HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的影响因素分析.pdf

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1、?相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的影响因素分析刘 晨 瑞，李 亚 萍，罗森，冯 丹 丹，吴 凤 萍，翟嵩，党 双 锁西 安 交 通 大 学 第 二 附 属 医 院感 染 科，骨 关 节 外 科，西 安摘 要：目 的 分析探究影响 相关慢加急性肝衰竭（）短期预后的危险因素。方 法收集 年 月年 月西安交通大学第二附属医院收治的 例非肝移植 患者的临床资料，按照入院后 和 存活情况进行分组（：生存组 例，死亡组 例；：生存组 例，死亡组 例）。收集患者发病诱因、肝功能指标、评分、评分和出现的并发症等资料。计量资料用 组间比较采用 检验，计数资料 组间比较采用 检验。根据 曲线，计算 曲线下面积（）

2、，采用约登指数确定临界值，短期预后的危险因素分析采用 多因素回归分析。结 果 患者的诱因主要包括 自发激活（）、核苷类似物停药或耐药引起 激活（）等。依 存活情况分组，基线资料中年龄、血钠、评分、评分、水平 组间比较差异均有统计学意义（值分别为 、，值均 ）；依 生存情况分组，基线资料中年龄、血钠、评分、评分、胆固醇水平 组间比较差异均有统计学意义（值分别为 、，值均 ）。多因素回归分析显示，、血钠 、分、分是影响患者 生存的独立危险因素（）分别为（）、（）、（）、（）、（）、（），值均；、血钠 、分、分是影响患者 生存的独立危险因素（）分别为 （）、（）、（）、（）、（），值均。例患者中 例

3、（）内发生感染，其中细菌感染 例、病毒感染 例，真菌感染 例。例出现感染的患者其 病死率显著高于无感染的患者（，）。例患者中 例 内出现腹水，例出现胸腔积液，例发生急性肾损伤，例发生肝性脑病，例发生消化道出血，组间急性肾损伤、度肝性脑病、消化道出血所占比例比较差异均有统计学意义（值分别为、，值均 ）。结 论 患者基线、血钠、评分、评分是影响患者 和 预后的独立危险因素。激活引起的肝脏炎症坏死是 的始动因素，而感染、急性肾损伤、肝性脑病和消化道出血是影响患者预后的主要的并发症。关 键 词：乙型肝炎病毒；慢加急性肝功能衰竭；预后中 图 分 类 号：；文 献 标 志 码：文 章 编 号：（）：收 稿

4、 日 期：；修 回 日 期：基 金 项 目：陕 西 省 科 技 项 目（）作 者 简 介：刘 晨 瑞（），男，主 要 从 事 肝 脏 疾 病 基 础 与 临 床 研 究通 信 作 者：党 双 锁，；李 亚 萍，（，）：（），（；），（），（），（）（），临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ，（）（），（），（），（）（，），（，）（，：，），（，：，），（，：，），（，：，），（，：，），（，：，）；（，：，），（，：，），（，：，），（，：，），（，：，），（），（，），（，），：；肝 衰 竭 是 多 种 因 素 引 起 的 严 重 肝 损 伤，导 致 其 合 成、解 毒、排 泄 和

5、 生 物 转 化 等 功 能 发 生 严 重 障 碍 或 失 代 偿，出现 以 凝 血 功 能 障 碍、黄 疸、肝 性 脑 病、腹 水 等 为 主 要 表 现的 一 组 临 床 症 候 群。乙 型 肝 炎 病 毒 相 关 慢 加 急 性肝 衰 竭（，）是 我 国最 主 要 的 类 型，临 床表 现 复 杂，常 合 并 多 器 官 衰 竭，短 期 病 死 率 高。相 关肝 衰 竭 是 临 床 上 常 见 的 急 危 重 症，病 情 进 展 快，预 后差。导 致 肝 衰 竭 加 重 的 病 因 及 诱 因 很 多，且是一 个 动 态 的 过 程，目 前 无 法 在 入 院 时 对 患 者 预 后

