人文医学-医患沟通讲解学习.ppt

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1、人文医学-医患沟通课程内容病情告知病情告知病情告知病情告知解释问题，制定双方同意的治疗方案解释问题，制定双方同意的治疗方案解释问题，制定双方同意的治疗方案解释问题，制定双方同意的治疗方案病史采集病史采集病史采集病史采集与患者及其家属建立和谐关系与患者及其家属建立和谐关系与患者及其家属建立和谐关系与患者及其家属建立和谐关系医德医德医德医德/职业化职业化职业化职业化 22寻找疾病迹象寻找疾病迹象 鉴别诊断鉴别诊断综合结论综合结论病史病史体格检查体格检查实验室分析实验室分析想法想法期望期望感觉感觉患者的患者的患病经历患病经历两个并行询查框架两个并行询查框架一、医德一、医德/职业化介绍职业化介绍医德/

2、职业化相关概念：医德探求医师正确职业操守的原则的一门科学；职业化道德准则赋予医师的一些具体职责；医学关系中的沟通道德所要求的一种职业职责。医德/职业化西方：西方：道德准则古老的传统：希波克拉底（公元前5世纪）为患者的利益工作“我承诺把我的医术仅用于治疗我的病人”保护患者的隐私“我看到的或听到的人们的生活一切内容，都不适宜告诉别人，我将神圣的保密。永远不为犯罪的目的而给予医药或进行手术。医德/职业化现代的传统：职业责任1.行善-做好事2.不做坏事-不伤害他人 3.公平-公平的对待患者，无论他们有什么样的背景 4.分配的公平-公平的分配医疗资源，例如：穷人可以有同样的机会就诊 5.忠诚-遵守承诺6

3、.真实-告诉患者真实的情况7.保密-不泄露隐私8.自主-发现并尊重有能力的患者的愿望 医德/职业化患者的权利法案（美国医师协会制定）从医生那里获知消息，并和医生讨论风险、益处以及治疗的费用 可以保留他们医疗记录的复本 受到医生的礼貌招待、尊重 医德/职业化中国：中国：古老的传统：孔子（公元前551-479）社会内容：封建族长部落系统三纲五常 道德准则医德/职业化目标：和谐和稳定道德：从始自终支持和谐 为家庭服务，尽孝心把职责至于个人需求之上 自我修养能够不断改进自己的思想境界的能力公平对待每一个患者把患者当成亲人来对待（孙思邈，公元581-682)不要虐待患者（不要趁机占取患者的钱财或美色）要

4、有仁爱之心（爱患者，不能伤害他们）公平诚实医德/职业化卫生部在1988年发布的行为准则：1.尽可能为患者消除痛苦 2.尊重同事3.为患者保密4.致力于继续提高自己的技能 医德/职业化中国的医患关系的进化：以前：家长制的作风医生作决定，对信息保密现在：伙伴关系医生和家庭一起决定；家庭也逐渐把病人包括进来 受到影响的道德准则：讲述实情，自主 医德/职业化The West西方Doctor to patient医生对患者Family often not fully included家庭常常不包括在内China中国Doctor to patient and family医生对患者及其家属Doctors

5、often dont fully disclose医生经常对信息有所保留 二、核心沟通技能二、核心沟通技能与患者及其家属建立和谐关系与患者及其家属建立和谐关系建立伙伴关系的三个建立伙伴关系的三个阶段段中期中期晚期晚期早期早期思想准备使用非语言性的沟通，移情作用，肯定建立伙伴关系早期：预先准备-step1平静自己的心情自己内心对话：“让我整理一下思绪，以便更好的为患者服务。”中期：非语言性沟通-step2语调眼睛交流面部表情姿势中期：移情-step3第一步：探究患者的感觉对于所发生的一切，你有什么感觉？”中期：证实-step4第二步：确认患者的感觉感同身受正常化：“任何人都会有这种感觉”反应：“

