超声引导下股神经阻滞联合坐骨神经阻滞在膝关节置换术术后镇痛的应用 (2).docx

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1、密级： 论文编号： 硕 士 学 位 论 文论 文 题 目 超声引导下股神经阻滞联合坐骨神经阻滞在膝关节置换术术后镇痛的应用申请学位类别 麻醉学硕士专业学位 专 业 名 称 麻醉学 研 究 方 向 区域阻滞麻醉 论文提交日期 学位论文独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文系本人在导师指导下独立完成的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标记和致谢的部分外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含本人为获得任何教育机构的学位或学历而使用过的材料。与我一同工作的同事对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本人如违反上述声明，愿意承担由此引发的一切责任和后果。研究生签

2、名： 日期： 年 月 日学位论文使用授权声明本人在导师指导下所完成的学位论文，学校有权保存其电子和纸制文档，可以借阅或上网公布本学位论文的全部或部分内容，可以向有关部门或机构送交并授权其保存、借阅或上网公布本学位论文的全部或部分内容。对于保密论文，按保密的有关规定和程序处理。本学位论文属于：1. 保密 ，在 年后适用于本声明；2.不保密 。研究生签名： 导师签名： 日期： 年 月 硕士学位论文 摘要摘 要目的 在对患者进行全膝关节置换术后，采用超声引导下股神经阻滞联合坐骨神经阻滞的方法，探讨其对患者的镇痛效果。方法 选取120名进行了全膝关节置换术手术的患者作为研究对象，研究对象来源于2019

3、年5月至2021年2月收治的患者。通过随机抽样的方式，将研究对象分为4组，分别为A组、B组、C组和D组，每组患者人数为30人。其中，A组（全麻组），B组（全麻复合0.5%罗哌卡因20ml股神经阻滞组），C组（全麻复合0.5%罗哌卡因20ml坐骨神经阻滞组），D组（使用罗哌卡因20ml对患者进行全麻，完成股神经阻滞；同时，使用罗哌卡因20ml对患者进行全麻，完成坐骨神经阻滞组。两组药物的浓度都为0.5%）。四组手术结束后均接一次性PCIA（Patient controlled intravenous analgesia）镇痛泵（舒芬太尼，剂量100ug；阿扎司琼，剂量10mg），输入剂量：2ml

4、/h，单次剂量：0.5ml，锁定时间：15min。用药后，评估四组患者的视觉模拟评分，评估时间为术后2h,6h,12h,24h,36h。（Visual analog scale，VAS），其他的评估项目包括有术后3天的AKS（American knee society）膝评分，还有首次静脉自控镇痛泵按压时间，还有术后总体有效静脉自控镇痛泵按压次数，还有研究对象术后首次下地时间，以及患者麻醉不良反应（包括有恶心呕吐，还有头痛，还有低血压，以及呼吸抑制等）状况。结果 （1）统计比较四组患者术后VAS得分：B组和C组在相同时间点得分基本相同,结果均无统计学意义（P 0.05），在术后2h、6h、12

5、h节点，各组之间的VAS评分均数对比结果为A组 B&C组 D组，同时具有统计学意义（P 0.05）。（2） 统计比较四组患者术后3天AKS膝评分得分：B组与C组两组患者得分的均数差异不明显，组间均数差异无统计学意义（P 0.05）；AKS评分均数由高到低依次为D组 B&C组 A组。（3） 统计比较四组患者首次静脉自控镇痛泵按压时间，以及术后总体有效自控镇痛泵按压次数：B组与C组两组患者数据之间差异不明显，差异无统计学意义（P 0.05）；首次静脉自控镇痛泵按压时间由长到短依次为D组 B&C组 A组，且具有统计学意义（P B&C组 D组，且具有统计学意义（P 0.05）。（4） 四组患者首次下地