6、做 出 准确 的 判 断，患 者 的 预 后 判 断 主 要 应 用和 改 良 的来 评 估，本 研 究 探 究 不 同 因 素，如 肝 功 能指 标、评 分 情 况、评 分 情 况、粒 细 胞 淋 巴细 胞 比 值（，）、血 钠以 及 合 并 感 染 等 对 肝 衰 竭 患 者 预 后 的 影 响，希 望 用 于 临床 诊 治 的 指 导。资 料 与 方 法研 究 对 象回 顾 性 分 析例年月 年月 在 本 院 感 染 科 住 院 治 疗 且 具 有 完 整 临 床 资 料 的肝 衰 竭 患 者 资 料，排 除 非 乙 型 肝 炎 基 础 上 的 肝 衰 竭（药 物性、自 身 免 疫 性、

7、酒 精 性、遗 传 代 谢 性、心 衰 及 其 他 不 明 原因 等例）、合 并 肝 癌（例）及 失 访（例）的 患 者，最后 纳 入 了例 患 者，例 患 者 住 院 内 未 进 行 肝 移 植。诊 断 标 准纳 入 标 准：（）阳性；（）符 合 肝 衰 竭 诊 治 指 南（版）中 慢 加 急 性（或 亚 急 性）肝 衰 竭 诊 断 标 准。排 除 标 准：存 在 下 列 任 意一 项 者 予 以 排 除。（）由 其 他 肝 炎 病 毒 感 染、乙 醇、药 物、自 身 免 疫 性 肝 病、遗 传 代 谢 性 肝 病、中 毒 等 其 他 原 因 或 合并 该 类 疾 病 导 致 的 肝 衰 竭

8、；（）对 于 的相 关 肝 衰 竭 患 者，行 肝 脏 影 像 学 检 查 诊 断 为 肝 脏 肿瘤 的 患 者；（）对 于 的相 关 肝 衰 竭患 者，影 像 学 和 病 理 学 活 检 发 现 肝 脏 肿 瘤 者；（）妊 娠、生殖 腺 胚 胎 肿 瘤 及 其 他 肿 瘤 患 者；（）伴 有 弥 漫 性 血 管 内 凝血 及 使 用 华 法 林 等 抗 凝 剂；（）合 并 高 血 压、冠 状 动 脉 粥样 硬 化 性 心 脏 病、脑 梗 死、脑 出 血、慢 性 阻 塞 性 肺 病 患 者。并 发 症 的 诊 断 标 准主 要 的 并发 症 包 括 腹 水、胸 水、感 染、肝 性 脑 病、急

9、性 肾 损 伤、上 消化 道 出 血 等。腹 水、胸 水 的 诊 断 主 要 依 靠 体 格 检 查 和超。感 染 主 要 结 合 临 床 指 标 及 实 验 室 诊 断 依 据。准 急 性肾 损 伤 的 诊 断 标 准 根 据年 国 际 腹 水 俱 乐 部（）更新 的 指 南，内升 高 （），或 内较 基 线 升 高。肝 性 脑 病 的 诊 断 标 准 根 据 诊 断 分 级 标 准。自 发 激 活 的 诊 断 标刘 晨 瑞，等 相 关 慢 加 急 性 肝 衰 竭 患 者 短 期 预 后 的 影 响 因 素 分 析准：排 除 其 他 原 因个 月 内升 高 且 。核 苷 类 似 物 停 药

10、导 致激 活 是指 在 使 用 核 苷 类 似 物 治 疗 期 间，患 者 下 降 且正 常，在 停 止 使 用 后 出 现自 发 激 活；核 苷 类 似物 耐 药 导 致激 活 是 指 在 使 用 核 苷 类 似 物 期 间，患 者出 现自 发 激 活。数 据 收 集 及 分 组收 集 资 料 包 括 性 别、年 龄、现 病史、起 病 诱 因、并 发 症（有 无 腹 水、胸 水、肝 性 脑 病、细 菌 感染、急 性 肾 损 伤、消 化 道 出 血）以 及 实 验 室 检 查，包 括 血 常规（白 细 胞、血 小 板、淋 巴 细 胞）、凝 血 功 能（凝 血 酶 原 时 间、）及 各 项 生