6、听起来你度过了一个艰苦的阶段。”中期：肯定-step5积极的说话“我真的对印象很深”“你已经很勇敢了”“你来这里是明智的”拍病人的拍病人的“马屁马屁”晚期：建立伙伴关系-step6用“我们”来陈述“让我们试一下这种新药”“我们一起可以想出来一个计划”三、病史采集三、病史采集病史采集的两个目的了解病情：通过进入医生的专业领域了解病情，采集病史以便：检验假设作出诊断了解患者：通过进入患者的世界了解患者对疾病的反应来看病的期望 技巧：聆听聆听的目的：给患者表达自己意见的机会，创造良好的气氛，使患者感到与你的沟通愉快且获得尊重聆听的形式：反应式聆听感觉式聆听（设身处地的聆听）反应式聆听以表情或声音做出

7、反应鼓励对方继续发表意见连接词：是的对是这样.唔嗯感觉式聆听转述对方意见，引起共鸣，加深对方对你想听到的支持意见的印象：连接词：您的意思是换句话说您是说.让我试试能不能这样理解您的意思聆听的五个层次1.1.设身处地的聆听设身处地的聆听2.2.专注的听专注的听3.3.选择的听选择的听4.4.虚应的听虚应的听5.5.听而不闻听而不闻病史采集的三个阶段中期中期晚期晚期早期早期问候，就诊原因，意向让病人陈述问题，辅助病人讲述，核对建立伙伴关系早期：问候-step1、21.1.非非语语言性的言性的 语调 眼神交流 握手 2.2.语语言性的言性的 使用问候语 使用正式的称呼“很高兴见到你，楚先生。”早期：

8、问明患者就诊的原因-step3进行一般询问不要打断患者记住就诊原因可能是非医学的 早期：问明患者的全部意向-step4“还有吗？”节省医生的时间！中期：问清病史-step5开放性询问 “请说得详细些”，“然后呢？”先开放，然后再缩小范围 “讲讲你的胸痛”“从什么时候开始痛？”“疼痛有多剧烈？”中期：澄清患者主诉-step6“你的意思是”头晕目眩，你是指”中期：辅助患者讲述-step71.1.非非语语言性的言性的 点头 2.2.语语言性的言性的 “嗯嗯”重复患者最后的话 理解病人的话 中期：核对-step8概括性的陈述以确认理解无误“请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确无误”“你觉得我说得对

9、吗？”“情况是不是这样的？”晚期：伙伴关系-step9谈话用“我们”以加强关系向体格检查过渡 “接下来我们要作体格检查，之后我们可以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。”四、解释问题，四、解释问题，制定双方同意的治疗方案制定双方同意的治疗方案妨碍沟通的因素1.1.医患双方以不同的方式看待疾病医患双方以不同的方式看待疾病例如：诊断患有胃溃疡医生：细菌诱发胃溃疡患者：饮食的不均衡诱发胃溃疡饮食过于辛辣令人不快的结果如果医生应用抗生素治疗，患者不会服用。解决方案：找出患者的解释模型（Kleinman，1978）询问患者：“你认为病因是什么？”妨碍沟通的因素2.病人情病人情绪绪化的反化的反应应影响了影响

10、了倾倾听：听：当听到疾病的诊断，患者及其家属停止倾听。妨碍沟通的因素3.3.医生没有解医生没有解释释清楚清楚在一项研究中，据估测医生应该用九分钟来解释问题，而实际仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。(Waitzkin 1984;Makoul 1995)医生使用医学专业术语。(Hadlow and Pitts 1991)医生过多的谈论治疗，而患者想知道关于诊断，病因和预后方面的信息。(Kindelan and Kent 1987)妨碍沟通的因素4.4.医生没有核医生没有核实实病人的理解病人的理解 “你听明白了没有?”“我说明白了吗？”解释问题的三个阶段解释中解释中解释后解释后解

