物理诊断学心脏检查.ppt

《物理诊断学心脏检查.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《物理诊断学心脏检查.ppt（24页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、物理诊断学心脏检查 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望心脏检查应当注意几方面的问题心脏检查应当注意几方面的问题vv体位体位体位体位 心脏检查时，应根据病情，让病人采心脏检查时，应根据病情，让病人采取平位、半位或坐位。病人两肢自然平放或取平位、半位或坐位。病人两肢自然平放或下垂于躯干的两侧，身体勿左右倾斜以免影下垂于躯干的两侧，身体勿左右倾斜以免影响心脏的位置。响心脏的位置。vv环境环境环境环境 安静、光线、室温；安静、光线、室温；v受检者充分坦露胸部，

2、不隔衣听诊；受检者充分坦露胸部，不隔衣听诊；v仔细检查；认真记录；仔细检查；认真记录；v与其他辅助检查的关系。与其他辅助检查的关系。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室v位位位位置置置置：心心脏脏位位于于胸胸腔腔的的正正中中偏偏左左，上上与与大大血血管管相相连连，下下面面位位于于横横膈膈上上，两两侧侧紧紧靠靠肺肺脏脏，表表面面边边缘缘部为肺组织所遮盖部为肺组织所遮盖。v组成组成组成组成：心脏由心脏由左右心房左右心房和和左右心室左右心室所组成，右所组成，右v心室位于心脏的右前表面，左心室组成心脏的左心室位于心脏的右前表面，左心室组成心脏的左后表面、膈面及前表面的一部分

3、。左心室的左下方后表面、膈面及前表面的一部分。左心室的左下方称称心尖心尖，右心房组成心脏的右面表面及右后表面的，右心房组成心脏的右面表面及右后表面的一部分，左心房组成心脏的左后表面及左前表面的一部分，左心房组成心脏的左后表面及左前表面的一小部分。一小部分。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷（一）心前区隆起与凹陷vv正常人正常人正常人正常人 胸部两侧大致是对称的胸部两侧大致是对称的。vv心前区隆起心前区隆起心前区隆起心前区隆起 多见于儿童期即已患心脏病且心多见于儿童期即已患心脏病且心脏显著增大者（常为

4、右心室肥厚）。如先天性脏显著增大者（常为右心室肥厚）。如先天性心脏病或风湿性心脏病。由于该时，胸壁骨骼心脏病或风湿性心脏病。由于该时，胸壁骨骼尚在发育阶段，受增大心脏的影响，可使心前尚在发育阶段，受增大心脏的影响，可使心前区隆起区隆起vv大量心包积液大量心包积液大量心包积液大量心包积液 心前区可显饱满心前区可显饱满。vv凹陷凹陷凹陷凹陷 鸡胸、漏斗胸、鸡胸、漏斗胸、右位心右位心大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室（二）心尖搏动（二）心尖搏动（二）心尖搏动（二）心尖搏动Apex beatvv定义定义定义定义 心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，心脏收缩时

5、，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，称为心尖搏动。称为心尖搏动。vv位置位置位置位置 正常成人，心尖搏动一般位于第五肋间，左锁骨中线内正常成人，心尖搏动一般位于第五肋间，左锁骨中线内0.51.0cm处，距前正中线处，距前正中线7.09.0cm。搏动范围相当于一个钟式听。搏动范围相当于一个钟式听诊器胸件的面积（直径约诊器胸件的面积（直径约2.02.5cm）。有一部分正常人的心尖搏）。有一部分正常人的心尖搏动看不见。动看不见。vv观察内容观察内容观察内容观察内容 应注意应注意其位置、范围、强弱、其位置、范围、强弱、节律等有无异常。节律等有无异常。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科

6、研究所内科教研室（二）心尖搏动位置的改变（二）心尖搏动位置的改变（二）心尖搏动位置的改变（二）心尖搏动位置的改变 生理情况下受体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响生理情况下受体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响生理情况下受体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响生理情况下受体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响 vv超力型超力型超力型超力型 心脏呈横置位，心尖心脏呈横置位，心尖搏动可上移至第四肋间，距搏动可上移至第四肋间，距前正中线较远；前正中线较远；vv无力型无力型无力型无力型 心脏呈悬垂型，心尖心脏呈悬垂型，心尖搏动可下移至第六肋间，距搏动可下移至第六肋间，距前正中线较近前正中线较近v 婴儿与儿童婴儿与