11、化 指 标（、血 钠 等）和 病 毒 学 指 标（定 量 和）。通 过 门 诊 病 历 系 统 或 者 电 话 随 访 采 集 患 者 自 诊断 后个 月 内 的 生 存 情 况。将 患 者 按 照 入 院 后 和 是 否 生 存 设 为 生 存 组 和 死 亡 组，对 比 分 析 生 存 组 和 死亡 组 患 者 的 差 异 性。分 析 每 个 患 者 入 院 时 基 线 检 测 结 果、评 分 和 评 分 等 评 价 指 标，对 比 不 同 组 患者 的 指 标，分 析 生 存 组 和 死 亡 组 患 者 之 间 检 验 指 标 的 异 同性。评 价 指 标：评 分（肌 酐）（胆 红 素）

12、（）；评分 （），公 式 中 血 清 钠 水平 者 按 计 算，血 清 钠 水平 者 按 计 算，血清 钠 水 平 者 按 照 具 体 数 值 计 算。伦 理 学 审 查本 研 究 方 案 由 西 安 交 通 大 学 第 二 附属 医 院 伦 理 委 员 会 审 批，批 号：。统 计 学 方 法应 用 统 计 软 件 进 行 数 据分 析。计 量 资 料 用（）表 示，组 间 比 较 采 用 检 验；计 数 资 料组 间 比 较 采 用检验。绘 制曲 线，计 算曲 线 下 面 积（），根据 约 登 指 数 确 定 临 界 值，短 期 预 后 的 危 险因 素 分 析 采 用多 因 素 回 归

13、分 析。为 差异 有 统 计 学 意 义。结 果一 般 资 料 例 患 者 中 男例，女例，年 龄（）岁。的 患 者 在 基 线 时 可 以 检 测到，平 均 为（），的 患 者 可 以 检 测 到阳 性。例 患 者 入 院 后均 给 予 核 苷 和 核 苷 酸 类 药 物（）口 服 抗 病 毒 治 疗，其 中大 部 分 患 者 应 用 抗 病 毒 药 物 恩 替 卡 韦（），其 他 包 括富 马 酸 丙 酚 替 诺 福 韦（）、拉 米 夫 定（）、替 诺 福 韦（）和 替 比 夫 定（）。患 者（生 存 组例，死 亡 组例）和（生 存 组例，死 亡 组例）病 死率 分 别 是 为（）、（）。

14、诱 因激 活 是 最 主要 诱 因（），主 要 原 因 包 括自 发 激 活（）、核 苷 类 似 物 停 药 或 耐 药 引 起激 活（）、劳 累（）、肝 毒 性 药 物（）以 及 细 菌感 染（）等 常 见 诱 因，患 者 合 并种 以 上 诱 因，有患 者 未 找 到 明 确 的 诱 因。组 患 者 基 线 数 据 的 比 较 基 线 指 标 年 龄、血 钠、评 分、水 平组 间 比 较 差异 均 有 统 计 学 意 义（值 均 ）；基 线 指 标 年 龄、血 钠、评 分、胆 固 醇 水 平组 间 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义（值 均）（表，）。多 因 素 回 归 分 析采

15、用曲 线 分 析、评 分、血 钠 和 评 分 对 和 生 存 的 预 测 价 值，用 约 登 指 数 计 算 各 指 标 临 界 值，结果 见 表。按 上 述 界 值 对 患 者 进 行 分 组，分 别 纳 入 和 多 因 素 回 归 分 析，结 果 显 示，、血 钠 、分、分 是 影 响 患 者 生 存 的 独 立 危 险 因 素（值 均 ）（表）；、血 钠 、分、分 是 影 响 患 者 生 存 的 独 立 危 险 因 素（值 均）（表）。表 组 患 者 基 线 数 据 的 比 较（依 生 存 情 况 分 组）项 目生 存 组（）死 亡 组（）统 计 值值年 龄（岁）（）（）男女（例）（）（

