乙肝指南解读教学提纲.ppt

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1、2019年乙肝指南解读博学厚德求精奉献中国慢性乙型肝炎防治指南博学厚德求精奉献博学厚德求精奉献博学厚德求精奉献博学厚德求精奉献推荐意见3：对免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60g或3针20g乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后12个月检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙肝疫苗（A1）。博学厚德求精奉献推荐意见推荐意见4:4:意外暴露意外暴露HBVHBV者可按照以下方法处理：者可按照以下方法处理：（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口进行生理盐水冲洗，然后用消毒液处理。（2）如已接种过乙肝

2、疫苗，且已知抗-HBs阳性者（抗-HBs10mIU/ml），可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs1xULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。博学厚德求精奉献推荐意见8:血清HBVDNA阳性代偿期乙肝肝硬化患者，HBsAg阳性失代偿期乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。博学厚德求精奉献 推荐意见9：血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况建议抗病毒治疗：（1）肝组织学显示显著炎症和/或纤维化（G2和/或S2）(A1)；（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上（B2）;（3）ALT持续正常，年龄大于30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明

3、显肝脏炎症或纤维化；（4）乙肝相关肝外表现（B1）。博学厚德求精奉献推荐意见10：HBeAg阳性慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF在治疗，总疗程至少4年。在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发（B1）。博学厚德求精奉献推荐意见11:HBeAg阳性CHB应用Peg-IFN-抗病毒治疗。治疗24周时，若HBsAg定量20000IU/ml，建议停用Peg-IFN-治疗，改为NAs长期治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过72周。博学厚德求精奉献推荐意

4、见12：HBeAg阴性慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBVDNA检测不到，停药随访（B1）。博学厚德求精奉献推荐意见13：HBeAg阴性CHB应用Peg-IFN-抗病毒治疗。治疗12周时，若HBVDNA下降2log10IU/ml，或HBsAg定量下降2000IU/ml，建议调整NAs治疗，也可以换用Peg-IFN治疗。乙肝肝硬化等进展期肝病患者，应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBVDNA2000IU/ml，建议换用或联合治疗（C2）。博学厚德求精奉献推荐意见17：所有接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗HBc（A1）。

5、对于HBsAg阳性者，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周，或至少同时应用抗病毒治疗（A1）,优先选用ETV、TDF或TAF（B1）。对HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，应预防使用抗病毒药物（B1）。博学厚德求精奉献推荐意见18：慢性乙型肝炎准备妊娠患者，或妊娠期间诊断CHB者，存在抗病毒指证时，在充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF治疗。博学厚德求精奉献推荐意见19：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建议继续妊娠；若使用ADV或ETV，可继续妊娠，并换用TDF（B1）；若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定

6、是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF（C2）。博学厚德求精奉献推荐意见20:妊娠中后期HBVDNA2x105IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第2428周开始应用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。免疫耐受期孕妇建议于产后即刻或13个月停药。TDF在母乳中浓度极低，母乳喂养不是禁忌症（C2）。停药后应至少每三个月检测肝功能，直至产后6个月，肝炎活动者应该抗病毒治疗（A2）。博学厚德求精奉献推荐意见22：慢性肾病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV、TAF或LdT作为一线抗HBV治疗药物，尽可能避免应用ADV或TDF（B1）。对于存在肾脏损害高危风险的CHB患者，应用任

7、何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病、或存在其他高危风险时，应考虑改用ETV或TAF（B1）。博学厚德求精奉献推荐意见23：HCV/HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，需给予NAs治疗可以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗（B2）；HBsAg(-)、抗-HBc(+)者应用DAA期间，需密切监测，如ALT异常升高应进一步检测HBsAg和HBVDNA定量，如阳性应加用NA治疗（B2）。博学厚德求精奉献推荐意见24：HBV/HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合。博学厚德求精奉献推荐意见25：H

