DRGs项目可行性研究报告.pdf

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1、DRGs 项目可行性研究报告项目可行性研究报告一、项目背景及必要性一、项目背景及必要性1.11.1 项目背景项目背景在医疗保险制度的改革中，一方面希望其在新时期承担起保障国民的医疗重任，另一方面又希望可以控制医疗费用的增长（不忘初心）。病种分值结算，其全称为总额控制下的按病种（组）分值结算，是一种融合了宏观总额预算管理和按病种（组）付费两项机制的支付制度，2020 年，医保 DRG 付费改革将经历从“均值定价”到“开包验证”再到“价值付费”三个政策发展阶段。目前国家在技术和定价层面已初步完成了标准化工作，实践城市在遵循国家标准推进改革时，要将重点从 DRG 技术端转向本地化本地化、可操作可操作

2、的付费政策端，明晰三个阶段的建制目标，分阶段、稳步地完成 DRG 付费政策设计与制度完善工作。2021 年，国家以 30 多个城市作为试点，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，以探索建立 DRG 付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，将医保支付方式改革向纵深推进。其中具体任务包括：健全健全 DRG 付费的信息系统付费的信息系统、制定用于医保支付的制定用于医保支付的 DRG 分组分组、统一统一 DRG 医保信息医保信息采集、不断完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管采集、不断完善医保支付政策和经办管理流程、加强对医保定点医疗机构的管理理五个方面

3、。通过 DRG 改革，有关部门还将实现对公立医疗机构由费用控制向医疗服务质量、价格的双控制的转变。在这种大趋势下，要形成一套完整的医疗系统设计，完成对于国家层面的上报要求，对医院系统的数据信息化支持以及对患者的费用和服务质量的控制。一共分为前中后期三个发展阶段。第一阶段，夯实“均值定价”的数据基础和完善支付配套政策。建立协议沟通机制，积极配合医保制度，在医疗机构与医保制度的沟通合作中，引入专业的技术和智库力量辅助医保做好技术服务和政策优化工作。第二阶段，改革目标是利用 5-10 年时间实现“同城同病同质同价”和学会“开包验证”数据分析。国家会引导医院进行优势病种的分配整理工作，帮助医院完善医疗

4、优势服务定位，打造优质高效的医康护服务供给体系；学会利用积累的 DRG 真实大数据，横向纵向分析每个 DRG 包内“医药护技管”五类医疗成本要素的合理性，在实现病组结构优化和诊疗能力提升的同时，也为医保的精细化管理和精准付费提供决策依据。另外，对住院 DRG 的改革经验进行统筹，衔接门诊、康复、长护等医疗服务工作，对开展门诊 APG、康复 CMG、长护 LTCDRG等改革做准备，实现医疗数据统筹分析管理。第三，在终期阶段，改革目标是打造“医保 DRG 治理机制”和探索“价值付费”。在该阶段，自上而下建立适应时代需求、多方共赢、可操作的 DRG 付费政策体系，打造稳定的 DRG 筹资机制、科学的

5、 DRG 定价机制、合理的 DRG 支付机制、健全的 DRG 管理机制，以提升医保治理能力。同时，创新支付理念，探索价值付费，使基金支付效率、医疗资源配置、患者诊疗效果、临床技术创新和医药产业发展等相协同，以真正实现医保基金的价值购买，走出中国 DRG 付费改革的创新与特色之路，将“洋为中用”的 DRG 工具在医保付费层面实现中国的本地化。整体方向，定位在：1，完善 与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成。2，医保基金安全可控、结构优化。可以对国家医疗政策做出及时反应，降低药品费用，加强服务质量与服务体验。3，患者医保权益得到保障。对于特殊疾病患者

6、，比如糖尿病和精神疾病患者按床日付费，总结算费用更少。4，医保管理科学化、规范化程度进一步提升，完善科学的总额预算管理机制。从按项目付费过渡到按病种、按 DRG、按床日付费等新 型付费方式，转变了总额预算的计算单元，特别是与点数法结合，实现了基金使用目标可预 期，提升了医保绩效。5，建立医保支付与医疗机构的沟通协商机制。通过按病种、按 DRG 付费等措施，调动 了医疗机构的积极性，使得医疗机构与医保在合理控制费用上目标趋同，促进其以收入为中 心转向以质量和成本为中心。6，探索应用信息系统和大数据等开展基金使用绩效考核。细化医保与医共体、定点机构服 务协议，相关信息向社会公开，提高信息的透明度，

