，ENA,

5、ANA,dSDNA,AnCA,ENA,ANA,dSDNA,AnCA,结核菌结核菌抗体阴性。抗体阴性。n n尿常规：尿糖尿常规：尿糖2+2+，蛋白阴性。颗粒管型，蛋白阴性。颗粒管型3-4 HP.3-4 HP.n n胸片：心影增大，肺野未见异常。胸片：心影增大，肺野未见异常。n n入院后诊断：急性心包炎，予抗炎及支持对症治入院后诊断：急性心包炎，予抗炎及支持对症治疗。主动脉瓣畸形疗。主动脉瓣畸形 暂无处理。暂无处理。病情经过病情经过n n入院后第18个小时，患者胸痛加剧，明显气短伴出汗。心率115bpm，血压8952 mmHg，颈静脉怒张，心音低，肘静脉压27cm水柱。超声所见（文件一）。n n超

6、声引导下，剑突下穿刺，顺利抽取黄色液体475ml，血压升至95 65mmHg，心率降至80bpm，超声复查积液量明显减少，留置引流管，之后5天，每天引流出400-800ml黄色浑浊液体。之后引流量减至每日5-30ml，第9天拔除引流管。心包积液检查心包积液检查n n外观黄色浑浊有凝块，李氏反应阳性，比重1.032，细胞总数8000，白细胞1600，多核90%，单核10%。n n镜检：白细胞满视野，红细胞30-40 HP，n n蛋白定量4926mg L，糖11.5，ADA 42n n涂片找细菌 阴性，细菌培养 阴性。n n肿瘤细胞 阴性目前诊断目前诊断n n化脓性心包炎。n n调整抗炎药物，体温

7、仍不能完全控制，波动于37-38.5度之间，另外早期缩窄性心包炎不除外，抗炎治疗3周后，转心外科治疗。心肌酶学心肌酶学n n入院时酶学指标正常。（TNT CK-MB等）n n入院第22天（转入心外科第二天），突发胸痛，心悸，心率达150次分，下壁导联ST段抬高，前壁侧壁ST段压低。予止痛药物及美托洛尔50mg后好转，查心肌酶学：TNT 0.13-0.10-0.10 CK 221 CK-MB 29复查超声心动图n n考虑病人在原有疾病基础上，合并冠心病。n n病情稳定后联系冠脉造影检查n n鉴于病人发热，有主动脉瓣畸形，手术前联系食道超声心动图评估瓣叶情况。n n食道超声心动图n n鉴于食道超声

8、心动图有新发现，仔细复查经胸超声心动图。n n目前诊断：化脓性心包炎，感染性心内膜炎，主动脉瓣二瓣畸形，冠心病。手术所见手术所见n n经胸骨正中切口锯开胸骨，见心包粘连紧密，广经胸骨正中切口锯开胸骨，见心包粘连紧密，广泛水肿严重，依次剥离主动脉表面、左室表面、泛水肿严重，依次剥离主动脉表面、左室表面、右室右房及上下腔静脉心包，心包增厚水肿明显，右室右房及上下腔静脉心包，心包增厚水肿明显，未见明显脓液，送心包病理及培养。未见明显脓液，送心包病理及培养。n n心包打开后，见升主动脉增宽，直径约心包打开后，见升主动脉增宽，直径约5cm5cm，可扪，可扪及收缩期震颤，主动脉根部至右房下腔静脉入口及收缩

9、期震颤，主动脉根部至右房下腔静脉入口处有一宽约处有一宽约2cm2cm的带状结构，横跨房室沟，组织有的带状结构，横跨房室沟，组织有韧性，试穿有鲜红色血液穿出。插管转机后，见韧性，试穿有鲜红色血液穿出。插管转机后，见主动脉瓣呈二瓣化，无右冠瓣融合，开放受限，主动脉瓣呈二瓣化，无右冠瓣融合，开放受限，主动脉瓣膜表面布满赘生物，主动脉根部无冠窦主动脉瓣膜表面布满赘生物，主动脉根部无冠窦n n正常结构消失，无冠窦右冠窦位置上方主动脉壁正常结构消失，无冠窦右冠窦位置上方主动脉壁已破裂穿孔，探查与心脏表面带状结构相通，右已破裂穿孔，探查与心脏表面带状结构相通，右冠脉开口已受累，左冠开口正常，切除病变主动冠脉

10、开口已受累，左冠开口正常，切除病变主动脉瓣及赘生物。切开右房，见三尖瓣膈瓣上有两脉瓣及赘生物。切开右房，见三尖瓣膈瓣上有两个直径个直径5mm5mm的赘生物，膈瓣下大量赘生物，清除的赘生物，膈瓣下大量赘生物，清除赘生物探查发现其与主动脉瓣赘生物相连。清除赘生物探查发现其与主动脉瓣赘生物相连。清除赘生物及损毁组织，环缩三尖瓣。封闭主动脉与赘生物及损毁组织，环缩三尖瓣。封闭主动脉与右室破口，植入带瓣主动脉人工血管，移植左冠右室破口，植入带瓣主动脉人工血管，移植左冠脉到人工血管，封闭右冠脉开口，取大隐静脉吻脉到人工血管，封闭右冠脉开口，取大隐静脉吻合右冠脉及人工血管。合右冠脉及人工血管。n n病理报告

11、：n n心包：结缔组织壁样结构伴炎性肉芽组织形成，并附较多纤维素样渗出物伴中性粒细胞浸润。n n主动脉瓣：可见少许肉芽样组织及钙化组织，附大量坏死组织、纤维素、血小板及嗜中性粒细胞。血培养和组织培养血培养和组织培养n n1 1月月3030日（入院第一天）：血培养为咽峡炎链球菌日（入院第一天）：血培养为咽峡炎链球菌n n2 2月月4 4日日 阴性阴性n n2 2月月1010日日 阴性阴性n n2 2月月1414日日 阴性阴性n n2 2月月2222日日 阴性阴性n n2 2月月2525日日 阴性阴性n n3 3月月6 6日日 阴性阴性n n3 3月月8 8日日 三尖瓣组织，主动脉瓣组织三尖瓣组织，主动脉瓣组织 阴性阴性n n3 3月月1717，1818，19 19 阴性阴性最后诊断最后诊断n n感染性心内膜炎，三尖瓣赘生物，主动脉瓣赘生物，主动脉假性动脉瘤，化脓性心包炎，缩窄性心包炎，冠心病 THANKS