8、BV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg阳性建议应用ETV、TAF或TDF抗病毒治疗（A1）。博学厚德求精奉献HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，推荐应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。推荐意见26：博学厚德求精奉献推荐意见27：因HBV相关感染进行肝移植者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。博学厚德求精奉献乙肝母婴阻断流程图乙肝母婴阻断流程图博学厚德求精奉献抗病毒治疗中的监测博学厚德求精奉献不同肝脏炎症分级对照表博学厚德求精奉献国内外肝纤维化分期对照表博学厚德求精奉献乙肝肝硬化的诊断标准博学厚德求精奉献肝硬化分期Child

9、-PughAChild-PughBC博学厚德求精奉献慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识博学厚德求精奉献慢乙肝治愈的类型完全治愈即血清HBsAg检测不到，肝内和血清HBVDNA清除（包括肝内cccDNA和整合HBVDNA），血清抗-HBc持续阳性，伴或不伴抗-HBs出现。临床治愈即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBVDNA持续检测不到，HBeAg阴转，伴或不伴HBsAg血清学转换，残留cccDNA可持续存在,肝脏炎症缓解和肝组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。博学厚德求精奉献推荐意见（1）作为慢乙肝抗病毒治疗理想的终点，临床治愈即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBVDN

10、A持续检测不到、HBeAg阴转、伴或不伴HBsAg血清学转换，残留cccDNA可持续存在，肝脏生化学和组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低。（A1级）博学厚德求精奉献推荐意见（2）慢乙肝临床治愈可以通过恢复宿主固有和适应性免疫应答从而持久控制HBsAg的产生而实现。（A1级）博学厚德求精奉献推荐意见（3）NA和PEG-IFN对固有和适应性免疫影响不同，且NA强效抑制病毒复制可协助PEG-IFN的免疫调节作用，为两类药物合理联用提供了理论依据。（A1级）博学厚德求精奉献推荐意见（4）联合治疗药物选择包括DAA（如强效NA、ETV和TDF等）和免疫调节剂（如PEG-IFN）。（A1级）博学厚德

11、求精奉献推荐意见（5）对于接受NA治疗后HBVDNA检测不到，尤其是HBeAg阴转且HBsAg水平低（3000IU/ml）的患者，“加用”或“换用”PEG-IFN的序贯联合治疗策略可以提高临床治愈率。“换用”策略可能出现病毒学复发，应注意随访和监测。（A1级）博学厚德求精奉献推荐意见（6）整合基于HBsAg动态变化的BGT和RGT策略的路线图可用于指导DAA（如强效NA）序贯联合免疫调节剂（如PEG-IFN）的治疗决策。（A1级）博学厚德求精奉献推荐意见（7）DAA（如强效NA）序贯联合免疫调节剂（如PEG-IFN）治疗，基线低HBsAg水平（1500IU/ml）且HBeAg阴转，或治疗早期（

12、12或24周）HBsAg200IU/ml或HBsAg下降1log10IU/ml可预测最有可能获得HBsAg阴转的患者。（A1级）博学厚德求精奉献推荐意见（8）治疗24周时HBsAg200IU/ml的患者获得HBsAg阴转的可能性小，应考虑停用PEG-IFN，或选用其他治疗药物（如NA）。（A1级）博学厚德求精奉献推荐意见（9）联合免疫调节剂（如PEG-IFN）治疗之前，需评估包括HBsAg滴度、HBVDNA、HBeAg、血常规、生化学指标、肝脏超声及瞬时弹性成像、甲状腺功能、精神状态、自身免疫抗体、眼底检查等重要基线指标用以指导治疗决策、预测治疗疗效等。治疗期间仍需定期监测上述指标以评估治疗的安全性和有效性。（A1级）博学厚德求精奉献推荐意见（10）即使获得HBsAg阴转，仍需长期监测HBV再激活、HCC以及其他肝脏事件。建议治疗结束后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，此后若HBsAg持续阴性可延长至每年随访1次。若出现复发，综合评估后可考虑再治疗。（A1级）博学厚德求精奉献谢谢51