16、）（）（）（）血 钠（）（）（）评 分（）（）评 分（）（）（）（）（）血 小 板 计 数（）（）（）（）（）（）胆 固 醇（）（）（）（）（）（）临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ，表 组 患 者 基 线 数 据 的 比 较（依 生 存 情 况 分 组）项 目生 存 组（）死 亡 组（）统 计 值值年 龄（岁）（）（）男女（例）（）（）（）（）（）血 钠（）（）（）评 分（）（）评 分（）（）（）（）（）血 小 板 计 数（）（）（）（）（）（）胆 固 醇（）（）（）（）（）（）表各 指 标 的和 临 界 值（基 于、生 存 情 况）指 标（）临 界 值值（）临 界 值值（）（）（

17、）（）（）（）（）（）血 钠（）（）（）评 分（）（）评 分（）（）表 患 者 基 线 数 据 与 预 后 的 多 因 素 分 析指 标（）值校 正（）校 正值 （）（）（）（）（）（）血 钠 （）（）评 分 （）（）评 分 （）（）表 患 者 基 线 数 据 与 预 后 的 多 因 素 分 析指 标（）值校 正（）校 正值 （）（）（）（）（）（）血 钠 （）（）评 分 （）（）评 分 （）（）并 发 症 与 预 后 例 患 者 中 内 发 生 感 染 者共 计例，其 中 发 生 细 菌 感 染例，病 毒 感 染例，真 菌 感 染例，总 的 感 染 率 为。合 并 细 菌 感 染 的患 者

18、病 死 率 明 显 增 加，例 出 现 感 染 的 患 者 其 病死 率 显 著 高 于 无 感 染 的 患 者（，）。在 明 确 感 染 部 位 的 患 者 中，肠 道 感 染例，腹 腔 感 染例，上 呼 吸 道 感 染例，肺 部 感 染例，皮 肤 感 染例，泌 尿 系 感 染例，口 腔 感 染例，其 中例 出 现个 以 上 部 位 的 感 染。例 患 者 在 内 有例 出 现 腹 水，例 出 现 胸腔 积 液，例 发 生 急 性 肾 损 伤，例 发 生 肝 性 脑 病（度例，度例，度例，度例），例 发 生 消 化 道 出血。组 间 急 性 肾 损 伤、度 肝 性 脑 病、消 化 道 出 血

19、 所占 比 例 比 较 差 异 均 有 统 计 学 意 义（值 均）（表）。刘 晨 瑞，等 相 关 慢 加 急 性 肝 衰 竭 患 者 短 期 预 后 的 影 响 因 素 分 析表 患 者 并 发 症 与 预 后 的 关 系并 发 症生 存 组（）死 亡 组（）值值腹 水 例（）（）（）胸 腔 积 液 例（）（）（）急 性 肾 损 伤 例（）（）（）度 肝 性 脑 病 例（）（）（）消 化 道 出 血 例（）（）（）讨 论本 研 究 发 现 最 常 见 诱 因 是激 活，主 要 是 自 发 激 活，其 次 是 由 于 核 苷 类 似 物 停 药 或 耐 药。自 发 激 活 的 患 者 有 一

20、大 共 性 就 是 未 规 律 治 疗。导 致激 活 的 原 因 众 多，可 大 致 分 为自 发 激 活 和再 激 活，前 者 往 往 没 有 明 确 的 诱 因，患 者 的 机 体 对的 免 疫 反 应 被 重 新 激 活，导 致 在 慢 性 肝 病 的 基 础 上 发 生急 性 暴 发 性 肝 损 伤，其 本 质 可 能 是复 制 进 入 再 活 跃期，并 且 导 致 宿 主 免 疫 反 应 被 再 次 激 活，过 激 的 免 疫 反 应导 致的 发 生；另 一 些 则 有 明 确 的 诱 因，如 化 疗、感 染、使 用 免 疫 抑 制 剂、停 用 抗 病 毒 药 物 或 产 生 抗 病