7、引导参保人群、社会大众参与监管。7，促进医疗机构精细化管理。更换医疗方式之后，医疗机构普遍将原来“多开药、大检查、弱服务”的旧模式，调整为“重管理、少开药、强服务”的新模式。8，DRGs 确实能起到琙缓医疗费用的增长速度、缩短平均住院日等作用，但也存在着医院违规操作和不鼓励技术进步、医务人员负担增加病种覆盖范围难以面面俱到等问题。建议从管理上完善监管体系，从制度上鼓励信息建设和实证硏究，从技术上注意病种选择。总结方向总结方向：系统和医院的工作模式必须在价格质量，统筹与服务上，对国家政策做出反应，体现在患者的就医质量，享受服务的环境和进行治疗目的调整，最终反应在对于价格进行的调整，患者的方便与认

8、可以及国家政策软性支持的调整与实现。1.21.2 项目必要性项目必要性面临医疗费用持续上涨带来的政府财政支出压力，各国医疗管理部门都在积极探索和研究相关的医疗费用支出体系。新医改方案提出“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则”。目前提出诊断相关疾病组（DRGs）在公立医院改革中应用将可能是基本医疗保险制度和公益安全、廉价的医疗卫生服务的有效途径。1 公立医院实施公立医院实施 DRGs 的必要性的必要性1.1DRGs 是病例分类系统DRGs 是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的分析，对政府的医疗决策提供依据：目前我国国情及公立医院的现状和运

9、行特点，许多专家和医务工作者提岀 DRGs 要从信息系统的统一完善、医疗资源消耗的度量疾病严重程度的度量、统计学方法的选择、支付标准的制定和临床诊疗规范的建立等方面进行分析和评价，为国家即将投入的大量财政和全民基本医疗保险资金合理使用提供宏观调控。1.2DRGs 有利于建立长效的监督机制在目前实行的按照诊疗项目收费的医疗制度下，卫生部医院管理年评价指南各医院的医疗规定,DRGs 是一种基于疾病诊断和患者病情严重程度的疾病分类方法，是一种能够较好的保持病例组合临床同质和资源同质的工具。1.3DRGs 有利于坚持医疗保障体系在医管部门组织专家充分分析我国疾病谱后建立 DRGs 医疗预付費制度,这就

10、保证了广大患者能够最大限度的收益和医疗保障体系的健康可持续发展。DRGs 为细化医疗服务和医疗考核指标提供保障对临床路径的推广和应用起到了促进作用，也能为医疗卫生监管部门提供良好的监管指标。1.4DRGs 能有效控制医疗费用DRGs 能有效控制疾病诊成本和医疗费用它是当前国际上普遍认为利多弊少的一种付方式，同时能够反映病种诊断、病情以及医疗服务中所投的医疗资源和医疗技术。按 DRGs 价格标准作为医疗保机构向医院预付费用的依据，医院在提供医疔服务前就預知医资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在DRGs 支付标准以内方有盈余。2 公立医院在实施公立医院在实施 DRGs 时应注意的问题时

11、应注意的问题2.1建立完善的医院评价体系指标DRGs 构建绩效指标是时医院进行评价和评估指标包括“效率”和“质量”。即医疗服务广度指标、医疗服务整体技术难度指标、医生工作量、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组病死率、急危重病例救治能力等的：在对医院的绩效评估上使用了“产能量”三个维度。其中，“产能”包括“出院病例数”、“DRGs数量”和“病例合指数（CMA）值”三个指标。在指标采集上应注意：统上出院病例的转归的分类是“治愈好转、未愈、死亡、其其中只有“死亡”是客观的，其余的“治愈、“好转”等只能依赖于医生的主观评价，而这些主观评价用于计量和比较不同时、准确、客观。2.2病案首页信息的准确性病