6、时间对比：A组的下地时间的均数长于B&C组，但无统计学意义；D组的下地时间均短于其他组，并且具有统计学意义（P 0.05）。（5）统计比较四组患者麻醉不良反应（恶心呕吐，或者头痛，或者低血压，或者呼吸抑制等）情况：A组的恶心呕吐的概率显著高于其他组，具有统计学意义（P 0.05）。对于低血压情况的统计，结果表明各组之间的差异也无统计学意义（P 0.05）。没有任何一名研究对象出现呼吸抑制。结论 超声引导下股神经阻滞联合坐骨神经阻滞可提高全膝关节置换术术后镇痛效果，膝关节功能有明显改善，术后首次下地时间缩短，能够符合患者麻醉需求。关键词： 超声引导下；股神经阻滞；坐骨神经阻滞；全膝关节置换术；术

7、后镇痛VI硕士学位论文 AbstractAbstractObjective To explore the effect of ultrasound-guided femoral nerve block combined with sciatic nerve block for analgesia after total knee arthroplasty. Methods A total of 120 patients undergoing total knee arthroplasty who were admitted from May 2019 to February 2021 were

8、 selected as the research objects, and they were divided into group A, group B, group C, and group D by random dispersion method, with 30 cases in each group. Among them, group A (general anesthesia group), group B (general anesthesia combined 0.5% ropivacaine 20ml femoral nerve block group), group

9、C (general anesthesia combined 0.5% ropivacaine 20ml sciatic nerve block group), D Group (general anesthesia combined 0.5% ropivacaine 20ml femoral nerve block combined with 0.5% ropivacaine 20ml sciatic nerve block). The four groups received a disposable PCIA (Patient controlled intravenous analges

10、iaanalgesic) pump (100ug sufentanil + azasetron 10mg) after the operation, background dose: 2ml/h, first dose: 0.5ml, lock-in time: 15min. The VAS (Visual analog scale) of the three groups of patients at 2h, 6h, 12h, 24h, and 36h after the operation, the AKS (American knee society) knee score at 3 d

11、ays after the operation, the first intravenous automatic analgesia pump compression time, and the overall postoperative effectiveness were evaluated. The number of intravenous self-control analgesia pump compressions, the time the patient first went to the ground after surgery, and the occurrence of

12、 adverse anesthesia reactions (nausea and vomiting, headache, hypotension, respiratory depression).Results （1） Comparison of postoperative VAS scores of the four groups of patients: the mean difference between group B and group C was not statistically significant at any time node (P 0.05), at 2h, 6h

13、, and 12h after surgery, between each group The results of the comparison of the mean VAS scores were group A group B&C group D, which was also statistically significant (P 0.05). （2） Comparison of the AKS knee scores of the four groups of patients at 3 days postoperatively: the mean difference betw

14、een group B and group C was not statistically significant (P 0.05); the order of the mean AKS scores from high to low was group D group B&C Group A. （3） Comparison of the first intravenous patient-controlled analgesia pump compression time and the overall effective postoperative patient-controlled a

15、nalgesia pump compression times in the four groups: the difference between group B and C was not statistically significant (P 0.05); the first intravenous patient-controlled analgesia pump The pressing time in descending order was group D group B&C group A, and it was statistically significant (P gr

16、oup B&C group D, and it is statistically significant (P 0.05). （4） Comparison of the first time to go to the ground of the four groups: the mean of the time to go to the ground in group A Longer than B&C group, but not statistically significant; D groups landing time was shorter than other groups, a

17、nd statistically significant (P 0.05).（5） Comparison of the occurrence of adverse anesthesia reactions (nausea and vomiting, headache, hypotension, respiratory depression) of the four groups of patients.The probability of nausea and vomiting in group A was significantly higher than that in other gro

18、ups, and it was statistically significant (P 0.05). There was no statistically significant difference in the distribution of hypotension among the groups (P 0.05). No patients had respiratory depression.Conclusion Ultrasound-guided femoral nerve block combined with sciatic nerve block can improve th

19、e analgesic effect after total knee arthroplasty, the total knee joint function is significantly improved, the first time to go to the ground after surgery is shortened, it can meet the patients anesthesia needs.Keywords Ultrasound guidance; Femoral nerve block; Sciatic nerve block; Total knee repla

20、cement surgery; Postoperative analgesia硕士学位论文 目录 目 录摘 要IAbstractII中英文缩略词对照表1第一章 前 言2第二章 材料和方法42.1 材料42.1.1 病例来源42.1.1.1 一般资料42.1.1.2 纳入标准42.1.1.3 排除标准42.1.2 主要设备和药物42.2 方法52.2.1 麻醉方法52.2.1.1术前准备及麻醉诱导52.2.1.2 超声引导下股神经阻滞（FNB）联合坐骨神经阻滞（SNB）方法62.2.1.3 麻醉维持62.2.1.4 术后镇痛72.2.2 指标评价72.3 统计学分析7第三章 结 果83.1 四组

21、患者一般资料对比83.2 四组不同时间节点VAS疼痛评分对比83.3 四组术后3天AKS评分对比93.4 四组首次静脉自控镇痛泵按压时间及术后总体有效自控镇痛泵按压次数103.5 四组患者首次下地时间对比113.6 四组患者术后不良反应发生情况的对比12第四章 讨 论13第五章 结 论16参考文献17综述20综述文献致谢28附 录A 攻读硕士学位期间发表的文章29附 录B30硕士学位论文 中英文缩略词对照表 中英文缩略词对照表缩略词英文全称中文名VASVisual analog scale 视觉模拟评分表TKATotal knee arthroplasty全膝关节置换术AKSAmerican

22、knee society美国膝关节协会FNBFemoral nerve block股神经阻滞SNBSciatic nerve block坐骨神经阻滞ASAAmerican society of anesthesiologists美国麻醉医师协会PCIAPatient controlled intravenous analgesia患者静脉自控镇痛1硕士学位论文 前言 第一章 前 言全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA），属于一种临床上常见的手术类型，常用于骨科手术。在现阶段临床研究中发现，患有膝关节骨折的人数在逐年增加，很多患者在发病之后需要给予其科学的治疗方

23、法1。全膝关节置换术就是最为常用的手术方式之一，在该术实施中能够满足患者治疗需求，对缓解和改善患者临床症状具有一定指导意义2。在对患者进行全膝关节置换术手术之前，需要给予患者科学的麻醉方案。只有患者麻醉方案设计科学合理，这样才能在患者预后康复中，改善其预后效果，帮助患者完善预后治疗方案，提升患者预后康复水平3。现有临床麻醉医学发展中，已经形成了完善的麻醉医学发展体系，人们在临床手术过程中，能够选择的手术麻醉方式越来越多，在不同麻醉方式的帮助下，能够提高患者麻醉质量，对患者自身麻醉质量控制具有一定指导意义4。股神经阻滞或坐骨神经阻滞是临床麻醉医学发展中形成的麻醉方式之一，在上述麻醉方式应用过程中

24、，通过对神经的阻滞，从而缓解患者手术后的疼痛症状，有益于患者控制病情的发展5。并且在上述麻醉应用过程中，能够为患者手术顺利实施提供帮助，提升了患者麻醉指导效果，也在患者麻醉指导过程中，帮助其完善了相关指导对策6。总体来看，股神经阻滞与坐骨神经阻滞麻醉在患者应用中的效果是有所差异的，将二者联合应用到患者手术麻醉中，可以增加麻醉药物的药效，从而拥有更好的麻醉效果，同时，也可以缓解患者的临床症状，且在患者手术麻醉过程中，患者手术麻醉指导能力得到明显提升。尤其是在患者术后预后管理工作控制上更是具有明显优势7。通过联合麻醉用药指导后，能够帮助患者做好术后预后对策，在患者术后疼痛、膝关节功能改善、镇静效果

25、维持上更是具有明显优势8-15。经临床验证得出，实施股神经联合坐骨神经阻滞麻醉应用于全膝关节置换术患者，患者手术麻醉效果显著，相关的指标维持和控制效果显著。并且患者在麻醉后的预后效果分析中，能够缩短其首次下地时间、对患者自身的住院时间控制也具有重要指导意义16-18。所以临床研究中，对于上述手术麻醉方式的认可度在不断提高，所以表明上述麻醉方式在临床手术麻醉应用中的价值是比较高的。不仅能够改善患者手术麻醉方式，也能够在手术麻醉过程中，提高患者麻醉效果，为患者麻醉的质量控制奠定了基础，突出了患者手术麻醉的优势和特色19-22。本研究选取120名进行了全膝关节置换术手术的患者作为研究对象，研究对象来

26、源于2019年5月至2021年2月收治的患者。结合临床全膝关节置换术患者手术治疗需求，将患者手术麻醉选择方法对术后镇痛的影响作出评价。并且在对患者进行全膝关节置换术后，采用超声引导下股神经阻滞联合坐骨神经阻滞的方法，探讨其对患者的镇痛效果。7硕士学位论文 材料和方法 第二章 材料和方法2.1 材料2.1.1 病例来源2.1.1.1 一般资料选取2019年5月-2021年2月收治的120例行全膝关节置换术患者为研究对象，采用随机分散法，将其分为A组、B组、C组和D组，各30例。四组患者入选研究对象一般资料情况如下，A组:男女比例为19:11，平均年龄为68.376.07岁。B组：男女比例为18：

27、12，平均年龄为69.236.08岁。C组：男女比例17:13，平均年龄为70.476.22岁。D组：男女比例为18：12，平均年龄为69.677.1。对于研究对象的选择原则，研究的所有的患者的临床症状都符合膝关节临床诊断标准。对患者的性别，还有年龄，还有BMI，以及手术时间进行统计学分析，结果表明均数差异无统计学意义（P0.05）。2.1.1.2 纳入标准四组患者及其家属同意本研究，且患者均为膝关节置换术患者，患者发病时间在24h以内，且没有经过自行镇痛用药。患者临床就医信息完整，没有其他并发症及相关疾病。2.1.1.3 排除标准对于不同意本研究，或者具有严重精神疾病，或者存在沟通交流障碍的

28、患者，不能将其选择为研究对象，同样缺失研究资料数据的患者也不予以纳入研究。2.1.2 主要设备和药物本研究涉及到的主要试剂共分为以下几部分：盐酸罗哌罗哌卡因注射液 （生产厂家：山东方明药业集团股份有限公司；规格：每支质量100mg，体积10ml）枸橼酸舒芬太尼注射液 （生产厂家：宜昌人福药业有限公司；规格：每支质量50ug，体积1ml）丙泊酚乳剂注射液 （生产厂家：西安力邦药业有限公司；规格：200mg/20ml/支）硫酸阿托品注射液 （生产厂家：福建汇天生物药业股份有限公司；规格：每支质量0.5mg，体积1ml）盐酸利多卡因注射液 （生产厂家：西安风华药业有限公司；规格：0.1g/5ml/支

29、）盐酸麻黄碱注射液 （生产企业：东北制药集团沈阳第一制药有限公司；规格：每支质量30mg，体积1ml）吸入用七氟烷 （生产企业：江苏恒瑞医药集团有限公司；规格：体积120ml）注射用苯磺酸顺阿曲库胺 （生产企业：宜昌人福药业集团有限责任公司；规格：10mg/支）依托咪酯注射液 （生产企业：江苏恩华药业集团有限公司；规格：20mg/10ml/支）本研究涉及到的实验仪器共分为以下几部分：超声仪，SonoSiteP09823-06 （深圳市聚仁仪器科技有限公司）神经刺激仪 （德国贝朗公司：HNS）心电监护仪 （荷兰PHLIPS MP50）一次性使用麻醉穿刺包 （华星医疗器械实业有限公司）麻醉深度监测

30、仪，Conview YY-105 （浙江省仙居县一洋医业集团有限公司）神经阻滞针，21G*100mm （德国宝雅公司）一次性镇痛泵 （上海博创医疗器械有限公司）2.2 方法2.2.1 麻醉方法2.2.1.1术前准备及麻醉诱导术前准备工作开展中，连接患者上肢外周静脉血管，监测患者的心电图变化，测量患者的无创动脉血压，同时，连接血氧饱和度探头。对患者进行局部麻醉，麻醉药物选用利多卡因，浓度为1%。在对患者进行麻醉诱导的过程中，同时对患者实施静脉注射咪达唑仑，剂量为0.04-0.06mg/kg；依托咪酯，剂量为0.2-0.4mg/kg；舒芬太尼，剂量为0.3g/kg；顺式阿曲库铵，剂量为0.15-0

31、.2mg/kg。当患者失去自主呼吸后，对患者使用氧气面罩，保证患者的呼吸正常。同时，对患者进行吸氧去氮，完成上述操作后，实施机械通气。为了应对患者术中药效减弱情况的发生，设计了术中麻醉维持方案：氧流量1.5-2.0L/min，采用静吸复合的方法维持患者的麻醉，药物为七氟醚，浓度为1.5%；丙泊酚，剂量为4mg/kg。同时结合患者生命体征变化情况，施加合适的血管活性药物使血压心率等保持在正常范围。术中根据患者麻醉情况，为其实施苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松作用，并且结合患者应激反应变化情况，确定是否需要追加舒芬太尼，手术结束后需要及时停止七氟醚和丙泊酚。2.2.1.2 超声引导下股神经阻滞（FNB）

32、联合坐骨神经阻滞（SNB）方法所需材料：超声仪器、操作台、无菌手套、一次性消毒套装、神经阻滞针、阻滞用药品等。（1）首先实施FNB：病人取仰卧位，使患侧肢稍外旋，蘸取碘伏，按标准对穿刺部位进行消毒，铺单，将无菌手套套在超声仪探头上，将探头平行放置于腹股沟韧带上，探头与皮肤垂直，轻移探头至髂前上棘和耻骨结节连线内1/3处，超声下可见高回声的阔筋膜和髂筋膜声像，在股动脉外侧可显示高回声的梭形或蜂窝状的股神经声像，采用平面内进针，将穿刺针从探头外侧端刺入皮肤，由外向内缓缓推进穿刺针，直至针尖穿过阔筋膜和髂筋膜接近股神经处，回抽无血后注射0.5%罗哌卡因20ml，超声下可见注射位置呈一个低回声梭形影。

33、（2）实施SNB：使患者取侧卧位，患侧肢体向上，双下肢略屈曲，使用上述方法消毒、铺单。找到坐骨结节，以及股骨大转子。将两者的体表投影进行连线，放置探头与连线上，调整探头，超声下可显示以下三种结构，包括有坐骨结节，还有股骨大转子，以及臀大肌声像。臀下间隙位于坐骨结节与股骨大转子之间，处于臀大肌的深面，其内可探寻搏动的臀下动脉，坐骨神经呈梭形或三角形声像位于臀下动脉的外侧，运用平面内进针的方式，将穿刺针刺入皮肤，进针部位为探头外侧。针尖穿过臀大肌即达到臀下间隙，靠近神经回抽无血，注射0.5%罗哌卡因20ml。超声下可见注射部位呈一个低回声梭形影。2.2.1.3 麻醉维持（1）在手术期间内，氧流量流

34、速保持在每分钟1.5-至2.5L，采用静吸复合方式维持麻醉效果，即七氟醚，浓度为1.5%；丙泊酚，剂量为4mg/kg持续泵入。（2）按照患者生命体征变化情况，对患者BIS值调节，使其保持在40-60。当检测到患者血压出现波动时，给患者施加适当的血管活性药物，包括有去氧肾上腺素，以及麻黄碱等。（3）手术过程中，根据患者手术需求，进行苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松作用，并且确定是否需要追加舒芬太尼以及其他麻醉药物。2.2.1.4 术后镇痛术后镇痛过程中，以一次性PCIA镇痛泵为主，加入舒芬太尼100g+阿扎司琼10mg，输入剂量为每小时2ml，每次注入剂量为0.5ml，锁定时间为15min。当患者完全

35、苏醒后停止用药，观察患者生命体征变化情况。2.2.2 指标评价（1）四组患者术后VAS评分对比。（2）四组患者术后3天AKS膝评分对比。（3）四组患者首次静脉自控镇痛泵按压时间，以及术后总体有效静脉自控镇痛泵按压次数对比。（4）四组患者首次下地时间对比。（5）四组患者麻醉不良反应（恶心呕吐、头痛、低血压、呼吸抑制等）发生情况对比。2.3 统计学分析研究中采用的统计分析软件为IBM SPSS Statistics 26，研究过程中的作图软件为GraphPad Prism 8.0.2软件。对收集的患者临床数据进行比较，根据数据类型的不同采用不同的分析方法，具体包括有两因素重复测量方差分析（当数据存

36、在交互作用时，采用LSD法进行简单效应分析），还有非参数检验，以及卡方检验。P0.05则认为差异具有统计学意义。硕士学位论文 结果 第三章 结 果3.1 四组患者一般资料对比本试验纳入患者一般情况的统计结果如下（表1）：对患者的性别，还有年龄，还有BMI，以及手术时间进行方差分析，结果表明均数差异无统计学意义（P0.05）。对各因素进行卡方检验，检验结果表明：性别，以及ASA分级这两个因素分布差异无统计学意义（P 0.05）。表1 各组患者一般情况因素A(n=30)B(n=30)C(n=30)D(n=30)F/2P年龄(岁,meanSD)68.376.0769.236.0870.476.226

37、9.677.10.5650.639性别男/女(n,男/女)19/1118/1217/1318/120.2780.964ASA(n,/)11/1911/1912/1812/180.4140.986BMI(kg/m2,meanSD)21.551.4421.831.6721.781.6421.751.570.1850.906手术时间(min,meanSD)164.528.9170.3331.48164.3329.32166.529.80.2610.8533.2 四组不同时间节点VAS疼痛评分对比统计四组患者在各时间点的VSA评分，对评分结果采用两因素重复测量方差分析的方法进行检验，结果表明，这两种因

38、素之间存在交互效应。简单效应分析结果如下。组间比较结果：（1）B组和C组的均数差异不明显，对于任何时间点的均数差异都没有统计学意义（P0.05）。（2）在术后2h、6h、12h节点，各组之间的VAS评分均数对比结果为A组B&C组D组，同时具有统计学意义（P 0.05）。详见表2及图1。表2 各组术后VAS评分变化(meanSD)A(n=30)B(n=30)C(n=30)D(n=30)2h4.580.882.880.46a2.980.55a2.460.42abc6h4.000.68*2.940.40a2.980.29a2.340.39abc12h3.540.55*2.910.43a2.860.4

39、0a2.340.39abc24h2.310.26*2.370.30*2.260.30*2.290.2836h2.200.28*2.180.25*2.220.28*2.140.37*主体间效应：F=133.362，P0.001；时间效应：F=139.316，P0.001；交互效应：F=27.732，P0.001。组间比较：与A组比较，aP0.05；与B组比较，bP0.05；与C组比较，cP0.05。组内比较：与2h比较，*P0.05。图1 各组患者术后VAS评分变化3.3 四组术后3天AKS评分对比四组患者术后3天的AKS评分的方差分析结果显示各组之间AKS评分均数差异具有统计学意义（F=25.

40、231，P0.05）；AKS评分均数由高到低依次为D组B&C组A组，并且之间的差异具有统计学意义（P0.05）。详细参考表3及图2。表3 各组术后3天AKS评分对比A(n=30)B(n=30)C(n=30)D(n=30)FPAKS评分(meanSD)32.575.5340.478.18a39.836.34a49.9010.13abc25.2310.001组间比较：与A组比较，aP0.05；与B组比较，bP0.05；与C组比较，cP0.05图二 各组患者术后3天AKS评分3.4 四组首次静脉自控镇痛泵按压时间及术后总体有效自控镇痛泵按压次数对患者首次按压PCIA的时间进行方差分析结果具有统计学意

41、义（F=122.05，P0.05）；时间由长到短依次为D组B&C组A组，且有统计学意义（P0.05）。对患者镇痛泵总体按压次数的非参数检验结果显示，分析各组按压次数，结果显示次数分布具有统计学意义（H=101.78，P0.05）；次数由多到少依次为A组B&C组D组，且具有统计学意义（P0.05），详见表4、图3-4。表4 各组患者首次PCIA时间与按压次数对比A(n=30)B(n=30)C(n=30)D(n=30)F/HP首次按压时间(h,meanSD)0.560.1613.751.80a12.592.94a15.743.20abc254.7770.001按压次数n,M(Q1,Q3)27(25,30)17(16,19)a17(15,18)a8(7,9)abc101.780.001组间比较：与A组比较，aP0.05；与B组比较，bP0.05；与C组比较，cP0.05图3 各组患者镇痛泵首次按压时间 图4 各组患