21、毒 药 物 耐 药，这 种 情 况 称 为再 激 活，再 激 活 的 发 生率 相 对 较 低，大 部 分 出 现 在 特 定 人 群 如 肿 瘤 化 疗 或 长 期使 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 的 患 者，其 发 生 率 在。目 前，关 于自 发 激 活 导 致 的应 用 抗病 毒 药 物 已 经 成 为 一 种 共 识，但 是 其 循 证 医 学 证 据 尚 不足 以 说 明 抗 病 毒 药 物 在中 的 作 用，因 为 有 学 者认 为，患 者 的是 由大 量 激 活 复 制 后 导 致 的 过激 的 免 疫 病 理 损 伤 所 致（如 炎 症 因 子 风 暴、瀑 布 样 炎 性

22、损伤 等），这 一 过 程 发 生 之 后，疾 病 的 整 体 预 后 将 取 决 于 肝细 胞 的 坏 死 程 度，而 不 是的 病 毒 载 量，因 此 抗 病 毒治 疗 的 意 义 在 早 期 更 加 重 要，在 疾 病 进 展 的 中 后 期，病 毒载 量 下 降 并 不 能 终 止 过 激 的 免 疫 反 应。预 后 相 关 危 险 因 素 越 来 越 被 学 者 重 视，本 研 究 发 现，基 线 ，评 分 、低 钠 血 症、均 影 响 患 者 预 后。胆 红 素 水 平 越 高，凝 血 功 能 越 差，患 者 的 预 后越 差，这 一 结 论 在 多 篇 文 献 中 已 经 进 行

23、 相 关 报 道，本 研 究 回 归 分 析 发 现 的 患 者，其 死 亡 风 险 是 组 的 倍，组 的 患 者 死 亡 风 险 是组 的 倍（值 均），在 观 察 预 后 结 果 显 示，的 患 者 死 亡 风 险 为 组 患 者 的 倍。胆 红素 具 有 细 胞 毒 性 和 神 经 毒 性，由 于 肝 脏 合 成 功 能 衰 竭，凝 血 因 子 合 成 减 少，导 致 凝 血 功 能 障 碍。有 研 究 表明，肝 衰 竭 患 者 入 院 后，对和动 态 变 化 监 测 的 意义 较 其 固 定 检 测 更 有 助 于 判 断 患 者 的 预 后。评 分 患 者 的 死 亡 风 险 是评

24、 分 患 者 的 倍（），预 后 分 析中 这 一 数 字 达 到 了 倍（）。等发 现 在 尚 未 进 行 肝 移 植 的 患 者 中，评 分 的 患者个 月 病 死 率 约 为，评 分 可 以 作 为 评 价患 者 短 期 预 后 的 预 测 因 子。评 分 内 容 包 括、和 肝 硬 化 病 因个 内 容，相 比 传 统 评 分，具 有 结 合 患 者 肾 功 能、评 分 具 有 连 续 性 等 优点，本 研 究 再 次 证 明，评 分 在 评 价 患 者 和 预 后 中 均 有 重 要 意 义，本 研 究 得 出 的 界 值 为，接 近，用评 分 评 价 非 肝 移 植 患 者 的 预

25、 后，或 许 可 以 作 为 一 个 有 效 的 界 值。由 于 本 研 究 属 于 回 顾性 研 究，具 有 一 定 的 局 限 性。在 收 集 患 者 资 料 的 过 程 中，发现 多 数 患 者 住 院 期 间 未 查 平 均 动 脉 压 和 动 脉 血 气 分 析，无法 采 用 其 他 评 分 系 统 来 评 价 患 者 预 后，但评 分 可 以在 没 有 这 些 数 据 的 情 况 下 评 价 患 者 预 后。国 外 学 者发 现，可 以 预 测患 者 的 预后，在发 生 的 前天，和评 分 对 预 后 的判 断 是 最 准 确 的。国 内 也 有 学 者 对的 价 值 进 行 相关