12、案首页中出院诊断应采ICD-10编码,首页信息必须详细准确,便于制定符合我国国情的 DRGs 组。在病案首页中考虑增补反映医疗质量及医疗资源的使用效果效益、费用等信息的项目，明确病案首页采集目的标准与定义。由于页是卫生信息的重要来源，是各级卫生行政部门对医院宏观决策、核拨卫生经费、评价医院医疗工作的重要依据;病案首页基本上囊括了患者的基本情况和进行 DRGs 分组所需的全部信息病案首页填写的质量直影响 DRGs 分组的质量和使用后的效果。2.3DRGs 与临床路径相关衔接。临床路径在医院中的应用组织专家编写常见病、多发病临床路径，按专业分类开展单病种临床路径，强化临床路径在医院临床科室的应用与

13、推广，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，为组织实施 DRGs 奠定基础。2.4注意区分疾病分组的各类标准。使用 DRGs 后制定出各疾病分组的出院标准。为了减少患者的实际住院日、提高住院床位周转率、节约医疗费用，医疗机构可能会为了追逐利益，选择低风险人群入保，推诿疑难重症患者或鼓励患者提前岀院，存在一定的医疗不安全因素。在实行预付费制度后进行 DRG 分组时,对危重患者可以考虑纳入危重症评分系统(PACHE)评分,制定出相应的出院标准,使 DRGs 分组更加细化,更加有利于实现医疗保障制度的广覆盖和医疗服务利用的时效性，在一定程

14、度上保障了医疗的安全性。2.5建立患者信息资源共享完善患者信息化管理，推进患者“一卡通”的服务,DBGs 预付费制度主要是针对住院患者的费用管理，在实施过程中要注意增加门诊服务，为避免出现门诊服务费用增加的现象，釆用患者就诊信息共享的“一卡通”是解决这一问题的途径。可以有效避免患者在不同医院就诊出现重复检查、收费的现象，而且可作为医疗卫生监管部门查询的依据。2.6DRGs 分组要考虑创新医疗水平与技术的价值意义创新医疗的新技术新课题的推广针对同一种疾病，有不同的诊疗方案,在实行DRGs预付费制度后,要求在制定DRGs分组时,要考虑到医生的诊疗水平和诊疗技术的价值，便于在不同的医院采取不同的诊疗

15、方式，得到不同的补偿，以有利于医疗的新技术、新成果的创新、推广和应用。综上所述综上所述，我国目前面临着医疗费用不合理增长及如何有效控制的问题。在国内诊断相关疾病组（DRGs）的相关研究和推广能够促使医院加强预防保健、减少发病;更全面有效的控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用。有利于节约有限的医疔资源;有利于提高医疗质量;有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度;有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。它的实施与推广可能改蔷医院的管理体制和加强医务工作者的自律，为新医改的方案成功起到重要作用。1.31.3 项目的整体性分析项目的整体性分析DRGs 该方法基于病人的病历，参照相关医疗要素（出院主

16、要诊断、合并症或并发症、手术处置等），按照 ICD-10 的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、定各组的费用偿还标准。这种分组方法产生的背景是传统的按项目付费等医疗支付结算方式引起了医疗费用过快增长和平均住院日等医疗检测指标的不合理变化。因此 DRGs 旨在将以往以医院投入为支付依据的回顾性结算方式，改革为以医疗产出为支付依据的预付费方式，通过定额包干模式对医院医疗资源的消耗给予合理补偿，进而控制医疗费用不合理增长。因此，对于患者病例的调研统计是 DRGs 可操作性的基础，通过处理整个患者住院过程出现的现象和事件中的串行因果

17、关系和并行相关关系，以达到医疗服务等相关操作的风险分析与定价。从根本数据来源与国家发展方向做把控，突出其目的性，在切切实实的惠民的同时，寻找开发与医院运作的迭代点与平衡点，不断收集数据并能够直接对于可行性和方向进行说明，对于框架的建立十分重要。系统设计也要以满足医务人员的数据需求为方向，在减少搜集数据难度的同时，他们便可以自主的对数据的时间空间尺度进行拓展，在其专业性的眼光和角度进行需求的合理性延伸，以达到智慧医院的目的。为了分阶段进行开发与尝试，以调研和医院患者的反馈为切入点，项目必须明确基础需求，对政策的框架级支持性需求，对使用人员的 MOT 需求和对于潜藏资源的开发需求。对于其重要性与必