7、儿童婴儿与儿童婴儿与儿童 心脏体积与胸心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可心脏近于横位，心尖搏动可能在第四肋间，左锁骨中线能在第四肋间，左锁骨中线之外。之外。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室v 体体体体位位位位 对对心心尖尖搏搏动动位位置置的的影影响响较较大大，卧卧位位时时，心心尖尖搏搏动动可可较较坐坐位位高高一一肋肋间间。右右侧侧卧卧位位时时，心心尖尖搏搏动动向向右右移移1.01.02.5cm2.5cm。左侧卧位时，向左移。左侧卧位时，向左移2 23cm3cm。vv深吸气时深吸气时深吸气时深吸气时 因膈肌下降，因

8、膈肌下降，心尖搏动可下移至第六肋心尖搏动可下移至第六肋间。间。vv深呼气时深呼气时深呼气时深呼气时 膈肌上升，心膈肌上升，心尖搏动则向上移。尖搏动则向上移。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室（二）心尖搏动位置的改变（二）心尖搏动位置的改变（二）心尖搏动位置的改变（二）心尖搏动位置的改变 病理因素病理因素病理因素病理因素1)1)心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病vv左心室增大左心室增大左心室增大左心室增大 心尖搏动向左下方移位心尖搏动向左下方移位vv右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大 左心室被推向左后，心尖搏动向左移位左心室被推向左后，心尖搏动向左移位vv先天性

9、右位心先天性右位心先天性右位心先天性右位心 心尖搏动位于胸部右侧相应部位心尖搏动位于胸部右侧相应部位2)2)胸部疾病胸部疾病胸部疾病胸部疾病 凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位。凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位。vv右侧气胸或大量胸腔积液右侧气胸或大量胸腔积液右侧气胸或大量胸腔积液右侧气胸或大量胸腔积液 可使心尖搏动向左侧移位。可使心尖搏动向左侧移位。v严重严重肺肺肺肺及及胸膜纤维化胸膜纤维化胸膜纤维化胸膜纤维化 或有或有阻塞性肺不张阻塞性肺不张阻塞性肺不张阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移时，均可使心脏向患侧移位。位。vv脊柱或胸廓畸形脊柱或胸廓畸形脊柱

10、或胸廓畸形脊柱或胸廓畸形 也可影响心尖搏动的移位。也可影响心尖搏动的移位。3)3)腹部疾病腹部疾病腹部疾病腹部疾病 腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗时，因腹压增加腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗时，因腹压增加均可使横膈上移，心尖搏动向左上方移位。均可使横膈上移，心尖搏动向左上方移位。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室（二）心尖搏动强弱及范围的改变（二）心尖搏动强弱及范围的改变（二）心尖搏动强弱及范围的改变（二）心尖搏动强弱及范围的改变 生理条件下的变化生理条件下的变化vv胸壁厚薄胸壁厚薄胸壁厚薄胸壁厚薄 肥胖者胸壁厚，搏动较弱；肥胖者胸壁厚，搏动较

11、弱；瘦弱者胸壁薄，搏动瘦弱者胸壁薄，搏动 较强，范围亦较大较强，范围亦较大。vv剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机能亢进剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机能亢进剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机能亢进剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机能亢进 心尖搏动常增强心尖搏动常增强 大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室病理条件下的变化病理条件下的变化心尖搏动增强心尖搏动增强心尖搏动增强心尖搏动增强左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大时，心尖搏动增强有力而明显。时，心尖搏动增强有力而明显。心尖搏动减弱心尖搏动减弱心尖搏动减弱心尖搏动减弱心肌炎、重度心力衰竭心肌炎、重度心力衰竭

12、心肌炎、重度心力衰竭心肌炎、重度心力衰竭时心尖搏动可减弱并减弱弥散。时心尖搏动可减弱并减弱弥散。心包积液，左侧气胸、胸腔积液或肺气肿心包积液，左侧气胸、胸腔积液或肺气肿心包积液，左侧气胸、胸腔积液或肺气肿心包积液，左侧气胸、胸腔积液或肺气肿时、心脏与前胸壁时、心脏与前胸壁的距离增加，心尖搏动常减弱，甚至消失。的距离增加，心尖搏动常减弱，甚至消失。负性心尖搏动负性心尖搏动负性心尖搏动负性心尖搏动正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的向前搏动。正常心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁的向前搏动。粘连性心包炎粘连性心包炎粘连性心包炎粘连性心包炎与其周围组织有广泛粘连，或与其周围组织有广泛