26、 研 究，吴 杜 鹃 等发 现，时，患 者 的 病 死 率明 显 增 高，而 时，病 死 率 明 显 下 降。本 研 究 通过 回 归 分 析 发 现，患 者 的 死 亡 风 险 是 患 者 的倍（），是 影响 短 期 预 后 的 独 立 危 险 因 素。升 高 常意 味 着 患 者 机 体 处 于 感 染 状 态 或 炎 症 反 应 较 重，可 以 反应 机 体 的 炎 症 状 态 和 免 疫 调 节 过 程 的 整 体 状 态，在 炎 性疾 病 和 感 染 性 疾 病 中 发 挥 了 积 极 作 用，可 作 为 良 好 的 预测 指 标。临 床 中 此 比 值 可 能 对患 者 的 生 存

27、 率有 重 要 意 义，机 制 尚 不 明 确，需 大 量 数 据 进 一 步 分 析。低 钠 血 症 是 肝 硬 化 患 者 预 后 不 良 的 危 险 因 素，肝 硬 化患 者 由 于 晚 期 出 现 功 能 性 肾 损 伤，导 致 肾 脏 对 钠 和 水 的 保留 比 例 出 现 失 衡，从 而 会 导 致 低 钠 血 症 和 低 渗 透 压。国 外一 项 研 究表 明，低 钠 血 症 同 时 也 对的 预 后 具 有 预测 价 值，该 研 究 表 明 无 低 钠 血 症 的患 者个 月 生 存率 为，而 伴 有 低 钠 血 症 的患 者个 月 生 存 率仅 为，在 预 后 观 察 中，

28、血 钠 的患 者 病 死 率 达 到（）。合 并 低 钠 血 症 的研 究 国 内 还 尚 未 见 详 细 报 道，但 本 研 究 也 证 明 合 并 低 钠 血症 的患 者 预 后 不 佳，因 此 血 钠 这 一 指 标 无 论 在 肝硬 化 还 是患 者 中 都 需 要 加 以 注 意，应 尽 量 避 免 患者 出 现 低 钠 血 症。评 分 和 血 清水 平 都 可 以 影响 患 者 的 预 后，因 此，等将 这 两 个 指 标 结 合 得到 的 评 分，也 是 预 测 患 者 预 后的 良 好 指 标。在 本 实 验 中，用 评 分 绘 制 的 和 分 别 达 到和（值 均），临 床

29、肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ，均 大 于评 分（值 均），说 明 与评 分 相比，评 分 对 患 者 的 短 期 生 存 情 况 预测 价 值 更 高。但 二 者 都 具 有 回 顾 性 研 究 的 局 限 性。临 床 表 现 复 杂，其 并 发 症 主 要 包 括 腹水、胸 水、感 染、急 性 肾 损 伤、上 消 化 道 出 血 等。本 研 究中，患 者 住 院 期 间 发 生 感 染 的 风 险 较 高，总 的 感 染 率 为，感 染 多 为 临 床 诊 断，从 数 据 可 以 得 出，细 菌 感 染仍 为 终 末 期 肝 病 患 者 最 常 发 生 的 感 染，发 生 率 约，而

30、 真 菌 感 染 率 相 对 较 低，仅 为，与 梁 东报 道 的相 差 较 大，分 析 其 原 因 可 能 是 本 院 在 长 期 使 用 抗 细菌 药 物 时 为 预 防 真 菌 感 染，通 常 会 加 用 抗 真 菌 药 物 预 防真 菌 感 染，同 时 还 会 常 规 嘱 患 者 使 用 碳 酸 氢 钠 溶 液 漱 口预 防 真 菌 感 染。此 外，部 分 真 菌 感 染 症 状 不 典 型，难 以 与细 菌 感 染 相 互 区 分，而 临 床 中 可 能 会 通 过 患 者 的 发 热 症状、血 常 规 等 经 验 性 判 断 患 者 存 在 细 菌 感 染，殊 不 知 部 分真 菌