18、要性进行分级处理，并通过一定程度的调研问卷，对于产品的亮点（而不是需求点）进行把握和整合，最终阶段可以进行对医务人员和患者的 MOTx 设计。二、国内外现状及发展趋势二、国内外现状及发展趋势2.12.1 国国内内外现状及发展趋势外现状及发展趋势国外 DRGs 起步较早，第一代 DRG 诞生于美国,耶鲁大学 Mi 等学者从新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州采集了 70 万份出院病例，通过主要诊断条目和第一诊断、第二诊断、主要手术和年龄等分组要素，将疾病分成 492F 完个诊断组，经过近 10 年研究并于 1976 年成，到 2000 年已经迭代了六代。随后英国，日本和意大利都分别进行了分阶段的支

19、持与探索。我国也于 20世纪 80 年代开始进行医保制度改革，如今在医保病种和分组上取得了令人瞩目的成就，尤其是根据地方社会文化和行为习惯而设计的，于 2011 年在北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等大型综合性医院的试点工作，取得了很多有效且正面的反馈。DRGs 基本分组步骤：基于住院病人的病历基本情况，依照解剖学或病学标准，将病例划分主要诊断（MDC）；按照是否进行外科手术，对 MDC 进行细分；根据性别、年龄等基本信息和住院时间、并发症或合并症的严重程度、出院诊断等医疗要素划定出一个 DRG3。DRGs 付费模式与传统单病种付费因为在不同程度上依赖

20、疾病进行分组，因此容易产生混淆。二者主要区别：DRGs 分组主要依据是费用特征，疾病或其他约束条件只是参考条件，因此费用的组内同质性和组间差异性明显；而单病种分组依据是疾病，因此同一病种分组并无明显的费用统计学特征。DRGs 目前分组数仅为 600余个，而单病种付费的病种分组则可能达到数万个,如果进一步将病人基本情况、治疗手段、并发症等相关医疗要素计入分组标准，则会有几万甚至十几万个分组情况，这将拉高管理成本、降低操作的可行性。因此，相对于单病种付费等结算方式，DRGs 在多个国家有着多年全面实施的成功经验。因此，以主诊断为参考标准，多个诊断及并发症为浮动参考点，以提高医疗服务质量降低医生工作

21、量的人性化需求设计，将成为未来医保整合，迭代发展的重要参考依据。2.22.2 国内现状及发展国内现状及发展需求需求随着 DRG 付费国家试点技术方案（国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知医保办发201936 号）和统一的 CHS-DRG 分组体系（国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0 版）的通知医保办发202029 号）出台，我国医保 DRG 付费改革在技术和定价层面已初步完成了标准化工作。但 DRG 并非万能工具，将其应用于医保付费仅能起到住院医疗服务的均值定价作用，在技术分组与付费应用

22、方面还存在诸多内在缺陷与不足。从地方调研来看，一些城市过于注重 DRG 分组技术，而对 DRG 付费政策设计认识不全面。就政策趋势来看，医保 DRG 付费改革将经历从“均值定价”到“开包验证”再到“价值付费”三个发展阶段，每个阶段的改革重点和政策设计着力点不同。实践城市在遵循国家标准推进 DRG 付费改革过程中，要将改革重点从 DRG 技术端转向本地化、可操作的付费政策端，明晰 DRG 付费改革的医保政策趋势及每个阶段的建制目标，分阶段、稳步地完成 DRG 付费政策设计与制度完善工作。在国家层面上：在国家层面上：一是健全 DRG 付费的信息系统。各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操

23、作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据 DRG 付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。二是制定用于医保支付的 DRG 分组。各试点城市要按照国家制定的 DRG 分组技术规范的要求，在核心 DRG(A-DRG)的基础上，根据当地实际，制定地方 DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的 DRG 分组框架全国基本统一。三是统一 DRG 医保信息采集。各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段，按照国家统一的医保信息采集标准采集医

24、疗机构相关数据，并统一报送。四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。各试点城市及所在省份要按照国家 DRG 付费工作组的要求，参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作，并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，不断健全 DRG 支付体系。五是加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与 DRG 试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。各试点城市在开展 DRG 试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用 DRG