11、释前解释前弄清患者所知、所想清楚地向患者解释确保患者理解解释前1.评价患者的出发点2.评价患者的解释模型 解释中3.组块和核对4.专业术语避免专业术语5.提供诊断，病因和预后的相关信息6.标志性词语“记住三点”7.回应患者的非语言性暗示 8.总结9.“有没有其他的问题？”10.就医患双方对病因的不同理解进行商谈。解释后11.核实患者的理解：“为了确定我已经解释清楚，请告诉我通过这次讨论你知道了哪些信息？”制定双方同意的治疗方案制定中制定中制定后制定后制定前制定前弄清患者所知、所想清楚地向患者解释确保患者理解制定前：1.1.评评价患者的出价患者的出发发点点举例：给肠梗阻患者安置胃肠减压“你认为怎

12、样才能减轻腹胀和呕吐的情况？”制定中：2.2.解解释释清楚清楚：提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚3.3.指推荐治指推荐治疗疗方案：方案：出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的。4.4.给给出出备选备选方案：方案：给患者选择权：“这些治疗方案中你比较倾向于哪种？”制定中：5.5.协协商：商：协商一个双方都接受的治疗方案 “你不想做手术，虽然我能理解，但这让我有些担心，你愿意再考虑一下吗？”6.6.明确障碍：明确障碍：“回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？”制定后：7.7.总结总结：达成协议：“为确保一切都

13、清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。”8.8.意外情况怎么意外情况怎么办办？建立一个安全网 “如果出现胸痛，请立刻给我打电话”（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）9.9.安排随安排随访访 “明天我会给你打电话，看看你感觉如何。”五、病情告知五、病情告知病情告知的障碍1.缺乏沟通技巧的训练2.“责备捎信人”3.不知道如何回应患者痛苦的情感 复习1：建立伙伴关系1.1.早期：早期：思想准备 2.2.中期：中期：使用非语言性的沟通，移情作用，肯定3.3.晚期：晚期：建立伙伴关系 复习2：解释问题解解释释前：前：1.评价患者的出发点2.评价患者的解释模型 解解释释

14、中：中：3.分块核对4.专业术语避免专业术语5.提供诊断，病因和预后的相关信息6.标志性词语“记住三点”7.回应患者的非语言性暗示 8.总结9.“有没有其他的问题？”10.就医患双方对病因的不同理解进行商谈。解解释释后：后：11.核实患者的理解：“为了确定我已经解释清楚，请告诉我通过这次讨论你知道了哪些信息？”病情告知中期中期晚期晚期早期早期氛围，前兆氛围，前兆诊断，医生的诊断，医生的难处难处/悲伤，亲悲伤，亲属属/精神支持，精神支持，希望，决定希望，决定 随访随访早期：氛围-step1独处的环境关门免除外界干扰让所有人就座水或茶早期：前兆-step2“很遗憾，结果不像我们期待的那样乐观”中期

15、：诊断-step3专业术语：“肿瘤”而不是“不断长大的东西”通俗的语言：“淋巴瘤，一种癌”记住：评价患者的出发点，使用组块和核对，运用移情中期：医生的难处/悲伤-step4“作为坏消息的转达者很难”同不带个人感情因素的医生相比，病人更喜欢眼中含泪的医生。中期：亲属的支持-step5“有没有其他人亲人，朋友你希望参与进来的？”中期：精神/文化支持-step6“你有没有什么帮助你度过困难时期的精神，宗教或其他信仰？”中期：希望-step7“类似你这样的结肠癌，治疗效果很好我有两个病人在15年前接受治疗，目前还没有复发”中期：决策-step8“你希望谁来做决定？”“如果病情严重，你想知道多少？”患者想采用哪种方式？传统的中式方法：病人对问题一无所知，一切由家人做主；比较现代的中式方法：家人知道并先做出决定，之后逐渐告诉病人；通常的美式方式：病人知道所有信息，是最终的决定者，医生和家人作为商议者。后期：随访-step9“离开这儿之后，你会做什么？”“让我们这周再见个面”“如果开始咳血或有困扰，你可以立刻通过这种方式联系我”谢谢聆听！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！69