31、 感 染 可 能 存 在 相 同 症 状。因 此 本 研 究 中 的 数 据 也 存在 低 估 真 菌 感 染 发 生 率 的 可 能。因 此 在 临 床 中 如 果 遇 到患 者 出 现 感 染 症 状，细 菌 和 真 菌 同 步 筛 查，才 能 准 确 定位，精 准 施 治。在合 并 的 并 发 症 方 面，肝 性 脑 病 和 急 性 肾 损伤 值 得 特 别 关 注。肝 性 脑 病 是 各 种 急 慢 性 和 终 末 期 肝 病最 常 见 的 并 发 症，也 是 患 者 死 亡 的 重 要 原 因。本 研 究 发现度 以 上 肝 性 脑 病 患 者 的 病 死 率 约 为，而 没有 肝

32、性 脑 病，或 者度 及 以 下 的 肝 性 脑 病 患 者 的 病死 率 为，结 果 具 有 统 计 学 意 义（），已 有 研究表 明，肝 性 脑 病 的 分 级 越 高，病 死 率 越 高。近 年 来，对 轻 微 肝 性 脑 病 的 研 究 已 成 为 一 个 新 的 热 点，肝 性 脑 病和 患 者 的 预 后 还 有 更 多 内 容 值 得 探 索。急 性 肾 损 伤 是患 者 后 期 并 发 症 之 一，也 是 判 断 预 后 的 一 个 非 常 重要 的 指 标。在 本 研 究 中，死 亡 组 的 急 性 肾 损 伤 发 生 率 高达，合 并 急 性 肾 损 伤 的 患 者 病

33、死 率 明 显 升高。有 研 究表 明，发 生 急 性 肾 损 伤 的 患 者 血 钠 水 平 较未 发 生 急 性 肾 损 伤 的 患 者 更 低，在 患 者 合 并自 发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 的 患 者 中，急 性 肾 损 伤 和 低 钠 血 症显 著 相 关。在 本 研 究 中，由 于 不 确 定 患 者 是 否 患 有 自 发性 细 菌 性 腹 膜 炎，因 此 这 一 结 论 尚 待 研 究，但 就 本 研 究 的结 果 来 看，低 钠 血 症 仍 是 提 示 患 者 短 期 预 后不 良 的 独 立 危 险 因 素。肝 衰 竭 患 者 出 现 消 化 道 出 血 的 常 见

34、原 因 有个，分别 是 弥 漫 性 胃 肠 道 黏 膜 出 血、食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出血 和 本 身 合 并 有 其 他 消 化 道 疾 病 导 致 的 出 血，在 消 化内 镜 下 可 以 作 鉴 别。然 而患 者 往 往 合 并 凝 血 功 能异 常，消 化 内 镜 检 查 风 险 较 大，多 数 医 生 对 这 类 患 者 行 内镜 检 查 还 是 持 慎 重 态 度，因 此 大 部 分合 并 消 化 道出 血 的 患 者 其 出 血 原 因 尚 不 明 确。不 同 原 因 导 致 的 消 化道 出 血，对患 者 预 后 的 影 响 程 度 也 不 同，同 时 消 化

35、道 出 血 还 是 导 致 肝 性 脑 病 的 诱 因 之 一，本 研 究 综 合 所 有消 化 道 出 血 原 因 得 出 的 结 论，生 存 组 和 死 亡 组 患 者 消 化道 出 血 存 在 统 计 学 差 异（），生 存 组 患 者 消 化 道出 血 的 发 生 率 仅 为，而 死 亡 组 患 者 的 消 化 道 出 血 的发 生 率 高 达。为 探 究 不 同 原 因 的 出 血 对 患 者 预 后的 影 响，还 需 要 结 合 患 者 消 化 内 镜 结 果 进 一 步 研 究。本 例 中，患 者 入 院 后 给 予 的 治 疗 总 体 包 括 对 症 治 疗、预 防 并 发 症