25、结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。开展 DRG 付费国家试点涉及多个部门，需要试点医疗机构的广泛参与，需要专家的密切配合。在 DRG 付费国家试点工作组的统一领导下，要健全完善的工作机制，确保试点取得成效。在医院工作层面上：在医院工作层面上：一是建立逐级培训工作机制。国家将组织开展对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。各省（区、市）和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训。要切实做到参加 DRG 付费国家试点工作的所有人员都培训到位。二是建立定期评估工作机制。按照 DRG 付费国家试点工

26、作安排和时间节点，对各地试点工作开展情况进行评估。定期形成 DRG 效果评价报告，给出下一步工作的意见和建议。做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作，严格把关，稳妥推进。各地要开展日常质量控制工作，负责对 DRG 分组等进行大数据统计分析，开展动态维护。三是建立定期报告工作机制。及时总结交流试点城市的经验做法，逐级上报。实行重要政策文件、技术规范报送制度。实行 DRG 付费国家试点简报制度。每年通过经验交流会、现场会、专题培训班等形式，推广好经验好做法。四是建立沟通协调工作机制。试点城市及所在省份医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门加强沟通协调，及时研究处理试点中存在的问题，采取针对性措施;

27、与 DRG 付费国家试点工作组建立密切交流机制，形成合力，共同谋划、推进工作。简单地说，就是国家要在多元支付系统的考察与磨合下，以单病种医疗费用测算为协调方向，医保接口与医院的数据上报相配合，控制和简化流程和成本管理，系统管理协议和医院内部工作不断沟通协调，做好细化统筹工作并对现有数据进行实时统计整理。国家会对数据进行调查和调整，所以督促医院在做好国家具体需求的同时，积极地对医保政策的调整做好应对和准备工作。因此医疗软件要做到价格的软性和适应性调整，对于影响价格的各种因素因此医疗软件要做到价格的软性和适应性调整，对于影响价格的各种因素进行综合统计管理，最终与医疗服务的社会价值相对接的方向和需求

28、。进行综合统计管理，最终与医疗服务的社会价值相对接的方向和需求。三、需求分析三、需求分析3.13.1 系统分析系统分析整个系统采取模块化设计方案。由于模块之间有相互关联的关系，模块的纵向分为面向使用者的展示模块层，面向模块间互动的数据交流层，面向数据分析的反馈分析层，面向病程记录医疗数据的细化整合整理层，及面向国家医院和公司的公示分享接口上传层。而横向要以病案为系统性连接点，向患者及其家属的交流与反馈，医务人员的使用与工作提升，国家医院以及软件公司的反馈与分析，三个方面进行横向展开，以相关人员的信息安全，隐私性与信息公开性作为分享交流的协调点，不断寻求数据信息的拆分整理分析方向。甚至可以对其预

29、发病进行根因整合，在风险评分上与患者每日步数的数据做关联，与个人饮食习惯做关联，与其年龄既往史诊断做关联，与其气色脉象服用药物做关联。对于方案实施细则的制定，需要在了解整个框架的同时，制定一级需求和二级，甚至三级需求规划，明确方案难度并进行合理的人员分配。在编写的同时，时时刻刻询问自己编写程序的理解和方向，究竟是患者的理解是我们的追求，还是患者的满意是我们的追求。对于医生，我们可以提供整合数据和评分标准；而对于患者，需要医生对其提供风险评估和合理建议。国家关注的是政策和反馈，医院关注的是效率和风险，患者关心的是家人和支付能力，这些东西不论放在哪里都不会错的。而数据，仅仅是一种语言和工具，统计数据永远不是我们的最终目的。而我们要做的，是通过分析找出出现报销不平衡正负数的原因，并通过数据的接口成功进行数据对接，从统计的角度分析出管理中的短板。（系统需求的第二点内容）。3 3.2 2 面面向向医医院院的的目目标标系系统统需需求求1，从病程记录入手的数据统计。2，从数据匹配入手的根因分析。3，从流畅简约入手的操作界面。4，从细化管控入手的数据整合。5，从医疗环境入手的服务反馈。6，从上传共享入手的云端交流。7，从政策航向入手的费用管控。8，从面向对象入手的信息价值。9，从医患分析入手的风险评估。10，从智慧医疗入手的健康指南。