13、粘连，或右心室明显增大右心室明显增大右心室明显增大右心室明显增大者，者，心脏收缩时心尖部可出现内陷称为心脏收缩时心尖部可出现内陷称为凹缩性或负性心尖搏动凹缩性或负性心尖搏动凹缩性或负性心尖搏动凹缩性或负性心尖搏动。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室vv胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间搏动肋间搏动肋间搏动肋间搏动 肺动脉高压或肺动脉扩张肺动脉高压或肺动脉扩张vv胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第3 34 4肋间搏动肋间搏动肋间搏动肋间搏动右室肥大右室肥大vv剑突下搏动剑突下搏动剑突下搏动剑突下搏动右室肥大右室肥大腹主动脉瘤腹主动脉瘤vv右侧第

14、二肋间及胸骨上窝的搏动右侧第二肋间及胸骨上窝的搏动右侧第二肋间及胸骨上窝的搏动右侧第二肋间及胸骨上窝的搏动主动脉扩张或主动脉扩张或主动脉瘤主动脉瘤（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室二、触诊二、触诊 心脏触诊的部位，除心脏触诊的部位，除心尖部心尖部心尖部心尖部外，应依次检查外，应依次检查心前区心前区心前区心前区、胸骨两旁胸骨两旁胸骨两旁胸骨两旁及及上腹部上腹部上腹部上腹部。当触及任何搏动时，均应注意搏动的位置、范围、强度。当触及任何搏动时，均应注意搏动的位置、范围、强度及时间等。及时间等

15、。v手法手法Maneuver 右手全掌置于心前区右手全掌置于心前区手掌尺侧（小鱼际）或示手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹，甚至用单一示指指腹确认心尖搏动位置；指、中指及环指指腹，甚至用单一示指指腹确认心尖搏动位置；v对震颤、心包摩擦对震颤、心包摩擦感的检查，手掌按感的检查，手掌按压胸壁力量要适度；压胸壁力量要适度；检查心包摩擦感以检查心包摩擦感以前倾位、呼气末为前倾位、呼气末为最佳。最佳。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室（一）心尖搏动（一）心尖搏动（一）心尖搏动（一）心尖搏动 Precordial pulsation 心尖搏动冲击手指的时间心尖搏动冲击手

16、指的时间标志着心室收缩期的开始，因标志着心室收缩期的开始，因此临床上常用以确定心动周围此临床上常用以确定心动周围的收缩期或舒张期，以判断心的收缩期或舒张期，以判断心音、心脏杂音及细震颤出现于音、心脏杂音及细震颤出现于心动周围的时期。心动周围的时期。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室（一）心前区搏动（一）心前区搏动（一）心前区搏动（一）心前区搏动vv抬举性搏动抬举性搏动抬举性搏动抬举性搏动（左、右室肥大的可靠体征）（左、右室肥大的可靠体征）（二）震颤（二）震颤（二）震颤（二）震颤(又称猫喘又称猫喘又称猫喘又称猫喘)thrillv触诊时手掌感到一种细小震触诊时手掌感到

17、一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，故称吸震颤类似，故称猫喘猫喘猫喘猫喘vv产生机制产生机制产生机制产生机制 狭窄处产生涡流狭窄处产生涡流 vv强弱与病变情况强弱与病变情况强弱与病变情况强弱与病变情况 细震颤的强弱与血流速度、细震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关差大小有关 大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室vv震颤与杂音的关系震颤与杂音的关系震颤与杂音的关系震颤与杂音的关系时间时间部位部位疾病疾病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左

18、缘第二肋间肺动脉狭窄肺动脉狭窄胸骨左缘第三、四肋间胸骨左缘第三、四肋间室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全连续性连续性胸骨左缘第二肋间及其附近胸骨左缘第二肋间及其附近动脉导管未闭动脉导管未闭大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室 触诊有震颤者，多数也可听到杂音、触诊有震颤者，多数也可听到杂音、认为有器质性病变。常见于先天性心血管认为有器质性病变。常见于先天性心血管病变或狭窄性瓣膜病变。病变或狭窄性瓣膜病变。震颤的临床意义震颤的临床意义clinic significance大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野

19、战外科研究所内科教研室vv产生机制产生机制产生机制产生机制vv特点特点特点特点部位在心前区胸骨左缘第部位在心前区胸骨左缘第4肋间明显肋间明显收缩期和舒张期皆可触知收缩期和舒张期皆可触知坐位前倾或呼气未明显坐位前倾或呼气未明显如心包渗液增多，则摩擦感消失如心包渗液增多，则摩擦感消失（一）心包摩擦感（一）心包摩擦感（一）心包摩擦感（一）心包摩擦感 pericardium Rubbing大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室（一）心脏叩诊要领（一）心脏叩诊要领（一）心脏叩诊要领（一）心脏叩诊要领 遵循一定顺序遵循一定顺序遵循一定顺序遵循一定顺序 先左后右，由下而上，先左后右

20、，由下而上，由外向内。由外向内。采取适当手法采取适当手法采取适当手法采取适当手法左手中指为扣诊板指，右手中指和右腕关节左手中指为扣诊板指，右手中指和右腕关节活动扣击板指。活动扣击板指。叩诊力度适中叩诊力度适中叩诊力度适中叩诊力度适中 用力要均匀。用力要均匀。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室(二二二二)正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界正常心浊音界绝对浊音界绝对浊音界相对浊音界相对浊音界大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室 正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界右界（右界（cmcm）肋肋 间间 左界（左界（cmcm）23 II 23

21、23 II 23 23 III 3.54.5 23 III 3.54.5 34 IV 56 34 IV 56 V 79 V 79 (左锁骨中线距胸骨中线为左锁骨中线距胸骨中线为810cm)810cm)大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成左侧：第2肋间肺动脉段 第3肋间左心耳 第4、5肋间左心室右侧：第2肋间升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下为右心房大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室(三三三三)心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 1.心浊音界增

22、大心浊音界增大vv心浊音界心浊音界心浊音界心浊音界向左下向左下向左下向左下增大增大增大增大左室增大时，心浊音界呈靴形，称为主动脉型心左室增大时，心浊音界呈靴形，称为主动脉型心左室增大时，心浊音界呈靴形，称为主动脉型心左室增大时，心浊音界呈靴形，称为主动脉型心主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等vv心浊音界心浊音界心浊音界心浊音界向左向左向左向左增大增大增大增大 右室增大时，心右浊音界增大，右室增大时，心右浊音界增大，右室增大时，心右浊音界增大，右室增大时，心右浊音界增大，心脏沿长轴顺钟转，故左侧

23、心浊音界增大更为显著心脏沿长轴顺钟转，故左侧心浊音界增大更为显著心脏沿长轴顺钟转，故左侧心浊音界增大更为显著心脏沿长轴顺钟转，故左侧心浊音界增大更为显著vv心腰部浊音界向左增大心腰部浊音界向左增大心腰部浊音界向左增大心腰部浊音界向左增大左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，可见于较重的二尖瓣狭窄。可见于较重的二尖瓣狭窄。可见于较重的二尖瓣狭窄。可见于较重的二尖瓣狭窄。心浊音界外形呈梨形，称心浊音界外形呈梨形，称心浊音界外形呈梨形，称心浊音界外

24、形呈梨形，称二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型 大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室(三三三三)心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 vv心底部浊音界增大心底部浊音界增大心底部浊音界增大心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。心底部浊音区增宽。心底部浊音区增宽。心底部浊音区增宽。vv双侧心浊音界增大双侧心浊音界增大双侧心浊音

25、界增大双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等,称为称为称为称为普大心普大心普大心普大心。心包积液时，相对浊音界与绝对浊音界等同；心浊音界心包积液时，相对浊音界与绝对浊音界等同；心浊音界心包积液时，相对浊音界与绝对浊音界等同；心浊音界心包积液时，相对浊音界与绝对浊音界等同；心浊音界并随体位改变而变化。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰并随体位改变而变化。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰并随体位改变而变化。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰并随体位改变而变

26、化。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰卧时，心底浊音区明显增宽卧时，心底浊音区明显增宽卧时，心底浊音区明显增宽卧时，心底浊音区明显增宽大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室(三三三三)心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 2.2.心浊音界缩小或消失心浊音界缩小或消失心浊音界缩小或消失心浊音界缩小或消失vv心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或消失。消失

27、。消失。消失。3.3.心浊音界位置的改变心浊音界位置的改变心浊音界位置的改变心浊音界位置的改变原因与心尖搏动移位的原因基本相同原因与心尖搏动移位的原因基本相同原因与心尖搏动移位的原因基本相同原因与心尖搏动移位的原因基本相同 vv心脏自身因素心脏自身因素心脏自身因素心脏自身因素 室壁瘤室壁瘤室壁瘤室壁瘤 主动脉弓瘤主动脉弓瘤主动脉弓瘤主动脉弓瘤vv心浊音界向病侧移位心浊音界向病侧移位心浊音界向病侧移位心浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等增厚等增厚等增厚等vv心浊音界向健侧移位心浊音界向健侧移位心浊音界向健侧移位心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、如一侧胸腔积液、如一侧胸腔积液、如一侧胸腔积液、气胸气胸气胸气胸vv心浊音界向左上移位心浊音界向左上移位心浊音界向左上移位心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时，因横膈位置抬高当腹内压力升高时，因横膈位置抬高当腹内压力升高时，因横膈位置抬高当腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等可将心脏推向左上方，如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠等。大坪医院野战外科研究所内科教研室大坪医院野战外科研究所内科教研室