36、、抗 感 染，部 分 患 者 由 于 胆 红 素 水 平 较 高 或 上升 速 度 较 快，给 予 血 浆 置 换 治 疗，所 有 患 者 均 未 进 行 肝 移植。但 由 于 资 料 较 多，且 经 治 的 医 生 不 同，很 难 做 到 治 疗的 一 致 性，是 本 回 顾 性 研 究 的 局 限 性 所 在。此 外，本 研 究中 和 病 死 率 分 别 为 和，相 比 前 瞻 性、多 中 心 队 列 得 出 的 和 较 低，分 析 原 因 可 能 是 部 分 患 者 入 院 时 处 于前 期，在 这 一 时 期 及 时 干 预，积 极 采 取 病 因 治 疗 和 综 合 治疗，防 治 并

37、 发 症，因 此 这 部 分 患 者 的 预 后 较 好，使 得 整 体病 死 率 下 降。综 上，患 者 基 线 时 、低 钠 血症、评 分分、高 胆 红 素 及 严 重 凝 血 功 能 障 碍 均是 影 响 预 后 的 独 立 危 险 因 素。激 活 引起 的 肝 脏 炎 症 坏 死 是的 始 动 因 素，而 感 染、急 性 肾损 伤、肝 性 脑 病 和 消 化 道 出 血 是 影 响 患 者 预 后 的 主 要 的并 发 症。患 者 在 住 院 期 间 往 往 出 现 新 的 并 发 症，临 床 医师 需 要 严 密 关 注 并 评 估 疾 病 严 重 程 度，以 便 更 准 确 的 判

38、断 患 者 的 预 后。利 益 冲 突 声 明：本 研 究 不 存 在 研 究 者、伦 理 委 员 会 成 员、受 试 者 监 护 人 以 及 与 公 开 研 究 成 果 有 关 的 利 益 冲 突，特此 声 明。作 者 贡 献 声 明：刘 晨 瑞、李 亚 萍 负 责 课 题 设 计，资 料 分 析，撰 写 论 文；罗 森、冯 丹 丹、吴 凤 萍 参 与 收 集 数 据，修 改 论文；翟 嵩、党 双 锁 负 责 拟 定 写 作 思 路，指 导 撰 写 文 章 并 最后 定 稿。?：，：，（）：，（），（）：（）中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组

39、肝衰竭诊治指南（年版）实用肝脏病杂志，（）：，刘 晨 瑞，等 相 关 慢 加 急 性 肝 衰 竭 患 者 短 期 预 后 的 影 响 因 素 分 析 ，（）：（）彭蕾，周学士，甘建和，等 乙型肝炎肝衰竭短期预后的影响因素 世界华人消化杂志，（）：，；，（），（）：（）中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 肝衰竭诊治指南（年版）临床肝胆病杂志，（）：，?，：，（）：，?，（）：，：，（）：，（）：（）张春梅，刘涛，辛艳春 免疫反应自发再激活所致慢加急性肝衰竭的抗病毒治疗 实用医药杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：（）苗青，陆智杰，缪雪蓉，等 胆

40、红素的神经毒性 临床军医杂志，（）：，（），（）：（）蔡晓娟，沈毅，朱晓红，等 整合终末期肝病模型在慢加急性肝功能衰竭预后判断及治疗中的应用 中华实验和临床感染病杂志（电子版），（）：，（）：（）杨波，吴元凯，陈忠诚，等、及 变化趋势与慢加急性乙型肝炎肝衰竭预后的关系 临床肝胆病杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：（）吴杜娟，金蕾，郜玉峰，等 中性粒细胞与淋巴细胞比值对慢加急性肝衰竭患者短期预后的评估价值 临床肝胆病杂志，（）：?，?，?，：，（）：，（）：，（）：（）梁东 肝衰竭并发医院内真菌感染 例临床分析 中国热带医学，（）：?，（）：，（）：（）苏海滨，刘晓燕，陈婧，等 合并 患者发生急性肾损伤的危险因素分析 肝脏，（）：，（）：（）孙文静，陈东风 肝衰竭并发消化道出血的诊断与治疗策略 实用肝脏病杂志，（）：引证本文：，（）：（）刘晨瑞，李亚萍，罗森，等 相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的影响因素分析 临床肝胆病杂志，（）：（本 文 编 辑：林姣）临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ，